Zhoubné nádory dutiny ústní v ordinaci praktického lékaře

Souhrn

Zhoubné nádory dutiny ústní představují závažnou skupinu onemocnění, jejichž prognóza úzce souvisí s časností stanovení diagnózy. Praktický lékař může v rámci preventivních prohlídek významně přispět k časnému záchytu suspektních lézí a ke zkrácení diagnostické prodlevy. Sdělení předkládá tři kazuistiky pacientů se  spinocelulárním  karcinomem dutiny ústní, které ilustrují rozdílné klinické scénáře: pozdní záchyt nádoru, dlouhodobou dispenzarizaci potenciálně maligní léze s následnou transformací a recidivující agresivní průběh onemocnění. Kazuistiky zdůrazňují význam systematického intraorálního a extraorálního vyšetření, správné interpretace nehojících se slizničních lézí a včasné biopsie nebo odeslání na specializované pracoviště. Včasná diagnostika je spojena s méně zatěžující léčbou, lepší kvalitou života a příznivější prognózou pacientů.

Klíčová slova:

primární péče – praktický lékař – karcinom dutiny ústní – časná diagnostika – celkové přežití – spinocelulární karcinom

ÚVOD 

Zhoubné nádory hlavy a krku představují závažný celosvětový zdravotnický problém. Podle dostupných epidemiologických údajů tvoří přibližně 4–5 % všech malignit, což odpovídá zhruba 710  000 nově diagnostikovaným případům ročně. Roční mortalita dosahuje přibližně 359 000 úmrtí; nádory hlavy a krku tak patří mezi nejčastější malignity i významné příčiny úmrtí na onkologická onemocnění (2). V evropském kontextu představují nádory hlavy a krku přibližně 3–4 % všech zhoubných onemocnění, přičemž mortalita v Evropě převyšuje celosvětový průměr. Nejvyšší incidence je dlouhodobě zaznamenávána ve státech střední a východní Evropy, kde přetrvává vysoká prevalence kouření a nadměrné konzumace alkoholu, tedy dvou hlavních rizikových faktorů vzniku  spinocelulárních  karcinomů horních aerodigestivních cest (2). V České republice je každoročně diagnostikováno přibližně 2000 nových případů malignit hlavy a krku. Z tohoto počtu připadá přibližně 900 až 1000 případů ročně na nádory dutiny ústní,  tedy  1,5–2 % všech nově diagnostikovaných malignit. Asi polovina těchto nádorů je zachycena až v pokročilém klinickém stadiu, což představuje významně nepříznivý prognostický faktor (2, 9, 10).

Dominantní malignitou dutiny ústní je spinocelulární karcinom (oral squamous cell  carcinoma –⁠ OSCC), který představuje 90–95 % všech zhoubných nádorů této anatomické oblasti. Prognóza onemocnění je v úzké korelaci s klinickým stadiem v době stanovení diagnózy. Stadium T1 zpravidla odpovídá malému lokalizovanému nádoru, zatímco stadia T2 a T3 představují objemnější nebo lokálně pokročilejší léze; stadium T4 je charakterizováno rozsáhlou lokální invazí do okolních anatomických struktur. Těmto rozdílům odpovídají i významné rozdíly v pětiletém celkovém přežití, které činí 80–90 % u stadia T1, 40–75 % u stadií T2–T3 a pouze 20–35 % u stadia T4 (4, 10) (tab. 1). 

Časná detekce  spinocelulárního karcinomu dutiny ústní má zásadní význam pro prognózu pacienta a je spojena s výrazně nižším rizikem metastatického postižení krčních lymfatických uzlin (4). Asymptomatické nádorové léze jsou nejčastěji zachyceny při preventivních prohlídkách, což umožňuje diagnostiku v nižších klinických stadiích (4). Naopak zpoždění zahájení léčby o více než 30 dní vede ke zhoršení celkového přežití a prodlení delší než 60 dní může zvýšit mortalitu až o  30–35 % (10). Diagnostická a terapeutická prodleva přesahující 45–60 dní zvyšuje rovněž riziko lokoregionální  recidivy o  20–25 % (10). Mezi hlavní příčiny zpoždění patří bagatelizace obtíží ze strany pacienta, nesprávná interpretace lézí při primárním vyšetření i systémové prodlevy v navazující péči (5, 10). 

KLINICKÉ PROJEVY SPINOCELULÁRNÍHO KARCINOMU

Klinický obraz spinocelulárního karcinomu dutiny ústní (OSCC) je heterogenní a závisí zejména na biologickém chování nádoru, jeho rozsahu a anatomické lokalizaci. V časných klinických stadiích mohou být projevy minimální nebo zcela chybět, zatímco pokročilá onemocnění se typicky manifestují poruchou funkce a bolestí. Přesto lze vymezit několik klinických znaků, které by měly vzbudit podezření na maligní proces a vést k dalšímu diagnostickému postupu. Častým prvním projevem bývá bolestivá ulcerace, uváděná u  41–62 % pacientů v době stanovení diagnózy (1, 10). Ulcerace je typická zejména pro exofyticky rostoucí tumory, které bývají díky bolestivosti a nápadným morfologickým změnám diagnostikovány v časnějších klinických stadiích. Naproti tomu infiltrativní růstový typ může probíhat nenápadně, často bez výraznější bolesti, a bývá proto zachycen až v pokročilejším stadiu; současně je u něj častější časná infiltrace hlubších tkáňových struktur (5). U nádorů jazyka, spodiny dutiny ústní a orofaryngu se často objevuje odynofagie a dysfagie v důsledku narušení orofaryngeálních funkcí (1). Mezi další možné příznaky patří spontánní či kontaktní krvácení, pálení sliznic nebo pocit cizího tělesa v dutině ústní, zejména u lézí patra, jazyka a orofaryngu. U bezzubých pacientů může být prvním varovným příznakem nově nevyhovující snímatelná náhrada (1). Metastatické postižení krčních lymfatických uzlin se projevuje jejich zvětšením a představuje závažný nepříznivý prognostický faktor, typický zejména pro pokročilejší stadia onemocnění.

U nádorů jazyka a spodiny dutiny ústní je typická porucha mobility jazyka, změny artikulace, poruchy řeči nebo deviace jazyka při pohybu. Tyto projevy se objevují zejména v případech, kdy nádor infiltrativně zasahuje hlubší vrstvy svaloviny jazyka (10).

Mezi nejčastější anatomické lokalizace OSCC patří jazyk, zejména jeho laterální okraje a kořen (tab. 2). Nádory v této lokalizaci jsou bohužel často diagnostikovány až v pokročilém klinickém stadiu (1). Oproti tomu nádory rtu bývají vzhledem k dobré vizuální přístupnosti zachycovány časněji. Významnou rizikovou lokalitou je rovněž spodina dutiny ústní, která je spojena s infiltrací okolních tkání a metastatickým šířením (2, 18).

Klinické vyšetření a význam primární péče v časné diagnostice OSCC

V rámci preventivní prohlídky v ordinaci praktického lékaře má pečlivě odebraná anamnéza zásadní význam. Anamnéza by měla zahrnovat osobní, farmakologickou, alergologickou, sociální i rodinnou složku, se zvláštním důrazem na rizikové faktory, zejména užívání tabáku a konzumaci alkoholu, které významně zvyšují riziko vzniku OSCC (2, 10). Součástí cíleného anamnestického šetření by měly být také dotazy na bolestivost, obtíže při polykání nebo přetrvávající orální diskomfort, které mohou představovat časné známky malignity (1). Extraorální inspekce a palpace umožňují detekovat zvětšené krční lymfatické uzliny, které mohou být prvním projevem metastatického postižení. Pro maligně změněné uzliny je typická perzistující tuhá konzistence, nebolestivost a absence spontánní regrese. Metastatické postižení krčních uzlin může být přítomno u 34–53 % pacientů s OSCC (6). Zásadní význam má také palpace v dutině ústní, která může odhalit induraci, infiltraci nebo fixaci slizniční léze, tedy známky, jež nemusejí být při samotné inspekci zřetelné (10). Intraorální vyšetření by mělo být systematické a mělo by zahrnovat detailní posouzení všech slizničních struktur, včetně tváří, jazyka s laterálními okraji, spodiny dutiny ústní, patra, gingivy a alveolárního výběžku. Zvláštní pozornost je třeba věnovat nehojícím se lézím. Asymptomatické změny by měly být diagnostikovány právě při rutinních preventivních prohlídkách, což umožňuje záchyt nádoru v časném stadiu, kdy je léčba méně zatěžující a pětileté přežití dosahuje 80–90 % (3). Opožděné stanovení diagnózy naopak vede k častějšímu záchytu pokročilých stadií, která jsou spojena s rozsáhlejší chirurgickou léčbou, vyšší morbiditou, horší kvalitou života a výrazně nižším pětiletým přežitím (10). Praktický lékař proto představuje klíčový článek systému časné diagnostiky OSCC. Důsledně odebraná anamnéza, pečlivá inspekce a palpace a včasné odeslání pacienta na specializované pracoviště (8) při podezření na malignitu jsou základními předpoklady ke snížení mortality a ke zvýšení pravděpodobnosti časného záchytu onemocnění. 

DISKUZE

Světová zdravotnická organizace považuje prevenci a časnou detekci za základní pilíře snižování zátěže karcinomy dutiny ústní (13). Screening i časná diagnostika těchto nádorů jsou dosud převážně založeny na vizuálním vyšetření dutiny ústní. Vizuální kontrola sliznic představuje účinný nástroj ke snižování mortality zejména u jedinců exponovaných významným rizikovým faktorům. Je však třeba zdůraznit, že samotné vizuální vyšetření je limitováno subjektivní interpretací a nemusí zachytit dysplastické změny ani časné stadium OSCC v klinicky nenápadně vyhlížející sliznici (13).

Řada studií se zaměřila na objasnění faktorů podílejících se na diagnostickém zpoždění OSCC a na vysvětlení, proč výsledky prevence a časného záchytu zůstávají v posledních desetiletích jen omezeně uspokojivé. K nejvýznamnějším příčinám diagnostického zpoždění patří nízká informovanost veřejnosti o příznacích, klinických projevech a rizikových faktorech karcinomu dutiny ústní, stejně jako nedostatečná míra prevence a časné detekce ze strany zdravotnických pracovníků (11, 12).

Častým problémem je chybné hodnocení časné maligní léze jako benigního nálezu, například aftózní ulcerace, traumatické léze či mykotické infekce, zejména pokud je léze malá, klinicky nenápadná nebo asymptomatická. Význam pravidelného vyšetřování dutiny ústní u rizikových osob doložila devítiletá screeningová studie publikovaná v roce 2005, která poskytla přesvědčivý důkaz o schopnosti screeningu snížit mortalitu na OSCC. Studie prokázala 32% snížení mortality u vysoce rizikových jedinců v intervenční skupině a až 42% snížení při analýze mužů exponovaných tabáku a alkoholu (13–15). Dalším faktorem s potenciálně zásadním vlivem na včasnost diagnostiky je správné načasování biopsie.

Jakákoliv slizniční léze, která se nehojí déle než 14 dní, by měla být indikována k biopsii, histopatologickému vyšetření nebo k odeslání na specializované pracoviště. Pokročilá stadia onemocnění, případně přítomnost metastáz v době stanovení diagnózy, významně zhoršují prognózu a mohou snížit přežití až o 50 % (6). Pokročilé formy OSCC navíc často vyžadují intenzivní multimodální léčbu zahrnující radikální chirurgický výkon, rekonstrukční postupy a adjuvantní radiochemoterapii (7). Rozsáhlá onkochirurgická léčba a následná onkologická terapie přitom významně ovlivňují vzhled, funkční stav i sociální fungování pacienta. Psychosociální dopady pokročilých nádorů dutiny ústní patří k nejzávažnějším v rámci onkologických diagnóz postihujících oblast obličeje (4).

Pravidelné screeningové vyšetřování může zásadním způsobem ovlivnit prognózu pacientů s OSCC, zvýšit pravděpodobnost kurativně vedené léčby a zlepšit dlouhodobé léčebné výsledky (3, 5, 9). Za klíčový preventivní krok je třeba považovat pečlivé klinické vyšetření, správnou interpretaci nálezů v dutině ústní a především včasné odeslání pacienta na specializované pracoviště. V podmínkách České republiky tuto roli plní zejména pracoviště ústní, čelistní a obličejové chirurgie (ÚČOCH). Současně je nutné zohlednit, že incidence OSCC v posledních desetiletích narůstá i u mladších pacientů bez expozice klasickým rizikovým faktorům, jako jsou kouření a nadměrná konzumace alkoholu, přičemž v části případů může být onemocnění asociováno s infekcí HPV (10). V současné době není dostupnost stomatologické péče vždy optimální a část pacientů zubního lékaře pravidelně nenavštěvuje.  Praktický lékař tak může sehrát důležitou roli i při vyšetření dutiny ústní.

KAZUISTIKA 1

Jednapadesátiletý muž byl odeslán na specializované pracoviště s histologicky verifikovaným spinocelulárním karcinomem spodiny dutiny ústní přecházejícím na pravou polovinu jazyka (obr. 1). Z osobní anamnézy byl významný abúzus tabáku, přibližně deset cigaret denně, konzumaci alkoholu pacient negoval. Dále se léčil s epilepsií a hyperurikemií. V rodinné anamnéze uvedl úmrtí otce na karcinom tlustého střeva. Pacient přibližně 2 roky pozoroval lézi pod jazykem, kterou začal řešit až s výrazným časovým odstupem. Přestože měl svého praktického zubního lékaře, pravidelné preventivní zubní prohlídky neabsolvoval přibližně 7 let. Vyšetřen byl až v ordinaci praktického lékaře, který ho odeslal na naše pracoviště. Dva týdny po vstupním ambulantním vyšetření podstoupil zavedení perkutánní endoskopické gastrostomie (PEG) a v celkové anestezii radikální excizi tumoru s resekcí spodiny dutiny ústní, části jazyka a bilaterální anterolaterální krční blokovou disekci. Přestože pacient v anamnéze konzumaci alkoholu negoval, v průběhu hospitalizace se rozvinul klinický obraz alkoholového deliria. Vzhledem k histologickému nálezu pokračovala léčba adjuvantní radioterapií. V rámci kontrolních ambulantních návštěv klinicky dominovala dysartrie a dyslalie. Výživu pacient nadále přijímal prostřednictvím PEG. Při objektivním vyšetření byl intraorálně patrný zbytkový kariézní chrup a celkově nevyhovující úroveň ústní hygieny. Mobilita jazyka byla výrazně omezena, bez hmatné rezistence v jeho oblasti a sliznice spodiny dutiny ústní nevykazovala známky recidivy nádoru. Pacientovi byla opakovaně doporučena konzervativní sanace kariézního chrupu cestou praktického zubního lékaře a důsledné zlepšení hygieny dutiny ústní. Nadále zůstává ve specializované dispenzární péči našeho pracoviště. 

Kazuistika poukazuje na význam pravidelných preventivních prohlídek dutiny ústní a včasného vyšetření dlouhodobě perzistujících slizničních lézí.

KAZUISTIKA 2

Pacientka byla odeslána na ÚČOCH k vyšetření slizniční léze na vrcholu alveolárního výběžku horní čelisti vpravo (obr. 2), v oblasti zubů 13 až 14, před zhotovením celkových snímatelných náhrad. Z interních komorbidit byla v osobní anamnéze dokumentována gastroezofageální refluxní choroba, hyperlipoproteinemie, hypovitaminóza D, esenciální arteriální hypertenze, bronchiální astma a prediabetes. Bývalá kuřačka, v minulosti kouřila pět až sedm cigaret denně po dobu přibližně 25 let; konzumaci alkoholu uváděla pouze příležitostně. Subjektivně byla léze na gingivě asymptomatická. Extraorálně bez otoku s otevíráním úst bez omezení. Intraorálně byly přítomny bezzubé čelisti, v oblasti 13 až 14 horní čelisti vpravo bylo patrné ložisko s nepravidelným povrchem, mírně prominující nad úroveň okolní sliznice. Po probatorní excizi s histologicky verifikovanou verukózní leukoplakií byla zahájena pravidelná dispenzarizace. Po dvouleté dispenzarizaci byla pro přetrvávající verukózní ložisko v oblasti tuber maxillae vpravo provedena opakovaná probatorní excize, která prokázala spinocelulární karcinom. Následně byla provedena resekce tumoru s parciální resekcí maxily vpravo, krční blokovou disekcí v celkové anestezii a adjuvantní radioterapií. Nadále zůstala v dispenzární péči naší ambulance.

Kazuistika ukazuje nutnost dlouhodobého sledování verukózních leukoplakií, které mohou i po delším období dispenzarizace vykazovat maligní transformaci.

KAZUISTIKA 3

Pacientka byla na ÚČOCH dlouhodobě dispenzarizována pro opakované recidivy spinocelulárního karcinomu dutiny ústní. Z interních komorbidit se pacientka léčila pro arteriální hypertenzi, hypercholesterolemii a diabetes mellitus. V onkologické anamnéze podstoupila resekci pravé tváře s krční blokovou disekcí, s časovým odstupem byla pro spinocelulární karcinom spodiny dutiny ústní znovu chirurgicky a onkologicky léčena. Následně podstoupila také chirurgickou léčbu karcinomu pravého prsu s exenterací axily a adjuvantní radioterapií. Při plánované kontrole udávala přibližně 14 dní trvající bolestivou lézi v oblasti pravého okraje jazyka (obr. 3).  Extraorálně  nebyly hmatné zvětšené lymfatické uzliny, otevírání úst bylo volné.  Intraorálně  byla v distální části okraje jazyka vpravo patrná bolestivá léze, spodina dutiny ústní pokryta nehomogenní bílou plochou. Probatorní excize z léze verifikovala spinocelulární karcinom.  Na doplněném CT byla popsána tumorózní masa  parafaryngeálně  vpravo, suspektní  bazofrontální  meningeom  a adenom levé nadledviny. Nález byl následně hodnocen jako inoperabilní a pacientka byla indikována k paliativní chemoterapii. Kontrolní PET/CT po ukončení onkologické léčby prokázalo progresi onemocnění s propagací léze pod bazi lební, do svalových snopců a cévních struktur krku. Klinicky byla přítomna kontraktura žvýkacích svalů s omezením otevírání úst do 2 cm. Koncem sledovaného období byla pacientka přijata k hospitalizaci k dalšímu cyklu paliativní chemoterapie. Třetí den hospitalizace došlo k úmrtí pacientky.

Případ dokládá agresivní průběh opakovaně recidivujícího spinocelulárního karcinomu dutiny ústní s pozdní inoperabilní progresí navzdory opakované chirurgické i onkologické léčbě. 

ZÁVĚR

Prevence a časná detekce OSCC, včetně jeho preinvazivních intraepiteliálních stadií, jsou dosud převážně založeny na pečlivém klinickém vyšetření dutiny ústní, ačkoliv byla testována řada doplňkových metod, např. toluidinová modř, kartáčková biopsie, chemiluminiscence či tkáňová autofluorescence (17). Tyto postupy mohou představovat perspektivní směr dalšího výzkumu včasné diagnostiky karcinomu dutiny ústní (16), jejich širší implementace do primární i specializované péče však vyžaduje další kvalitně navržené studie s jasně definovanou metodikou a dobře charakterizovanými populačními soubory. Zároveň je třeba mít na paměti, že i jednoduché vizuální vyšetření je limitováno subjektivní interpretací a neumožňuje vždy zachytit dysplazii nebo časný OSCC v klinicky normálně vyhlížející sliznici (17). OSCC je tradičně spojován s expozicí tabáku a alkoholu, avšak narůstá i počet případů u nekuřáků a osob bez významné alkoholové anamnézy, u nichž může mít onemocnění odlišné klinické i biologické charakteristiky (18). Tato podskupina pacientů bývá často mladší, častěji zahrnuje ženy a je předmětem intenzivního výzkumu zaměřeného na genetické, epigenetické, mikrobiální i další možné etiologické faktory. U pacientů bez anamnézy kouření a konzumace alkoholu bývá nejčastější lokalizací nádoru jazyk, zatímco nádory spodiny dutiny ústní jsou v této skupině zastoupeny méně často (18, 19). 

Praktický lékař je často prvním zdravotnickým pracovníkem, který může vyslovit podezření na nádorové onemocnění dutiny ústní, a díky obezřetnému individuálnímu přístupu, důsledně odebrané anamnéze a systematickému klinickému vyšetření s palpací v orofaciální oblasti může zásadně přispět k časné diagnostice. Včasný záchyt následně snižuje riziko progrese onemocnění do vyšších klinických stadií, redukuje mortalitu a zvyšuje pravděpodobnost delšího přežití pacientů.

Poděkování

Autoři děkují spolupracujícím pracovištím za odbornou a klinickou součinnost při diagnostice a léčbě uvedených pacientů. 

Článek vznikl za podpory AZV MZ ČR NW26-08-00024, projektu LERCO (CZ.10.03.01/00/22_003/0000003) z Operačního programu Spravedlivá transformace a MZ ČR –⁠ RVO –⁠ FNOs/2023. 

Konflikt zájmů: žádný.