Porovnání různých typů farmakologické prevence hluboké žilní trombózy dolních končetin u pacientů se zlomeninou proximální části stehenní kosti


Comparison of Various Types of Pharmacological Prevention of Lower Extremities Deep Vein Thrombosis in Patients with Proximal Femoral Fractures

Adminstration of coagulation-active substances is one of the options to prevent thromboemboembolic disease (TED), including deep vein thrombosis and systemic response to stress entailed by an injury or a surgical procedure. Lately, a synthetic analogue of the heparin molecule – of its functionally active part – pentasaccharide (PS), has been developed, among others.

Potential effects of different pharmacopreventive therapies of the deep vein thrombosis was studied in a group of 146 subjects, who suffered proximal femoral fractures and were operated in the Ist Surgical Clinic, VFN Hospital, during 2001–2006. The patients were randomized into 4 different anticoagulant groups (UFH, LMWH, PS short-term and PS long-term). Thromboembolic symptoms, selected postoperative complications and laboratory findings of selected blood count parameters, coagulation, active phase proteins and adhesion molecules, were monitored.

The results indicate existing increased risk of the deep vein thrombosis and a lower rate of the coagulation and fibrinolytic cascade activation, suggesting a higher rate of the hemostatic status stability in the pentasaccharide groups, especially in the groups receiving the long-term pentasaccharide medication (over a month). Therefore, potential pentasaccharide protective effect preventing development of the deep vein thrombosis may be expected.

Key words:
injury – venous thrombosis – pentasaccharide – prevention


Autoři: S. Trča ;  Z. Krška ;  M. Sedlář ;  Z. Kudrnová *;  A. Dohnalová **
Působiště autorů: I. chirurgická klinika VFN a 1. LF UK v Praze, přednosta: doc. MUDr. J. Šváb, CSc. ;  Centrální hematologické laboratoře a trombotické centrum VFN, Praha *;  Kybernetické oddělení Fyziologického ústavu 1. LF UK, Praha *
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2007, roč. 86, č. 5, s. 241-248.
Kategorie: Monotematický speciál - Původní práce

Souhrn

Jednou z možností ovlivnění vzniku tromboembolické choroby, tedy též hluboké žilní trombózy a systémové odpovědi organismu na zátěž danou úrazem a operačním zákrokem je podání koagulačně aktivních látek. V poslední době byl mezi jinými vyvinut syntetický analog molekuly heparinu – jeho funkčně aktivní části – pentasacharid (PS).

Možný vliv rozdílné farmakoprevence na vznik hluboké žilní trombózy byl sledován na souboru celkem 146 pacientů, kteří utrpěli zlomeninu proximálního konce stehenní kosti a byli operováni na I. chirurgické klinice VFN v období 2001–2006. Pacienti byli náhodným výběrem rozděleni do 4 skupin podle podaného antikoagulans (UFH, LMWH, PS krátkodobě a PS dlouhodobě). Byly sledovány projevy TEN, vybrané pooperační komplikace a laboratorní hodnoty vybraných parametrů krevního obrazu, koagulace, proteinů akutní fáze a adhezivních molekul.

Výsledky ukazují na trvající zvýšené riziko vzniku žilní trombózy a nižší míru aktivace koagulační a fibrinolytické kaskády, tedy vyšší míru stability hemostazeologického statusu organismu ve skupinách, kde byl podán pentasacharid a to zejména dlouhodobě (1 měsíc) a tedy lze usuzovat na možný protektivní vliv pentasacharidu na vznik žilní trombózy.

Klíčová slova:
úraz – žilní trombóza – pentasacharid – prevence

ÚVOD

Arteriální a žilní trombóza jako projevy tromboembolické nemoci (TEN) jsou celosvětově udávány jako významná příčina dlouhodobé morbidity a mortality. V tomto sdělení je pozornost věnována žilní trombóze. Většina rizikových faktorů jejího vzniku se týká zpomalení toku krve a změn hemostázy. Další významnou příčinou trombózy je poškození stěny cévy [1]. To vysvětluje, proč jsou chirurgické výkony vysoce trombogenní. Velká pozornost je věnována farmakoprevenci [2, 3, 4], mezi jinými na předním místě nadále stojí molekula heparinu. Postupně byla tato látka purifikována a vytvořen její derivát – nízkomolekulární heparin. Dále výzkum vedl k vytvoření syntetického analoga tzv. pentasacharidu vytvořeného plnou chemickou syntézou definovaných a identických entit molekuly heparinu. Zlomeniny proximálního konce stehenní kosti jsou častým a závažným úrazem, postihujícím zejména vyšší věkové skupiny obyvatelstva, které jsou často navíc zatíženy přidruženými chorobami a komplikacemi TEN, které se zde u pacientů bez prevence projevují až ve 24–50 % případů [5, 6]. Z těchto důvodů stále zůstává tato problematika v centru pozornosti. 

CÍL

  1. Sledování laboratorních markerů a klinického stavu v závislosti na podávané farmakoprevenci, tedy sledování efektivity různých typů farmakologické prevence hluboké žilní trombózy.
  2. Sledování tkáňové a orgánové odpovědi v čase v období po traumatu a operaci. 

SOUBOR PACIENTŮ, METODIKA

Období

Sledovanou skupinou byli pacienti bez rozdílu pohlaví s operačně léčenou zlomeninou proximálního konce stehenní kosti operovaní na I. chirurgické klinice VFN a 1. LF UK v Praze v období 2001–2006.

Vyloučeni ze sledování byli pacienti s polytraumaty, pacienti, kteří již užívali antikoagulantia z jakékoli indikace, měli prokázanou malignitu, byl znám některý z typů vrozené nebo dříve získané koagulopatie, uplynulo více jak 24 hodin mezi úrazem a hospitalizací a operační zákrok byl plánován za více než 48 hodin od přijetí, gravidní, bylo přítomno aktivní krvácení z jiného zdroje než přítomné zlomeniny, probíhající aktivní vředová choroba gastroduodena, angiodysplazie v trávicím traktu, anamnesticky zjištěná hemoragická cévní mozková příhoda, chirurgický zákrok na oku v době posledních tří měsíců, plánované zavedení intratékálního katétru na dobu delší než 6 hodin po chirurgickém zákroku, podání jiného antikoagulačního farmaka než bylo náhodným výběrem zvoleno do doby jeho podání, známá přecitlivělost na heparin a jeho deriváty, přecitlivělost na jodové kontrastní látky, hladina kreatininu vyšší než 177 mmol/l u dobře hydratovaného pacienta. U všech pacientů byl nutný písemný informovaný souhlas pacienta. Dle svého zvážení mohli pacienti ze sledování bez udání důvodu vystoupit v kterékoli fázi. Typ operačního zákroku neměl vliv ani při zařazování do souboru ani neměl vliv na volbu typu farmakoterapie.

Pacienti byli metodou náhodného výběru prospektivně zařazeni do čtyř skupin dle způsobu zvolené farmakologické prevence, byli randomizováni.

Typy užité farmakoprevence TEN

Přehledné informace v tabulce 1.

Tab. 1. Typy a charakteristika skupin pacientů dle podávané farmakoprevence TEN Tab. 1. Types and characteristics of the patient groups according to the administered TED pharmacoprevention
Typy a charakteristika skupin pacientů dle podávané farmakoprevence TEN
Tab. 1. Types and characteristics of the patient groups according to the administered TED pharmacoprevention
Pozn. zkratky k tabulkám 1, 2, 4, 5: UFH – nefrakcionovaný heparin, unfractioned heparin LMWH – frakcionovaný heparin, low molecular – weight heparin PS – pentasacharid, PSD – pentasacharid dlouhodobě (1 měsíc), PSK – pentasacharid krátkodobě (1 týden)

Charakteristika skupin

Celkem bylo ve čtyřech skupinách sledováno 146 pacientů (53 mužů, 93 žen), dále tabulka 2.

Tab. 2. Charakteristika skupin pacientů podle podávané farmakoprevence TEN Tab. 2. Characteristics of the patient groups according to the administered TED pharmacoprevention
Charakteristika skupin pacientů podle podávané farmakoprevence TEN
Tab. 2. Characteristics of the patient groups according to the administered TED pharmacoprevention
zkratky viz. tab. 1

Monitorace

Sledování každého pacienta bylo prováděno po dobu 1 měsíce (laboratorní vyšetření byla prováděna z důvodu sledování odpovědi organismu na zátěž při přijetí, po operačním zákroku – do 6 hodin, 7.–8. pooperační den a po měsíci od operace (27.–32. pooperační den). Sledovány byly tyto laboratorní parametry: krevní obraz (WBC, HGB, MCV, MCHC, PLT), koagulační parametry (INR, APTT, TT, AT, D-dimer), reaktanty akutní fáze (CRP, Trf, Prea, a2M, Oroso, Fbg, PAI, t-PA), adhezivní molekuly (ICAM, E-sel, P-sel). Denně byl sledován klinický stav (celkový stav, fyzikální známky TEN, kontrola operační rány, krevních ztrát, sonografické vyšetření, vše jedním lékařem).

Užité zkratky parametrů krevního obrazu, koagulačních parametrů, proteinů akutní fáze, adhezivních molekul:

WBC         leukocyty

HGB           hemoglobin

MCV          střední objem erytrocytu

MCHC       střední koncentrace hemoglobinu v erytrocytu

PLT            trombocyty

INR            international normalized ratio

APTT        aktivovaný arciální protrombinový čas

TT              trombinový čas

AT             antitrombin

FDP           fibrin degradační produkty

APP           proteiny akutní fáze (acute phaze proteins)

CRP           C reaktivní protein

Trf              transferin

Prea           prealbumin

a2M           alfa 2 makroglobulin

Oroso        orosomukoid, (též alfa 1 kyselý glykoproteid – AGP)

Fbg            fibrinogen

PAI            inhibitor aktivátoru plazminogenu

t-PA           tkáňový aktivátor plazminogenu

ICAM        intramolekulární cytoadhezivní molekula

E-sel          E-selektin

P-sel          P-selektin

Způsob léčby

Poranění byli po primárním vyšetření, stanovení diagnózy a indikaci k operaci připraveni ve zkrácené předoperační přípravě (korekce vnitřního prostředí, rehydratace, kompenzace existujících komorbidit, analgetická léčba) k zákroku tak, aby nedocházelo k nepřiměřeným a neodůvodnitelným prodlevám v čase. Pooperačně byla podávána obvyklá farmakoterapie bolesti, podpůrná infuzní léčba k zajištění optimalizace a stálosti vnitřního prostředí, krevní transfuze podle hodnot krevního obrazu, dále farmaka vztahující se k případným komorbiditám pacientů a farmakologická prevence TEN v jednotlivých skupinách, jak uvedeno výše. V případě klinických známek tromboembolické příhody byla provedena pomocná vyšetření a při potvrzení tohoto stavu byla léčba dále vedena standardním rutinně prováděným způsobem s přechodem na perorálně podávaný preparát (Warfarin). Profylaktické podání výše uvedených farmak nebylo kombinováno s podáním dalších antikoagulačně ani antiagregačně aktivních látek. Fyzikální metody prevence TEN byly dodržovány beze zbytku, jak zavedeno v rutinní praxi. Na závěr sledovaného období u pacientů bez klinických známek tromboembolické události byla provedena oboustranná flebografie dolních končetin, při nesouhlasu pacienta s tímto zákrokem pak duplexní sonografické vyšetření. Při sledování nebylo přihlíženo k pohlaví a typu operačního zákroku. Tento byl dán charakterem zlomeniny. Při zlomenině stehenní kosti v oblasti krčku byla provedena aloplastika kloubu, při zlomenině v oblasti per a subtrochanterické pak osteosyntéza. Při krevních ztrátách byla hodnota hemoglobinu udržována z rozmezí 70–100 g/l podle výchozího stavu, přidružených chorob a věku.

Typy použitých implantátů

Přehledně v tabulce 3.

Tab. 3. Použité implantáty Tab. 3. Applied implants
Použité implantáty
Tab. 3. Applied implants
Použité zkratky v tabulce 3: DHS: dynamic hip screw, CCEP: cervikokapitální protéza, TEP: totální endoprotéza

Hodnocení výsledků

Statistické vyhodnocení naměřených laboratorních hodnot bylo provedeno pomocí analýzy rozptylu (ANOVA), t-testu, Friedmanova testu, Wilcoxonova testu. (Program: SPSS verze 13.0, fa: SPSS Inc., Chicago, Illinois, USA) Hladina statistické významnosti 0,05. Statistické zhodnocení bylo zaměřeno na srovnání parametrů v čase, dynamiku jejich vývoje v jednotlivých skupinách, tak i mezi jednotlivými skupinami. Dále byl sledován výskyt tromboembolických příhod klinickým sledováním, včetně pomocných vyšetření (doppler, flebografie, duplexní US) viz výše, poruchy hojení rány a potřeba krevních náhrad. 

VÝSLEDKY

Projevy TEN

Přehledně v tabulce 4

Tab. 4. Zaznamenané projevy TEN Tab. 4. Recorded TED symptoms
Zaznamenané projevy TEN
Tab. 4. Recorded TED symptoms
Pozn.: V souboru jsme nezaznamenali výskyt symptomatické plicní embolie. Zkratky viz. tab. 1

Sledované komplikace, krevní náhrady

Přehledně v tabulce 5.

Tab. 5. Sledované pooperační komplikace, potřeba krevních náhrad Tab. 5. Monitored postoperative complications, requirement of blood transplants
Sledované pooperační komplikace, potřeba krevních náhrad
Tab. 5. Monitored postoperative complications, requirement of blood transplants
Pozn.: žádná z uváděných komplikací nevedla k reoperaci nebo úmrtí Zkratky viz. tab. 1

Laboratorní screening

KO, APP, adhezivní molekuly, koagulační parametry: Přehledně v tabulce 6.

Tab. 6. Sledované laboratorní parametry po skupinách Tab. 6. Monitored laboratory parameters according to groups
Sledované laboratorní parametry po skupinách
Tab. 6. Monitored laboratory parameters according to groups

Pozn. Vzhledem ke značnému rozsahu získaných dat předkládáme v této podobě jen základní údaje a omezenou statistickou dokumentaci vč. grafů. 

VÝSLEDKY SLEDOVANÝCH LABORATORNÍCH PARAMETRŮ

Sledované koagulační parametry

INR (n: 0,90–1,20 ratio): V žádné skupině nedošlo k výchylce průměrných hodnot v jednotlivých odběrech mimo referenční rozmezí. U nalezených statisticky významných změn nenalezen klinicky významný korelát.

APTT (n: 25,7–40,7 s.): V žádné skupině nedošlo k výchylce průměrných hodnot mimo referenční rozmezí. U nalezených statisticky významných změn nenalezen klinicky významný korelát.

TT (n: 10,8–17,5 s.): Nalezen shodný vývoj ve skupinách PS krátkodobě, PS dlouhodobě a UFH: vzestup v odběru 2 (po operaci), pokles v odběru 3 (po týdnu) a opětný vzestup v odběru 4 (po měsíci). Ve skupině LMWH zaznamenán vzestup v odběru 2 (po operaci) i 3 (po týdnu). Při srovnání průměrných hodnot na počátku a konci sledování byl nalezen statisticky významný vzestup průměrných hodnot ve skupinách PS dlouhodobě, UFH a LMWH. Ve skupině PS krátkodobě statistická významnost v tomto časovém intervalu nalezena nebyla.

AT (n: 75,7–132,5 %): Nedošlo k výchylce průměrných hodnot z referenčního rozmezí, ve všech skupinách byl nalezen statisticky významný pokles mezi odběry 1 (před operací) a 2 (po operaci). V odběru 3 (po týdnu) došlo ve všech skupinách opět k nárůstu.

D-dimer (n: 74–416 mg/l): Byl nalezen statisticky významný nárůst mezi odběrem 1 (před operací) a 2 (po operaci) ve skupinách PS krátko a dlouhodobě a statisticky významný nejvýraznější pokles průměrných hodnot mezi odběrem 2 (po operaci) a 3 (po týdnu) ve stejných skupinách. Návrat do referenčního rozmezí průměrné hodnoty v odběru 4 (po měsíci) byl nalezen jen ve skupině PS dlouhodobě. Viz graf 1, 2.

Vztahy mezi naměřenými průměrnými hodnotami ve skupinách v čase i mezi skupinami pro D-dimer
Graph 1. Correlation between the recorded D-dimer mean values within the groups over a period of time and between the individual groups.
Graf 1. Vztahy mezi naměřenými průměrnými hodnotami ve skupinách v čase i mezi skupinami pro D-dimer Graph 1. Correlation between the recorded D-dimer mean values within the groups over a period of time and between the individual groups.

Naměřené rozdíly průměrných hodnot ve skupinách v čase i mezi skupinami pro D-dimer
Graph 2. D-dimer mean values recorded within the groups over a period of time and between the groups
Graf 2. Naměřené rozdíly průměrných hodnot ve skupinách v čase i mezi skupinami pro D-dimer Graph 2. D-dimer mean values recorded within the groups over a period of time and between the groups

Sledované parametry krevního obrazu

WBC (n: 4,0–10,7 x 109/l): Zaznamenán statisticky významný strmější vzestup ve skupinách PS dlouhodobě a krátkodobě. Ve všech skupinách v odběru 4 (po měsíci) zaznamenány přetrvávající zvýšené průměrné hodnoty, resp. průměrné hodnoty na horní hranici referenčního rozmezí (UFH).

HGB (n: 116–163 g/l), MCV (n: 82,3–100,6 fl), MCHC (n: 330–363 g/l): Ve všech skupinách zaznamenány vzájemně si korespondující průměrné hodnoty při dolní mezi referenčního rozmezí odpovídající adekvátní náhradě z reologického hlediska při vzniklých krevních ztrátách.

PLT (n: 131–364 x 109/l): Zaznamenán statisticky významný výraznější vzestup v odběru 3 (po týdnu) ve skupinách PS dlouhodobě a krátkodobě ve srovnání se skupinou s UFH. Dále byla zaznamenána nejnižší průměrná hodnota v celém sledovaném souboru a čase v odběru 2 (pooperačně) a v odběru 4 (po měsíci) ve skupině UFH.

Sledované APP

CRP (n: 0,0–0,40 g/l): Ve skupinách PS krátkodobě, UFH, LMWH nalezena typická dynamika pozitivního APP se vzestupem již v odběru 2 (po operaci), klesající trend zaznamenán ve všech skupinách v odběru 4 (po měsíci), kdy došlo ke snížení průměrných hodnot, nikoli však k normalizaci. Tedy stav, který upozorňuje na trvající zátěž a odezvu organismu i po měsíci. Ve skupině PS dlouhodobě nebyla nalezena typická dynamika vývoje průměrných hodnot parametru v čase. Vzestup byl nalezen až v odběru 3 (po týdnu).

Trf (n: 1,73–3,49 g/l): Ve všech skupinách nalezena typická dynamika poklesu průměrných hodnot v odběru 2 (po operaci) na hladině statistické významnosti. K normalizaci průměrných hodnot došlo ve skupině UFH v odběru 3 (po týdnu), ve skupinách PS krátkodobě a LMWH po měsíci, ve skupině PS dlouhodobě při uvedené dynamice nedošlo k vychýlení průměrných hodnot parametru z referenčního rozmezí.

Prea (n: 0,17–0,38 g/l): Ve všech skupinách nalezen statisticky významný pokles mezi odběry 1 a 2 (před a po operaci). K návratu k dolní hranici normy došlo v odběru 4 (po měsíci) ve skupinách dlouhodobě podávaného PS a LMWH. Ve skupině krátkodobě podávaného PS a UFH k normalizaci průměrných hodnot nedošlo.

a2M (n: 0,95–2,62 g/l): Nalezen statisticky významný pokles mezi odběry 1 a 2 (před a po operaci) ve všech skupinách. Od odběru 3 (po týdnu) již kromě skupiny PS krátkodobě nalezen vzestupný trend, v odběru 4 (po týdnu) naměřen návrat k výchozím hodnotám. Nebyla naměřena výchylka průměrných hodnot z referenčního rozmezí pro daný parametr.

Oroso (n: 0,34–1,00 g/l): Ve všech skupinách nalezen vzestupný trend parametru. Ve skupinách UFH a LMWH od odběru 2 (po operaci), ve skupinách PS dlouho a krátkodobě od odběru 3 (po týdnu). K návratu průměrných hodnot do referenčního rozmezí nedošlo v žádné ze skupin ani v odběru 4 (po měsíci).

Fbg (n: 2,0–4,2 g/l): U tohoto parametru byla nalezena stejná dynamika jako u parametru předchozího (Oroso), tedy: Ve všech skupinách nalezen vzestupný trend parametru. Ve skupinách UFH a LMWH od odběru 2 (po operaci), ve skupinách PS dlouho a krátkodobě od odběru 3 (po týdnu). Stejně tak nedošlo k návratu průměrných hodnot do referenčního rozmezí v žádné ze skupin ani v odběru 4 (po měsíci). Viz sloupcový graf 3, 4.

Naměřené průměrné hodnoty ve skupinách v čase i mezi skupinami pro Fibrinogen (Fbg)
Graph 3. Fibrinogen (Fbg) mean values recorded within the groups over a period of time and between the groups
Graf 3. Naměřené průměrné hodnoty ve skupinách v čase i mezi skupinami pro Fibrinogen (Fbg) Graph 3. Fibrinogen (Fbg) mean values recorded within the groups over a period of time and between the groups

Zobrazuje míru naměřených rozdílů průměrných hodnot ve skupinách v čase i mezi skupinami pro Fibrinogen (Fbg)
Graph 4. Depicts a rate of the recorded Fibrinogen (Fbg) mean values differences within the groups over a period of time and between the individual groups
Graf 4. Zobrazuje míru naměřených rozdílů průměrných hodnot ve skupinách v čase i mezi skupinami pro Fibrinogen (Fbg) Graph 4. Depicts a rate of the recorded Fibrinogen (Fbg) mean values differences within the groups over a period of time and between the individual groups

PAI (n: 8,6–78,5 ng/l): Ve všech skupinách byl nalezen vzestup průměrných hodnot již od odběru 2 (po operaci), sestupný trend od odběru 3 (po týdnu) ve skupinách kromě skupiny PS dlouhodobě. V odběru 4 (po měsíci) došlo k normalizaci průměrných hodnot kromě skupiny PS krátkodobě.

t-PA (n: 2,2–10,9 ng/l): Ve všech skupinách kromě sk. UFH vzestup hodnot od odběru 2 (po operaci), sestupný trend od odběru 3 (po týdnu) ve skupině PS dlouhodobě a LMWH. Ve skupině PS krátkodobě a UFH po poklesu v odběru 3 (po týdnu) opět vzestup v odběru 4 (po měsíci). Z naměřených průměrných hodnot žádná nevybočila z referenčního rozmezí.

Vzhledem k velmi úzké funkční závislosti vzájemného poměru PAI a t-PA společně: Vzájemný poměr řádové převahy PAI nad t-PA, byl po celou dobu sledování zachován.

Sledované adhezivní molekuly

ICAM (n: 130,9–296,1 ng/ml): Ve všech skupinách stejná dynamika vývoje s poklesem v odběru 2 (po operaci) a nárůstem v odběrech 3 (po týdnu) a s dalším nárůstem v odběru 4 (po měsíci) ve skupinách UFH a LMWH a poklesem v odběru 4 (po měsíci) ve skupinách PSK a PSD – jen zde statisticky významně. Pouze v odběru 2 byla průměrná hodnota parametru na horní hranici referenčního rozmezí ve sk. PSK, UFH, LMWH, jen ve sk. PSD nad horní mezí. V odběru 4 (po měsíci) byly všechny naměřené průměrné hodnoty nad horní mezí.

E-sel (n: 16,3–59,6 ng/ml): Ve všech skupinách nalezen obdobný vývoj v čase s poklesem od odběru 2 (po operaci). Následným vzestupem v odběru 4 (po měsíci) byl zaznamenán ve sk. UFH a LMWH a zcela mírný ve sk. PSD a naopak pokles ve sk. PSK. Statisticky významný pokles mezi odběry 1 před operací a 2 (po operaci) byl v tomto parametru nalezen ve skupinách PS krátkodobě, UFH, LMWH, nikoli PS dlouhodobě. Žádná z průměrných hodnot nevybočila z referenčního rozmezí.

P-sel (n: 55,5–213,5 ng/ml): Ve všech skupinách shodný trend poklesu hodnot v odběru 2 (po operaci) a vzestupu od odběru 3 (po týdnu) ve skupinách UFH a LMWH a od odběru 4 (po měsíci) ve skupinách PS dlouhodobě a krátkodobě. Žádná z nalezených průměrných hodnot nevybočila z referenčního rozmezí. 

DISKUSE

Žilní trombóza je dosud významnou příčinou morbidity a mortality jak na chirurgických odděleních, tak odděleních vnitřního lékařství. Proto jsou možnosti její prevence dlouhodobě v centru pozornosti. Tato problematika nabývá zvláštního významu zejména u dvou skupin pacientů: mladých pacientů, kteří trpí některou z genových nebo enzymatických odchylek. Tento stav u nich nebývá většinou předem znám. Druhou skupinou jsou pak pacienti vysokého věku, kteří tvoří drtivou většinu pacientů v našem souboru. U těchto pacientů jsou rizika zřejmá. Z literatury je dále známo a praxe to potvrzuje, že výskyt tromboembolických komplikací u zlomenin proximálního konce stehenní kosti je vysoký u všech skupin obyvatelstva včetně různých věkových skupin a různých druhů operačního zákroku [7, 8]. Výskyt hluboké žilní trombózy v jednotlivých skupinách nikterak nevybočuje z literárně uváděných hodnot [9, 10, 15]. Ve skupině PS podávaného po dobu jednoho měsíce měla zřejmě vliv i zpětně zachycená kombinovaná abnormalita – Leidenská mutace FV a termolabilní mutace MTHFR. Výskyt flebotrombózy v jednotlivých skupinách byl shodný ve skupinách LMWH, UFH a PS podávaného po dobu jednoho měsíce. Ve skupině PS podávaného po dobu 1 týdne bylo procento žilní trombózy vyšší. 2 ze 3 trombotických událostí byly nalezeny až při závěrečném flebografickém vyšetření resp. ve druhém případě při provedení duplexní monografie při nesouhlasu pacienta. Nelze tedy exaktně říci, kdy nastaly, zda v období podávané farmakoprofylaxe nebo po jejím skončení.

Sledované komplikace – poruchy hojení rány se neliší od literárních údajů. Z nalezených krvácivých komplikací – hematom v ráně byl zaznamenán jejich častější výskyt ve skupinách PS krátko a dlouhodobě podaného [10, 11, 12].

Ze sledovaných laboratorních hodnot ve skupině hemokoagulačních vyšetření nebyly pozorovány známky systémového posunu v parametrech hemokoagulace a tedy manifestního ovlivnění koagulačních poměrů [13, 14], průměrné naměřené hodnoty nevybočovaly z referenčního intervalu pro daná měření. Hodnoty a dynamika vývoje pro parametr TT ukazuje nepřímo [16] na trvající zvýšenou koncentraci FDP i po měsíci. Tedy i po 1 měsíci svědčí pro trvající tkáňovou odezvu a trvající zátěž po přestálém inzultu ve všech skupinách. Dále vzhledem k nejvýraznějšímu, statisticky významnému poklesu průměrných hodnot D-dimer mezi odběry 2 (po operaci) a odběru 3 (po týdnu) ve skupinách PS dlouhodobě a PS krátkodobě a návratu průměrných hodnot k normálu v odběru 4 (po měsíci) ve skupině PS dlouhodobě svědčící pro protektivní účinek pentasacharidu na udržení rovnováhy mezi procesy koagulace (fibrinogeneze) a fibrinolýzy a tedy příznivější hemostazeologický status s oddálením poúrazové (pooperační) prokoagulační periody. Průměrné hodnoty trombocytů nevybočily z referenčního rozmezí, vzhledem k zaznamenané statisticky významné nejnižší průměrné hodnotě v celém sledovaném souboru a čase v odběru 2 (pooperačně) a v odběru 4 (po měsíci) ve skupině UFH ale nelze vyloučit depresivní vliv UFH na trombopoézu a možné zvýšené riziko vzniku HIT (heparinem indukovaná trombocytopenie), kterou jsme v našem souboru nezaznamenali [11, 12].

Sledované parametry vztahující se k červené krevní řadě vypovídají o vhodné kompenzaci krevních ztrát a navození příznivých reologických poměrů. Průměrné hodnoty leukocytů se nenormalizovaly ani v odběru 4 (po měsíci) ve skupinách PS krátkodobě, dlouhodobě a LMWH. Ve skupině s podaným UFH byla jejich průměrná hodnota při horní hranici normy. Toto též svědčí pro přetrvávající zánětovou poplachovou reakci i v tomto časovém odstupu.

Sledované pozitivní APP vykazovaly obvyklou dynamiku vzestupu průměrných hodnot s pozvolným poklesem. Ale ani po 1 měsíci se nenormalizovaly v žádné z lékových skupin. Statisticky významný rozdíl byl nalezen u sledovaného parametru CRP ve skupině PS podávaného dlouhodobě a sledovaného parametru Fbg a Oroso ve skupinách PS pováného dlouhodobě i krátkodobě, kdy došlo ke vzestupu průměrných hodnot až v odběru 3 (po týdnu) a lze tedy usuzovat na oddálení poplachové reakce a oddálení hyperfibrinogenémie [10, 12, 13] a s tím spojeným prokoagulačním stavem v době těsně po úrazu a po operaci, kdy pacient ještě nedostatečně rehabilituje a mohou přetrvávat další poruchy vnitřního prostředí, též i změněná reaktivita imunitního systému [17] a není tak plně funkční řetězec komplexu prevence TEN. Lze tak usuzovat na možný protektivní význam podaného pentasacharidu. Výsledky se shodují s jinými literárně uváděnými údaji.

Průměrné hodnoty sledovaných adhezivních molekul nevybočily z referenčního rozmezí u parametru P-sel. a E-sel. Naopak u parametru ICAM všechny průměrné hodnoty byly nad horní mezí. Trvale zvýšené průměrné hodnoty parametru ICAM ve všech skupinách se sestupným trendem ve sk. PSD, PSK a vyrovnanější průměrné hodnoty v těchto skupinách pro parametry P-sel. a E-sel svědčí pro trvající [14] zátěž a adekvátní tkáňovou odezvu i po měsíci a možný protektivní vliv pentasacharidu.

Posouzení možného vlivu typu zlomeniny a typu chirurgické intervence na zátěž organismu je na našem pracovišti též prováděno (Sedlář et al.) a bude předmětem jiného sdělení. Dále v rámci Všeobecné fakultní nemocnice probíhá sledování rizika vzniku pooperační žilní trombózy (Kudrnová et. al.), které budou předmětem jiného sdělení. Zde výsledky předpokládáme analogické i když ve statistických parametrech nemusí být dosaženo plné shody. 

ZÁVĚR

Ve sledovaném souboru byla nalezena v části laboratorního sledování tkáňové odpovědi u některých laboratorních markerů zánětové odpovědi a některých markerů koagulace statisticky významná závislost tkáňové odpovědi podle druhu podané farmakoprevence TEN. Výsledky svědčí pro přetrvávající tkáňovou zánětovou odezvu a tedy trvající zvýšené riziko tromboembolických příhod i po jednom měsíci od přestálého inzultu a pro možný protektivní vliv pentasacharidu pro oddálení těšně poúrazové a těsně perioperační prokoagulační periody. Dále se vhodnější jeví déledobé podání pentasacharidu vzhledem k větší stabilitě sledovaných parametrů v této skupině a současně pro možné vyšší riziko krvácivých komplikací ve skupinách s užitým pentasacharidem a jsou ve shodě se světovým písemnictvím [11, 12].

S podporou grantu IGA MZ 8185–3.

MUDr. S. Trča

I. chirurgická klinika VFN a 1. LF UK v Praze

U Nemocnice 2

128 08  Praha 2

e-mail: trca@seznam.cz


Zdroje

1. Kearon, C. Natural history of venous thromboembolism. Circulation, 2003, Jun, 17, vol. 107 (Supl. 1), s. 122–130.

2. Nicolaides, A. N. Prevention of venousthromboembolism: international konsensus statement: guidelines compiled in accordance with the scientific evidence. Int. Angol., 2001, 20, s. 1–37.

3. Bate, S. M., Ginberg, S. J. Clinical praktice: treatment of deep-vein thrombosis. N. Engl. J. Med., 2004, Jul, 15, vol. 351, s. 268–277.

4. Hyers, T. M. Management of venous thromboembolism: past, prezent and future. Arch. Intern. Med., 2003, Apr, 14, vol. 163, s. 759–768.

5. Geerts, W. H., Pineo, G., Heit, J. A., Bergqvist, D. Prevention of venous thromboembolism. Chest, 2004, 126, Suppl. s. 338S–400S.

6. Jorgensen, P. S., Strandberg, C., Wille-Jorgensen P, et al. Early preoperative thromboprophylaxis with hip fracture surgery: a placebo-controlled study. Clin. Appl. Tromb. Hemost., 1998, 4, s. 140–142.

7. Havig, O. Deep vein thrombosis and pulmonary emboliím: an autopsy study with multiple regression analysis of possible risk factors. Acta Chir. Scand. Suppl., 1977, vol. 478, s. 1–20.

8. Bergqvist, D., Benoni, G., Bjorgell, O., et al. Low-molecular-weight heparin as prophylaxis against venous thromboembolism after total hip replacement. N. Engl. J. Med., 1996, vol. 335, s. 696–700.

9. Larsen, M. R., Bauer, K. A., Ericsson, B. I, et. al. Postoperative fondaparinux versus preoperative enoxaparin for prezent of venous thromboembolism in elective hip-replacement surgery: a randomised dooouble-blind comparison. The Lancet, 2002, May, 18, vol. 351, s. 1715–1720.

10. Ericsson, B. I., Bauer, K. A., Larsen, M. R., Turpie A. G. Fondaparinux compared with enoxaparin for the prevention of venous thromboembolism after hip-fracture surgery. N. Engl. J. Med., 2001, November, 1, No. 18, vol. 345, s. 1298–1304.

11. Ericsson, B. I., Larsen, M. R., et al. Durativ of prophylaxis against venous thromboembolism with fondaparinux after hip-fracture surgery. Arch. Intern. Med., 2003, vol. 163, s. 1337–1342.

12. Robinson, D. M., Wellington, K. Fondaparinux sodium. A review its use in the treatment of acute venous thromboembolism. Am. J. Cardiovasc., 2005, 5, s. 335–346.

13. Bříza, J., Kudrna, K., Kvasnička, J., Bušta, O, Trča, S. Reakce akutní fáze u těžkých úrazů. In: Sborník lékařský, roč. 103, č. 2, 2002, s. 193–202, 1LF.

14. Kvasnička, J., Bříza, J., Krška, Z., Kudrna, K., Pešková, M., Pecen, L. Zvýšení rozpuštěných cytoadhesivních molekul E-selektinu a ICAM-l a hyperfibrinogenemie u pacientů s polytraumatem bez septikemie. In: Sborník lékařský, roč. 99, č. 2, 1998, s. 93–96, 1LF.

15. Krška, Z., Trča, S., Šváb, J. Profylaxe žilní trombózy v chirurgii – začátky, dnešní stav, ACCP konsensus, výhled. Rozhl. Chir., 2006, roč. 85, č. 6, s. 302–310.

16. Penka, M., Buliková, A., Matýšková, M., Zavřelová, J. Diseminovaná intravaskulární koagulace. Praha: Grada, 1. vyd., 2003, s. 85.

17. Šiller J., Havlíček K. Pooperační plicní infekční komplikace – význam výživy a imunitního systému. Experimentální část. SK Chir., 2005; 2, s. 10–12.

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 5

2007 Číslo 5

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
nový kurz
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: Prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Familiární transthyretinová periferní polyneuropatie
Autoři: MUDr. Radim Mazanec, Ph.D.

Diabetes mellitus a kardiovaskulární riziko, možnosti jeho ovlivnění
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se