Konvenční versus miniinvazivní video-asistovaná tyroidektomie: Limity a benefity miniinvazivního přístupu


Conventional versus Minimally Invasive Video-Assisted Thyroidectomy

Thyroidectomy represents the most common type of endocrine surgery in the head and neck region. As an alternative to the conventional type of thyroid surgery, large number of different cervical and extracervical approaches was developed, with the main goal to improve cosmetic outcome, accelerate healing and increase patient’s comfort after the procedure. In our prospective study we focused on comparison of the conventional thyroidectomy and minimally invasive video-assisted thyroidectomy (MIVAT). There were 60 patients in each group, undergoing partial or total thyroidectomy with comparable number of indications for the surgery (benign follicular lesions, low risk well differentiated thyroid cancer, toxic goiter). Mean volume of treated thyroid lobe was 12 ml and mean size of nodule was 18 mm in the conventional surgeries while in the MIVAT group it was 10 ml and 19 mm respectively. Mean size of skin incision in case of partial thyroid surgery was 39 mm in the conventional and 19 mm in the MIVAT group, in case of total thyroidectomy it was 44 mm in conventional and 25 mm in the MIVAT procedures. Average length of partial thyroidectomy was 56 min in the conventional and 72 min in case of MIVAT procedures (p = 0.044), in case of total thyroidectomy it was 100 min in conventional and 105 min respectively. There was less hemorrhage following MIVAT procedures as documented with volume of blood collected with active drainage system (42 vs. 49 ml after partial thyroidectomy, and 61 vs. 72 ml after total thyroidectomy). Furthermore active drainage was not employed in 10 patients undergoing MIVAT surgery (p = 0.024). There was tendency to less pain following MIVAT procedures. Significant reduction of pain was documented by patients at 6th hour following total thyroidectomy (p = 0.049). Furthermore less opioids needed on the day of surgery and lower consumption of analgesics since the 1st postoperative day following total thyroidectomy was observed in the MIVAT group (p = 0.00038). In both groups we observed 1 case of injury of the recurrent laryngeal nerve (managed by immediate neurorrhaphy), and 1 transient recurrent laryngeal nerve palsy. Permanent postoperative hypoparathyreosis was not observed. There was shorter postoperative hospitalization time in case of MIVAT partial procedures (p = 0.021). In compliance with the indication criteria, MIVAT is applicable in selected number of patients undergoing thyroid surgery. Increased postoperative comfort and favorable cosmetic outcome represent the main potential benefits of this technique for the patient.

Key words:
thyroidectomy, minimally invasive surgery, MIVAT, endoscopic neck surgery, convalescence, active drainage.


Autoři: Z. Fík 1,2;  M. Chovanec 1,2;  M. Zábrodský 1;  P. Lukeš 1;  J. Astl 1;  J. Betka 1
Působiště autorů: Univerzita Karlova v Praze, 1. LF, Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku, FN v Motole, Praha Katedra otorinolaryngologie IPVZ Praha ;  přednosta prof. MUDr. J. Betka, DrSc. Univerzita Karlova v Praze, 1. LF, Anatomický ústav 1;  přednosta prof. MUDr. K. Smetana, DrSc. 2
Vyšlo v časopise: Otorinolaryng. a Foniat. /Prague/, 61, 2012, No. 1, pp. 3-12.
Kategorie: Původní práce

Souhrn

Tyroidektomie představuje nejčastější výkon v endokrinochirurgii hlavy a krku. Alternativně ke konvenční tyroidální chirurgii bylo vyvinuto mnoho různých krčních a mimokrčních přístupů s cílem zlepšit kosmetický efekt, urychlit hojení a zvýšit pooperační komfort pacienta. V naší prospektivní studii jsme se zaměřili na srovnání konvenční tyroidektomie a miniinvazivní video-asistované tyroidektomie (MIVAT). V každé skupině bylo sledováno 60 pacientů, kteří podstoupili parciální nebo kompletní tyroidektomii se srovnatelným zastoupením chirurgických indikací (benigní folikulární léze, dobře diferencované karcinomy štítné žlázy, toxické strumy). Průměrný objem laloku štítné žlázy byl 12 ml a průměrná velikost uzlu 18 mm ve skupině konvenční chirurgie, zatímco v MIVAT skupině byly hodnoty 10 ml a 19 mm. Průměrná délka kožní incize při provedení parciálních výkonů byla 39 mm v konvenční a 19 mm v MIVAT skupině. V případě totálních tyroidektomií byla délka řezu 44 mm při konvenční a 25 mm při MIVAT operaci. Průměrná délka konvenčních hemityroidektomií byla 56 minut, průměrná délka MIVAT hemityroidektomií 72 minut (p = 0,044). V případě totálních tyroidektomií byl čas 100 minut, respektive 105 minut. Pozorovali jsme menší krvácení po MIVAT výkonech, což bylo hodnoceno dle objemu krve v nádobě aktivního sání (42 vs. 49 ml po hemityroidektomii a 61 vs. 72 ml po totální tyroidektomii). Deset pacientů po MIVAT operaci nevyžadovalo použití aktivního sání (p = 0,024). Pozorovali jsme tendenci k menší bolestivosti u pacientů po MIVAT. Významná redukce pooperační bolestivosti byla zaznamenána 6 hodin po provedení totální tyroidektomie (p = 0,049). Dále byla v MIVAT skupině zjištěna nižší spotřeba opiátů a analgetik (p = 0,00038) v den výkonu, respektive od prvního pooperačního dne. V obou skupinách jsme pozorovali po jednom případu poranění zvratného nervu (řešeno okamžitou neurorafií), a po jednom případu přechodné parézy zvratného nervu. Nediagnostikovali jsme žádnou trvalou hypoparatyreózu po operaci. Doba hospitalizace byla kratší v případě MIVAT operací (p = 0,021). Při dodržení indikačních kritérií je MIVAT vhodnou metodou pro určitou skupinu pacientů podstupujících operaci štítné žlázy. Vyšší pooperační komfort a příznivý kosmetický výsledek představují pro pacienta hlavní benefity této techniky.

Klíčová slova:
tyroidektomie, minimálně invazivní chirurgie, MIVAT, endoskopická chirurgie krku, rekonvalescence, aktivní sání.

ÚVOD

Operace štítné žlázy je nejčastějším výkonem v endokrinochirurgii hlavy a krku. Koncept moderní chirurgie štítné žlázy vytvořili chirurgové koncem 18. (Desault) a především v průběhu 19. století (Kocher, Billroth) (9). Postup i technika v podobě konvenční tyroidektomie přetrvaly nezměněny až do dnešní doby. V posledních dvou dekádách 20. století byla popsána široká škála modifikací a alternativních operačních přístupů ke štítné žláze, primárně s cílem vylepšit kosmetický efekt, urychlit rekonvalescenci a zlepšit pooperační komfort pacienta. Chirurgie se vydala jednak cestou zmenšování klasického krčního přístupu (miniinvazivní techniky) a jednak cestou přístupů mimokrčních (např. axilární přístup či recentně experimentální transorální přístup (33) (obr. 1).

Klasifikace technik chirurgických výkonů na štítné žláze.
Obr. 1. Klasifikace technik chirurgických výkonů na štítné žláze.
Legenda – AA: axillary approach/přístup přes axillu, ABBA: axillary bilateral breast approach/přístup přes axillu a oba prsy, BA: breast axillary approach/přístup přes prs a axillu, CET: completely endoscopic thyroidectomy/kompletně endoskopická tyroidektomie, MIET: miniinvasive endoscopic thyroidectomy/miniinvazivní endoskopická tyroidektomie, MINET: miniinvasive non-endoscopic thyroidectomy/miniinvazivní neendoskopická tyroidektomie, MIT: miniinvasive thyroidectomy/miniinvazivní tyroidektomie, MIVAT: miniinvasive video-assisted thyroidectomy/miniinvazivní video-asistovaná tyroidektomie, TOVAT: transoral video-assisted thyroidectomy/transorální video-asistovaná tyroidektomie

První publikace, popisující zkušenosti s miniinvazivními přístupy (21), byly publikovány v posledním desetiletí 20. století. Tzv. miniinvazivní krční přístup není jednotka sama o sobě, ale sestává minimálně ze dvou odlišných chirurgických technik. Základním spojovacím bodem těchto přístupů je velikost řezu, ze kterého je výkon na štítné žláze prováděn a který by měl být menší než u konvenční techniky. Délka chirurgického řezu, jako kritérium miniinvazivního přístupu, však nebyla doposud arbitrárně stanovena. V literatuře je udávána velikost řezu v rozmezí 15 až 35 mm (5, 27, 28). Podmínkou pro užití takto malých řezů je pečlivé dodržení indikačních kritérií, které byly pro miniinvazivní video-asistovanou tyroidektomii definovány Miccolim a spoluautory (22):

  • a) největší rozměr uzlu menší nebo roven 30 mm,
  • b) objem laloku štítné žlázy menší nebo roven 25 ml,
  • c) absence stavů vedoucích k fixaci žlázy (především autoimunitní tyroiditis, předchozí operace na krku či ozařování, extratyroidální šíření nádorů),
  • d) cytologicky benigní folikulární léze štítné žlázy, eventuálně folikulární léze s nejistou biologickou povahou.
  • V počátku zkušeností s miniinvazivní operativou byly indikace omezené na neonkologické diagnózy. Vzhledem k tomu, že technika neovlivňuje rozsah výkonu na vlastní štítné žláze (24), je indikována i v případě:
    • e) „low risk“ dobře diferencovaných karcinomů štítné žlázy (Well Differentiated Thyroid Cancer – WDTC),
    • f) elektivní tyroidektomie při prokázané mutaci RET protoonkogenu.

Celosvětově narůstající zkušenost s endoskopickou operační technikou odráží postupné změkčování indikačních kritérií. Někteří autoři uvádějí, že MIVAT technikou lze za optimálních podmínek operovat i žlázy s objemem laloku do 50 ml, nebo velikostí uzlu větší než 50 mm (16, 28).

Snaha o provedení výkonu z malého řezu u obézních pacientů, osob s výraznými kožními vráskami na krku, při výrazném retrosternálním zasahování štítné žlázy nebo prokázaném metastatickém uzlinovém postižení není racionální. Tyto stavy lze považovat za obecné kontraindikace miniinvazivních výkonů.

V průběhu miniinvazivní neendoskopické tyroidektomie (Minimally Invasive Thyroidectomy - MIT, Minimally Invasive Non-endoscopic Thyroidectomy - MINET) využívá operatér ke zlepšení přehlednosti, a tudíž ke zvýšení bezpečnosti výkonu, operační mikroskop, zvětšovací lupy nebo čelní reflektor (7, 10, 29, 31). Řez je pro lepší kosmetický efekt (28) veden o něco výše než klasická Kocherova incize (cca 3 - 4 cm nad jugulem). V jiném ohledu se práce operačního týmu nemění.

Při miniinvazivní video-asistované tyroidektomii (Minimally Invasive Video-Assisted Thyroidectomy - MIVAT) je dostatečný přehled v ráně zajištěn endoskopem. Nejčastěji je užíván rigidní endoskop s úhlem pohledu 15o nebo 30o a šíře 5 mm (5, 18, 28). Na rozdíl od plně endoskopické operace není při MIVAT užito insuflace plynu do krčních prostor. Jedná se tedy o tzv. gasless surgery (32). První asistent je při této technice pověřen manipulováním s endoskopem. Obraz je přenášen pomocí kamery a videořetězce na systém obrazovek, který umožňuje celému operačnímu týmu sledovat dění v operačním poli. Užití úhlové optiky tak umožňuje provádět celému týmu výkon z malého přístupu a preparaci tzv. „za rohem“. HD kamera, dokonalé osvětlení a zvětšení zajišťují výborné optické rozlišení. K preparaci jsou užívány speciálně konstruované minimálně traumatizující disektory (obr. 2).

MIVAT: miniinvazivní video-asistovaná tyroidektomie - technika provedení výkonu a pooperační nález.
Obr. 2. MIVAT: miniinvazivní video-asistovaná tyroidektomie - technika provedení výkonu a pooperační nález.
Legenda – A: provedení kožního řezu; B: preparace přední větve a. thyroidea superior (*) v oblasti horního pólu levého laloku pomocí odsávacího mikrodisektoru; C: uvolnění levého horního příštítného tělíska (*) od zvratného nervu (označeno šipkou) pomocí mikrodisektoru; D: vzhled jizvy (označena šipkou) 1 měsíc po provedení MIVAT

Jako základní výhody miniinvazivních přístupů jsou udávány zejména menší pooperační bolestivost, nižší spotřeba analgetik, kratší doba hospitalizace a lepší kosmetický efekt, aniž by se zvyšovalo riziko komplikací ve srovnání s konvenčním přístupem (19, 22). Dalšího zvýšení bezpečnosti miniinvazivní operace může být dosaženo kombinací s využitím intraoperační monitorace n. laryngeus reccurens (14). Na vrub miniinvazivních přístupů je naopak přičítán delší operační čas (11).

MATERIÁL A METODIKA

Studie byla koncipována jako prospektivní. Srovnávali jsme operace štítné žlázy, provedené technikou MIVAT a konvenčním přístupem. Primární podmínkou pro zařazení pacienta do studie bylo provedení předoperační ultrasonografie (USG), kdy jako hraniční hodnoty byly stanoveny objem žlázy menší nebo roven 50 ml a/nebo velikost uzlu v největším rozměru menší nebo roven 35 mm. Objem laloku byl u všech pacientů přepočítán dle vzorce: objem = A x B x C x 0,5, kde hodnoty A, B a C značí ultrasonograficky stanovené maximální rozměry žlázy ve dvou na sebe kolmých rovinách. Ve dvou případech jsme toto kritérium striktně nedodrželi (velikost uzlu 45 mm a 49 mm v největším rozměru při jinak optimálních podmínkách, tj. elongovaný uzel, který měřil v menším rozměru méně než 35 mm při současném objemu laloku žlázy do 50 ml). Byli vyloučeni pacienti s výrazným retrosternálním zasahováním štítné žlázy, pacienti se suspekcí na regionální uzlinové postižení nádory štítné žlázy. Kontraindikujícím kritériem byl též laboratorní nález odpovídající chronické lymfocytární tyroiditis (pozitivita anti-TPO a/nebo anti-TG protilátek). V neposlední řadě nebyli do studie zařazeni pacienti, u kterých bylo klinickým vyšetřením vysloveno podezření na fixaci žlázy k okolním tkáním patologickým procesem. Pacientům, splňujícím výše uvedená kritéria, byly nabídnuty oba operační postupy, z nichž si pacient vybral a podepsal informovaný souhlas.

Všechny operace byly provedeny na Klinice otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku 1. LF UK a FN v Motole v období 2008 - 2010 pěti různými operatéry. Technikou MIVAT (obr. 2), která byla opakovaně popsána (7), jsme operovali celkem 62 pacientů, přičemž ve dvou případech bylo nutno konvertovat výkon na konvenční. V jednom případě byla důvodem konverze peroperačně prokázaná fixace žlázy extrakapsulárním šířením tumoru do průdušnice a jícnu, jednou pak nutnost zvětšení řezu pro objemnou strumu, kdy nález neodpovídal předoperační ultrasonografii. Tito pacienti nebyli dále do analýzy zařazeni.

Z celkového počtu 60 pacientů, odoperovaných MIVAT technikou, bylo 6 mužů a 54 žen (tab. 1). Medián věku byl 40 let (minimum 17, maximum 75 let). Velikost uzlu dle USG byla průměrně 19 mm (minimum 3, maximum 49 mm), medián objemu laloku byl průměrně 10 ml (minimum 3, maximum 56 ml). Bylo provedeno celkem 40 totálních tyroidektomií (MIVAT-TTE), 18 hemityroidektomií (MIVAT-HTE) a 2 istmektomie. V rámci analýzy byly istmektomie zařazeny do skupiny hemityroidektomií (tab. 2).

Tab. 1. Analyzovaný soubor - přehled provedených výkonů.
Analyzovaný soubor - přehled provedených výkonů.
Legenda – HTE: hemityroidektomie, KONV: konvenční tyroidektomie, MIVAT: miniinvazivní video-asistovaná tyroidektomie, TTE: totální tyroidektomie

Tab. 2. Analyzovaný soubor – indikace k tyroidektomii.
Analyzovaný soubor – indikace k tyroidektomii.
Legenda – GB: Graves-Basedowa choroba, KONV: konvenční tyroidektomie, MIVAT: miniinvazivní video-asistovaná tyroidektomie, WDTC: well differentiated thyroid cancer/dobře diferencovaný karcinom štítné žlázy

Z celkového počtu 60 pacientů, odoperovaných konvenční technikou, bylo 14 mužů a 46 žen. Medián věku byl 46 let, (minimum 17, maximum 76 let). Velikost uzlu dle USG byla průměrně 18 mm (minimum 4, maximum 35 mm), objem laloku štítné žlázy činil průměrně 12 ml (minimum 3, maximum 34 ml). Z tohoto počtu bylo provedeno celkem 40 totálních tyroidektomií, 19 hemityroidektomií a 1 istmektomie (tab. 2).

Mezi sledované parametry patřila délka incize, délka výkonu, pooperační krevní ztráty, bolest a její léčba, délka hospitalizace, byl sledován výskyt pooperačních komplikací.

Délka incize, ze které byl proveden výkon na štítné žláze, byla měřená v průběhu výkonu pravítkem. Délka výkonu byla stanovována od intubace do extubace. Pooperační krevní ztráty byly odečítané z nádoby aktivního sání od jeho spuštění do odstranění (ke kterému jsme přistoupili při výdeji ≤ 20 ml/24 hod.). Bylo také sledováno, zda byla drenáž vůbec založena. Ke stanovení pooperační bolesti jsme užívali vizuální analogovou škálu o deseti stupních (VAS 0 - 10; kdy 0 odpovídá žádné bolesti a 10 největší bolesti, kterou si je pacient schopen představit). Bolest byla stanovována na konci 1., 6., 12. pooperační hodiny. V pooperačním období jsme sledovali spotřebu opiátových a neopiátových analgetik. Aplikace neopiátových analgetik (metamizol) byla indikována při pooperační bolesti hodnocené pacienty VAS ≥ 2, při VAS ≥ 5, pak byla indikována aplikace opiátových analgetik (pethidin). Pooperačně byla stanovována sérová hladina celkového kalcia a fosfátů 1. a 2. pooperační den. Při hypokalcemii pak každý další den do normalizace. Při přetrvávající hypokalcemii byla stanovena hladina parathormonu k vyloučení hypoparatyreózy. Ke zhodnocení předoperační a pooperační funkce zvratných nervů byla užita zvětšovací laryngoskopie spolu s video-stroboskopickým a video-kymografickým vyšetřením.

Uvedené parametry byly statisticky zhodnoceny pomocí chí-kvadrát testu (spotřeba analgetik, opiátů, použití drénu) a dvou-výběrového t-testu (ostatní parametry), kdy výsledky na nižší než 5% hladině významnosti byly hodnoceny jako statisticky významné (p < 0,05), výsledky na hladině významnosti nižší než 1% pak jako vysoce statisticky významné (p < 0,01).

VÝSLEDKY

Dva operatéři, kteří jsou tyroidální experti (> 1000 provedených operačních výkonů) provedli shodně po 21 výkonech oběma technikami. Dva lékaři byli středně zkušenými operatéry (> 200 výkonů), provedli 38 MIVAT výkonů a 32 konvenčních výkonů. Jeden začínající chirurg (< 100 výkonů), provedl 1 výkon MIVAT a 7 výkonů konvenční technikou pod dohledem výše uvedených operatérů.

V definitivních histopatologických diagnózách po MIVAT operaci dominovaly benigní folikulární léze (n = 36) a dobře diferencované karcinomy (n = 17; T1 = 13, T2 = 1, T3 = 3). Ve zbylých případech byly operovány toxické strumy (Graves-Basedova choroba, n = 5; toxický adenom, n = 1; amiodaronem indukovaná toxikóza, n = 1). Po konvenčním výkonu histopatologicky opět převažovaly benigní folikulární léze (n = 46), dále toxické strumy (Graves-Basedova choroba, n = 6; ostatní příčiny, n = 1), dále byly operovány WDTC (n = 7; T1 = 6, T2 = 1) (tab. 2).

U MIVAT-HTE činila průměrná délka řezu 19 mm (minimum 11, maximum 30 mm), u MIVAT-TTE pak byla průměrně 25 mm (minimum 15, maximum 30 mm). Konvenční HTE vyžadovala incizi o průměrné délce 39 mm (minimum 35, maximum 45 mm), konvenční TTE průměrně 44 mm (minimum 35, maximum 55 mm).

Střední hodnota délky výkonu MIVAT-HTE byla 72 minut (minimum 47, maximum 150 minut) a MIVAT-TTE 105 minut (minimum 60, maximum 240 minut). K provedení konvenční operace bylo zapotřebí méně času, konkrétně u HTE 56 minut (minimum 35, maximum 105 minut; p = 0,044), u TTE pak 100 minut (minimum 50, maximum 180 minut; p = 0,059).

Průměrný odpad do Redonova drénu u MIVAT-HTE činil 42 ml (minimum 10, maximum 170 ml). Bez drénu se obešlo 5 pacientů. U MIVAT-TTE pak byl průměrný odpad 61 ml (minimum 14, maximum 120 ml). Aktivní drenáž nebyla založena u 4 pacientů. Celkem tedy nebyl drén po miniinvazivní operaci zaveden v 9 případech. V dalším jednom případě byl použit pouze drén latexový. Krevní ztráty u konvenčního přístupu byly větší. Při konvenční HTE byla průměrná ztráta 49 ml (minimum 10, maximum 95 ml, p = 0,61), při TTE pak 72 ml (minimum 17, maximum 158 ml, p = 0,17). Ani jeden pacient odoperovaný konvenční technikou neopouštěl operační sál bez aktivního sání (hemityroidektomie: p = 0,024; totální tyroidektomie: p = 0,16).

Průměrné hodnoty VAS pooperační bolesti jsou znázorněny v tabulce 3. Jednu hodinu po operaci byla průměrná hodnota VAS po hemityroidektomii 1,74 (minimum 0, maximum 8) v MIVAT skupině a 2,58 (minimum 0, maximum 6; p = 0,1) v konvenční skupině, hodnota VAS po totální tyroidektomii činila 1,87 po MIVAT (minimum 0, maximum 5) a 2,13 po konvenčním zákroku (minimum 0, maximum 6; p = 0,52). Šest hodin po operaci udávali pacienti v MIVAT skupině hodnotu VAS 1 (minimum 0, maximum 5) po HTE a 1,05 (minimum 0, maximum 5) po TTE. Po konvenčním výkonu byly hodnoty 1,28 (minimum 0, maximum 5; p = 0,36) po HTE a 1,68 (minimum 0, maximum 5; p = 0,049) po TTE. Dvanáct hodin po MIVAT byla průměrná hodnota VAS u HTE 0,3 (minimum 0, maximum 2), při TTE pak 0,56 (minimum 0, maximum 4). Po konvenčním výkonu činila průměrná hodnota VAS 0,77 po HTE (minimum 0, maximum 5; p = 0,34), po TTE pak 1 (minimum 0, maximum 5; p = 0,14).

Tab. 3. Pooperační bolestivost hodnocena dle vizuální analogové škály (VAS)*.
Pooperační bolestivost hodnocena dle vizuální analogové škály (VAS)*.
Legenda – HTE: hemityroidektomie, KONV: konvenční tyroidektomie, MIVAT: miniinvazivní video-asistovaná tyroidektomie, TTE: totální tyroidektomie, VAS: vizuální analogová škála (stupnice 0-10, 0 = žádná bolest, 10 = největší myslitelná bolest), VAS 1: bolest 1 hodinu po výkonu, VAS 6: bolest 6 hodin po výkonu, VAS 12: bolest 12 hodin po výkonu; * prezentované hodnoty ukazují průměrnou hodnotu VAS

Čtrnácti pacientům, kteří podstoupili MIVAT-TTE, nebyla pooperačně podána opiátová analgetika, oproti sedmi pacientům operovaným konvenčním přístupem (p = 0,074). Sedmi pacientům, kterým byla provedena MIVAT-HTE, nebyla pooperačně podána opiátová analgetika, oproti třem pacientům operovaným konvenčním přístupem (p = 0,17). Všem pacientům v MIVAT skupině byl podán opiát jen v den operace. Jeden pacient ve skupině konvenční chirurgie udával bolest dle VAS > 5 též 1. pooperační den a byl zajištěn opiátem. Plných 36 pacientů z MIVAT-TTE skupiny bylo od 1. pooperačního dne zcela bez analgetik, oproti 23 pacientům ze skupiny konvenčních TTE (p = 0,00038). Po MIVAT-HTE nebyla podána analgetika 17 pacientům ve srovnání se 14 pacienty operovanými konvenčně (p = 0,38).

U všech pacientů, kteří podstoupili TTE pro dobře diferencované karcinomy štítné žlázy, bylo dosaženo kompletního odstranění štítné žlázy. Při pooperačním laboratorním (stanovení serové hladiny tyreoglobulinu) a scintigrafickém vyšetření byla prokázána atyreóza.

Pooperační komplikace jsou znázorněny v tabulce 4. V MIVAT i konvenční skupině jsme zaznamenali shodně po jedné trvalé paréze, v obou případech se jednalo o pacienty po hemityroidektomii. V každé z obou skupin jsme zaznamenali též jednu jednostrannou přechodnou parézu po totální tyroidektomii, která se v obou případech během několika pooperačních měsíců upravila ad integrum, což bylo ověřeno též videokymograficky. Nepozorovali jsme ani jednu oboustrannou parézu. Bylo celkem 5 symptomatických hypokalcemií po MIVAT ve srovnání se 3 po konvenčním přístupu. Podobný poměr byl sledován i u asymptomatických hypokalcemií: 10 u MIVAT, 7 u konvenční chirurgie. Zaznamenali jsme 2 krvácení po MIVAT-TTE a jedno krvácení po konvenční totální tyroidektomii. Dvě infekční komplikace, řešené antibiotickou terapií, byly zaznamenány po MIVAT-TTE. Žádnou infekční komplikaci jsme nepozorovali v konvenční skupině. Shodně v obou skupinách se u jednoho pacienta vytvořil serom v ráně. Rozdíly mezi jednotlivými metodami z hlediska komplikací nebyly shledány statisticky významnými.

Tab. 4. Komplikace po operaci.
Komplikace po operaci.
Legenda – HTE: hemityroidektomie, hypoca-sympt: symptomatická pooperační hypokalcemie, hypoca-asympt: asymptomatická pooperační hypokalcemie, KONVENČNÍ: konvenční tyroidektomie, MIVAT: miniinvazivní video-asistovaná tyroidektomie, NLR-přech: přechodná paréza nervus laryngeus reccurens, NLR-trv: trvalá paréza nervus laryngeus reccurens, TTE: totální tyroidektomie

Ke všem třem případům pooperačního krvácení došlo ještě před extubací pacienta a byly řešeny bezprostřední revizí s ošetřením zdroje krvácení.

Nebyl prokázán rozdíl v průměrných hodnotách sérové kalcemie, která v 1. pooperačním dni byla v obou skupinách 2,13 mmol/l. U všech pacientů s pooperační hypokalcemií došlo při substituci k úpravě. Nezaznamenali jsme žádný výskyt trvalé pooperační hypoparatyreózy.

Průměrná délka pooperačního pobytu v nemocnici po MIVAT-HTE činila 2,75 dne (minimum 1, maximum 4 dny). Ve skupině konvenčních HTE byla průměrná délka pooperační hospitalizace 3,3 dne (minimum 2, maximum 4 dny; p = 0,021). Po MIVAT-TTE byli pacienti průměrně hospitalizováni 4,05 dne (minimum 2, maximum 9 dní), po konvenční TTE pak 4,23 dne (minimum 3, maximum 8 dní; p = 0,52)

DISKUSE

Výsledky provedené studie ukazují, že v selektované skupině pacientů s různými tyroidálními patologiemi, kteří mohou být potenciálními kandidáty k miniinvazivnímu výkonu, lze při užití video-endoskopické techniky provádět výkon stejně efektivně jako konvenčním postupem. Užití miniinvazivní video-asistované endoskopické techniky je spojeno s relativně delším trváním chirurgického výkonu. Toto negativum je vyváženo menšími pooperačními krevními ztrátami s potenciálem k nezakládání nebo zkrácení doby užívání aktivního odsávání. K dalším pozorovaným benefitům patří snížená pooperační bolestivost a spotřeba analgetik. V definitivním výsledku jsou tak vytvořeny podmínky ke zkrácení délky hospitalizace po výkonu (tab. 5).

Tab. 5. Statistické zhodnocení sledovaných parametrů.
Statistické zhodnocení sledovaných parametrů.
Legenda – HTE: hemityroidektomie, KONV: konvenční tyroidektomie, MIVAT: miniinvazivní video-asistovaná tyroidektomie, TTE: totální tyroidektomie, VAS: vizuální analogová škála užita k hodnoceni bolesti (stupnice 0-10, 0 = žádná bolest, 10 = největší myslitelná bolest), VAS 1: bolest 1 hodinu po výkonu, VAS 6: bolest 6 hodin po výkonu, VAS 12: bolest 12 hodin po výkonu. Hodnota p <0,05 ukazuje statisticky významný rozdíl

Délka incize u MIVAT, jakožto jedno z kritérií miniinvazivity výkonu, se pohybovala v rozmezí 11 - 30 mm a v průměru byla kratší než u klasických výkonů. Na druhou stranu za miniinvazivní přístup nelze a priori považovat vždy ten, kde provádíme krátkou incizí (27). Za základní kritérium tedy není považována délka incize, nýbrž rozsah disekčního kanálu. Označit tak extracervikální přístupy za miniinvazivní je právě z tohoto důvodu problematické (12). V tomto ohledu je MIVAT adekvátní alternativou konvenčnímu přístupu. Je diskutován vztah šetrnější preparace pomocí speciálně konstruovaných minimálně traumatizujících disektorů ve vztahu k nižšímu výskytu pooperačních polykacích a hlasových symptomů (17). Při dodržení přísných indikačních kritérií lze jít ještě dál a snižovat operační zátěž pacienta provedením MIVAT v regionální či lokální anestezii (18). Někteří autoři kombinují MIVAT s provedením laterální miniincize, provedené přímo nad uzlem, pro další zmenšení disekčního prostoru (2).

Kritéria prezentovaná Miccolim a spol. (22) bezesporu nejsou nepřekročitelná. Z praktického hlediska musí být vytvořeny podmínky zajišťující bezpečné provedení výkonu. Betka a spoluautoři ve své práci zmiňují, že zhruba jen 10 % pacientů, indikovaných k tyroidektomii, může být operováno miniinvazivním přístupem (4). I v našem souboru nesplnili někteří kandidáti striktně všechna kritéria. MIVAT technikou byla provedena TTE u jedné pacientky s uzlovou strumou, kdy byla diagnóza autoimunitní tyroiditidy předoperačně neznámá a stanovena až histopatologickým vyšetřením. Výkon proběhl bez mimořádných peroperačních i pooperačních událostí. Operační doba však činila pro veliké množství cév, které musely být ošetřeny, 160 minut, což výrazně převyšuje průměr pro MIVAT-TTE. Obecně je anamnestický výskyt tyroiditidy považován za kontraindikaci MIVAT operace pro nebezpečí fixace žlázy k okolním strukturám (22). Novější práce však otázku kontraindikace u tyroiditidy relativizují, některé ji dokonce zamítají (6, 7, 16, 26).

V jednom případě byla provedena MIVAT-TTE u mladého muže, který v dětství podstoupil radioterapii pro hematologickou malignitu, kdy i tyroidální oblast byla v ozařovacím poli. Vzhledem ke klinickému nálezu (měkký, dobře prohmatný krk s nefixovanou žlázou) jsme možnost MIVAT výkonu nezamítli a peroperačně neshledali důvody, které by nás nutily ke konverzi na konvenční typ operace. Obecně je však nutné miniinvazivní výkony v terénu předchozí radioterapie považovat za potenciálně problematické a relativně kontraindikované (6, 11, 22).

Největší objem laloku, který jsme operovali MIVAT technikou, byl dle předoperačního USG vyšetření stanoven na 55,6 ml. Nejdelší rozměr uzlu ve žláze, odstraněné totožnou technikou, byl dle USG 49 mm. V obou případech jsme byli schopni operaci provést 30mm dlouhým řezem. Je tedy zřejmé, že v individuálních případech jsme tedy také striktně nedodrželi indikační kritéria. Rugieri a spol. popisují úspěšné MIVAT operace na žlázách s maximálním objemem 50 ml (28). Lai a spol. uvádějí ve své práci MIVAT operace, vedené řezem o maximální délce 25 mm, kdy maximální objem laloku činil 59 ml a největší rozměr uzlu 59 mm (16). Perigli a kolektiv na druhou stranu srovnávají MIVAT s konvenčními výkony, kdy kritériem pro MIVAT je objem laloku menší nebo rovný 30 ml a ve druhé skupině jsou konvenčním přístupem prováděny HTE pro laloky o objemu 62,2 ml a TTE pro žlázy o objemu 108,5 ml (27), což dle našeho názoru vedle sebe staví zcela neporovnatelné soubory. Do naší studie jsme do skupiny konvenčních přístupů tedy zařazovali pouze pacienty, kteří by byli též kandidáty pro eventuální miniinvazivní zákrok. Pouze tak lze dle našeho mínění předložit relevantní srovnání sledovaných dat.

Délka hospitalizace byla kratší u MIVAT skupiny. Pro skupinu pacientů po hemityroidektomii byl výsledek statisticky významný. Nutno podotknout, že tento parametr je významně ovlivněn zvyklostmi pracoviště a tlakem na nemocniční lůžka. Nadto k prodloužení hospitalizace zpravidla dochází při nutnosti substituce pro pooperační hypokalcemii, jejíž výskyt je mimo techniku výkonu ovlivněn i dalšími faktory. V literatuře je uváděn trend tzv. jednodenní chirurgie, kdy pacient po odstranění štítné žlázy miniinvazivní technikou odchází po několikahodinové observaci domů (13).

V obou skupinách pacientů byl operační výkon indikován také pro diagnózu dobře diferencovaného karcinomu. V jednom případě jsme byli nuceni pro extrakapsulární šíření tumoru konvertovat MIVAT výkon na konvenční. Ani v jednom z dalších případů jsme nezaznamenali neočekávané překážky k provedení MIVAT techniky. MIVAT je obecně považován za bezpečnou techniku při operaci malých (T1 a T2), dobře diferencovaných karcinomů (24, 34). Miccoliho práce udává, že je MIVAT kontraindikován u medulárního či anaplastického karcinomu a dále u lokoregionálně se šířících karcinomů (23).

V literatuře je všeobecně přijímán názor, že délka operace MIVAT technikou převyšuje délku konvenčního výkonu (32), což jsme potvrdili pouze u hemityroidektomie, kdy byl výsledek statisticky významný oproti statisticky nevýznamnému rozdílu v délce totální tyroidektomie. Lombardi a kolektiv udávají srovnatelnou operační dobu pro konvenční i MIVAT techniku (19), Alesina a spoluautoři pak dokonce v prospektivním pozorování 497 pacientů s Graves-Basedovou chorobou popisují kratší čas pro provedení MIVAT ve srovnání s konvenční tyroidektomií (výsledek však nebyl statistický významný) (1). Délka MIVAT operace se samozřejmě zkracuje tak, jak roste zkušenost operatéra. Rio a spolupracovníci udávají učební křivku operatéra 25 tyroidektomií nutných k tomu, aby se zkrátila délka operace a snížil počet komplikací (6).

Otázka nízké pooperační bolestivosti a spotřeby analgetik byla v literatuře opakovaně diskutována a je považována za jeden z klíčových benefitů miniinvazivních technik (7, 25). V analyzovaném souboru jsme prokázali nižší pooperační bolestivost statisticky významnou v 6. pooperační hodině a vysoce statisticky významnou nižší pooperační spotřebu neopiátových analgetik u MIVAT-TTE skupiny. Mezi konvenčními a MIVAT-HTE výkony, přes relativně příznivý trend ve prospěch miniinvazivních výkonů, nebyl prokázán statistický rozdíl jak v pooperační bolestivosti, tak v užívání analgetik.

Světová literatura udává, že miniinvazivní operace, včetně MIVAT, nejsou spojené se zvýšeným rizikem komplikací. Dionigi a kolektiv udávají zvýšení bezpečnosti samotné MIVAT po provedení 30 lobektomií (8). V analyzovaném souboru jsme nezaznamenali žádnou trvalou hypoparatyreózu. Zároveň značná část přechodných hypokalcemií byla klinicky asymptomatická, což zpravidla nebývá řazeno mezi komplikace, zvlášť pokud chybí srovnání s předoperační kalcémií. Otázka četnosti méně častých komplikací, jako je paréza zvratného nervu či infekční komplikace, může být v tomto malém souboru pacientů jen obtížně diskutována.

K oběma případům přerušení zvratného nervu došlo při operaci tyroidálním expertem, v případě MIVAT pak za použití harmonického skalpelu. Oba případy byly řešeny okamžitou neurorafií. Přes dobrý funkční výsledek nedošlo u žádného z těchto pacientů k obnovení hybnosti hlasivky. Video-kymografické a videostroboskopické vyšetření prokázalo v obou případech postupnou synchronizaci slizničních vln při adaptaci hrtanu na změnu inervace. Díky provedené neurorafii nedošlo k atrofizaci a dalšímu zhoršování postavení hlasivek a jejich kontaktu. Nález přispěl k účinné rehabilitaci hlasu bez nutnosti provedení korekčních fonochirurgických výkonů (medializace hlasivky, augmentace). Videokymografické nálezy v iniciálním stadiu nijak nevypovídaly o další dynamice vývoje parézy. Jak parézy přechodné tak parézy trvalé měly obdobný nález. U přechodných paréz bez anatomického přerušení nervu však byla patrná lepší iniciální synchronizace průběhu slizniční vlny patrně v důsledku udržení klidového svalového tonu. Při kompletním obnovení hybnosti hlasivky došlo k úpravě videokymografických nálezů ad integrum. Nebylo prokázáno žádné jiné, např. parciální neurologické postižení zvratného či horního laryngálního nervu (15, 30).

Existuje všeobecný předpoklad, že miniinvazivní přístup redukuje pooperační krevní ztráty, což může být dále podpořeno využitím harmonického skalpelu (3, 20). Neexistuje však práce, která by tuto skutečnost kvantifikovala. V našem souboru jsme pozorovali statisticky nevýznamný pokles sekrece do aktivního sání u MIVAT skupiny. Jsme si vědomi několika problémů, které toto měření přináší, především nejasné definování tlaku v lahvi aktivního sání, eventuální použití různých typů lahví v průběhu několikaletého sledování, absence korelace s předoperačními koagulačními parametry a případnou antikoagulační terapií. Z tohoto pohledu by byla nutná prospektivní studie, zahrnující výše uvedené proměnné.

Za nepřímý ukazatel nižší pooperační krvácivosti po MIVAT výkonech může být považován počet pacientů, kteří se po operaci obešli bez aktivní drenáže. Alesina a kolektiv publikovali výsledky na souboru pacientů s Graves-Basedovou toxikózou, kdy uvádějí nižší počet drénů zavedených u MIVAT skupiny (1). Lai a spoluautoři uvádějí, že 94,1 % pacientů se po MIVAT operaci obešlo bez aktivního sání (16). Jakkoliv v naší práci též pozorujeme statisticky významný údaj stran nižšího počtu užitých drénů u MIVAT-HTE skupiny, je obtížné tento parametr standardizovat, jelikož vždy do rozhodnutí o zavedení či nezavedení drénu vstupuje zkušenost a sebevědomí operatéra.

ZÁVĚR

Miniinvazivní video-asistovaný přístup ke štítné žláze představuje dobře reprodukovatelnou operační techniku. Při obecném splnění indikačních a naopak vyloučení kontraindikujících kritérií je v současnosti vhodnou alternativou ke konvenční chirurgii. Z pohledu chirurga je hlavním benefitem video-asistovaného výkonu zvětšení a výborná přehlednost v operačním poli. Ke zvládnutí techniky je nutná dobrá kooperace operačního týmu a zvládnutí techniky endoskopického operování v oblasti krku. Ačkoliv nelze považovat indikační kritéria k provedení video-asistovaného výkonu za striktní, splňuje je jen kolem 10 % z pacientů směřujících k operačnímu zákroku na štítné žláze. Vždy je nutné odpovědné zvážení indikace a přínosu MIVAT výkonu. Mimo zlepšení kosmetického výsledku lze za hlavní potenciální přínos MIVAT považovat snížené krvácení v oblasti rány a nižší pooperační bolestivost, které ve svém důsledku mohou přispět ke zkrácení délky hospitalizace a rekonvalescence.

Poděkování

Práce byla podpořena projekty: IGA-MZČR, NS 9901-4 a Specifickým vysokoškolským výzkumem Univerzity Karlovy, č. 260510. Autoři děkují Bc. Iljovi Merunkovi za statistickou analýzu dat.

MUDr. Zdeněk Fík

Klinika ORL 1. LF UK a FNM

V Úvalu 84

150 06 Praha 5

e-mail: zdenek.fik@lf1.cuni.cz


Zdroje

1. Alesina, P. F., Singaporewalla, R. M., Eckstein, A., Lahner, H., Walz, M. K.: Is minimally invasive, video-assisted thyroidectomy feasible in Graves’ disease? Surgery, 149, 2011, 4, s. 556-560.

2. Alvarado, R., McMullen, T., Sidhu, S. B., Delbridge, L. W., Sywak, M. S.: Minimally invasive thyroid surgery for single nodules: an evidence-based review of the lateral mini-incision technique. World. J. Surg., 32, 2008, 7, s. 1341-1348.

3. Barczynski, M., Konturek, A., Cichon, S.: Minimally invasive video-assisted thyreoidectomy (MIVAT) with and without use of harmonic scalpel—a randomized study. Langenbecks Arch. Surg., 393, 2008, 5, s. 647-654.

4. Betka, J., Chovanec, M., Lukeš, P., Zábrodský, M., Plzák, J.: Minimálně invazivní endoskopická chirurgie štítné žlázy a příštítných tělísek. Endoskopie, 18, 2009, 3, s. 112-115.

5. Del Rio, P., Arcuri, M. F., Pisani, P., De Simone, B., Sianesi, M.: Minimally invasive video-assisted thyroidectomy (MIVAT): what is the real advantage? Langenbecks Arch. Surg., 395, 2010, 4, s. 323-326.

6. Del Rio, P., Sommaruga, L., Cataldo, S., Robuschi, G., Arcuri, M. F., Sianesi, M.: Minimally invasive video-assisted thyroidectomy: the learning curve. Eur. Surg. Res., 41, 2008, 1, s. 33-36.

7. Dhiman, S. V., Inabnet, W. B.: Minimally invasive surgery for thyroid diseases and thyroid cancer. J. Surg. Oncol., 97, 2008, 8, s. 665-668.

8. Dionigi, G., Boni, L., Rovera, F., Annoni, M., Villa, F., Dionigi, R.: Defining the learning curve for video-assisted thyroidectomy. Int. J. Surg., 6, 2008, Suppl. 1, s. 1-3.

9. DuBose, J., Barnett, R., Ragsdale, T.: Honest and sensible surgeons: the history of thyroid surgery. Curr. Surg., 61, 2004, 2, s. 213-219.

10. Ferzli, G. S., Sayad, P., Abdo, Z., Cacchione, R. N.: Minimally invasive, nonendoscopic thyroid surgery. J. Am. Coll. Surg., 192, 2001, 5, s. 665-668.

11. Gal, I., Solymosi, T., Szabo, Z., Balint, A., Bolgar, G.: Minimally invasive video-assisted thyroidectomy and conventional thyroidectomy: a prospective randomized study. Surg. Endosc., 22, 2008, 11, s. 2445-2449.

12. Henry, J. F.: Minimally invasive thyroid and parathyroid surgery is not a question of length of the incision. Langenbecks Arch. Surg., 393, 2008, 5, s. 621-626.

13. Hessman, C., Fields, J., Schuman, E.: Outpatient thyroidectomy: is it a safe and reasonable option? Am. J. Surg., 201, 2011, 5, s. 565-568.

14. Kandil, E., Wassef, S. N., Alabbas, H., Freidlander, P. L.: Minimally invasive video-assisted thyroidectomy and parathyroidectomy with intraoperative recurrent laryngeal nerve monitoring. Int. J. Otolaryngol., 2009, s. 739-798.

15. Kastner, J. Z., Astl, J., Zvěřina, E., Lukeš, P., Betka, J.: Videokymografie a digitální kymografie, kymografické nálezy u pacientů po thyreoidektomii. Endoskopie, 18, 2009, 2, s. 64-66.

16. Lai, S. Y., Walvekar, R. R., Ferris, R. L.: Minimally invasive video-assisted thyroidectomy: expanded indications and oncologic completeness. Head Neck, 30, 2008, 11, s. 1403-1407.

17. Lombardi, C. P., Raffaelli, M., D’Alatri, L., De Crea, C., Marchese, M. R., Maccora, D., Paludetti, G. Bellantone, R.: Video-assisted thyroidectomy significantly reduces the risk of early postthyroidectomy voice and swallowing symptoms. World J. Surg., 32, 2008, 5, s. 693-700.

18. Lombardi, C. P., Raffaelli, M., Modesti, C., Boscherini, M., Bellantone, R.: Video-assisted thyroidectomy under local anesthesia. Am. J. Surg., 187, 2004, 4, s. 515-518.

19. Lombardi, C. P., Raffaelli, M., Princi, P., De Crea, C.Bellantone, R.: Video-assisted thyroidectomy: report of a 7-year experience in Rome. Langenbecks Arch. Surg., 391, 2006, 3, s. 174-177.

20. Lukáš, J., Paska, J.: Minimally invasive thyroidectomy. Čas. Lek. Česk., 148, 2009, 5, s. 194-196.

21. Miccoli, P., Berti, P., Conte, M., Bendinelli, C., Marcocci, C.: Minimally invasive surgery for thyroid small nodules: preliminary report. J. Endocrinol. Invest., 22, 1999, 11, s. 849-851.

22. Miccoli, P., Berti, P., Frustaci, G. L., Ambrosini, C. E., Materazzi, G.: Video-assisted thyroidectomy: indications and results. Langenbecks Arch. Surg., 391, 2006, 2, s. 68-71.

23. Miccoli, P., Minuto, M. N., Berti, P., Materazzi, G.: Update on the diagnosis and treatment of differentiated thyroid cancer. Q. J. Nucl. Med. Mol. Imaging, 53, 2009, 5, s. 465-472.

24. Miccoli, P., Pinchera, A., Materazzi, G., Biagini, A., Berti, P., Faviana, P., Molinaro, E., Viola, D., Elisei, R.: Surgical treatment of low- and intermediate-risk papillary thyroid cancer with minimally invasive video-assisted thyroidectomy. J. Clin. Endocrinol. Metab., 94, 2009, 5, s. 1618-1622.

25. Miccoli, P., Rago, R., Massi, M., Panicucci, E., Metelli, M. R., Berti, P., Minuto, M. N.: Standard versus video-assisted thyroidectomy: objective postoperative pain evaluation. Surg. Endosc., 24, 2010, 10, s. 2415-2417.

26. Minuto, M. N., Berti, P., Miccoli, M., Ugolini, C., Matteucci, V., Moretti, M., Basolo, F., Miccoli, P.: Minimally invasive video-assisted thyroidectomy: an analysis of results and a revision of indications. Surg. Endosc., 2011.

27. Perigli, G., Cortesini, C., Qirici, E., Boni, D.Cianchi, F.: Clinical benefits of minimally invasive techniques in thyroid surgery. World J. Surg., 32, 2008, 1, s. 45-50.

28. Ruggieri, M., Straniero, A., Genderini, M., D’Armiento, M., Fumarola, A., Trimboli, P., Gargiulo, P.: The eligibility of MIVAT approach in thyroid surgery. Langenbecks Arch. Surg., 392, 2007, 4, s. 413-416.

29. Seven, H., Calis, A. B., Vural, C., Turgut, S.: Microscopic thyroidectomy: a prospective controlled trial. Eur. Arch. Otorhinolaryngol., 262, 2005, 1, s. 41-44.

30. Švec, J. G., Šram, F., Schutte, H. K.: Videokymography in voice disorders: what to look for? Ann. Otol. Rhinol. Laryngol., 116, 2007, 3, s. 172-180.

31. Testini, M., Nacchiero, M., Piccinni, G., Portincasa, P., Di Venere, B., Lissidini, G., Bonomo, G. M.: Total thyroidectomy is improved by loupe magnification. Microsurgery, 24, 2004, 1, s. 39-42.

32. Ujiki, M. B., Sturgeon, C., Denham, D., Yip, L., Angelos, P.: Minimally invasive video-assisted thyroidectomy for follicular neoplasm: is there an advantage over conventional thyroidectomy? Ann. Surg. Oncol., 13, 2006, 2, s. 182-186.

33. Witzel, K., von Rahden, B. H., Kaminski, C., Stein, H. J.: Transoral access for endoscopic thyroid resection. Surg. Endosc., 22, 2008, 8, s. 1871-1875.

34. Wu, C. T., Yang, L. H., Kuo, S. J.: Comparison of video-assisted thyroidectomy and traditional thyroidectomy for the treatment of papillary thyroid carcinoma. Surg. Endosc., 24, 2010, 7, s. 1658-1662.

Štítky
Audiologie a foniatrie Dětská otorinolaryngologie Otorinolaryngologie

Článek vyšel v časopise

Otorinolaryngologie a foniatrie

Číslo 1

2012 Číslo 1

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
nový kurz
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se