Profesní poškození sluchu hlukem – část 1.


Occupational Noise-Induced Hearing Impairment – Part 1

Occupational hearing impairment caused by long-term noise exposure results in irreversible change – basocochlear sensorineural hearing loss which can be assessed by the means of the tone audiometry. Subsequently, audiology test results enable to analyze the hearing loss percentage (Fowler method) and to assess the noise-induced hearing impairment for the purposes of preventive healthcare. Prevention is the sole method capable of reducing the occurrence of the occupational noise-induced impairment. The prevention healthcare criteria are clearly defined and easily adhered to (11). A retrospective study on the occurrence of the occupational noise-induced hearing impairment in the Czech Republic (1973-2014) was carried out on the set of data contained in the National Institute of Public Health annual reports – the registry of the occupational diseases (14). Furthermore, a pilot analysis was performed on the sample of 283 noise-exposed patients who underwent the preventive healthcare check at the otorhinolaryngology ambulance of the Zelený Pruh Health Centre (Jan 2013 – May 2015). This medical survey allowed to evaluate the preventive healthcare and to compare the outcomes on the national as well as the lowest (ambulance) level. The occurrence of the occupational noise-induced hearing impairment has decreased significantly (up to 20 cases per year). Out of 283 patients, 131 suffered from the sensorineural hearing loss, three of them reaching the level of industrial disability. The declining number of the reported cases may lead to the false assumption that the issue of occupational noise-induced hearing impairment is neither serious nor topical.

Keywords:
occupational noise-induced hearing impairment, industrial disability, occupational noise-induced hearing loss, occurrence, preventive healthcare


Autoři: I. Havelková
Působiště autorů: ORL oddělení, Oblastní nemocnice Kolín, a. s., Kolín
Vyšlo v časopise: Otorinolaryng. a Foniat. /Prague/, 66, 2017, No. 2, pp. 71-74.
Kategorie: Přehledový článek

Souhrn

Profesní poškození sluchu hlukem způsobuje nevratnou změnu - bazokochleární senzorineurální vadu, kterou hodnotíme na základě tónové audiometrie. Následně dle audiologického nálezu vyhodnotíme procentuální ztráty dle Fowlera, a tímto způsobem vyhodnotíme poškození sluchu hlukem pro potřeby preventivní lékařské péče. Prevence je jediný způsob jak omezit incidenci profesního poškození sluchu hlukem. Kritéria preventivní péče jsou jednoznačně daná a není těžké je dodržovat (11). V retrospektivní studii jsme sledovali incidenci profesního poškození sluchu hlukem v ČR v letech 1973 – 2014 dle souboru dat (“ročenky”) Státního zdravotního úřadu (SZÚ) - registr nemocí z povolání (14). Dále jsme provedli pilotní analýzu souboru 283 pacientů exponovaných hlukem v rámci preventivní prohlídky v ORL ambulanci Poliklinika - Zelený Pruh 01/2013-05/2015. To nám umožnilo hodnotit, jak je realizována preventivní péče a porovnat situaci na úrovní republikové a té nejnižší (ambulantní). Incidence profesního poškození sluchu hlukem během let výrazně poklesla (do 2 desítek případů ročně). Z celkového počtu 283 pacientů mělo 131 pacientů senzorineurální vadu. Tři z nich dosáhli kritéria práceneschopnosti. Vzhledem ke klesajícím počtům hlášených případů postižených pacientů se falešně domníváme, že není problematika profesního poškození sluchu hlukem závažná a aktuální.

Klíčová slova:
profesní poškození sluchu hlukem, práceneschopnost, incidence profesního poškození sluchu hlukem, preventivní lékařská péče

ÚVOD

Profesní poškození sluchu hlukem se v ČR vyskytlo v roce 2014 v 19 případech. Jednalo se o 17 nemocí z povolání (15 mužů a 2 ženy) a 2 ohrožení nemocí z povolání (2 muži). Počet postižených jedinců za roky 2012 - 2014 byl nejnižší ve srovnání s lety předcházejícími. Nejvíce případů bylo zaznamenáno v letech 1979 - 1984. Rozdíl je významný. Zatímco nyní je hlášeno do 2 desítek případů, v 80. letech byly hlášeny 2 - 3 stovky případů ročně. Profesní poškození sluchu hlukem je nevratné poškození sluchu z důvodu poškození vláskových buněk, které nemají schopnost regenerace. Onemocnění je možné zastavit na určitém stupni při přerušení působení hluku na postiženého jedince, ale ne vyléčit. Z tohoto důvodu je prevence jediný způsob, jak omezit incidenci profesního poškození sluchu hlukem. Profesní poškození sluchu hlukem je diagnostikováno na základě pozitivní pracovní anamnézy (jedinec vykonává práci v hluku) a tónové audiometrie (při výskytu oboustranné percepční nedoslýchavosti na frekvencích 4 - 6 kHz zprvu, při trvání expozice dochází k posunu do frekvencí nižších, 2 - 4 kHz, tzv. pozdní ztráty). Ztráty jsou přímo úměrné délce expozice hlukem. V rámci dané problematiky (profesní poškození sluchu) se ORL lékař vyjadřuje k vyšetření sluchu, tzn. popis tónové audiometrie, k procentuálním ztrátám dle Fowlera, vyjadřuje svůj závěr k provedeným vyšetřením a doporučení pro pacienta. Cílem práce bylo podat přehled o problematice profesního poškození sluchu hlukem v České republice a v ORL ambulantní praxi – v ORL ambulanci Polikliniky Zelený Pruh.

Dalším záměrem bylo definovat kritéria práceschopnosti jedinců zatížených expozicí hlukem a popsat pravidla preventivní péče. Tento článek vznikl na základě atestační práce a může posloužit jako doporučení při provádění preventivních prohlídek, nebo jako přehledový článek pro orientaci v dané problematice.

UZNÁNÍ NEMOCI Z POVOLÁNÍ, LEGISLATIVA, ORGÁN OCHRANY VEŘEJNÉHO ZDRAVÍ

Profesionální onemocnění zahrnuje nemoc z povolání a ohrožení nemocí z povolání dle oboru pracovního lékařství. Nemoc z povolání vzniká nepříznivým působením škodlivých vlivů pracovního prostředí a je uznána, je-li uvedena v seznamu nemocí z povolání. Seznam nemocí z povolání stanovuje nařízení vlády č. 290/1995 Sb. a je rozdělen do kapitol I - V. (poškození sluchu hlukem - kapitola II - nemoci z povolání způsobené fyzikálními faktory).

Postup při uznání nemoci z povolání se řídí vyhláškou Ministerstva zdravotnictví č. 342/1997 Sb. a je zde uveden seznam středisek nemocí z povolání, která tyto nemoci uznávají.

Pro uznání nemoci z povolání neplatí svobodná volba lékaře pacientem. Nemocný je vyšetřen střediskem nemocí z povolání, kam spadá místo jeho pracoviště. U důchodců a nezaměstnaných rozhoduje středisko nemocí z povolání dle trvalého bydliště.

Pracovní podmínky vzniku onemocnění prověřuje orgán ochrany veřejného zdraví (hygiena práce a pracovního lékařství) dle posuzujícího střediska nemocí z povolání.

Středisko nemocí z povolání vystavuje hlášení nemoci z povolání na osmidílném formuláři. 1. díl zůstává středisku a další jsou rozeslány centrálnímu registru, praktickému lékaři, lékaři závodní preventivní péče, hygienické stanici podle místa pracoviště, zdravotní pojišťovně, zaměstnavateli a pacientovi.

Proti tomuto rozhodnutí se pacient může odvolat. Zaměstnavatel je povinen přeřadit postiženého v souladu s doporučením. V mnoha případech postižený bude vykonávat práci méně kvalifikovanou pro zdravotní omezení. Zaměstnavatel je povinen nahradit škodu postiženému, pro tuto situaci je zaměstnavatel povinně pojištěn. Zaměstnavatel nehradí škodu postiženému zaměstnanci v případě nedodržení bezpečnosti práce. Pro nemoci z povolání i pro ohrožení nemoci z povolání platí obdobná pravidla. Kritéria stanovují odborné lékařské společnosti. Dalším rozvojem ohrožení nemoci z povolání vede ke vzniku nemoci z povolání.

Odbor hygieny práce a pracovního lékařství posuzují projektové stavební dokumentace, dokumentace k územnímu řízení, ke stavebnímu povolení, ke změně užívání, ke kolaudacím. Dohlížejí na provedení pracovišť, dodržování pracovních podmínek pro zaměstnance, zajištění pracovně lékařských služeb. Zpětně posuzují podmínky, při kterých došlo ke vzniku nemoci z povolání (na upozornění ORL lékaře, že se u nemocného vyskytlo poškození sluchu hlukem, které nabylo kritéria nemoci z povolání). Kontrolují, zda plnění podmínek je v souladu dle zákona o integrované prevenci, kontrolují plnění zákona č. 361/ 2007 Sb. (podmínky ochrany zdraví při práci), NV 272/ 2011 Sb. (o ochraně zdraví před nepříznivými účinky hluku a vibrací), zákoník práce č. 262/ 2006 Sb. Ověřují podmínky vzniku nemoci z povolání. Rozhodují o zařazení prací do kategorií na základě podání návrhu zaměstnavatele u rizikových prací, stanovují termíny sledování faktorů pracovních podmínek. Posuzují pokles pracovní schopnosti dle vyhlášky č. 359/2009 Sb., posuzují stupeň invalidity dle zákona č. 155/1995 Sb (13). Rozhodnou, zda pacient je či není schopen práce v prostředí zatíženém hlukem na základě vyšetření provedeného ORL lékařem, audiologickou sestrou (11, 13).

PATOFYZIOLOGIE

Na každého z nás působí tzv. komunální hluk. Citlivost jedince k faktorům ovlivňující sluch je individuální, jak popsal v r. 1972 prof. Sedláček (9). Někteří jedinci jsou však vystaveni expozici hluku, která je dle hygienických norem kritická a společnost se snaží o tyto jedince pečovat. Nejen hluk, ale i další faktory působí na kochleu. I tyto faktory bereme v úvahu při posuzování tónového audiogramu. Posouzení však ztěžují, protože mnohdy má vliv na sluch jedince více faktorů současně a nelze při hodnocení tónové audiometrie jednotlivé působení faktorů poškozující sluch od sebe odlišit.

Vzhledem k pozitivní pracovní anamnéze (pacient exponovaný hlukem v pracovním prostředí), při poznatku, že hluk působí na kochley symetricky a za předpokladu, že nemocný měl provedenou vstupní prohlídku, která vyloučila jiné typy nedoslýchavostí, které by vedly ke kontraindikaci nemocného k práci v hluku, budeme sledovat v naší studii výskyt oboustranných percepčních ztrát ve frekvencích 4 - 6 kHz a 2 - 4 kHz. Na poškození sluchu má vliv intenzita zvuku, časový faktor (kontinuálnost, poulznost), frekvence zvuku, doba expozice hluku.

Škodlivě působí hluk o 85 dB a více. Škodlivěji působí zvuk přerušovaný v krátkých intervalech, protože se neuplatní ochranný mechanismus - kontrakce m. stapedius, m. tensor tympani. Tyto svaly se kontrahují do 2 kHz při hlasitosti 85 dB, snižují hlasitost zvukového podnětu o 10 dB zvýšením tuhosti převodního systému. Jejich reakce na krátce se opakující zvuk po sobě není rychlá a tak mezi tím, co relaxují, přichází další zvukový podnět v době, kdy není možná kontrakce svalů (16).

Dalším ochranným mechanismem je refrakterní fáze n. VIII, která sníží sluchový práh o 10 - 15 dB. Refrakterní fáze je doba, kdy je nerv nedráždivý (nevodivý), dochází k repolarizaci povrchové membrány a k návratu původní polarizace (2, 4, 6). Nejškodlivěji působí střední a vysoké frekvence hluku. Poškození sluchu je přímo úměrné době expozice hluku (2, 4, 6).

Hluk působí negativně na vláskové buňky Cortiho orgánu, další etáže sluchové dráhy, rovnovážné ústrojí, centrální nervový systém, vegetativní soustavu, kardiovaskulární systém (zvyšuje frekvenci srdeční, zvyšuje krevní tlak). Nadměrný hluk zvyšuje hlasovou námahu, unavuje psychicky (snižuje koncentraci, výkonnost, může vést k poruchám spánku a až k neurotizaci) (11).

Patofyziologickými mechanismy na úrovni kochley jsou poškozeny stereocilií vláskových buněk ruptura cytoplazmatické membrány vláskových buněk, dále je způsoben kolaps kapilár stria vascularis, poškození synapse vláskových buněk, roztržení bazilární membrány, toxické poškození volnými radikály, oxidem uhličitým, hyperglykémií, dysbalancí iontového složení sodíku a draslíku, hypoxémií (6).

Reakce na zvukový podnět je tzv. sluchová adaptace (v literatuře uváděna jako 1. stupeň poškození vláskové buňky), nejedná se však o poškození vláskové buňky. Trvá vteřiny a je ochranným mechanismem sluchu - jedná se o refrakterní fázi n. VIII a kontrakace m. stapedius, m. tensor tympani.

Je-li zvukový podnět silnější, či trvá-li déle, dostavuje se sluchová únava vláskové buňky. Je způsobena hromaděním katabolitů ve vláskových buňkách a je nutných 16 hod. k regeneraci – odstranění katabolitů v buňce. Stále se jedná o fyziologický stav. (Takto dlouhá by měla být pracovní přestávka - přerušení práce s expozicí hlukem, aby sluch mohl zregenerovat.)

K poškozování vláskové buňky dochází ochromením buněčných organel, kdy selhávají buněčné pochody a buňka není schopna pod hromaděním katabolitů efektivně pracovat (temporary threshold shift). Je již nejisté, zda se vláskové buňky zregenerují, tato fáze trvá 1 - 12 měsíců. Když nezvládnou buněčné organely odstraňovat katabolity, dochází k destrukci buňky (prasknutí cytoplazmatické membrány, vylití cytoplazmy do mezibuněčných prostor) - permanent threshold shift, tzn. trvalé poškození vláskových buněk a sluchu samotného, trvalý posun sluchového prahu (6). Vláskové buňky jsou nervové buňky, které u savců nemají schopnost regenerace. Proto má velký význam prevence - předcházení poškození sluchu.

Dlouhodobým působením hluku (zvukem více jak 85 dB) vzniká oboustranný trvalý posun sluchového prahu. Nejprve na 4 - 6 kHz, při trvání expozice hlukem se postižení rozšiřuje do frekvencí 2 - 4 kHz. Právě tyto změny označujeme jako profesionální poškození sluchu hlukem.

Při poškození sluchu hlukem vzniká senzorineurální bazokochleární vada, která může být způsobena i jinými původci než hlukem. Jsou jimi metabolická onemocnění, fyziologické stárnutí sluchu (presbyakuze). Zatížení sluchu hlukem může iniciovat presbyakuzi. Dále působení ototoxických látek - antibiotika a jiné léky, organická rozpouštědla, nikotin, alkohol, soli těžkých kovů, dále hypoxie (v perinatálním období), oxid uhličitý, působky zánětu (akutní, chronický středoušní zánět), paraziti - toxoplazma gondi, tumor vestibulární schwanom n. statoacustici, meningeom, glomus tympanicum, m. Meniér a hydrops labyrintu (při poruchách objemu nitroušních tekutin), při poruše cévního zásobení - ischemie a. labyrinthi, při akutraumatu, barotraumatu, onemocnění centrálního nervového systému (cévní mozkové příhody, tumory, roztroušená mozkomíšní skleróza). I tyto faktory bereme v úvahu při hodnocení tónového audiogramu, při vylučování profesního poškození sluchu.

VYŠETŘOVACÍ METODY

Otomikroskopie, tympanometrie, audiometrie (subjektivní vyšetření závislé na pacientovi a závislé na správném provedení audiologickou sestrou). Výjimečně BERA jako objektivní metoda při simulaci pacientem za účelem získání uznání nemoci z povolání nebo při simulaci dobrého sluchu pacientem z důvodu, aby neztratil zaměstnání.

Ztráty uvádíme dle Fowlera v % pro pravé a levé ucho a ztráty celkové (pro obě uši) (11). Ke každé zjištěné sluchové ztrátě zaznamenané na audiogramu v dB pro tóny o frekvenci 500, 1000, 2000, 4000 Hz se přiřadí procento ztráty sluchu z tabulky 1. Součet těchto čtyř hodnot dává procentuální ztrátu pro pravé nebo levé ucho. Celkovou ztrátu sluchu v % vypočítáme tak, že ke ztrátě sluchu méně postiženého (lepšího) ucha vyjádřené v %, připočítáme ¼ rozdílu mezi oběma ušima.

Tab. 1. Ztráty sluchu dle Fowlera.
Ztráty sluchu dle Fowlera.

PŘÍZNAKY A DIAGNOSTIKA POŠKOZENÍ SLUCHU

Akutní postižení sluchu se projevuje zalehlostí ucha a ušním šelestem krátce po expozici, které přivádějí nemocného brzy k lékaři. Chronické postižení probíhá dlouho skrytě a pacient si jej neuvědomuje. Proto jsou významné preventivní prohlídky. Audiologickým nálezem je symetrická percepční nedoslýchavost nejdříve na 6 a 4 kHz, později na 2-4 kHz (dochází k diskriminaci řeči). Nejcitlivější ukazatel poškození sluchu je frekvence 4 kHz (9), kde nejprve vznikají izolovaně percepční ztráty, které se později rozšiřují frekvenčním pásmem. Percepční ztráty jsou symetrické, avšak průměrné ztráty na levém uchu jsou statisticky větší s nevýznamným rozdílem, než na uchu pravém. Tento rozdíl činí 1,02 - 1,72 dB (10).

Při klasifikaci profesního poškození sluchu je důležité vyloučit nedoslýchavost jiné etiologie. Proto má význam vstupní vyšetření, kdy vylučujeme nedoslýchavost, aby byl nemocný uznán práceschopným v riziku hluku.

Dle audiologických kritérií lze hodnotit dynamiku progrese sluchové vady. Pokud se jedná o progresi vady o 3 dB na 500 - 2000 Hz za rok, nebo pokles o 2 % ztrát dle Fowlera za rok, jedná se o zvýšeně citlivého jedince k hluku (7).

Protože audiologická kritéria a jejich interpretace jsou složité a do jisté míry i subjektivní, existuje snaha převést hodnocení na snáze interpretovatelné (avšak méně klinicky přesné)- hodnocení dle procentuálních ztrát dle Fowlera (7).

Závažnost poškození klasifikujeme dle audiogramu výpočtem ztrát dle Fowlera. Tento výpočet má význam pro posudkovou činnost. Fowler rozlišil význam jednotlivých frekvencí (500, 1000, 2000, 4000 Hz) na vnímání řeči a přisoudil jim procentuální důležitost. Nejdůležitějším kmitočtem jsou dle Fowlera frekvence 2 kHz, jejíchž ztráta znamená 40 %, ztráty na 1 kHz znamenají 30 %, na 500 Hz 15 % a 4 kHz 15 %. Jiný možný způsob hodnocení ztrát sluchu tohoto času není!

Do 20 % ztrát si nemocný poškození neuvědomuje, do 40 % může sluchovou vadu kompenzovat zvýšenou pozorností a jsou-li ztráty vyšší než 40 %, nerozumí za ztížených akustických podmínek a později ani v tichu (11).

Nemoc z povolání klasifikujeme na základě výsledku ztrát dle Fowlera vzhledem k věku pacienta (tab. 2). Zároveň platí, že pokud pacient níže zmíněné kritérium nesplňuje, je práceschopný (tzv. posouzení profesionality dle pracovního lékařství).

Tab. 2. Kritéria pro vyhodnocení nemoci z povolání podle věku pacienta
Kritéria pro vyhodnocení nemoci z povolání podle věku pacienta

Ohrožení nemocí z povolání klasifikujeme na základě ztrát dle Fowlera vzhledem k věku pacienta (tab. 3).

Tab. 3. Kritéria pro vyhodnocení ohrožení nemocí z povolání podle věku pacienta.
Kritéria pro vyhodnocení ohrožení nemocí z povolání podle věku pacienta.

PREVENCE

Prevence je jediný způsob jak omezit incidenci profesního poškození sluchu hlukem. Provádí se vstupní, periodická a výstupní prohlídka, ke kterým povinně zaměstnavatel odesílá zaměstnance (při nedodržení je zaměstnavatel sankcionován). Pracoviště s rizikem hluku je charakterizované hlukem 85 dB a více. Hygiena práce určuje dle norem kategorii hlukové zátěž pracoviště. Při vstupní prohlídce vylučujeme existující nedoslýchavost. Kontraindikací vstupu do zaměstnání s rizikem hluku je hereditární degenerativní porucha sluchu, všechny druhy nedoslýchavosti, chronický středoušní zánět, perforace bubínku, otoskleróza, recidivující kochleovestibulární syndrom, neurotizující ušní šelest, těžké neurózy (11). Periodicita prohlídek závisí na intenzitě hlukové zátěže pracoviště a věku pacienta (tab. 4). Právně významné je vyšetření lékařem a audiogram - slouží pro případné uznání nemoci z povolání, odškodnění pro pacienta.

Tab. 4. Periodicita kontrol v letech
Periodicita kontrol v letech

Kategorizace dle intenzity hlukové zátěže:

  • Kategorie 1 - práce, kdy není nepříznivý vliv na zdraví.
  • Kategorie 2 - práce, kdy lze očekávat nepříznivý vliv na zdraví.
  • Kategorie 3 - práce, při nichž jsou překračovány hygienické limity. Je nutné užívání ochranných pomůcek, nutná jsou organizační opatření. V této kategorii, lze očekávat výskyt nemocí z povolání.
  • Kategorie 4 - práce spojené s vysokým rizikem ohrožení zdraví, které nelze vyloučit ani při užívání ochranných pomůcek (11).

Vstupní audiogram neodhalí člověka, který by dobře toleroval hluk, snášenlivost hluku je individuální, proto je nutné preventivní prohlídky provádět opakovaně v čase.

Možnosti ochrany zdraví před nepříznivými účinky hluku jsou:

  1. Technická opatření (obklady stěn, kancelářský provoz oddělený od provozních prostor dílny).
  2. Organizační opatření (pauzy v pracovní směně, střídání pracovních směn).
  3. Užívání ochranných prostředků (při zátěži 85 dB a více zvukovodové chrániče, nad 95 dB mušlová sluchátka, nad 110 dB helmou. V současné době existuje široká škála zvukovodových chráničů).
  4. Zdravotní prevence.

Adresa ke korespondenci:

MUDr. Irena Havelková

ORL oddělení, Oblastní nemocnice Kolín, a. s.

Žižkova 146

280 02 Kolín

e-mail: havelkova.irena@email.cz


Zdroje

1. Čihák, R.: Anatomie 3. Grada publishing, 1997, s. 605-623.

2. Hybášek, I., Vokurka, J.: Otorinolaryngologie. Karolinum, 2006, s.. 313-317, 319 324

3. Kabátová Z., Profant M. a kolektiv: Audiológia. Grada Publishing, 2015.

4. Klozar et al.: Speciální otorinolaryngologie. Galén, Univerzita Karlova v Praze, Karolinum, 2005, s. 202-203.

5. Králíček, P.: Úvod do speciální neurofyziologie, Karolinum .

6. Lejska, M., Havlín, R.: Kam směřuje léčba sluchových vad? Congress Audiology Now! Denver, Apríl, 2007, World Conference Pediatric Audiology; Ottawa May, 2006.

7. Lejska, M.: Vývoj sluchové poruchy u pracovníků v riziku hluku. 2001, Pracovní lékařství.

8. Provazník, K., Komárek, L., Cikrt, M.: Manuál prevence v lékařské praxi, prevence nepříznivého působení faktorů pracovního prostředí a pracovních procesů, Státní zdravotní ústav, 1998, s.. 506.

9. Sedláček, K.: Koncepce pojmu vnímavosti a odolnosti vůči poškození sluchu hlukem. Česká otolaryngologie, 1972.

10. Sedláček, K.: Symetrie sluchových ztrát u cídičů oceli. Česká otolaryngologie, 1952.

11. Tuček, M., Cikrt, M., Pelcová, D.: Pracovní lékařství pro praxi, příručka s doporučenými standardy. Grada Publishing, Avicenum, 2005, s.. 125 133.

12. Vrabec, P., Lischkeová, B., Světlík, M., Skřivan, J.: Rovnovážný systém, I obecná část. Triton, 2002, s. 25-27

13. www.khsstc.cz

14. www.szu.cz (Publikace - Data a statistické údaje - Nemoci z povolání ČR).

15. Sluchové systémy makei - propagační materiály.

16. eOtorinolaryngologie.

Štítky
Audiologie a foniatrie Dětská otorinolaryngologie Otorinolaryngologie

Článek vyšel v časopise

Otorinolaryngologie a foniatrie

Číslo 2

2017 Číslo 2

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Zánětlivá bolest zad a axiální spondylartritida – Diagnostika a referenční strategie
nový kurz
Autoři: MUDr. Monika Gregová, Ph.D., MUDr. Kristýna Bubová

Inhibitory karboanhydrázy v léčbě glaukomu
Autoři: as. MUDr. Petr Výborný, CSc., FEBO

Příběh jedlé sody
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se