Hormonální substituční terapie u žen s anamnézou endometriózy


Hormone replacement therapy in women with history of endometriosis

Objective:
The aim of study was to evaluate compliance of two different climacteric therapy possibilities.

Methods:
Prospective randomized study with 1 mg estradiol + 0,5 mg norethisteronacetate versus 2.5 mg tibolon in group of 30 women.

Results:
Compliance of combined low-dose therapy was 67 %, compliance of tibolon was 80 % after 12 month of study.

Conclusion:
Tibolon is wisely given as first vote for hormone replacement therapy for women with personal history of endometriosis. The literary data are confirmed by our results.

Key words:
endometriosis - hormone replacement therapy – tibolon


Autoři: MUDr. Tomáš Fait 1;  MUDr. Antonín Kaprál 2
Působiště autorů: Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN Praha 1;  Gynekologicko-porodnické oddělení, Oblastní nemocnice Kolín a. s. 2
Vyšlo v časopise: Prakt Gyn 2006; 10(1): 18-19

Souhrn

Cíl:
Srovnat snášenlivost dvou různých režimů léčby klimakterického syndromu u žen s anamnézou endometriózy.

Metoda:
Prospektivní randomizovaná studie srovnávající podávání kombinace 1 mg estradiolu a 0,5 mg norethisteronacetátu s aplikací 2,5 mg tibolonu ve skupině 30 žen.

Výsledky:
Po 12 měsících setrvávalo ve zvolené léčbě 67 % žen ze skupiny s kombinovanou nízkodávkovanou terapií a 80 % ze skupiny léčené tibolonem.

Závěry:
Tibolon je oprávněně lékem volby pro hormonální substituci u žen s anamnézou endometriózy, což potvrzují údaje v odborné literatury i naše zjištění.

Klíčová slova:
endometrióza - hormonální substituční terapie - tibolon

Úvod

Průměrný věk přirozené menopauzy se pohybuje v rozmezí 49-51 let. Endometrióza je spojena s vyšší četností chirurgicky indukované menopauzy v nižším věku. Pacientky se tak dostávají do vyššího rizika nemocí spojených s dlouhodobým nedostatkem estrogenů zejména osteoporózy a urogenitální atrofie. Také výskyt vazomotorických projevů u těchto žen je významnou indikací k podání hormonální substituční léčby (hormonal replacement therapy - HRT).

Stejným problémům (vazomotorické obtíže, ztráta kostní hmoty) čelí i ženy dlouhodobě léčené analogy gonadoliberinů. I u těchto žen je lékem volby HRT označovaná jako add-back terapie [1,2].

U žen s anamnézou endometriózy samozřejmě platí stejné kontraindikace HRT jako u ostatních žen [3].

Obecně je u žen s endometriózou udáván návrat onemocnění v 16-52 % případů během 1 roku a 40 % během 5 let [4], po radikálním chirurgickém řešení je udáván návrat jen 3% [5].

Endometrióza je chronické onemocnění s tendencí k rekurenci charakterizované přítomností a proliferací endometrální tkáně mimo dutinu děložní. Jedná se o onemocnění estrogen-dependentní [6], proto je při podávání hormonální substituční terapie pečlivě sledován stav pacientek.

Cíl

Cílem studie bylo porovnat dva možné režimy léčby akutního klimakterického syndromu u žen s anamnézou endometriózy.

Materiál a metodika

Do prospektivní, randomizované, nezaslepené, intervenční studie bylo zařazeno 30 pacientek po hysterektomii s oboustrannou adnexektomií s histologicky verifikovaným nálezem endometriózy. Studie probíhala od září 2002 do března 2004. Podmínkou pro zařazení byla nepřítomnost známých kontraindikací HRT a nepřítomnost reziduální endometriózy. Postupně přicházející pacientky byly střídavě zařazovány do 2 léčebných skupin. V 1. skupině byla podávána nízkodávkovaná kontinuální HRT ve složení <beta>estradiol v dávce 1 mg a norethisteronacetát v dávce 0,5 mg. Ve 2. skupině pak tibolon v dávce 2,5 mg denně. Průměrný věk pacientek byl 42 let. Sledována byla spokojenost pacientek s léčbou a setrvání na léčbě respektive důvody odstoupení od léčby v ročním intervalu.

Výsledky

Ve skupině HRT přerušilo léčbu 5 pacientek, v tibolonové skupině pak 3. Pro neúčinnost přerušily léčbu 3 pacientky v HRT skupině a l v tibolonové skupině. V HRT skupině současně udávala 1 pacientka návrat pánevních bolestí (tab). U žen udávajících pánevní bolesti nebyl nalezen ultrazvukový ekvivalent pro endometriózu.

Tab. 1. Příčiny přerušení léčby v sledovaných skupinách (počet pacientek/procenta ze skupiny).
Příčiny přerušení léčby v sledovaných skupinách (počet pacientek/procenta ze skupiny).

Diskuse

Vyšší výskyt přerušení léčby pro neúčinnost ve skupině nízkodávkované HRT si vysvětlujeme nízkým věkem pacientek, a tedy teoretickou individuální potřebou vyšší dávky. Překvapivý je vyšší výskyt nežádoucích změn nálady v tibolonové skupině, ačkoli údaje v literatuře uvádějí pozitivní vliv tibolonu na psychiku [7].

Tibolon je u nás považován ze lék volby právě u pacientek s endometriózou. Toto doporučení vyplývá z nulového rizika stimulace endometria a vychází z mnoha klinických studií [8]. Zpochybnění tohoto faktu přinesené výsledky Million Women Study [9] bylo definitivně překonáno výsledky studie THEBES (podle ústního sdělení L. Speroffa).

Naopak čistě estrogenní substituční léčba (estrogen replacement therapy – ERT) je obdobně jako při děloze in situ nevhodná. Možnost stimulace mimo dělohu lokalizovaného endometria je sice při doporučeném dávkování málo pravděpodobná, ale existují kazuistická sdělení popisující při dlouhodobé ERT nejen návrat onemocnění [10] či jeho nový výskyt v postmenopauze [11], ale dokonce i vznik endometrálních malignit [12-15].

Fedele et al [16] srovnávali HRT s tibolonem. V souboru 21 žen s reziduální endometriózou (rektovaginálního septa, močového měchýře a pánevní), které byly po odstranění vaječníků z hlediska endometriózy asymptomatické bylo sledováno riziko obtíží při podávání HRT.

1. skupinu tvořilo 10 žen, z nichž 7 bylo léčeno transdermálně ERT ve formě náplasti uvolňujících 50 μg/den a u 3 žen bylo sekvenčně přidáváno po 12 dní v měsíci 2,5 mg MPA. V 2. skupině bylo 12 žen léčeno perorálně 2,5 mg tibolonu. V průběhu 12 měsíčního podávání byly v 1. skupině zachyceny 4 ženy uvádějící pánevní bolest střední intenzity a 1 žena s dyspareunií, ve skupině s tibolonem jen 1 žena s pánevní bolestí.

V 5leté prospektivní studii byly ženy s histologicky verifikovanou endometriózou po oboustranné adnexektomii a v 91,8 % i po hysterektomii randomizovány pro užívání (115 žen) transdermální náplasti s 50 μg/den v sekvenci s 200 mg perorálního progesteronu a pro kontrolní skupinu bez léčby (57 žen). Léčba začala 4 týdny po operaci. Skupiny byly srovnatelné v epidemiologických parametrech i rozložení stadií endometriózy dle American Fertility Society. V celém souboru byla zjištěna rekurence (histologický nález nebo pánevní bolest spojená s ultrazvukovým nálezem) v 2,3 % případů, roční incidence návratu onemocnění činila 0,61 na 100 ženských roků. V HRT souboru byly zjištěny 4 případy s incidencí rekurence 0,91 na 100 ženských roků oproti žádnému případu ve skupině bez HRT. Relativní riziko (RR) stanovené na 1,9 není statisticky významné. Jako významné faktory se ukazují neprovedení totální hysterektomie, v těchto případech došlo k recidivě u 2 žen z 9 s RR 11,8 (p = 0,03, 22,2 % vs 1,9 %); rovněž postižení peritonea větší než 3 cm v průměru bylo spojeno s RR rekurence 8,1 (p = 0,07, 9,1 % vs 1,2 %). Ve stadiu I a II k rekurenci nedošlo, ve stadiu III pak došlo v 3,4 % a ve stadiu IV v 5,6 %, což není signifikantně rozdílné. Stejně nebyl podstatný předoperační výskyt subjektivních obtíží (3,9 % vs 2,6 %) [17].

V souboru 138 žen bylo ponechání ovarií spojeno v 62 % s návratem bolestí a v 31 % s nutností reoperace [18]. U žen s odstraněnými ovarii byla tato čísla jen 10 % a 3,7 %, což ukazuje na RR pro návrat obtíží 6,1 a pro reoperaci 8,1.

Hickman et al [19] neprokázali ve skupině 95 žen s anamnézou endometriózy rozdíl v rekurenci ve skupinách zahajujících užívání do 6 týdnů od operace a později.

Výhoda kombinovaných režimů HRT oproti ERT byla prokázána v retrospektivní observační studii, během níž došlo ve skupině ERT k rekurenci v 8 % oproti 0 % v kombinovaných režimech [20].

Závěr

Při výběru vhodného preparátu pro ženy s anamnézou endometriózy se objevuje otázka rizika recidivy. RR návratu endometriózy po hysterektomii s odstraněním adnex při užívání HRT činí 2 %, riziko recidivy obtíží 6 %. Riziko recidivy je zvýšeno při inkompletní operaci a ponechání peritoneálního ložiska většího než 3 cm. Ponechání ovarií je spojeno s relativním rizikem reoperace 8,1 a návratu bolestí 6,1.

Za lék volby v hormonální substituční terapii klimakterického syndromu u žen s anamnézou endometriózy považujeme tibolon. Jeho zvolení je podstatné zejména v případě pooperační reziduální endometriózy. Další možností léčby je kontinuální podávání estrogen-gestagenní HRT. Naše studie potvrdila lepší komplianci léčby tibolonem ve srovnání s nízkodávkovanou HRT. Překvapivě nebyl návrat pánevní bolesti hlavní příčinou ukončení léčby.

Účinná léčba klimakterického syndromu u žen s anamnézou endometriózy je podmínkou k zlepšení jejich kvality života.

Studie byla přednesena na 8. regionálním setkání ISGE v srpnu 2004

Částečně podpořeno grantem IGA MZ ČR NB 7588-3

MUDr. Tomáš Fait1

MUDr. Antonín Kaprál2

1Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN Praha

2Gynekologicko-porodnické oddělení, Oblastní nemocnice Kolín a.s.


Zdroje

1. Barbieri RL. Gonadotropin-releasing hormone agonists and estrogen-progesteron replacement therapy. Am J Obstet Gynecol 1990; 162: 593-595.

2. Mettler L, Michaelis S. GnRH agonist and add back therapy – indications, results and problems in the treatment of genital endometriosis. Zentralbl Gynakol 2003; 125(7-8): 267-275.

3. Čepický P, Burdová M, Cibula D et al. Doporučení k hormonální terapii a substituci perimenopauzy a postmenopauzy. Čes Gynek 2003; 68(2): 125-127.

4. Matorras R, Rodriguez F, Ramón O et al. Prognóstico reproductivo en la endometriosis: estudio retrospectivao. Progr Obstet Ginecol 1997; 40: 112-140.

5. Drnowski WP, Radwanska E, Rana N. Recurrent endometriosis following hysterectomy and oophorectomy: the role of residual ovarian fragments. Int J Gynecol Obstet 1988; 26: 93-103.

6. Crosignani P, Olive D, Bergovist A et al. Advances in the management of endometriosis: an update for clinicians. Hum Reprod Update 2006; 12 (v tisku).

7. Fait T. Tibolon - tak trochu jiná HRT. Prakt Gynek 2003; 7(6): 6-8.

8. Crzechocinska B, Marianowski L. Clinical aspects of Livial n postmenopausal replacement therapy. Ginekol Pol 2002; 73(3): 213-220.

9. MWS Collaborators: Endometrial cancer and HRT in the MWS. Lancet 2005; 365: 1543-1551.

10. Goumenou AG, Chow C, Taylor A et al. Endometriosis arising during estrogen and testosterone treatment 17 years after abdominal hysterectomy: a case report. Maturitas 2003; 46: 239-241.

11. Bellina JH, Schenck D. Large postmenopausal ovarian endometrioma. Obstet Gynecol 2000; 96(5): 846.

12. Soliman NF, Evans AJ. Malignancy arising in residual endometriosis following hysterectomy and HRT. J Br Menopause Soc 2004; 10(3): 123-124.

13. Adjetev V, Ganesan R, Downey GP. Primary vaginal endometrioid carcinoma following unopposed estrogen administration. J Obstet Gynaecol 2003; 23(3): 316-317.

14. Areia A, Sousa V, Frutuoso C et al. Endometroid adenocarcinoma arising in endometriosis foci six years after estrogen replacement therapy: a case report. Eur J Gynaecol Oncol 2004; 25(2): 255-256.

15. Kawate S, Takeyoshi I, Ikota H et al. Endometrioid adenocarcinoma arising from endometriosis of the mesenterium of the sigmoid colon. Jpn J Clin Oncol 2005; 35(3): 154-157.

16. Fedele L, Bianchi S, Raffaelli R et al. Comparison of transdermal estradiol and tibolone for the treatment of oophorectomied women with deep residual endometriosis. Maturitas 1999; 32: 189-193.

17. Mattorras R, Elorriaga MA, Pijoan JI et al. Recurrence of endometriosis in women with bilateral adnecectomy who received HRT. Fertility and sterility 2002; 77(2): 303-308.

18. Nammoun AB, Hickman TN, Goodman SB et al. Incidence of symptom recurrence after hysterectomy for endometriosis. Fertil Steril 1995; 64(5): 898-902.

19. Hickman TN, Nammoun AB, Hinton EL et al. Timing of ERT following hysterectomy with oophorectomy for endometriosis. Obstet Gynecol 1998; 91: 673-677.

20. Rattanachaiyamont M, Angsuwatthana S, Inthawiwat S et al. HRT in surgical menopause with underlying endometriosis. J Med Ass Thai 2003; 86(8): 702-707.

Štítky
Dětská gynekologie Gynekologie a porodnictví Reprodukční medicína

Článek vyšel v časopise

Praktická gynekologie

Číslo 1

2006 Číslo 1

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Cesta pacienta s CHOPN
nový kurz
Autoři: doc. MUDr. Vladimír Koblížek, Ph.D.

Arteriální hypertenze ve světle nových evropských guidelines
Autoři: MUDr. Libor Jelínek

Precizní medicína v onkologii
Autoři:

Kožní toxicita cílené terapie inhibitory EGFR a VEGF
Autoři: MUDr. Karolína Svobodová

Jak na psoriázu v každodenní ambulantní praxi?
Autoři: MUDr. Jan Šternberský, Ph. D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se