Faryngitida způsobená Streptococcus pyogenes


Pharyngitis Caused by Streptococcus Pyogenes

The objective of the contribution is to summarize information on the recommended procedures for diagnosis and therapy of pharyngitis caused by Streptococcus pyogenes. Therefore, Czech recommended procedures as well as those of several European countries and the United States of America were examined. Pharyngitis caused by Streptococcus pyogenes is an acute infectious disease of oropharynx and/or nasopharynx. In most cases the disease results in spontaneous recovery. Immunogenic consequences of streptococcal infection are redoubtable, but presently rare complications in the Czech Republic

Typical symptoms of acute pharyngitis include sore throat and increased temperature. Diseases with such symptoms are caused by viral infection in most cases, only in about 5-30% by bacteria including S. pyogenes. The bacteria can produce the erthrogenic toxic in rare cases, causing that the described symptoms are accompanied by exanthema.

The diagnosis of pharyngitis caused by S. pyogenes is confirmed by cultivation or demonstration of the antigen. The control cultivation examination is not performed in patients who underwent antibiotic therapy and in inapparent carriers.

Patients with pharyngitis caused by S. pyogenes are treated with antibiotics, which mitigate subjective symptoms, limit spreading of the infection, prevent local complications and also present primary prevention of immunogenic consequences. Oral penicillin for 10 days is the treatment of choice, which in patients allergic to penicillin is a macrolide antibiotic. Patients with scarlatina are treated with injection penicillin. The antibiotic therapy is not indicated in carriers without symptoms. In relapsing acute pharyngitis caused by S. pyogenes it is not recommended to use long-term antibiotic therapy. A repeated acute inflammation is again treated by penicillin.

In the Czech Republic there are no binding epidemiological measures for pharyngitis caused by S. pyogenes, only scarlatina is the subject of acknowledgement (reporting).

Key words:
pharyngitis, Streptococcus pyogenes, recommended procedures, antibiotics, immunogenic consequences, acute inflammation.


Autoři: Z. Kuchynková 1;  E. Bébrová 2;  D. Kučerová 1
Působiště autorů: Medical ORL, s. r. o., Praha , Ústav lékařské mikrobiologie UK 2. LF a FN Motol, Praha 1;  přednosta MUDr. O. Nyč, Ph. D. 2
Vyšlo v časopise: Otorinolaryng. a Foniat. /Prague/, 61, 2012, No. 1, pp. 60-66.
Kategorie: Přehledový článek

Souhrn

Cílem práce je shrnout informace z doporučených postupů pro diagnózu a léčbu faryngitidy způsobené Streptococcus pyogenes. Vyhledali jsme proto cíleně české doporučené postupy a postupy lékařských společností některých evropských zemí a Spojených států amerických.

Faryngitida způsobená Streptococcus pyogenes (S. pyogenes) je akutní infekční onemocnění orofaryngu a/nebo nazofaryngu. V naprosté většině případů má průběh směřující ke spontánnímu uzdravení. Obávanou, ale v dnešní době a v naší zemi vzácnou komplikací, jsou imunogenní následky streptokokové infekce.

Typickými příznaky akutní faryngitidy jsou bolesti v krku a zvýšená teplota. Onemocnění s těmito příznaky jsou ale ve většině případů způsobena viry, pouze asi v 5-30 % jsou původcem bakterie, mezi nimi také S. pyogenes. Ten může ve vzácných případech produkovat erytrogenní toxin, takže potom se kromě uvedených příznaků objeví při skarlatině i exantém.

Diagnózu faryngitidy způsobené S. pyogenes potvrdí kultivace nebo průkaz antigenu. U nemocných po skončení antibiotické terapie a u bezpříznakových nosičů se kontrolní kultivační vyšetření neprovádí.

Faryngitida způsobená S. pyogenes se léčí antibiotiky, která zmírňují subjektivní obtíže, zamezují šíření infekce, předcházejí místním komplikacím a jejich podávání je také primární prevencí imunogenních následků. Lékem volby je penicilin perorálně po dobu 10 dní, u nemocných alergických na penicilin je lékem volby makrolidové antibiotikum. Skarlatina se léčí injekčním penicilinem. U bezpříznakových nosičů není antibiotická terapie indikována. U recidivujících akutních faryngitid způsobených S. pyogenes není doporučována dlouhodobá léčba antibiotiky. Opakovaný akutní zánět je léčen znovu penicilinem.

V České republice nejsou žádná závazná epidemiologická opatření pro faryngitidu způsobenou S. pyogenes, pouze skarlatina podléhá hlášení.

Klíčová slova:
faryngitida, Streptococcus pyogenes, doporučené postupy, antibiotika, imunogenní následky, akutní zánět.

ÚVOD

Faryngitida způsobená Streptococcus pyogenes je běžné zánětlivé onemocnění faryngu, které v naprosté většině případů má průběh směřující ke spontánnímu uzdravení. V ojedinělých případech může dojít v průběhu onemocnění k místní zánětlivé komplikaci, nebo následně k nezánětlivé imunopatologické reakci v jiných orgánech. Správná diagnóza a antibiotická terapie tohoto onemocnění jsou primární prevencí akutní revmatické horečky.

Přehled doporučených postupů týkajících se diagnostiky a léčby streptokokové faryngitidy ukazuje, že v základních otázkách jsou všechna doporučení shodná, v některých bodech jsou nejednotná, k některým aspektům se vůbec nevyjadřují.

Cílem našeho referátu je shrnout informace tak, aby byly použitelné v ambulanci otolaryngologa, aby dávaly návod jednak na rozhodování založené na důkazech, pokud existují, jednak na rozhodování v oblastech, kde doporučené postupy jednoznačnou odpověď nedávají, přičemž lékař v praxi se rozhodnout musí.

VYHLEDÁVACÍ STRATEGIE

Cíleně jsme vyhledali a zpracovali doporučené postupy lékařských společností České republiky (2, 10, 14, 22), review z Cochranovské knihovny (20, 23), doporučené postupy lékařských společností Anglie (18), Německa (12), Francie (16) a Spojených států amerických (3, 8, 11). Některé informace jsme ještě doplnili z dalších zdrojů, především z databáze Medline.

DEFINICE

Faryngitida způsobená Streptococcus pyogenes je akutní infekční onemocnění orofaryngu a/nebo nazofaryngu (3).

TERMINOLOGIE

Terminologie onemocnění je nejednotná. Užívané výrazy v českých textech jsou faryngitida (10), tonsillopharyngitis (2), tonzilofaryngitida (10, 22), v anglických textech pharyngitis (3, 8, 11, 18, 23), tonsilllopharyngitis (23), pharyngotonsillitis (3), tonsillitis (18, 23), v německém textu tonsillopharyngitis (12 ), ve francouzských textech angína (16).

Ve slovníku MeSH (Medical Subject Headings) v databázi Medline jsou obecně uvedeny pouze výrazy faryngitida a její podskupina tonzilitida.

Faryngitida způsobená Streptococcus pyogenes (dále používaná zkratka S. pyogenes) postihuje někdy jenom tonzily, někdy ostatní části faryngu. Anatomicky jsou patrové tonzily jednou z oblastí faryngu.

Termín faryngitida považujeme tedy za nejvhodnější, protože se objevuje v českých doporučených postupech, je nejčastěji užívaným termínem v anglických textech a je jednoduchý a výstižný.

Onemocnění je způsobeno bakterií Streptococcus pyogenes, která byla dříve označována beta hemolytický streptokok skupiny A. Pouze některé streptokoky z této skupiny produkují erytrogenní (pyrogenní) toxin, který způsobuje exantém, takže název spálová faryngitida nebo spálová angina je u faryngitidy bez exantému nesprávný.

ETIOLOGIE

Původcem onemocnění je Streptococcus pyogenes, který patří do rodu Streptococcus, do skupiny A podle stěnového antigenu. Je charakterizovaný M proteinem pronikajícím na povrch bakterie z buněčné membrány. Tento M protein je důležitý faktor virulence a je kodován emm genem. Existuje více než 120 emm typů (14). Některé typy jsou prokazatelně častější u imunogenních komplikací. Imunitu proti Streptococcus pyogenes si jedinec vytváří především produkcí typově specifických protilátek proti M proteinu.

EPIDEMIOLOGIE

Infekce se přenáší sekretem dýchacích cest, inkubační doba je 24 až 72 hodin (11). Výskyt faryngitidy způsobené S. pyogenes je nejvyšší koncem zimy a začátkem jara (3, 11, 24).

Onemocnění je nejčastější ve věkové skupině 5-15 let (3, 8, 16, 24). Může se objevit i u mladších dětí, ale u dětí do 3 let se nemusíme obávat revmatické horečky (16). Jejich imunitní systém je pravděpodobně tak nezralý, že k imunopatologické reakci nedochází. U dospělých je nízká incidence faryngitidy způsobené S. pyogenes a velmi malé riziko revmatické horečky (3, 8). Častější výskyt je u rodičů školáků a u pracovníků v dětských kolektivech. U neléčených nemocných přetrvává v 50 % případů S. pyogenes ve faryngu až 6 týdnů (24). Po podání antibiotik má 80 % nemocných negativní výtěr z faryngu za 24 hodin (24). Z epidemiologického hlediska děti s faryngitidou způsobenou S. pyogenes mohou do dětského kolektivu po antibiotické terapii trvající 24 hodin (16, 24) až 48 hodin. Skarlatina podléhá povinnému hlášení, pro faryngitidu způsobenou S. pyogenes u nás neexistují žádná závazná epidemiologická doporučení (14). Incidence poststreptokokových imunogenních následků se výrazně liší v jednotlivých zemích v závislosti na socioekonomických faktorech. Incidence revmatické horečky i akutní glomerulonefritidy je v rozvinutých zemích velmi nízká (17).

KLINICKÝ OBRAZ

Faryngitida způsobená S. pyogenes začíná většinou náhlou bolestí v krku a rychlým vzestupem teploty přes 38 oC. Objektivní nález popisujeme v části diagnostika. Infekce způsobená streptokoky s produkcí erytrogenního toxinu probíhá u vnímavých jedinců pod obrazem skarlatiny (spály), kdy je streptokoková faryngitida provázena exantémem.

KOMPLIKACE

Komplikace faryngitidy dělíme na místní, zánětlivé a imunogenní na vzdálených orgánech (synonymum sterilní).

Místní komplikace jsou nejčastěji:

  • peritonzilární absces
  • cervikální lymfadenitida
  • bakteriémie.

Imunogenní komplikace jsou:

  • revmatická horečka
  • akutní postinfekční glomerulonefritida
  • pediatrická autoimunní neuropsychiatrická porucha
  • poststreptokoková reaktivní artritida.

Nejobávanější komplikací je autoimunní onemocnění revmatická horečka, která je nejčastější příčinou získaných srdečních vad.

DIAGNOSTIKA

Faryngitida způsobená S. pyogenes je akutní onemocnění faryngu způsobené konkrétní bakterií. Pro stanovení diagnózy je důležité klinické vyšetření, při kterém zjišťujeme subjektivní a objektivní příznaky zánětu faryngu, laboratorní vyšetření, které prokáže původce nebo projevy bakteriálního zánětu obecně. Cenné jsou i epidemiologické údaje z prostředí nemocného.

Klinické vyšetření

Subjektivním příznakem je:

  • bolest v krku

Objektivní příznaky jsou:

  • povlaky na tonzilách
  • zarudnutí a prosáknutí faryngeální sliznice
  • tonzilární exudát
  • zvětšené a palpačně bolestivé krční uzliny
  • teplota nad 38 oC
  • petechie na patře
  • skarlatiformní rush
  • edematózní uvula

Podobný obraz může mít řada dalších zánětlivých onemocnění faryngu způsobených jiným patogenem. Nejčastěji jsou to virové faryngitidy (adenoviry, EB viry), které se téměř vždy zvažují v diferenciální diagnóze na prvním místě, faryngitidy způsobené jiným typem streptokoka (streptokok skupiny C a G), nebo jinými bakteriemi (Arcanobacterium haemolyticum u mladistvých, Neisseria gonorrhoeae u promiskuitních, Corynebacterium diphtheriae u nemocných z rizikových oblastí). U dětí předškolního věku s akutní faryngitidou je pouze v 15-30 % původcem infekce Streptococcus pyogenes, u dospělých s akutní faryngitidou je tento původce prokázán u 5-20 % (11, 24).

Klasická Centorova kritéria pro streptokokovou faryngitidu jsou zvýšená teplota, tonzilární exudát, zvětšené bolestivé krční uzliny a nepřítomnost kašle. Tato kritéria byla později rozšířena ještě o věkový údaj. Pro faryngitidu způsobenou S. pyogenes je typický věk do 15 let a bývá vzácnější u nemocných starších 44 let. Diagnózu podporuje i blízký kontakt s osobou, u které byl v posledních dvou týdnech prokázán S. pyogenes ve faryngu. V tabulce 1 jsou shrnuty příznaky svědčící pro faryngitidu streptokokovou a faryngitidu virovou.

Tab. 1. Příznaky faryngitidy.
Příznaky faryngitidy.

Laboratorní vyšetření

Laboratorními vyšetřeními k přímému průkazu původce jsou:

  • kultivace
  • průkaz streptokokového antigenu.

Laboratorní vyšetření k nepřímému průkazu původce je:

  • průkaz streptokokových protilátek

Laboratorními vyšetřeními k průkazu bakteriální infekce obecně jsou:

  • CRP
  • FW

Kultivace

Přímý průkaz S. pyogenes se provádí kultivací výtěru na krevním agaru a následným průkazem antigenu A latex aglutinací. Typizace se běžně neprovádí, je možná určením M proteinu sérologickou metodou nebo určením emm genetickou metodou. Tyto metody se užívají při diagnostice invazivních streptokokových infekcí.

Kultivace má vysokou senzitivitu i specificitu. Test je dichotomický, to je pozitivní nebo negativní, a patří k diagnostickému standardu, tedy potvrdí nebo vyloučí diagnózu streptokokové infekce. I když ani toto neplatí stoprocentně, protože ve vzácných případech je kultivace pozitivní u nosiče S. pyogenes s právě probíhající akutní virovou faryngitidou (3). Vyšetření v mikrobiologické laboratoři zjistí nejen přítomnost S. pyogenes, ale i jiných patogenních bakterií a určí citlivost na antibiotika. Nevýhodou je, že výsledek máme za 24 až 48 hodin. Odběr na kultivaci se provádí z povrchu obou patrových tonzil a zadní stěny orofaryngu (3, 8, 24).

Indikací ke kultivaci je u dětí a mladistvých podezření na streptokokovou faryngitidu, tedy téměř vždy bolesti v krku, a to také z toho důvodu, že při rozhodování se uplatňují i hodnoty a očekávání nemocného, v těchto případech rodičů, kteří chtějí mít jistotu. Indikací u dospělých je podezření na streptokokovou faryngitidu v těch případech, kdy se zahájením antibiotické terapie chceme vyčkávat až do potvrzení diagnózy, nebo přání rodičů malých dětí, kteří chtějí vědět, zda nejsou zdrojem infekce.

V českém doporučeném postupu je kultivační vyšetření považováno za nezbytné pro správnou indikaci antibiotické terapie a ověření citlivosti (2). Zatímco v amerických doporučených postupech se řeší, zda negativní test rychlé detekce antigenu musí být ověřen kultivací (3, 11), tak v anglických doporučených postupech se průkaz streptokoka běžně neprovádí, protože antibiotická terapie je indikována na základě přítomnosti 3 a více Centorových kritérií (18). Stejně tak podle německých doporučení se provádí až při selhání antibiotické terapie (12). Kultivace se neprovádí u bezpříznakových jedinců (3, 8). Výjimkou jsou případy, kdy se v jedné rodině objevují v určitém časovém intervalu recidivující streptokokové faryngitidy. Potom se provede kultivace u všech členů rodiny a ti s pozitivním nálezem jsou přeléčeni antibiotikem (3). Tento postup ale někteří odmítají (8). Kultivace se také provádí i u nosičů, kde se pokoušíme o eradikaci antibiotickou terapií.

Kultivace se běžně neprovádí u dětí a mladistvých bez klinických příznaků, tedy ani po skončení antibiotické terapie (3, 8, 24). Neprovádí se ani na žádost rodičů nebo učitelů. Eventuální pozitivní výsledky v těchto případech jsou zbytečnou emocionální zátěží pro rodinu, neboť jsou bez klinického významu vzhledem k tomu, že nosičů S. pyogenes je v dětské populaci asi 12 % (19). Nosiči nebývají ohroženi ani poststreptokokovými následky ani nejsou zdrojem infekce pro své okolí.

Streptokokový antigen

Vyšetření je lacinější než kultivace a určí okamžitě přítomnost S. pyogenes. V porovnání s kultivací nemáme ale informaci o možném jiném bakteriálním původci ani o citlivosti na antibiotika.

Přímý průkaz antigenu A se může provádět komerčními testy, které lze nazvat souhrnně streptest, nebo RADT (rapid antigen detection test). Specificita je většinou vysoká, ale senzitivita testů se liší, i když u nových testů si již blíží kultivaci na krevním agaru. Vhodné je ověřit si ve vlastní praxi spolehlivost testu v porovnání s výsledky kultivací, které dostáváme z místní laboratoře. Indikace k tomuto vyšetření jsou teoreticky shodné s indikací kultivačního vyšetření.

Streptokokové protilátky

Nejčastěji se prokazují antistreptolysin O (ASLO), u podezření na postinfekční imunologickou komplikaci také antideoxyriboribonukleáza B. Zjištění těchto protilátek není přínosné pro diagnostiku akutního onemocnění. Protilátky potvrzují streptokokovou infekci prodělanou v minulosti, začínají se objevovat asi týden po infekci, nejvyšších hladin dosahují za 3-6 týdnů a mohou přetrvávat zvýšené i několik měsíců (8). U nemocných sledovaných pro recidivujíc streptokokové faryngitidy nebo u nosičů může být přínosná dynamika hodnot ASLO. Hladiny ASLO mohou pomoci rozlišit akutní infekci od chronického nosičství (3, 11).

ANTIBIOTICKÁ TERAPIE

Neexistuje léčebné schéma, podle něhož by se ve 100 % eradikoval S. pyogenes z faryngu, i když 100 % těchto patogenů je in vitro citlivých na penicilin (3, 8, 23).

Antibiotická terapie:

  • zmírňuje subjektivní obtíže
  • snižuje možnost šíření choroby
  • zamezuje vzniku hnisavých komplikací
  • zamezuje vzniku poststreptokokových imunogenních následků (3, 20).

Antibiotická terapie by měla být indikována velmi uvážlivě, protože nadměrná preskripce antibiotik je nevýhodná pro:

  • ekologii (nárůst rezistence)
  • nemocného (možné vedlejší účinky antibiotik)
  • společnost (finanční zátěž)

Nejdůležitějším důvodem k podání antibiotik je primární prevence revmatické horečky. Abychom zabránili jednomu případu akutní revmatické horečky, musíme v rozvinutých zemích léčit velké množství nemocných (20), odhadem asi 3000 až 4000 (6). Antibiotická terapie nezabrání rozvoji postinfekční glomerulonefritidy (24).

Při zvažování antibiotické terapie obecně máme tři možnosti (18):

  • žádná preskripce antibiotika
  • odložená preskripce
  • okamžitá preskripce

V prvním případě je nemocný informován o povaze svého onemocnění a o tom, že antibiotická terapie by mu nepomohla, o příznacích a průběhu, které vyžadují znovu konzultaci lékaře. Nemocný musí být nejen správně léčen, ale musí dostat tolik informací, aby měl i subjektivní pocit, že je správně léčen. Tento postup volíme u nemocných s virovou faryngitidou.

Ve druhém případě má nemocný přístup k receptu na antibiotika, ale léčbu zahájí pouze tehdy, když se objeví určité příznaky, nebo na základě výsledku kultivace. Takto můžeme postupovat v případě, že nemocný nemá typické projevy streptokokové faryngitidy a se zahájením antibiotické terapie čekáme na další průběh a výsledek kultivace.

Ve třetím případě zahájí nemocný antibiotickou terapii hned, protože má výrazné subjektivní obtíže, charakteristický objektivní nález, svědčící pro hrozící komplikace, nebo má závažné komorbidity. V těchto případech zahajujeme tedy antibiotickou terapii hned, aniž bychom čekali na výsledek kultivace.

V našich doporučených postupech je zdůrazněno, že preskripce antibiotik nemá vycházet ze snahy vyhovět pacientům nebo rodičům nemocných dětí (2). Je vhodné ale strategii terapie s nemocným dohodnout, tak jak to odpovídá zásadám medicíny založené na důkazech (9) a zásadám péče zaměřené na klienta (patient-centred care), kde se berou v úvahu nejen subjektivní obtíže, objektivní nález, laboratorní nález, doporučené postupy, ale i přání a očekávání klienta (18).

S. pyogenes je citlivý na penicilin a jeho kongenerika (ampicilin, amoxicilin), clindamycin, cefalosporiny a makrolidy. Při volbě antibiotika se zvažuje účinnost, spektrum účinnosti, bezpečnost, dávkovací schéma, cena a kompliance nemocného. Na základě hodnocení výše uvedených faktorů je jednoznačně antibiotikem první volby u faryngitidy způsobené S. pyogenes bez zánětlivých místních komplikací penicilin. Zatím nebyl prokázána S. pyogenes, který by laboratorně nebyl na penicilin citlivý.

Aminopeniciliny, cefalosporiny i makrolidy mají větší selekční tlak a větší podíl na vzniku rezistentních mutant. Aminopeniciliny jsou kontraindikovány u akutních faryngitid, kde je podezření na infekční mononukleózu, protože v těchto případech mohou způsobit toxoalergický exantém.

Akutní faryngitida způsobená Streptococcus pyogenes

České doporučené postupy uvádějí terapii akutní faryngitidy způsobené S. pyogenes jednoznačně, proto žádné další údaje z jiných zdrojů neuvádíme.

Lékem volby je perorální penicilin, to je Penicilin V (2, 10), nebo Penamecilin (2). Perorální penicilin se podává 10 dní nebo 5 dní, pokud je léčba zakončena podáním benzathin penicilinu (2). U nemocných alergických na penicilin je alternativní volbou makrolidové antibiotikum na 10 dní nebo azalid na 5 dní (22). Prokain-benzylpenicilin intramuskulárně po dobu 7-10 dní je indikací volby u spálové faryngitidy a alternativní indikací u nemocných s horší kompliancí při perorální penicilinové léčbě (10).

Recidivující faryngitidy způsobené Streptococcus pyogenes

Recidivující akutní faryngitidy s pozitivní kultivací S. pyogenes jsou způsobené pravděpodobně:

  • akutní virovou infekcí u nosiče
  • nonkompliancí s předchozím antibiotickým režimem
  • získanou nákazou jiným kmenem S. pyogenes (3).

Lékem první volby je i v těchto případech akutního zánětu penicilin perorálně 10 dní, nebo injekční penicilin G (3, 8, 11). Cefalosporiny jsou v těchto případech pravděpodobně o něco málo účinnější než penicilin (23). Je prokázána účinnost desetidenní terapie Clindamycinem (3). Není doporučeno dlouhodobé podávání antibiotik jako prevence recidivy, pokud není v anamnéza revmatická horečka (8). Pokud se recidivy objevují v jedné rodině, potom se může u všech členů provést kultivace a přeléčit antibiotikem všechny, kteří mají pozitivní výtěr na S. pyogenes (3, 24).

Bezpříznakový nosič Streptococcus pyogenes ve faryngu

U těchto jedinců je ve výtěru opakovaně prokázán S. pyogenes, přestože nemají klinické příznaky onemocnění, zánětlivou ani imunitní reakci (3, 8, 11). Jsou to tedy nemocní, kteří nemají žádné subjektivní obtíže, nemají laboratorní známky zánětu, ale u kterých byl z nějakého důvodu proveden výtěr z faryngu a ten prokázal přítomnost S. pyogenes. U bezpříznakových nosičů je malé riziko pozdních imunogenní následků a malé riziko přenosu (3, 8, 11, 24). Nosičství jednoho typu S. pyogenes nevylučuje akutní infekci jiným typem. U dětí školního věku bylo prokázáno 12 % (19) až 20 % (3, 14) bezpříznakových nosičů.

Antibiotická terapie je u bezpříznakových nosičů vhodná v těchto případech:

  • recidivující streptokokové faryngitidy v jedné rodině (11, 24 )
  • blízký kontakt s osobou, která má akutní revmatickou horečku nebo glomerulonefritidu (11)
  • zaměstnanci ve zdravotnictví a pečovatelských službách (11)
  • děti, u kterých se zvažuje tonzilektomie pro recidivující faryngitidy způsobené S. pyogenes (11).

Pokud je indikovaná antibiotická terapie, tak se užívají cefalosporiny (11, 24), clindamycin (11, 24) nebo azithromycin (11). U cefalosporinů bylo prokázáno vyšší procento eradikace streptokoka u nosičů v porovnání s penicilinem (4), stejně tak u clindamycinu (21).

KONTROLA A REKONVALESCENCE PO SKONČENÍ ANTIBIOTICKÉ TERAPIE

U nemocných přeléčených antibiotikem pro akutní faryngitidu způsobenou S. pyogenes, kteří jsou krátce po zahájení terapie výrazně subjektivně zlepšeni a po skončení terapie zcela bez obtíží, není nutné kontrolní objektivní vyšetření. Délka pracovní neschopnosti a rekonvalescence je určena subjektivními pocity nemocného. U těchto jedinců není doporučována ani kultivace z faryngu (3).

Vyšetření FW, CRP, ASLO a moče nejsou v žádných citovaných doporučených postupech uvedena jako screeningová vyšetření k časné diagnóze poststreptokokových následků. Indikaci k vyšetření FW, CRP, ASLO a moče u nás určuje otolaryngolog na základě doporučení autorit (učebnice), zavedené praxe a vlastního rozhodnutí. Otázka indikace těchto vyšetření je u nás sporná, takže zde uvádíme jenom fakta o charakteristice screeningových vyšetření obecně a potom fakta o poststreptokokové glomerulonefritidě a revmatické horečce.

Sreeningový test

  • Užívá se u relativně častých onemocnění.
  • Choroba musí být diagnostikovatelná v bezpříznakovém stadiu.
  • Časná diagnóza onemocnění umožní terapii, která má lepší výsledky než terapie zahájená v období klinických projevů (13).

Revmatická horečka a posstreptokoková glomerulonefritida

  • Incidence revmatické horečky i akutní glomerulonefritidy je v rozvinutých zemích tak nízká, že je velmi obtížné jakékoliv statistické hodnocení těchto chorob jako komplikací infekce způsobené S. pyogenes. Absolutní riziko těchto komplikací po ambulantně léčené akutní faryngitidě je extrémně malé (17).
  • Zvýšení hladiny ASLO je po streptokokové faryngitidě normální, objevuje se 7.-14. den, vrcholu dosahuje 3. a 4. týden (24).
  • Akutní poststreptokoková glomerulonefritida se objevuje s latencí 6-20 dní po streptokokové infekci.
  • Diagnóza posstreptokokové glomerulonefritidy se stanoví nejčastěji na základě klinických příznaků (7).
  • Léčba poststreptokokové glomerulonefritidy je především podpůrná, průběh onemocnění v naprosté většině směřuje ke spontánnímu uzdravení (7).
  • Revmatická horečka se objevuje s latencí 10-35 dní po streptokokové infekci.
  • Neexistuje žádný specifický test pro diagnózu revmatické horečky, diagnóza onemocnění se stanoví především na základě klinických příznaků.
  • Pouze karditida, která se objeví asi za 3-4 týdny po začátku onemocnění, může vést k trvalým následkům. Neexistuje jasný důkaz, že by některá protizánětlivá terapie rozvoji těchto následků zabránila (5).

TONZILEKTOMIE

V žádných doporučeních není tonzilektomie uvedena jako způsob léčby infekce způsobené S. pyogenes, protože dostupné studie nejsou přínosné. Jednotlivé práce ale potvrzují příznivý vliv tonzilektomie na recidivující faryngitidy způsobené S. pyogenes jak u dospělých (1) tak u dětí (15).

ZÁVĚR

  • Užívání doporučených postupů pro diagnózu faryngitidy způsobené Streptococcus pyogenes zlepšuje kvalitu péče, snižuje počet nesprávně léčených pacientů a snižuje náklady na léčbu.

A

  • Diagnóza faryngitidy, způsobené Streptococcus pyogenes, je potvrzena kultivací nebo průkazem antigenu.
  • Lékem první volby u faryngitidy způsobené Streptococcus pyogenes je penicilin, pokud na něj nemocný není alergický.

A

  • U chronických nosičů Streptococcus pyogenes ve faryngu není ve většině případů žádná terapie indikována.

C

  • U recidivujících akutních faryngitid způsobených Streptococcus pyogenes je antibiotikem první volby znovu penicilin na 10 dní, dlouhodobá léčba antibiotiky není doporučována.
  • U nemocných po skončení antibiotické terapie a u bezpříznakových nosičů se kontrolní kultivační vyšetření neprovádí.

Síla doporučení, pokud byla v postupech uvedena, je označena podle tabulky 2.

Tab. 2. Stupeň síly doporučení (strength of recommendation grades).
Stupeň síly doporučení (strength of recommendation grades).

Doc. MUDr. Zdeňka Kuchynková, CSc.

Medical ORL, s.r.o.

Axmanova 131

190 14 Praha 9

e-mail: Z.Kuchynkova@gmail.com


Zdroje

1. Alho, O. P., Koivunen, P., Penna, T. et al.: Tonsillecomy versus watchful waiting in recurrent streptococcal pharyngitis in adults: randomised controlled trial. BMJ, 334, 2007, s. 939.

2. Bébrová, E., Beneš, J., Čížek, J. et al.: Doporučený postup pro antibiotickou léčbu komunitních respiračních infekcí v primární péči. http://www.infekce.cz/Standardy/ ATBproPLDP.pdf.

3. Bisno, A. L., Gerber, M. A., Kaplan, E. I. et al.: Practice guidelines for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis. Clin. Infect. Dis., 35, 2002, 2, s. 113-125.

4. Casey, J. R., Pichiero, M. E.: Meta-analysis of cephalosporins versus penicillin for treatment of group A streptococcal tonsillopharyngitis in adults. Clin.. Infect. Dis., 38, 2004, 11, s. 1526-1534.

5. Cilliers, A., Manyemba, J., Saloojee, H.: Anti-inflammatory treatment for carditis in acute rheumatic fever. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2003, Issue 2. Art. No.: CD003176. DOI: 10.1002/14651858. CD003176.

6. Cooper, R. J., Hoffman, J. R., Barlett, J. G. et al.: Principles of appropriate antibiotik use for acute pharyngitis in adults: background. Ann. Intern. Med., 134, 2001, 6, s. 509-517.

7. Eison, T. M., Ault, B. H, Jones, D. P. et al.: Post-streptococcal acute glomerulonephritis in children: clinical features and pathogenesis. Pediatr. Nephrol., 26, 2011, 2, s. 165-180.

8. Gerber, M. A., Baltimore, R. S., Baton, CH. B. et al.: Prevention of rheumatic fever and diagnosis and treatment of acute streptococcal pharyngitis. Circulation, 119, 2009; s. 1541-1551.

9. Shaikh, N., Leonard, E., Martin, J. M.: Transferring evidence from research into practice: 1. The role of clinical care research evidence in clinical decisions. ACP J. Club., 125, 1996, 3, s. A14-A16.

10. Hoza, J., Jindrák, V., Marešová, V. et al.: Konsensus používání antibiotik I. Penicilinová antibiotika. http: /www.cls-cz/další-odborne-projekty.

11. Choby, B. A.: Diagnosis and treatment of Streptococcal Pharyngitis. Am. Fam. Physicican, 79, 2009, 5, s. 383-390.

12. Leitlinien der Dt. Ges. f. Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie. Antibiotikatherapie der Infektionene an Kops und Hals. http://www.awmf.org/ leitlinien/detail/11/017-066.html

13. Mayer, D.: Essential evidence-based medicine. Cambridge University Press, second edition, 2010.

14. Motlová, J.: Vyjádření k anginám a nosičství streptokoků skupiny A ve školkách. http://www.szu.cz/ vyjadreni-k-anginam-a-nosicstvi-streptokoku-skupiny-a-ve-skolkach.

15. Orvidas, L. J., St Sauver, J. L., Weaver, A. L.: Laryngoscope, 116, 2006, 11, s. 1946-1950.

16. Perronne, CH.: Antibiothérapie par voie générale en pratique courante dans les infections respiratoires hautes de l adulte et l infant http://www.afssaps.fr/ var/afssaps_site/storage/original/application/490d564f355c8c55f3cad38d4f643943.pdf.

17. Petersen, I., Johnson, A. M., Duckworth, G. et al.: Protective effect of antibiotics against serious complications of common respiratory tract infections: retrospective cohort study with the UK General Practice Research Database. BMJ, 335, 2007, s. 982.

18. Respiratory tract infections-antibiotic prescribing. Prescribing of antibiotics for self-limiting respiratory tract infections in adults and children in primary care. http://www.nice.org.uk/CG069

19. Shaikh, N., Leonard, E., Martin, J. M.: Prevalence of streptococcal pharyngitis and streptococcal carriage in children: a meta-analysis. Pediatrics, 126, 2010, 3, s. 557-564.

20. Spinks, A., Glasziou, P. P., Del Mar, C. B.: Antibiotics for sore throat. Cochrane Database of Systematic Review, 2006, Issue 4. Art. No.: CD000023. DOI: 10.1002/ 14651858.CD000023.pub3.

21. Tanz, R. R., Hulman, S. T.: Pediatr. Infect. Dis. J., 26, 2007, 2, s. 175-176.

22. Urbánková, P., Marešová, V., Jindrák, V. et al.: Konsenzus používání antibiotik II. Makrolidová antibiotika. http:/www.cls-cz/další-odborne-projekty.

23. van Driel, M. L., De Sutter, A., Keber, N. et al.: Different antibiotic treatments for group A streptococcal pharyngitis. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2010, Issue 10. Art. No.: CD004406. DOI: 10.1002/ 14651858.CD004406.pub2.

24. Wessels, M. R.: Streptococcal pharyngitis. N. Engl. J. Med., 364, 2011, s. 648-655.

Štítky
Audiologie a foniatrie Dětská otorinolaryngologie Otorinolaryngologie

Článek vyšel v časopise

Otorinolaryngologie a foniatrie

Číslo 1

2012 Číslo 1

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
nový kurz
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se