Erythema multiforme v ORL


Erythema Multiforme in ENT

Erythema multiforme is an acute, immune-mediated condition, relatively common in dermatology. The signs on the oral or pharyngeal mucosa may however lead the patients to an ENT specialist, who may have difficulties with the diagnosis, first, even though the definitive diagnosis may be derived from anamnesis and clinical findings alone. Because of this, we would like to outline the problem of erythema multiforme and its differential diagnosis in the form of a short case report.

Key words:
Erythema multiforme, Steven-Johnson syndrome, toxic epidermal necrolysis, mucosa manifestations, bullous lesions of oral mucosa.


Autoři: J. Heřman 1;  I. Stárek 1;  M. Tichý 2
Působiště autorů: Klinika ORL FN Olomouc, přednosta prof. MUDr. I. Stárek, CSc. 1;  Klinika chorob kožních a pohlavních FN Olomouc 2
Vyšlo v časopise: Otorinolaryng. a Foniat. /Prague/, 61, 2012, No. 2, pp. 79-82.
Kategorie: Původní práce

Souhrn

Erythema multiforme je akutní imunitou zprostředkovaný stav, relativně běžný v dermatologii. Projevy na sliznici ústní dutiny či hltanu mohou ovšem pacienty přivést nejprve do ordinace ORL lékaře, který může mít s diagnózou potíže, přestože k definitivnímu závěru postačuje anamnéza a klinický nález. Problematiku erythema multiforme a její diferenciální diagnostiku bychom proto chtěli přiblížit formou krátké kazuistiky.

Klíčová slova:
erythema multiforme, Steven-Johnsonův syndrom, toxická epidermální nekrolýza, slizniční projevy, puchýřnatá onemocnění ústní dutiny.

ÚVOD

Vezikulózně-bulózní a ulcerativní léze sliznice ústní dutiny a hltanu představují etiologicky i po stránce klinické závažnosti rozmanitou skupinu. Jejich diferenciální diagnóza, zejména v iniciálních stadiích, bývá obtížná, což vede většinou k odloženému nasazení adekvátní terapie. Jedním z těchto stavů je i erythema multiforme (EM). Z povahy tohoto onemocnění plyne, že většina pacientů je primárně konfrontována s dermatovenerologem, ovšem v případě slizničního postižení se s pacientem často jako první setká otolaryngolog. V kazuistickém sdělení se proto zabýváme klinickou problematikou a diferenciální diagnózou erythema multiforme.

KAZUISTIKA

Na ambulanci ORL kliniky se dostavil 32letý nekuřák-alergik (prach, pyl, peří) pro týden trvající bolesti v krku a subfebrilie. Objektivní vyšetření prokázalo zarudnutí sliznice ústní dutiny a lehce zvětšené tonzily s povláčky. Nález na uvule, hrtanu i krčních uzlinách nejevil patologické změny. Pro nemožnost příjmu potravy per os a celkovou slabost byl nemocný přijat k hospitalizaci. Dosavadní ambulantní léčba Paralenem a Ibalginem neměla účinek, proto přijímající lékař ordinoval Augmentin. Pro zarudnutí spojivek a slzení bylo vyžádáno oční konzilium, které stav uzavřelo jako konjunktivitidu. Za 18 hodin po prvním podání Augmentinu se za vystupňování lokálních příznaků objevily hemoragické puchýře na bukální sliznici. V laboratoři byly přítomny zvýšené zánětlivé markery (CRP 128, leukocyty 16), jaterní testy a biochemické vyšetření moči bylo v normě. Zavedena byla symptomatická léčba dexametazonem, ATB terapie byla změněna na Cefzil, do očí aplikovány kortikoidy a oftalmologika k náhradě slz (dexametazon, carbomerum). Po subjektivním zlepšení stavu a následném vysazení kortikoidů došlo třetí den hospitalizace ke zhoršení subjektivních potíží (bolest v ústech, obtížné polykání), objevily se eroze rtů, výrazné zarudnutí dásní, hltanu a uvuly a cárovité odlučování bukální sliznice (obr. 1). Nález na sliznici ústní dutiny dále progredoval a od čtvrtého dne došlo na kůži v různých lokalizacích, hlavně na končetinách, na skrotu a glans penis, k výsevu asi půl centimetru velkých terčovitých vezikulózních eflorescencí (obr. 2). Pacient si také stěžoval na pálení a řezání při močení. Po konziliárním vyšetření dermatovenerologem byl pacient přeložen na kožní kliniku. Na základě klinického obrazu, anamnézy a výsledků provedených vyšetření (sérologicky prokázána postakutní fáze infekce Mycoplasma pneumoniae) byl stav uzavřen jako maior forma erythema multiforme s přechodem do Steven-Johnsonova syndromu, nejspíše polékové etiologie (Augmentin) s možným podílem infekční složky (Mycoplasma pneumoniae). Postupně došlo při systémové terapii kortikoidy a makrolidovými antibiotiky k normalizaci laboratorních hodnot a k regresi slizničního i kožního nálezu. Poté byl pacient propuštěn do ambulantní péče.

Léze v ústní dutině. Jsou patrné eroze rtů, jazyka a sliznice patra.
Obr. 1. Léze v ústní dutině. Jsou patrné eroze rtů, jazyka a sliznice patra.

Vezikulózní léze s erytematózním halo na stehně.
Obr. 2. Vezikulózní léze s erytematózním halo na stehně.

DISKUSE

Erythema multiforme (EM) je akutní, imunitou zprostředkovaný stav, charakterizovaný morfologicky pestrými kožními, často i slizničními projevy.

Výskyt tohoto onemocnění je relativně vzácný, incidence případů, které vyžadují hospitalizaci, se pohybuje okolo 4/100 000 obyvatel za rok, odhady incidence mírnějších forem se pohybují okolo 100/100 000 za rok. Na celkovém počtu dermatologických pacientů se EM podílí asi 1 %. Nejčastěji jsou postiženi muži mezi 20 až 40 roky, onemocnění se však nevyhýbá ani dětem a starším osobám (2).

Vznik EM může souviset s mnoha faktory, nejčastěji s infekcí a léky, ale i s malignitou, autoimunitním onemocněním, očkováním, radioterapií, sarkoidózou nebo menstruací. Přenosné choroby jsou příčinou až 90 % případů, nejčastěji jde o nákazy herpetickým virem (HSV), u dětí Mycoplasma pneumoniae. Léky (nejvíce nesteroidní antiflogistika, antibiotika a antiepileptika) potom způsobují necelých 10 % případů (4, 6).

Patogeneze není jasná, choroba je nejlépe prostudována u HSV infekce, kde jde o alergickou reakci druhého typu (cytotoxický typ), namířenou proti antigenům tohoto viru v kožních lézích se vznikem autoreaktivních T-buněk. U erythema multiforme indukovaného léky byl popsán větší vliv TNF alfa (6).

Klinické manifestace EM mohou být inter- i intraindividuálně velmi pestré. Onemocnění můžeme rozdělit na malou (minor) formu, omezenou jen na kůži a/nebo na jednu slizniční lokalitu, a na formu velkou (maior), postihující více sliznic.

Kožní léze jsou přítomny v naprosté většině případů, ale mohou být atypické, a jako u našeho pacienta jim může předcházet postižení sliznic. Většinou se jedná o terčovité puchýřnaté morfy, ve středu obklopené tmavě červenou zónou zánětu, s erytematózním halo na periferii. U mírných forem bývají léze typicky lokalizovány na extenzorových plochách končetin, odkud se šíří na další části těla. Slizniční projevy, tj. erytém, bolestivé vezikuly a eroze jsou většinou multifokální. V 70 % se vysévají v ústní dutině, vzácněji v hltanu nebo jinde v horních dýchacích cestách. Postižení genitálu bývá asi u 25 % a očí v 17 % případů. Oftalmologické projevy, jež mají charakter purulentní konjuktivitidy, značí vyšší závažnost a mohou vyústit až v těžké zjizvení rohovky či panoftalmii s úplnou ztrátou zraku (6).

V nejtěžších případech dochází k odlučování nekrotických částí sliznice či kůže, provázené výraznou celkovou symptomatologií. Tyto těžké bulózní formy EM, označované jako Stevens-Johnsonův syndrom a či toxická epidermální nekrolýza (4, 6), mají u dospělých pacientů většinou polékovou etiologii. Někteří autoři je proto považují za samostatné jednotky (1, 3).

Morfy se u EM vyvíjejí v průběhu 3-5 dnů, vymizí bez jizev asi za 2 týdny, někdy však zanechávají hyperpigmentaci kůže. U některých nemocných se objevují časté relapsy, např. v návaznosti na recidivy HSV infekce (6). Systémové příznaky (horečka, slabost a myalgie) bývají vzácné u minor formy, naopak jsou časté u maior formy.

Diagnóza se opírá zejména o anamnézu a lokální nález. V nejasných případech ji může podpořit slizniční biopsie. Jde především o vyloučení jiných chorob, histomorfologický obraz není pro EM specifický. Mění se podle fáze slizničního poškození. Klasicky se pozoruje mukozitida s vakuolizací bazálních epiteliálních buněk a lymfocyty okolo bazální membrány a subepiteliálních cév. Jde o CD4+ (pomocné) lymfocyty v pojivové tkáni a CD 8+ (cytotoxické) lymfocyty v epitelu. Laboratorní nálezy, tj. abnormality elektrolytů, zvýšená sedimentace a počet leukocytů, elevace jaterních enzymů, nejsou specifické. Sérologické vyšetření potvrdí podezření na infekční etiologii EM, kultivace z kožních morf je vhodná při podezření na jejich sekundární impetiginizaci (4, 6).

U mírné formy se v léčbě doporučují antihistaminika, lokální ošetřování kožních eflorescencí kortikoidy, výplachy úst roztokem anestetik a kortikoidů. Jejich systémové podávání je na místě u maior formy se závažným postižením sliznic, vyžadující většinou hospitalizaci. U těžkých bulózních forem je nutné co nejdříve vysadit léky, které reakci vyvolaly. U infekce Mycoplasma pneumoniae ordinujeme antibiotika. Antivirotika, jež u prokázané infekce HSV doporučují jen někteří autoři (1, 4), jsou vhodná jako trvalá profylaxe u pacientů s více než 5 atakami onemocnění této etiologie za rok (1, 4, 7). Terapie postižení očí je v kompetenci oftalmologa.

Z diferenciálně diagnostického hlediska nálezu na sliznicích HCD přicházejí v úvahu virové, bakteriální a autoimunitní procesy, přehledně uvedené v tabulce 1.

Tab. 1. Diferenciální diagnostika erythema multiforme v ústní dutině.
Diferenciální diagnostika erythema multiforme v ústní dutině.
* Tzanckův test – cytologický průkaz akantolytických keratinocytů na spodině puchýře, přímý průkaz virových partikulí HSV k rychlé klinické diagnóze

ZÁVĚR

EM je poměrně vzácné multifaktoriální onemocnění, které patří do diferenciální diagnózy vezikulózně-ulcerativních lézí ústní dutiny i hltanu. Jeho diagnostika se opírá o mnohdy velmi pestrý, avšak nespecifický lokální kožní a slizniční nález, anamnestické údaje o předchozí medikamentózní terapii a prodělaných infekcích, potvrzených případně sérologickým či jiným vyšetřením. Probatorní excizi provádíme jen ojediněle při podezření na jiná puchýřnatá onemocnění. Terapie lehčích forem je obvykle ambulantní, u těžších forem se slizničním postižením je vhodná hospitalizace a mezioborová spolupráce.

MUDr. Jan Heřman

Na Tabulovém vrchu 2

779 00 Olomouc

e-mail: jan.herman@fnol.cz


Zdroje

1. Al-Johani, K. A., Fedele, S., Porter, S. R.: Erythema multiforme and related diseases. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Odontol., 103, 2007, 5, s. 642-654.

2. Chan, H. L. et. al.: The incidence of erythema multiforme, Stevens-Johnson syndrome, and toxic epidermal necrolysis. A population-based study with particular reference to reactions caused by drugs among outpatients. Arch. Dermatol., 126, 1990, 1, s. 43-47.

3. Lamoreux, M. R., Sternbach, M. R., Hsu, W. T.: Erythema multiforme. Am. Fam. Phys., 74, 2006, 11, s. 1883-1888.

4. Scully, C., Bagan, J.: Oral mucosal diseases: Erythema multiforme. Br. J. Oral Maxillofac. Surg., 46, 2008, s. 90-95.

5. Usatine, R. P., Tinigan, R.: Negenitální infekce virem herpes simplex. Medicína po promoci, 12, 2011, 1, s. 52-59.

6. Wetter, D. A.: Pathogenesis, clinical features, and diagnosis of erythema multiforme. UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2011.

7. Wetter, D. A.: Treatment of erythema multiforme. UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2011.

Štítky
Audiologie a foniatrie Dětská otorinolaryngologie Otorinolaryngologie

Článek vyšel v časopise

Otorinolaryngologie a foniatrie

Číslo 2

2012 Číslo 2

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Příběh jedlé sody
nový kurz
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se