Akutní stavy v proktologii

Souhrn

Akutní stavy v proktologii se týkají anorektálních poruch projevujících se příznaky, jako je akutní anální bolest a krvácení, které mohou vyžadovat okamžitou léčbu. Tato publikace pojednává o diagnostice a léčbě běžných anorektálních akutních stavů, jako je hemoroidální krize, krvácející anorektální varixy, anální fisura, anorektální absces, strangulovaný rektální prolaps, Fournierova gangréna a cizí tělesa uvízlá v konečníku. Ačkoli mnoho akutních obtíží vyskytujících se v naléhavých případech neohrožuje pacientův život a lze je úspěšně léčit v ambulanci, přesná diagnóza a správná léčba může předejít závažným komplikacím jako sepse či trvalým funkčním poruchám. Pro správnou diagnózu a plán léčby je nezbytný podrobný odběr anamnézy a pečlivé fyzikální vyšetření, vč. digitálního rektálního vyšetření a anoskopie. V některých případech jsou vyžadována zobrazovací vyšetření, jako je počítačová tomografie a sonografie. V případě pochybností by ošetřující lékaři neměli váhat a měli konzultovat diagnózu, správnou léčbu a vhodné sledování s odborníkem, např. kolorektálním chirurgem.

Klíčová slova:

rektum – anální fisura – hemoroidální krize – perianální absces – proktoragie – ­prolaps rekta

Úvod

Akutní stavy s příčinou obtíží v anorektální oblasti zahrnují širokou škálu nemocí, které mají společné příznaky, bolest anu nebo krvácení, které může vyžadovat okamžitou léčbu. Zatímco většina pacientů nevyžaduje hospitalizaci, některé patologie mohou být život ohrožující a vyžadují okamžité rozpoznání a léčbu.

Stanovení správné prvotní diagnózy je v těchto případech klíčové a často problematické, protože bolest může zabraňovat úplnému a přesnému klinickému vyšetření. Je prokázáno, že nesprávná a opožděná diagnóza u anorektálních onemocnění souvisí s vyšším počtem komplikací [1]. Kromě toho představuje anorektální onemocnění zdravotní problém, který může spotřebovat značné množství finančních zdrojů, a to jak souvisejících s přímými náklady na léčbu, tak i s nepřímými výdaji ve formě pracovní neschopnosti.

Tato publikace pojednává o diagnostice a léčbě běžných anorektálních akutních stavů, jako je hemoroidální krize, krvácející anorektální varixy, anální fisura, anorektální absces, strangulovaný rektální prolaps, Fournierova gangréna a cizí těleso uvízlé v konečníku. Pro správnou diagnózu a plán léčby je nezbytný podrobný odběr anamnézy a pečlivé fyzikální vyšetření, vč. digitálního rektálního vyšetření a anoskopie. V některých případech jsou vyžadována některá zobrazovací vyšetření, jako je endoanální ultrasonografie (EUS) a výpočetní tomografie (CT).

Akutní stavy v proktologii můžeme rozdělit dle etiologie (tab. 1) a pro praktické užití dle klinické manifestace (tab. 2) [2].

Komplikace hemoroidální nemoci

Epidemiologie

Odhadem je prevalence hemoroidální nemoci v dospělé populaci 50–70 %. Přesná epidemiologická data nejsou k dispozici. Hemoroidy se vyskytují častěji ve vyšším věku. Muži jsou jimi postiženi častěji a ženy jsou cca ve třetině případů postiženy během těhotenství nebo po porodu. Dispozice k různým typům komplikací se mění během věku. Akutní trombóza je častější u mladých osob [3].

 

Etiologie

Predispozičním faktorem pro rozvoj hemoroidů je zvýšený nitrobřišní tlak s narušením venózní drenáže hemoroidálního plexu. S rozvojem hemoroidů souvisí dieta a životní styl. Nedostatek vlákniny, nedostatečný pitný režim, kořeněné jídlo a alkohol podporují vznik hemoroidální nemoci [2].

 

Patofyziologie

Patofyziologicky se jedná o symptomatické zvětšení nebo prolaps hemoroidálního plexu a okolní pojivové tkáně. Změna venózní drenáže, zejména v důsledku zvýšeného nitrobřišního tlaku, vede k překrvení a zvětšení samotného hemoroidálního plexu. Tento zvýšený objem, pokud je spojen s dlouhodobým mechanickým namáháním, vede k prolapsu hemoroidů přes anální kanál. Zvětšené a přeplněné žíly hemoroidálního plexu jsou také vystaveny zvýšenému riziku krvácení, obvykle v důsledku traumatického působení tvrdé stolice. Dále může dojít ke strangulaci hemoroidů, ať už kvůli torzi jediného hemoroidního uzlu na jeho vaskulární ose, nebo kvůli protruzi hemoroidu análním kanálem [2].

 

Diagnostika

Obvyklým projevem pacientů s komplikovanými hemoroidy je akutní anální bolest (tzv. hemoroidální krize) nebo anorektální krvácení. Krev je typicky jasně červená a vyskytuje se na povrchu stolice nebo na toaletním papíře. Diagnóza se opírá o klinický nález, anamnézu a kompletní fyzikální vyšetření (indagace a anoskopie, je-li to možné). Vitální hodnoty a hemodynamické parametry by měly být kontrolovány opakovaně u pacientů s krvácením z konečníku. Aspekce perianálně a indagace identifikuje bezbolestné rektální krvácení nebo přítomnost prolapsu hemoroidů, obvykle se známkami trombózy, která je bolestivá a kterou nelze zredukovat tlakem. Laboratorní testy by měly zahrnovat krevní obraz spolu s krevní skupinou, iontogram, kreatinin, ureu, transaminázy, bilirubin a parametry koagulace. Zobrazovací vyšetření (CT, MR nebo EUS) se doporučuje pouze v případě, že existuje podezření na průvodní anorektální onemocnění např. absces, idiopatickým střevní zánět (inflammatory bowel diseases –⁠ IBD), novotvar [4].

 

Akutní hemoroidální krize

Jedná se o náhle vzniklou krutou bolest z plného zdraví v oblasti konečníku, která je způsobena perianální trombózou u zevních hemoroidů (obr. 1) nebo uskřinutím prolabovaných vnitřních hemoroidů s následnou trombózou [5].

 

Perianální trombóza

Etiologie akutní perianální trombózy je většinou namáhavá defekace, silný kašel, porod, jízda na kole či jiná fyzická námaha zatěžující anorektum. Léčba perianální trombózy se odvíjí od délky obtíží. Pokud trvají příznaky 48–72 hod, je indikována krátká incize, nejlépe do kříže nad místem trombózy, a exprese koagula v lokální anestezii. Někteří autoři preferují spíše excizi trombotizovaného zevního hemoroidu z důvodu menší pooperační bolesti, rychlejší rekonvalescence a redukce reziduálních kožních ­výčnělků [5].

Trvají-li příznaky déle než 4–7 dní, je vhodný konzervativní přístup, protože trombus je již částečně organizovaný a méně bolestivý. Doporučuje se podávání lokálně působící analgetické masti a gelu v kombinaci s perorálními venotoniky, jako je např. Ginkor Fort^® (extrakt ginkgo biloba, heptaminol hydrochlorid a troxerutin) nebo Detralex^® (diosminum a hesperidinum) [5].

 

Uskřinutý prolaps vnitřních hemoroidů

Jedná se o cirkulární prolaps vnitřních hemoroidů s následnou trombózou, silné bolesti mohou být doprovázeny krvácením. Reflexní spazmus sfinkterů vede k hemoragické infarzaci a nekróze hemoroidů (obr. 2).

 

Terapie

Na jednoznačném doporučení konzervativního či operačního postupu v literatuře nepanuje shoda. Existují studie podporující konzervativní postup z důvodu nižšího rizika poranění svěračů [6], zatímco jiné publikované práce referují o rychlejším ústupu symptomů, nižším výskytu recidiv a delším období remise [7].

Stále užívaný postup je incize trombózovaných hemoroidů s odstraněním koagula, ale dle některých publikací by měl být opuštěn z důvodu následného přetrvávajícího krvácení a významně vyšší míry recidivy [8].

Metodou první volby v akutních případech není staplerová hemoroidektomie (Longo) vzhledem k možnosti život ohrožujících komplikací [9]. I přes nedostatek dostupných studií a malý počet zahrnutých pacientů se zdá, že hemoroidektomie může být prospěšná u vybraných pacientů a rozhodnutí mezi neoperačním řešením a časnou chirurgickou excizí (do 72 hod od začátku příznaků) by mělo být založeno na zkušenosti chirurga a preferencích pacienta, přičemž je třeba zvážit zvýšené riziko poškození svěrače související s akutní operací se zvýšeným rizikem recidivy související s konzervativním postupem [2].

Prostá repozice hemoroidů je možná pouze ve velmi časném stadiu, a pokud by pro bolestivost vyžadovala celkovou anestezii, je přínos takového přístupu sporný. Konzervativní léčba spočívá v klidovém režimu, v analgetikách vč. lokální aplikace chladu, podávání antibiotik, venotonik (např. Detralex^® nebo Diozen^®) a anti­edematózní léčby (např. Cyclo 3 Fort) a lactulózy. Časná ambulantní kontrola pacientů s uskřinutým prolapsem je nutná k vyloučení závažných komplikací, např. Fournierovy ganrény [10] nebo pyleflebitidy [11]. U gravidních pacientek a pacientů s floridním IBD, imunosuprimovaných, při postradiační proktitidě a u cirhotiků s portální hypertenzí je vždy na prvním místě konzervativní postup [12].

Chirurgické ošetření spočívá v identifikaci všech tří hlavních skupin uzlů (typicky 3, 7, 11 v litotomické poloze), jejich disekci, odstranění a podvazu cévních pediklů. Operace dle Milligana-Morgana, Parkse nebo Fergussona se liší především v uzávěru slizničního defektu [3]. Operace se provádí v celkové anestezii, spinální anestezii nebo v sedlovém bloku, v litotomické poloze nebo na břichu [13].

 

Prognóza

U trombóz a strangulovaných hemoroidů je prognóza obvykle dobrá, s ústupem příznaků obvykle po 10–15 dnech ne­operační léčby. Míra recidivy je vysoká a definitivní operace by měla být s pacienty pečlivě prodiskutována [2].

 

Hemodynamicky závažná proktoragie

V textu se zaměříme na zdroj krvácení v rektu, tyto a další zdroje krvácení z dolní části gastrointestinálního traktu (GIT) jsou shrnuty v tab. 3. Pacienti vyšetřovaní pro akutní proktoragii jsou vyšetřováni dle diagramů (schéma 1 a 2). V anamnéze se zajímáme o odhadovaný objem krevní ztráty, četnost krvácení, dobu nástupu a trvání krvácení, příměs hlenu či hnisu ve stolici, bolesti, komorbidity a medikaci s důrazem na antikoagulans, antiagregans a nesteroidní analgetika. Benigní anorektální onemocnění je příčinou krvácení z dolní části GIT v 2–11 % [14]. V případě podezření na infekční etiologii krvácivých průjmů se ptáme na požití rizikového jídla, kontakt s jiným nemocným jedincem, kontakt s domácími zvířaty, výskyt dalších případů v rodině či kolektivu, nedávný pobyt v tropech či subtropech, užívání antibiotik, pobyt v nemocnici a na údaj o imunodeficitu [15].

Patofyziologicky odlišujeme krvácení z hemoroidů a anorektálních varixů asociovaných s portální hypertenzí [4].

 

Krvácení z hemoroidů

Diagnostika

U pacientů mladších 40 let s jasně identifikovaným zdrojem krvácení v rektu, jako je např. fisura či hemoroid, není nutná koloskopie [16]. V případě alarmujících symptomů, jako je anemizace, hubnutí, změna defekačního stereotypu či kalibru stolice a rodinná anamnéza kolorektálního karcinomu či IBD, je elektivní koloskopie indikována bez ohledu na věk pacienta. U pacientů mezi 40 a 50 lety je koloskopie indikována i v případně absence varovných příznaků, pokud není jasně identifikovaný benigní zdroj v anorektu [3]. Anamnéza radiační onkologické terapie v oblasti malé pánve může poukázat na postradiační poškození rekta.

Anamnéza se zaměřuje na přesný popis anorektálních příznaků, charakter krvácení z konečníku, alarmující známky a familiární výskyt kolorektálního karcinomu či polypů. Typická pro hemoroidální krvácení je červená krev pozorovatelná na toaletním papíře, krev odkapávající do toalety po defekaci nebo červená krev na povrchu stolice. Stolice smíšená s krví není typická pro hemoroidální krvácení a vyžaduje endoskopické vyšetření. Mezi rizikové faktory indikující proktologické vyšetření patří bolest v anorektální oblasti během nebo po defekaci, která je obvykle spojena s anální fisurou, ale může být také přítomna u komplikované hemoroidální nemoci (trombóza hemoroidu) či karcinomu rekta [3].

Kromě vyšetření per rectum slouží k potvrzení diagnózy krvácení z hemoroidů anoskopie. Akutní koloskopie může následovat až po ortográdní přípravě střeva (po 12–24 hod). Jinak je její výtěžnost minimální [17].

 

Terapie

Postupy jako Baronova ligatura, injekční skleroterapie, infračervená koagulace, kryoterapie, radiofrekvenční ablace a laserová terapie se často používají v ambulantní léčbě. V jednotlivých kazuistikách je uváděno úspěšné využití angiografie a angioembolizace. Názory na použití těchto postupů jsou však různorodé a nejsou zatím k dispozici data umožňující závazné doporučení [2]. Metody chirurgického ošetření již byly zmíněny v části o trombózovaných hemoroidech.

Prognóza

Krvácení z hemoroidů je většinou samolimitujcí, ovšem v některých případech se může jednat o život ohrožující stav vyžadující chirurgické řešení.

 

Anorektální varixy

Anorektální varixy jsou definovány jako izolované dilatované podslizniční žíly táhnoucí se proximálně od linea dentata (obr. 3). Vyskytují se u 89 % pacientů s portální hypertenzí. I přes časný výskyt u pacientů s portální hypertenzí je výskyt závažného krvácení nízký (5 %). Může však být fatální [4].

 

Etiologie

Odvisí od příčiny portální hypertenze, což může být cirhóza, obstrukce portálního řečiště, pankreatitida, kavernózní malformace portální žíly nebo městnavé srdečné selhání [4].

 

Diagnostika

V diagnostice je klíčová anamnéza portální hypertenze u pacienta s bezbolestnou proktoragií. Anamnéza a fyzikální vyšetření se známkami portální hypertenze (caput medusae, ascites, hepatomegalie) spolu s vyloučením jiných příčin při vyšetření per rectum a anoskopií (hemoroidy, fisura a tumor). Sigmoideoskopie je hlavním diagnostickým nástrojem a může být i metodou terapeutickou. V laboratorních testech určujeme krevní obraz, ionty, ureu, kreatinin, jaterní enzymy a koagulaci. Samozřejmě nabíráme krevní skupinu. Zobrazovací metody mají doplňující funkci a využíváme jich v případě pochybností o zdroji po endoskopii. Jedná se o EUS, která sice může v dopplerovském modu odhalit hluboké anorektální varixy, které nebyly patrné při endoskopii, avšak toto vyšetření není většinou dostupné během služby. Další, častěji využívanou možností je CT s kontrastem [2].

 

Terapie

Medikamentózní léčba se skládá ze snížení portální hypertenze a zároveň z prevence systémové hypotenze a hemoragického šoku. Nutná je rychlá resuscitace a korekce koagulopatie. Cíle pro resuscitaci jsou hladina hemoglobinu alespoň 70 g/l a střední arteriální tlak > 65 mmHg, ovšem bez přetížení tekutinami. Užitečným manévrem pro získání času v případě masivního krvácení je endorektální umístění trojcestné sondy (tj. Sengstaken-Blakemore) nebo dvojcestné sondy (Linton-Nachlas balonková sonda) [19]. Použití vazopresinu, somatostatinu a terlipressinu ve spojení s vazoaktivními léky snižuje portální tlak, tlumí krvácení, a nabízí tak endoskopistovi jasnější pole. Propranolol a karvedilol mohou snížit gradient portálního tlaku o 20 % asi u ­50–75 % pacientů, ale hypotenze je kontraindikací k použití betablokátorů [20]. Antifibrinolytická léčba je indikována u pacientů s přetrvávajícím krvácením. Prokázaný pozitivní vliv na prognózu má antibiotická léčba [21]. Nicméně po provedení všech těchto opatření je opakované krvácení téměř pravidlem.

Definitivní léčba se provádí se step up přístupem –⁠ počínaje lokálními endoskopickými výkony (ligace, skleroterapie) a radiointervencí (embolizace, retrográdní balonová transvenózní obliterace, transjugulární intrahepatický portosystémový zkrat) a nakonec chirurgický přístup. Mezi chirurgické metody patří jednoduchá opichová ligatura, ligace vena mezenterica inferior s konstrukcí portokaválního zkratu. Většina pacientů je však ve špatném celkovém stavu a nejsou únosní k invazivnímu chirurgickému výkonu. Přímá ligace stehem je technicky náročná a často ne zcela úspěšná, zejména v případech masivního krvácení. Z těchto důvodů tento postup není rutinně doporučen a je vyhrazen pro pacienty, pro které nejsou vhodné jiné metody, a pokud není jiná léčba k dispozici. Ačkoli staplerová anopexe (Longo) v jednotlivých kazuistikách přinesla povzbudivé výsledky, je stěží proveditelná v případě masivního krvácení [2].

 

Prognóza

Prognóza je celkově špatná, 80 % pacientů umírá do 2 měsíců na komplikace jaterního selhání spíše než na samotné krvácení [22].

 

Anální fisura

Etiologie

Anální trhlina je plochý podélný defekt anodermatu, který se projevuje bolestí po defekaci se spazmem vnitřního svěrače, což vede k lokální ischemii a poruše hojení s možným přechodem do chronické trhliny (obr. 4 a 5). Pokud trhlina přetrvává déle než 6 týdnů, hovoříme o chronické fisuře [4]. Často se objevuje krvácení ve formě podélných proužků na stolici a na toaletním papíře. V 80 % se anální fisura objevuje při zadní komisuře, v 10–15 % při přední komisuře, jiná lokalizace je vzácná a je podezření na jinou etiologii vředové léze konečníku (např. syfilis, karcinom anu). Při atypické lokalizaci odebíráme biopsii [24].

 

Diagnostika

Typickým projevem akutních análních fisur jsou bolesti během a po defekaci, spazmus svěračů a krvácení jasně červené krve. Při klinickém vyšetření se akutní anální fisu­ra prezentuje jako lineární trhlina v anodermatu s dobře ohraničenými okraji, zatímco chronické fisury jsou obvykle charakterizovány strážným výčnělkem distálně a hypertrofickou papilou proximálně a hypertrofovanými okraji [25].

 

Terapie

Terapie akutní fisury je konzervativní se snahou předejít přechodu do chronicity. Léčba má tři hlavní cíle:

1. Relaxace svěrače, čímž se sníží bolesti, zvýší průtok krve a usnadní proces hojení. Takzvané „chemické sfinkterotomie“ lze dosáhnout teplými sedacími koupelemi, lokální aplikací blokátorů kalciových kanálů (Diltiazem nebo Nifedipine), lokální aplikací nitrátů (nitroglycerin) a botulinovou injekcí. Blokátory kalciových kanálů a glyceroltrinitrát také vyvolávají zvýšení místního průtoku krve. Publikovaná metaanalýza naznačila převahu blokátoru kalciových kanálů nad nitráty, pokud jde o vyšší rychlost hojení a nižší vedlejší účinky (nitráty by mohly způsobit bolesti hlavy a hypotenzi) [26].

2. Minimalizace traumatu anu pomocí změkčovačů stolice (zvýšený příjem orálních tekutin, dieta s vysokým obsahem vlákniny nebo doplněk vlákniny, objemová ­laxativa).

3. Analgezie. Lidokain je nejčastěji předepisovaným topickým anestetikem, zatímco podávání léků proti bolesti (např. paracetamol nebo ibuprofen) nebo perianální infiltrace anestetik je indikována u pacientů se silnou akutní bolestí.

 

Chirurgická léčba

Chirurgická léčba je indikována u pacientů s chronickou fisurou. Jedná se o excizi fisury s pomalou divulzí podle Gabrie­la, při nezhojení trhliny provádíme laterální sfinkterotomii otevřeně podle Parkse nebo uzavřeně podle Notarase [25].

 

Prognóza

Prognóza je dobrá, většina akutních análních fisur se vyřeší konzervativně. Pokud se trhlina nezahojí během 6–8 týdnů, stane se chronickou a měla by být indikována k chirurgické léčbě [2].

 

Anorektální absces

Epidemiologie

Anorektální abscesy jsou 3× častější u mužů než žen a vyskytují se obvykle okolo 20.–40. roku.

 

Patofyziologie

Patofyziologicky na výskyt abscesu navazuje vznik perianální píštěle [24]. Zánět typicky začíná v rudimentálních prok­todeálních žlázkách a spontánně se vyprázdní do lumen bez další symptomatologie nebo se šíří mezi anatomickými barierami a vytváří absces. Dle lokalizace identifikujeme absces jako podslizniční, pelvirektální (supralevátorový), podkožní perianální, intersinkterický, podkožní marginální a ischiorektální [27]. Další méně častou příčinou je perianální forma Crohnovy choroby, poranění ostrým předmětem, iatrogenní poranění nebo sestupný pánevní zánětlivý proces, např. při apendicitidě, divertikulitidě nebo z gynekologické příčiny [2].

Spontánní vyhojení perineálního abscesu není možné a bez chirurgického ošetření dochází ke spontánní perforaci s tvorbou perianální píštěle [24]. V diagnostice se uplatňuje kromě anamnestických údajů indagace a aspekce perianálně. Klinicky se anorektální absces prezentuje v závislosti na lokalizaci a pokročilosti. U povrchově umístěných abscesů jsou jasné lokální známky zánětu, hmatná bolestivá rezistence a vyklenutí, zatímco u hlubokých, např. ischiorektálních či supralevátorových abscesů, spíše dominují celkové známky zánětu, bolesti vyzařující do perinea, sakra a hýždí. Obtíže mohou zahrnovat i hnisavou sekreci z konečníku a retenci močovou [2].

U zralých abscesů nečiní jeho rozpoznání obtíže. U nejasných nálezů může dopomoci CT vyšetření pánve nebo USG vyšetření. Akutní vyšetření MR většinou není z této indikace dostupné a lze o něm uvažovat u gravidních pacientek. EUS je často neproveditelné pro bolestivost, též vyžaduje zkušeného specialistu, a proto nebývá v případě anorektálních abscesů indikováno [2].

Diferenciální diagnóza anorektálních abscesů je rozmanitá a zahrnuje hemoroidy, anální fisuru, sexuálně přenosné choroby, proktitidu nebo karcinom rekta či anu. Indikace k CT pánve jsou shrnuty v tab. 4.

 

Terapie

Léčba sestává z chirurgického řešení s výjimkou malých perianálních abscesů u dětí do 1 roku života, kde je možné zahájit léčbu antibiotickou terapií, tento přístup snižuje riziko vzniku pooperační píštěle. Stejný postup může být zvolen u dětí s anamnézou IBD, s observací při i.v. antibiotické terapii, kdy při progresi nálezu volíme chirurgickou léčbu. Děti, u kterých se objeví píštěl po chirurgické či spontánní drenáži perianálního abscesu, jsou pouze kontrolovány do věku 18 měsíců a při perzistující píštěli je zvažována fistulotomie [29].

Maximálně konzervativní přístup volíme u dětských IBD pacientů s perzistující píštělí, kde zakládáme nekonečnou drenáž.

Dle konsenzu World Society of Emergency Surgery není u nekomplikovaných povrchových abscesů indikována antibiotická terapie. Antibiotickou terapii zahajujeme při systémové zánětlivé odpovědi a u imunokompromitovaných pacientů či pacientů s IBD či rizikem infekční endokarditidy. Dále podáváme antibiotika v případě neúplné eliminace zdroje zánětů nebo u abscesů s flegmonou v okolí. Doporučují se antibiotika s pokrytím grampozitivních, gramnegativních i anaerobních bakterií [30].

 

Chirurgická léčba

Chirurgické ošetření se odvíjí od lokalizace a rozsahu abscesu. Povrchové abscesy u pacienta bez závažných komorbidit lze ošetřit ambulantně incizí v lokální anestezii. Naproti tomu u pacientů s celkovými známkami zánětu nebo u hluboko uložených abscesů je nutný výkon v celkové anestezii za hospitalizace, abychom mohli zrevidovat postiženou oblast a absces řádně zadrénovat. Velké abscesy vyžadují vícečetné kontraincize a drenáž. Vyobkladování ran se doporučuje pouze jako součást hemostázy u přetrvávajícího krvácení, vzhledem k tomu, že tento „packing“ bývá bolestivý [31]. Kontroverzní zůstává snaha o nalezení a ošetření vnitřního ústí píštěle. Ze studií vyplývá, že při primárním ošetření (fistulotomie, elastická ligatura) se snižuje riziko recidivy abscesu, avšak zároveň stoupá výskyt trvalých poruch kontinence. Z výše uvedených důvodů není doporučena snaha o sondování a primární ošetření vnitřního ústí, pokud se nejedná o zkušeného proktochirurga [2].

Princip chirurgického ošetření perianálních abscesů vychází ze tří cest, jimiž se může šířit kryptoglandulární infekce –⁠ superficiální, intersfinkterická a transsfinkterická.

 

Superficiální infekce

Je příčinou vzniku submukózních a subkutánních povrchových abscesů. Jejich diagnostika a léčba většinou nečinní obtíže, jsou snadno vizuálně a palpačně zachyceny jako fluktuující bolestivá rezistence. V místě největšího vyklenutí provádíme incizi, evakuaci abscesu a stěr. Incizi volíme co nejblíže anu ke zkrácení event. traktu píštěle. Incize může být lineární, avšak dostatečně široká k prevenci časného uzávěru. Je též možná incize do kříže [32].

 

Intersfinkterická infekce

Intersfinkterické šíření zánětlivého procesu se může projevit pouze vyklenutím perianálně, v análním kanálu, nebo se může dále šířit jako supralevátorový absces.

Intersfinkterický absces rešíme příčnou incizí v místě největšího vyklenutí a vnitřní transrektální drenáží.

 

Transfinketrická infekce

Transfinketrické šíření zánětlivého procesu je nejméně časté, ale nejproblematičtější. V nejjednodušším případě vede při jednostranném postižení k ischiorektálnímu abscesu. Tento drénujeme transkutánně.

 

Podkovovitý absces

Při posteriorní transsfinkterické lokalizaci dochází ke vzniku hlubokého abscesu dorzálně od anu. Tento absces je snáze přehlédnutelný fyzikálním vyšetřením v iniciální fázi. Z hlubokého prostoru za anem se absces může šířit anterolaterálně se vznikem ischiorektálního abscesu. U oboustranného postižení hovoříme o podkovovitém abscesu.

Absces v hlubokém postanálním prostoru může disekovat mezi listy m. pubococcygeus do stran a progredovat do ischiorektálního a supralevátorového prostoru. Tento druhotný ischiorektální absces se dále může šířit současně do supralevátorového prostoru podél mediální fascie m. obturátor internus. Takto popsaný průběh vede k supralevátorového abscesu vzniknuvšího primárně ze zadního hlubokého periproktálního abscesu a sekundárně z ischiorektálního abscesu [28]. Všechny tyto typy abscesů se drénují transkutánně. U podkovového abscesu, jak již bylo uvedeno, obvykle rozšířením ischiorektálního abscesu přes hluboký postanální prostor. V tomto případě drénujeme oboustranně transkutánně ischiorektální prostor a hluboký postanální prostor přes rozpolcený anokokcygeální vaz (obr. 6) [33].

 

Supralevátorové abscesy

Supralevátorové abscesy s intraabdominálním zdrojem mají být drénovány transabdominálně i s možností využití intervenční radiologie nebo transrektálně.

Supralevátorové abscesy kryptoglandulárního původu rozšířené intersfinkterickým prostorem by měly být též drénovány transrektálně. V případě transkutánní drenáže v těchto případech můžeme způsobit pozdější vznik píštěle (obr. 7). Identifikovat cestu šíření abscesu je možné na základě zobrazovacích metod (indikace uvedeny v schématu 1) a v případě dorzální lokalizace i punkcí hlubokého postanálního prostoru (obr. 8). Pokud je zde patrný absces při punkci, jedná se o transsfinkterické šíření s nutností drenáží transkutánně. Na obr. 8 je patrný směr diagnostické punkce. Při intersfinkterickém šíření kryptogandulárního origa do supralevátorového dorzálního abscesu je tento prostor při punkci prázdný.

 

Prognóza

Prognóza závisí na lokalizaci a velikosti abscesu. Obvykle je prognóza dobrá, s kompletní regresí abscesu po řádné drenáži. Objemné abscesy mohou způsobit i život ohrožující septický šok. Případná jiná než kryptoglandulární etiologie, jako např. IBD či malignita, prognózu také zhoršuje. Nejčastější pozdní komplikací anorektálního abscesu je perianální píštěl, která je příčinou recidiv abscesů. V literatuře je uváděn výskyt píštělí po drenáži 26–37 % [34].

 

Uskřinutý prolaps rekta

Kompletní prolaps rekta je definován jako prolaps všech vrstev stěny. Prolaps rekta postihuje dominantně starší ženy (medián 69 let) [35].

 

Etiologie

Za rektálním prolapsem etiologicky stojí oslabené svaly pánevního dna a mobilní rektum spolu s chronickou obstipací. Natažení pudendálního nervu při porodním poranění vede k relaxaci a oslabení svalů pánevního dna, což během let dále poškozuje pudendální nerv. Tento mechanizmus vede k napínání pudendálního nervu, jeho dalšímu poškozování a k denervaci sfinkterů. Výše popsaný proces rezultuje v prolaps stěny rekta přes anus [36]. Trvalý tah kaudálně vede k oslabení ligamentózního závěsného aparátu rekta a presakrální fascie a prolaps progreduje s restrikcí žilní a lymfatické drenáže. V momentě, kdy tento prolaps již není reponibilní, hovoříme o inkarceraci.

 

Diagnostika

Diagnostika nečiní obtíže a opírá se o anamnézu a fyzikální vyšetření. Pacienti si nejčastěji stěžují na bolest, sekreci hlenu a krvácení. V předchorobí je v anamnéze obstipace a inkontinence stolice. V diferenciální diagnostice prolapsu rekta jsou v první řadě prolabující vnitřní hemoroidy. Prolabující slizice anu hemoroidy vytváří viditelné, radiálně oddělené hemoroidálními uzly, zatímco při prolapsu rekta je prolabovaná celá stěna rekta s patrnými koncentrickými kruhy sliznice. Ze zobrazovacích metod provádíme CT v případě stabilního pacienta u inkarcerovaného prolapsu z důvodu odhalení přidružených patologií, jako jsou kolorektální tumor, obstrukce střeva, známky perforace, peritonitidy a prolapsu dalších pánevních orgánů [2].

 

Terapie

Původně nereponibilní prolaps lze často za použití některých metod zreponovat a u pacientů bez gangrény či perforace prolabovaného rekta se vždy nejprve snažíme o zmenšení otoku a repozici, abychom mohli provést elektivní bezpečnější výkon po optimální přípravě pacienta. Mezi postupy k redukci otoku patří submukózní injekce adrenalinu, topická aplikace cukernatého roztoku nebo cukru k osmotické redukci edému nebo podkožní injekce hyaluronidázy nebo naložení elastického kompresního obvazu. Tyto postupy provádíme u pacienta v Trendelenburgově pozici v sedaci či anestezii [37].

Chirurgická léčba se dělí na transabdominální a peri­neální přístup, z nichž každý má své výhody a nevýhody. Při výběru přístupu pro jednotlivého pacienta je třeba vzít v úvahu dovednosti a odbornost chirurga, závažnost symptomů, celkový stav a hemodynamickou stabilitu pacienta, přítomnost peritonitidy, ischemie či perforace a současný kolorektální karcinom. Doposud neexistují žádné vysoce kvalitní důkazy o nejlepším chirurgickém přístupu v naléhavých případech. Perineální výkony vyžadují specifický soubor dovedností a odborných znalostí a jsou spojeny s vyšší mírou recidivy, ale mohly by být prováděny při spinální anestezii a představují nižší operační morbiditu a mortalitu, což z nich činí vhodnou volbu pro starší nebo křehké pacienty.

Transabdominální přístup je volen v případě peritonidity či jiných intrabdominálních komplikací. U pacientů s předchozí inkontinencí nebo v rámci damage control se rozhodujeme pro Hartmannovou resekci [2].

Perineální přístup představuje Altemeirova operace –⁠ perineální resekce rekta (obr. 9).

 

Prognóza

Prognóza se odvíjí od celkového stavu pacienta. Pacienti bez známek ischemie, sepse nebo perforace s neoperativní léčbou mají dobrou prognózu, navzdory vysokému riziku recidivy. Naopak pacienti s perforací střeva a septickým šokem mají vysokou mortalitu.

 

Fournierova gangréna

Epidemiologie

Fournierova gangréna postihuje dominantně muže [39]. Průměrný věk pacientů je 50 let [40]. Pacienti jsou často zatíženi komorbiditami asociovanými s obezitou, jako je diabetes mellitus II. typu, spolu s deficitem buněčné imunity (např. alkoholizmus, HIV či leukemie) [39].

 

Etiologie

Jedná se o polymikrobiální infekci způsobující nekrotizující fascitidu perianálně, perinea a zevního genitálu. Ze zánětlivě postižených tkání bývá obvykle vykultivována smíšená synergická aerobně-anaerobní bakteriální flóra, která většinou pochází z oblasti kůže, uretry, pochvy či rekta [41]. Aerobní flora (většinou streptokoky, stafylokoky a Escherichie) způsobí v rámci lokálního zánětlivého procesu obliterativní endarteritidu s trombózami a ischemii kůže a podkoží, což umožní rozvoj anaerobní nekrotizující fascitidy [42].

 

Diagnostika

Diagnóza sestává z velké většiny z klinického obrazu. Velmi důležitá je pečlivá aspekce zevního genitálu perinea a rekta u pacientů se septickými projevy. Lokální projevy jsou bolestivost, otok a zarudnutí. Změny na kůži ve formě nekróz se mohou projevit se zpožděním (obr. 10). Alarmujícím příznakem je hmatná krepitace v podkoží. Celkově se projevuje Fournierova ganréna sepsí, což je patrné v laboratorním nálezu s leukocytózou či leukopenií, elevací hladiny CRP, prokalcitoninu a s laboratorními známkami renálního selhávání. Zobrazovací vyšetření (CT a USG) mohou upřesnit rozsah onemocnění nebo pomoci při nejasném klinickém nálezu, ale neměla by oddalovat časnou chirurgickou léčbu [43].

 

Terapie

Výsledky léčby jsou závislé na časném rozpoznání. Stěžejní součástí léčby je antibiotická terapie, hemodynamická resuscitace a akutní chirurgické ošetření za hospitalizace [2]. V antimikrobiální léčbě volíme širokospektrá antibiotika proti grampozitivním i gramnegativním aerobním i anaerobním organizmům. Užití antibiotik účinných proti MRSA odvisí od aktuální epidemiologické situace a anamnézy pacienta (příp. předchozích výsledků kultivací). Neodkladné chirurgické ošetření spočívá v nekrektomii v litotomické poloze. Rány na našem pracovišti obkladujeme s persterilem. Další opakované převazy jsou prováděny do 24 hod na sále, dokud jsou nutné nekrektomie. Prvotní ošetření musí být agresivní, s nekrektomií do zdravé tkáně. Pacient má zaveden permanentní močový katetr. Rozhodnutí o derivaci stolice stomií a zavedení epicystostomie závisí na míře kontaminace rány stolicí a na riziku disrupce uretry nebo její striktuře [44]. Orchiektomie je nutná velmi vzácně s ohledem na neporušené cévní zásobení varlat. Při nekrektomii často dochází ke kompletnímu odhalení volně visících testes, u nichž hrozí torze. Volné varle je možno uložit např. do podkožní kapsy na stehně distálně od genitofemorální rýhy. Velmi zřídka v případě gangrény penisu, např. při trombóze kavernózních těles, postupujeme ve spolupráci s urology, kteří provádí částečnou nebo úplnou amputaci penisu. Rekonstrukční fáze probíhá po rekonvalescenci pacienta ve spolupráci s plastickými chirurgy a urology [44].

 

Prognóza

Mortalita se pohybuje v provedených studiích v širokém rozmezí 7,5–88 % [40] a závisí na časném a agresivním chirurgickém zásahu. Stejně tak pooperační morbidita je vysoká s ohledem na předoperační komorbidity pacientů.

 

Cizí tělesa v konečníku

Epidemiologie

Z dostupné literatury vyplývá, že epidemiologicky se setkáváme s cizími tělesy v konečníku výrazně častěji u mužů [45]. Nejčastější příčinou jsou sexuální praktiky, dále násilí a vzácně nehoda či iatrogenní příčina. Kazuistiky se zmiňují též o psychiatrických příčinách a pašování drog v konečníku [2].

 

Patofyziologie

Klinická prezentace, stupeň poranění rekta a léčba se může lišit v závislosti na typu cizího tělesa. Je nutné pečlivě zaznamenat případná poranění análního kanálu, poranění svěračů a perianální oblasti i z případných forenzních důvodů u sexuálního napadení.

Míra a typ poranění závisí na míře násilí při zavedení cizího tělesa a na ostrých hranách tělesa. Při pokusu o odstranění cizího tělesa si pacient může též způsobit další poranění. V zásadě se zajímáme o poranění svěračů a stěny rekta. Pro léčbu je důležité rozdělení poranění na intraperitoneální a extraperitoneální. Při pašování drog hrozí také otrava při perforaci balení kontrabandu.

 

Diagnostika

Diagnostika se opírá o anamnézu, na kterou se však vždy nelze spolehnout. Pacienti si mohou stěžovat na bolesti břicha, obstipaci, inkontinenci nebo na proktoragii. V případě perforace konečníku jsou přítomny známky systémové zánětlivé odpovědi a při perforaci v intraperitoneální části jsou známky pelveoperitonitidy či difuzní peritonitidy. Návštěva lékaře je často s delší časovým odstupem a může jí předcházet úsilí o extrakci svépomocí. Cizí těleso však nemusí být v dosahu indagace [2].

Pokud nemáme podezření na perforaci rekta nebo poranění svěračů, není nutné provádět laboratorní testy. Ty jsou vyžadovány, pokud budeme provádět extrakci ve spinální či celkové anestezii. V tomto případě nabíráme kromě laboratorního screeningu i koagulační parametry. U podezření na abúzus či přechovávání drog v konečníku je nutná toxikologická triage. Pokud víme z anamnézy, že se jedná o rentgenkontrastní materiál, lze provést předozadní a laterální snímky břicha a pánve (obr. 11), které odhalí pozici těles a případné pneumoperitoneum. U nekontrastních těles je s výhodou užití CT břicha pánve, stejně jako v případě podezření na perforaci rekta. Zobrazovací metody by však neměly oddalovat chirurgické řešení u hemodynamicky nestabilního pacienta i po volumterapii v rámci resuscitace. MR není v těchto případech indikována z důvodu možné přítomnosti magnetických materiálů v cizím tělese.

Při sumarizaci anamnestických údajů, fyzikálního vyšetření a výsledcích zobrazovacích metod není v diferen­ciální diagnóze obtížné odlišit cizí těleso od ostatních afekcí v oblasti anorekta [4].

 

Terapie

Léčba se odvíjí od celkového stavu pacienta, pozice cizího tělesa, jeho tvaru a případně počtu cizích těles. Pacient se známkami intraperitoneální perforace je indikován k trans­abdominálnímu chirurgickému přístupu. U pacienta bez známek perforace se pokoušíme o extrakci transanálně. Nízko položené objekty lze častěji úspěšně odstranit v ambulanci. V případě neúspěchu se pokoušíme o extrakci na operačním sále v litotomické poloze v analgosedaci, v pudendálním bloku, ve spinální anestezii nebo v celkové anestezii. U křehkých a ostrých předmětů je doporučen rovnou přístup chirurgický na operačním sále. U sáčků drog, které jsou uvízlé v rektu, není doporučeno pokoušet se o jejich vytahování transanálně kvůli riziku roztržení obalu a předávkování pacienta. U těchto pacientu je navíc nutné CT hrudníku i břicha, protože se může jednat o více spolknutých balíčků.

Chirurgická extrakce je indikována v případě perforace GIT. U hemodynamicky nestabilního pacienta je na místě damage control přístup (extrakce, drenáž a derivační stomie) [2].

U stabilních pacientů bez perforace se selháním trans­análního přístupu začínáme s pokusem o vymasírování předmětu u relaxovaného pacienta do distálního rekta, kde jsme již schopni těleso zachytit. Dále zkoušíme laparoskopicky či z laparotomie cizí těleso propasážovat aborálně. Při selhání výše zmíněných pokusů či při riziku lacerace stěny GIT extrahujeme těleso z kolotomie. Je ke zvážení, zda kolotomii či čerstvou malou perforaci ošetřit primární suturou. Podmínkou je celkový dobrý stav pacienta, vitální okraje a sutura bez tahu a drenáž dutiny břišní. V opačném případě při perforaci provádíme Hartmannovu resekci či můžeme volit kolotomii v místě vyvedené axiální sigmoideostomie. Resekce rekta s primární anastomózou je uváděna v literatuře [2], ale na našem pracovišti bychom k ní na nepřipraveném střevu nepřistoupili.

 

Prognóza

Prognóza závisí na stupni poranění svěračů a stěny kolorekta. V případě absence perforace a poranění svěračů je prognóza velmi příznivá. Jinak se prognóza horší až k vysokém riziku úmrtí při septického šoku.

 

Závěr

Některé anorektální poruchy se mohou projevit akutními příznaky, jako je akutní anální bolest a krvácení, což může vyžadovat okamžitou léčbu. Pro správnou diagnózu a plán léčby je nezbytný podrobný odběr anamnézy a pečlivé fyzikální vyšetření, vč. digitálního rektálního vyšetření a anoskopie. Lékaři by měli brát do úvahy anorektální sepsi a anorektální novotvary. V případě pochybností by ošetřující lékaři neměli váhat a měli by konzultovat diagnózu, správnou léčbu a vhodné sledování s odborníkem, např. kolorektálním chirurgem.

 

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.