Divertikul veľkej kurvatúry žalúdka ako príčina anemizácie


Diverticulum of the greater curvature of the stomach as a cause of anaemisation

Gastric diverticula represent a rare pathological condition. They are usually asymptomatic and are often found only by accident during radiologic or endoscopic examination, or during autopsy. Their incidence is low and evenly distributed between men and women. Gastric diverticula are most frequently located on the posterior wall of the cardia and on the lesser curvature of the stomach. The authors present a case study of a 58-year-old patient with severe sideropenic anaemia, a marked weight loss and non-specific dyspeptic symptoms. The suspicion of a diverticulum was raised by a gastroenterologist during gastrofibroscopy and confirmed by a radiologist following a dynamic CT examination of the stomach. The diverticulum had an atypical location beneath the cardia on the greater curvature. The patient was indicated for surgery. During conventional laparotomy, resection of the diverticulum was performed using a linear stapler. The postoperative course was uneventful. Histology confirmed a false diverticulum. The patient is doing well, is asymptomatic, has put on 7 kg since the operation and her blood count is normal.

Key words:
gastric diverticulum – symptomatology and diagnostics – reasonable indication for surgical therapy – laparoscopy – laparotomy


Autoři: A. Prochotský 1;  P. Hlavčák 2;  R. Okoličány 1;  J. Škultéty 1;  J. Sekáč 1;  M. Huťan, Jr. 1;  M. Ježovít 1;  S. Dolák 1
Působiště autorů: II. chirurgická klinika LF UK a UNB, Bratislava – Petržalka, prednosta: Doc. MUDr. Ján Škultéty, CSc. 1;  Histopatológia, a. s., Bratislava – Petržalka, primár: MUDr. Peter Hlavčák, CSc. 2
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2012, roč. 91, č. 9, s. 481-485.
Kategorie: Kazuistika

Souhrn

Divertikuly žalúdka sú veľmi zriedkavou patológiou. Zvyčajne sú asymptomatické a často sa zistia len náhodne, či už ako rádiologický, endoskopický alebo pitevný nález. Ich incidencia je nízka a vyskytujú sa rovnako často u mužov i žien. Bývajú lokalizované najmä na zadnej stene kardie alebo malej kurvatúre žalúdka. Autori predkladajú kazuistiku 58ročnej pacientky s ťažkou sideropenickou anémiou, výraznou stratou hmotnosti a neurčitými dyspeptickými ťažkosťami. Podozrenie na divertikul žalúdka vyjadril gastroenterológ pri gastrofibroskopii a potvrdil ho rádiológ dynamickým CT vyšetrením žalúdka. Divertikul bol lokalizovaný atypicky, tesne pod kardiou zo strany veľkej kurvatúry žalúdka. Pacientka bola operovaná. Pri konvenčnej laparotómii bola urobená resekcia divertikula lineárnym staplerom. Pooperačný priebeh bol bez komplikácií. Histologicky sa potvrdil nepravý divertikul. T. č. sa má pacientka dobre, od operácie pribrala 7 kg a krvný obraz má v norme.

Kľúčové slová:
divertikul žalúdka – symptomatológia a diagnostika – odôvodnená indikácia chirurgickej liečby – laparoskopia – laparotómia

Úvod

Divertikuly žalúdka sú mimoriadne raritnou chirurgickou patológiou. Zvyčajne sú asymptomatické a vo väčšine prípadov sa zistia náhodne, či už ako rádiologický, endoskopický alebo pitevný nález. Incidencia ochorenia podľa literárnych údajov varíruje v pomerne širokom rozmedzí, 0,01–2,6 %, ale horná hranica je menej pravdepodobná. Vyskytujú sa rovnako často u mužov i žien [12, 17, 20]. Najčastejšie bývajú lokalizované v hornej časti žalúdka, na zadnej stene kardie alebo malej kurvatúre a môžu byť aj viacnásobné [2]. Pravé sú zvyčajne kongenitálne. Ochorenie prebieha väčšinou asymptomaticky. Diagnostikuje sa často náhodne, zvyčajne pri pátraní po iných, často atypicky sa manifestujúcich príčinách dyspepsie horného GIT, pocitu plnosti po jedle, nafukovaní, grganí, zvracaní natrávenej potravy, ale aj nevysvetliteľného úbytku  hmotnosti a anemizácii. Chirurgická intervencia je indikovaná len v prípadoch neúspešnej konzervatívnej liečby alebo pri komplikáciách.

Kazuistika

57ročná pacientka bola prijatá na Gastroeneterologickú kliniku našej nemocnice pre asi 6 mesiacov trvajúce neurčité bolesti v epigastriu a zvracanie buď tesne po jedle alebo niekoľko hodín potom, ale už natrávenej potravy. Za uvedené obdobie schudla 11 kg,  pri výške 169 cm vážila 41 kg, BMI 14kg/m2. Pri prijatí bola zistená hypochrómna a mikrocytová anémia s hyposiderémiou ťažkého stupňa: Hb 73 g/L. Pri ezofagogastroduodénoskopii vyjadril gastroenterológ podozrenie na divertikul žalúdka lokalizovaný parakardiálne, inak bol nález na ezofagu, žalúdku a duodéne fyziologický. Preto bolo vykonané CT vyšetrenie, ktoré potvrdilo vakovitý divertikul žalúdka rozmerov 66x31x54 mm. Podľa CT vyšetrenia divertikul bol tesne pod kardiou zo strany veľkej kurvatúry žalúdka (teda atypicky!) pričom dorzokraniálne zasahoval subfrenicky a laterálne smerom k dolnej tretine sleziny a hornému pólu ľavej obličky (Obr. 1 a 2).

CT – sagitálny rez
Fig. 1: Sagittal CT scan of the gastric diverticulum
Obr. 1. CT – sagitálny rez Fig. 1: Sagittal CT scan of the gastric diverticulum

CT – transverzálny rez Parakardiálne prítomný vakovitý divertikul priemeru 66x31x54mm /ap,ll,cc/ dorzokraniálne zasahuje subfrenicky a laterálne smerom k dolnej tretine sleziny a kaudálne k hornému pólu obličky.
Fig. 2: Transversal CT scan of the gastric diverticulum Paracardially, a sac- like diverticulum measuring 66x31x54mm /ap,ll,cc/ is present, dorsally reaching subphrenically and laterally towards the lower third of the spleen and caudally towards the upper pole of the kidney.
Obr. 2. CT – transverzálny rez Parakardiálne prítomný vakovitý divertikul priemeru 66x31x54mm /ap,ll,cc/ dorzokraniálne zasahuje subfrenicky a laterálne smerom k dolnej tretine sleziny a kaudálne k hornému pólu obličky. Fig. 2: Transversal CT scan of the gastric diverticulum Paracardially, a sac- like diverticulum measuring 66x31x54mm /ap,ll,cc/ is present, dorsally reaching subphrenically and laterally towards the lower third of the spleen and caudally towards the upper pole of the kidney.

Nakoľko sa jednalo o symptomatický divertikul, aj s anemickým syndrómom a hmotnostným úbytkom, po vylúčení iných príčin sme pacientke po konzultácii chirurga, hematológa a gastroenterológa navrhli operáciu. Pacientka bola prijatá na II. chirurgickú kliniku LF UK a UN Bratislava a dňa 24. 1. 2012 sme ju operovali. Operačná diagnóza: Diverticulum ventriculi partis proximalis. Operačný výkon: Resectio diverticuli ventriculi, splenectomia de neccessitate, Tygonov drén. Divertikul bol lokalizovaný zo strany VK žalúdka tesne pod kardiou a intímne súvisel tuhými adhéziami s konkavitou sleziny v jej dvoch horných tretinách, takže sme boli nútení vykonať okrem resekcie divertikula lineárnym staplerom aj splenektómiu. Líniu staplingu sme prešili ešte jednou vrstvou séromuskulárnych švov. Identifikácia divertikula bola pomene obtiažna, nakoľko oblasť VK žalúdka a konkavity sleziny bola v zrastoch, ktorých prítomnosť sme pred operáciou nepredpokladali, ale ani po operácii sme ich etiológiu nedokázali určiť. Pacientka nemala v minulosti žiadne operácie v peritoneálnej dutine a ani anamnesticky „ex post“ sme nezistili inú, kauzálnu príčinu ich vzniku (Obr. 3, 4, a 5). Pooperačný priebeh bol bez akýchkoľvek komplikácií a pacientku sme 7. deň po operácii na plnej per os výžive s per primam intentionem hojacou sa ranou prepustili domov. T. č. sa má pacientka dobre, od operácie pribrala 7 kg a krvný obraz má v norme. Histopatologicky sa potvrdil nepravý divertikul žalúdka (Obr. 6).        

Intraoperačný nález divertikula
Fig. 3: Peroperative view of the finding
Obr. 3. Intraoperačný nález divertikula Fig. 3: Peroperative view of the finding

Stav po staplerovej resekcii divertikula
Fig. 4: View after the stapler resection of the diverticulum
Obr. 4. Stav po staplerovej resekcii divertikula Fig. 4: View after the stapler resection of the diverticulum

Resekát divertikula žalúdka
Fig. 5: Specimen of the gastric diverticulum after resection
Obr. 5. Resekát divertikula žalúdka Fig. 5: Specimen of the gastric diverticulum after resection

Histologický preparát – mikroskopický obraz steny divertikula - mucosa, - lamina muscularis mucosae, - tušom značený povrch divertikula tvorený riedkym väzivom. (Lamina muscularis propria chýba – ide o nepravý divertikul. Hematoxylín a eozín, 100x.) 
Fig. 6: Histological preparation – microscopic image of the diverticulum wall- mucosa, - lamina muscularis mucosae, - ink-labelled surface of the diverticulum formed by sparse ligaments (The lamina muscularis propria is lacking – it is a false diverticulum. Hematoxylin and eosin, 100x.)
Obr. 6. Histologický preparát – mikroskopický obraz steny divertikula - mucosa, - lamina muscularis mucosae, - tušom značený povrch divertikula tvorený riedkym väzivom. (Lamina muscularis propria chýba – ide o nepravý divertikul. Hematoxylín a eozín, 100x.) Fig. 6: Histological preparation – microscopic image of the diverticulum wall- mucosa, - lamina muscularis mucosae, - ink-labelled surface of the diverticulum formed by sparse ligaments (The lamina muscularis propria is lacking – it is a false diverticulum. Hematoxylin and eosin, 100x.)

Diskusia

Divertikuly žalúdka sú mimoriadne vzácnou formou divertikulárnej choroby. Ako prvý opísal divertikul žalúdka v roku 1661 Moebius, po ňom v roku 1774 Roax a v roku 1804 Helmont [12]. Do roku 1930 bolo vo svetovej odbornej literatúre opísaných 30 prípadov a do roku 2007 len 200 pacientov s týmto ochorením [1]. Ochorenie sa vyskytuje rovnako často u oboch pohlaví a bolo opísané aj u novorodencov, zvyčajne ako koincidencia pylorickej alebo duodenálnej obštrukcie [15, 16].

Ešte aj dnes sa akceptuje klasifikácia divertikulov žalúdka, ktorú navrhli už v roku 1935 Schmidt a Walters [18]. Pravé, zvyčajne kongenitálne divertikle majú stenu tvorenú všetkými vrstvami steny žalúdka. Vznikajú ako dôsledok malrotácie alebo poruchy vývoja vo fetálnom období. Mimoriadne raritnú kombináciu kongenitálnej anomálie predložili Katsinelos a spol., 2007. Jednalo sa koincidenciu ektopickej drenáže hepatocholedochu na malej kurvatúre žalúdka s kongenitálnym gastrickým divertikulom, „slepým antrom žalúdka“ s aberantnou pylorickou drenážou a redundantnou slezinou. Diagnózu u 35 – ročnej ženy, ktorá si sťažovala na regurgitáciu a 4 roky trvajúce pálivé bolesti za sternom,  stanovili pri gastrofibroskopii a CT vyšetrení [10].

Nepravé, zvyčajne akvirované, divertikuly sa rozdeľujú na pulzné a trakčné. Vznikajú ako dôsledok zvýšeného intraluminálneho tlaku (namáhavá fyzická práca, obštrukcia pyloru, masívne zvracanie, kýchanie, obstipácia a pod.), resp. ako dôsledok ťahu (pri perigastrických adhéziach vznikajúcich pri zápalových procesoch v oblasti sleziny, žlčníka, pankreasu, pečene a peritonea). Goitein a spol., 2006, opísali divertikul kardie po laparoskopickom Roux-en-Y bypasse pre morbídnu obezitu. Za príčinu vzniku divertikula  považovali oslabenie steny žalúdka po primárnej operácii [6]. Pacient bol úspešne operovaný laparoskopicky aj po druhý krát – bola urobená laparoskopická resekcia nepravého divertikula.

Divertikuly žalúdka bývajú zvyčajne asymptomatické a väčšina pacientov nemá celý život žiadne ťažkosti. Je tomu tak pravdepodobne preto, lebo sú lokalizované na zadnej stene žalúdka, majú širokú bázu a všetky tri vrstvy steny. Sú to teda pravé divertikuly a nie pseudodivertikuly. Symptomatické divertikuly sa vyskytujú najčastejšie vo veku 20–60 rokov, podľa Tsuchigamu a spol., 2003, v 5.–6. dekáde života [1, 20]. Iba 4 % divertikulov žalúdka sa vyskytujú, resp. diagnostikujú vo veku menej ako 20 rokov [4].

Príznaky symptomatických divertikulov závisia od ich veľkosti a lokalizácie, šírky bázy a potenciálnej prítomnosti ektopickej mukózy. Pacienti udávajú pobolievanie v hornej polovici brucha, grganie, zvracanie, úbytok hmotnosti. Donkervoort a spol., 2006, uvádzajú, že najčastejším príznakom je pocit plnosti v hornej polovici brucha tesne po jedle, vomitus a dyspepsiu považujú za menej časté symptómy [3]. Laboratórne sa môže zistiť anémia s deficitom železa. Sprievodnou patológiou môže byť gastroezofageálny reflux. Najvážnejšími komplikáciami však sú krvácanie, niekedy až masívne, obštrukcia a perforácia [3, 5, 7]. V divertikule môže vzniknúť erozívna gastropatia, ale aj ulkus, polyp či karcinóm [8, 9, 13].

Ako už uvádzame vyššie, asymptomatické divertikuly žalúdka sa počas života diagnostikujú náhodne. Zvyčajne pri pátraní po inej príčine patológie horného úseku dutej trubice GIT (ochorenia pažeráka, gastroezeofageálny reflux, vredová choroba gastroduodéna a pod.). Pri diagnostikovaní symptomatických divertikulov má najväčší význam ezofagogastroduodénoskopia – GFS, konvenčné RTG vyšetrenie horného segmentu dutej trubice GIT báryovou kašou a dynamické CT vyšetrenie. Je však známe, že niekedy môže dôjsť k chybnej interpretácii endoskopických a zobrazovacích metód a zámene divertikula s paraezofageálnou alebo diafragmatickou herniou [19].  V našom prípade sme diagnózu stanovili GFS a CT vyšetrením.

Asymptomatické, náhodne zistené divertikuly nevyžadujú žiadnu špecifickú liečbu. Terapia symptomatických divertikulov zahŕňa úpravu diétneho režimu, podávanie antacíd, antispazmodík a inhibítorov protónovej pumpy. To zvyčajne postačuje na kupírovanie nežiaducich príznakov ochorenia. Intervenčná, resp. chirurgická liečba sa indikuje len pri neúspechu konzervatívneho postupu alebo závažných komplikáciách ochorenia (krvácanie, perforácia, obštrukcia). Indikačné kritéria napĺňa aj snaha diferencovať divertikul žalúdka od peptického vredu a riziko potenciálnej malignity [8, 16, 9]. Endoskopia – ezofagogastroskopia zohráva dôležitú úlohu v rozhodovacom procese medzi konzervatívnou a chirurgickou liečbou [14].  Nesprávne indikovaná chirurgická liečba totiž nemusí pacienta zbaviť ťažkostí.

Elektívna intervenčná liečba zahŕňa techniky modernej endoskopie (odstránenie divertikula per gastroscopiam), laparoskopický prístup, ale aj konvenčnú laparotómiu. Laparoskopia a konvenčná chirurgia využívajú metódu resekcie divertikula (divertikulektómie) lineárnym staplerom. Výhodou prvej z nich je minimálna invazivita so všeobecne známymi benefitmi (3, 4, 6, 11, 19). Nevýhodou môže byť obtiažna identifikácia divertikula. Tú možno do určitej miery eliminovať intraooperačnou gastrofibroskopiou. V opačnom prípade je nutná konverzia. V našom prípade sme použili konvenčný chirurgický prístup – per laparotomiam. Počas operácie sme napokon konštatovali, že laparotómia bola zvolená správne, lebo identifikácia divertikula bola aj týmto prístupom pomerne ťažká. 

Záver 

Kazuistika atypicky lokalizovaného diverikula žalúdka potvrdzuje doteraz známe fakty o tejto zriedkavej patológii. Diagnóza bola stanovená na základe pátrania po príčine anémie a chudnutia pacientky. Operácia – resekcia divertikula – v našom prípade problémy pacientky vyriešila. Treba mať však na zreteli, že to tak nemusí byť vždy. Týka sa to najmä náhodne diagnostikovaných, inak  asymptomatických, divertikulov žalúdka pri gastrofibroskopii alebo pri kontrastnom RTG vyšetrení horného GIT pre inú príčinu. Preto považujeme resekciu divertikula za opodstatnenú metódu liečby len v prípadoch neúspešnej konzervatívnej liečby alebo pri komplikáciách ochorenia.  

Doc. MUDr. Augustín Prochotský, CSc.

II. chirurgická klinika LF UK a UN Bratislava

NsP sv. Cyrila a Metoda – Petržalka

Antolská 11

 851 07 Bratislava

e-mail: prochotsky@pe.unb.sk


Zdroje

1. Cotea E, Vasilescu A, Dimofte G, Crumpei F, Moldovanu R, Mihailescu A. Fastric diverticula on the greater curvature. Journalul de Chirurgie Iasi 2007;3,3:269–273.

2. Černý J. Špeciálna chirurgia. Chirurgia tráviacej rúry. 2. vydanie, Tlačiarne BB, 1996:498, ISBN 80-88824-26-5

3. Donkervoort SC, Baak LC, Blaauwgeers JL, Gerhards MF. Laparoscopic resection of a symptomatic gastric diverticulum: a minimally invasive solution. JSLS 2006;10,4:525–527.

4. Elliot S, Sandler AD, Meehan JJ, Lawrence JP. Surgical treatment of a gastric diverticulum in an adolescent. J Pediatr Surg 2006;41,8:1467–1469.

5. Gockel I, Thomschke D, Lorenz D. Gastric diverticula. Journal of Gastroenetrology and Hepatology 2004;19,2,174–178.

6. Goiten D, Papasavas PK, Gagné DJ, Urbandt J, Caushaj PF. Laparoscopic resection of gastric diverticulum presenting after Roux-en-Y gastric bypass. Surg Obes Relat Dis 2006;2,5:528–530.

7. Graham DY, Kimbrough RC, Fagan T. Congenital gastric divertiuculum as a cause of massive hemorrhage. Journal Digestive Diseases and Sciences 1974;19,2:174–178.

8. Chatni S, Nair SP, Nandakumar R, Geetha M, Sooraj V, Narayanan VA, Balakrishnan V. Polyp within gastric diverticulum. Indian J Gastroenetrol 2006,25:205–208.

9. Ionescu A, Forai F, Ilea O, Ota A. A giant cancer of a gastric diverticulum. Rev Chir Oncol Radiol ORL Oftalmol Stomatol Chir 1990;39,2:145–150.

10. Katsinelos P, Papaziogas B, Paraskevas G, Chatzimavroudis G, Koutelidakis J, Katsinelos T, Paroutoglou G. Ectopic papila of Vater in the stomach, blind antrum with aberrant plyoric opening, and congenital gastric diverticula: an unreported association. Surg Laparosc Endosc Percut Tech 2007;17,5:434–437.

11. Kubiak R, Hamil J. Laparoscopic gastric diverticulectomy in a 13-year-old girl. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2006; 16,1:29–31.

12. Marshall ML, Wiliams WT. Tri-locular gastric diverticulum. Ann Surg 1950;132,2:273–281.

13. Mnif L, Amouri A, Masmoudi MA, Tahri N. Large gastric diverticulum. Tunis Med 2010; 88,10:765–766.

14. Mosca F, Stracqualursi A, Peris A, Calabro V, Zappala, O. Gastric diverticulum. A case report with long term follow – up and a review of the literature. Minerva Chir 2003;58,4: 607–613.

15. Palmer ED. Collective review: gastric diverticula. Int Abstr Surg 1951; 92:417–428.

16. Rodeberg DA, Zaheer S, Moir CR, Ishitani MB. Gastric diverticulum: a series of four pediatric patients. J Pediatr Gastroenetrol Nutr 2002;34,5:564–567.

17. Schiller AH, Roggendorf B, Delker-Wegner S, Richter K, Kuthe A. Laparoscopic resection of gastric diverticula: two case reports. Zentralbl Chir 2007;132,3:251–255.

18. Schmidt HW, Walters W. Diverticula of stomach. Surg Gynec Obst 1935;60:106–110.

19. Tebala GD, Camperchioli I, Tognoni V, Innocenti P, Gaspari AL. Laparoscopic treatment of a gastric diverticulum. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2010;14,2:135–138.

20. Tsuchigame T, Ogata I, Mitsuzaki K, Urata J, Arakawa A, Saito R, Uozumi H, Yamashita Y. Clinical evaluation of gastric diverticulum on indirect radiograph for gastric mass survey. Nihon Igaku Hoshasen Gakkai Zashi 2003; 63,1: 36–40.

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 9

2012 Číslo 9

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Příběh jedlé sody
nový kurz
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se