Sarkoidóza sdružená s papilárním karcinomem štítné žlázy a adenomem příštítného tělíska


Sarcoidosis Associated with Papillary Carcinoma of Thyroid Gland and Parathyroid Adenoma

We refer to a case of a coincidence of papillary carcinoma of the thyroid, parathyroid adenoma and sarcoidosis. The only symptom that occurred in the patient was dorsalgia. Parathyroid adenoma and nodules in the thyroid were revealed in the course of a diagnostic process. Histological examination revealed not only parathyroid adenoma but also papillary thyroid carcinoma and sarcoidosis of lymph nodes. We describe standard diagnostic methods and possibilities of treatment. The importance of detailed histological examination is pointed out in this report.

Key words:
sarcoidosis, papillary thyroid carcinoma, parathyroid adenoma.


Autoři: Z. Balatková 1;  J. Plzák 1,2,3;  J. Astl 1;  R. Kodet 4;  J. Betka 1
Působiště autorů: Klinika ORL a chirurgie hlavy a krku 1. LF UK a FN v Motole, Praha Katedra otorinolaryngologie IPVZ, Praha ;  přednosta a vedoucí katedry prof. MUDr. J. Betka, DrSc. Anatomický ústav 1. LF UK, Praha 1;  ředitel prof. MUDr. M. Grim, DrSc. 2;  Centrum buněčné terapie a tkáňových náhrad 2. LF UK, Praha Ústav patologie a molekulární medicíny 2. LF UK, Praha 3;  ředitel prof. MUDr. R. Kodet, CSc. 4
Vyšlo v časopise: Otorinolaryng. a Foniat. /Prague/, 57, 2008, No. 4, pp. 234-237.
Kategorie: Kazuistiky

Souhrn

V našem sdělení je prezentován případ koincidence papilárního karcinomu štítné žlázy, adenomu příštítného tělíska a sarkoidózy. Jedinými symptomy pacientky byly dorsalgie. Během vyšetřování byly odhaleny adenom příštítného tělíska a nodulární přestavba štítné žlázy, následné histologické vyšetření prokázalo kromě adenomu příštítného tělíska papilární karcinom štítné žlázy a sarkoidózu lymfatických uzlin. Jsou zde popsány standardní diagnostické metody a možnosti terapie. Je zdůrazněna důležitost detailního histologického vyšetření.

Klíčová slova:
sarkoidóza, papilární karcinom štítné žlázy, adenom příštítného tělíska.

ÚVOD

Koincidence papilárního karcinomu štítné žlázy, adenomu příštítného tělíska a sarkoidózy je vzácná a dle našich vědomostí nebyla doposud v literatuře popsána. Papilární karcinom štítné žlázy patří spolu s folikulárním karcinomem mezi dobře diferencované tumory s relativně dobrou prognózou. Je nejčastějším typem karcinomu štítné žlázy. Velmi často vzniká na podkladě nodulární přestavby štítné žlázy. Klinicky se nejčastěji projeví jako zduření v oblasti štítné žlázy, nebo pocit tlaku na krku zvýrazňující se při polykání. Velmi často však bývá v počátečních stadiích asymptomatický.

Standardní diagnostickou metodou je ultrasonografie krku spolu s FNAB (fine needle apsiration biopsy) ze suspektního ložiska. Terapie spočívá v chirurgickém odstranění štítné žlázy, v závislosti na velikosti tumoru doplněnou o pooperační aplikaci radioizotopu131 I. Pokud se jedná o pokročilejší stadium onemocnění, spojené s metastatickým postižením krčních uzlin, je nutné doplnit ji ještě blokovou krční dissekci (4). Pokud tumor ztratí schopnost akumulovat radioizotop jódu, může být indikována zevní radioterapie.

Adenom příštítného tělíska tvoří spolu s primárním hyperparatyroidismem a karcinomem příštítného tělíska syndrom primárního paratyroidismu, který je příčinou osteopenie a osteoporózy, dorsalgií, artralgií a patologických fraktur. V laboratorním vyšetření je zjištěna hyperkalcémie, hyperkalciurie a elevace parathormonu v séru. K lokalizaci postiženého příštítného tělíska slouží zobrazovací metody: sonografie krku, případně s FNAB, scintigrafie 99mTc-MIBI (2-methoxy isobutyl isonitril), CT krku a mediastina, která může pomoci lokalizovat atypicky uložené příštítné tělísko. Terapie je chirurgická.

Sarkoidóza je systémové granulomatózní zánětlivé onemocnění neznámého původu postihující především lymfatické uzliny a plíce nekaseifikujícími granulomy. Manifestace v ORL oblasti jsou přítomny u 10 %-15 % pacientů se sarkoidózou (6). Terapie je řízena pneumologem. Spontánní remise onemocnění je častá, v tom případě není nutný léčebný zásah. V případě progresivního průběhu nemoci spočívá terapie v podávání kortikosteroidů.

KAZUISTIKA

Na zdejší pracoviště byla k chirurgické léčbě odeslána 64letá pacientka, která trpěla dorsalgiemi a artralgiemi kyčelních kloubů. V předchozích pěti letech měla dvakrát Collesovu frakturu pravého předloktí a před osmi lety byla provedena hysterektomie pro myomatózu. Jinak vážněji nestonala.

Byla vyšetřena v osteologické poradně, kde byla na základě denzitometrie prokázána osteoporóza v oblasti kyčelních kloubů. Dále byla zjištěna hyperkalcémie (2,99 mmol/l), hyperkalciurie 12,8 mmol/l), normofosfatémie a elevace parathormonu v séru (60,4 pmol/l). Bylo provedeno sonografické vyšetření krku, kde byla zjištěna nodulární přestavba štítné žlázy a byla provedena FNAB z uzlu, která prokázala proliferující lézi bez známek malignity. Adenom příštítného tělíska nebyl při sonografii jasně patrný, proto byla doplněna scintigrafie a ta odhalila přítomnost adenomu v oblasti pravého dolního příštítného tělíska (obr. 1).

Scintigrafie 99mTc-MIBI.
Obr. 1. Scintigrafie 99mTc-MIBI.

Na základě provedených vyšetření byla pacientka indikována k totální tyroidektomii a exstirpaci pravého dolního příštítného tělíska, které byly provedeny na našem pracovišti. Histologické vyšetření potvrdilo přítomnost adenomu příštítného tělíska a dále byl zjištěn mikropapilokarcinom pravého laloku štítné žlázy o průměru 0,15 cm (obr. 2). Dále byly popsány nekaseifikující granulomy ve dvou přilehlých uzlinách odpovídající obrazu sarkoidózy (obr. 3).

Adenom příštítného tělíska.
Obr. 2. Adenom příštítného tělíska.

Mikropapilokarcinom.
Obr. 3. Mikropapilokarcinom.

Pooperačně došlo k postupnému poklesu sérové hladiny vápníku na 2,27 mmol/l první pooperační den, 1,71 mmol/l pátý den a 2,19 mmol/l čtrnáctý den, fosfatémie zůstala pooperačně v mezích normy. Hladina parathormonu v séru byla desátý den po operaci v normě (2 pmol/l).

Vzhledem k postižení uzlin sarkoidózou byla provedena další vyšetření(tab. 1). Na rentgenu srdce a plic se kromě mírné dilatace srdečního stínu nezobrazilo žádné suspektní ložisko, pacientka také neudávala žádné dyspnoické obtíže v klidu ani při námaze. Dále byla provedena laboratorní vyšetření, která neprokázala elevaci jaterních testů ani ANCA protilátek, proteinémie byla v normě, stejně tak zastoupení jednotlivých typů proteinů při elektroforéze sérových bílkovin.

Tab. 1. Vyšetření, která absolvovala pacientka vzhledem k postižení uzlin.
Vyšetření, která absolvovala pacientka vzhledem k postižení uzlin.

U pacientky byla doplněna spirometrie, která prokázala mírnou kombinovanou ventilační vadu a redukci vitální kapacity (FVC 2,51; FEV1 1,88; FEV1/FVC 75%). Vzhledem k nepřítomnosti typických změn na RTG plic a tomu, že pacientka neudávala žádné dechové obtíže, bylo doporučeno zopakovat RTG plic a spirometrii v odstupu 3 měsíců. Vyšetření po 3 měsících nesvědčila pro progresi onemocnění. Bylo indikováno HRCT plic, které neprokázalo žádné ložiskové postižení plic či mediastina typické pro sarkoidózu. Pacientka je 14 měsíců po operaci bez známek původního onemocnění, je nadále v dispenzární péči pneumologa a endokrinologa.

DISKUSE

Papilární karcinom štítné žlázy o průměru 0,15 cm je klasifikován dle TNM klasifikace jako T1a. U T1 tumorů může být kromě chirurgické léčby indikováno i pooperační podání radioizotopu 131 I, a to v případě nepříznivého biologického chování tumoru, tj. angioinvaze a prorůstání tumoru pouzdrem (2). V případě naší pacientky byla velikost tumoru velmi malá a nebylo zjištěno nepříznivé biologické chování, proto byla indikována chirurgická léčba jako samostatná metoda. Nadále je však nutná další dispenzarizace pacientky endokrinologem.

V diferenciální diagnostice příčin hyperkalcémie a hyperkalciurie musí být kromě primárního hyperparatyroidismu zvážena i sarkoidóza, která je provázena hyperkalcémií asi v 15 % případů (8). Sarkoidóza je v 90 % spojena s plicním postižením (5), proto musí být v případě podezření na sarkoidózu vždy vyloučeno postižení plic, které se projeví nejčastěji dyspnoí, kašlem, abnormálním spirometrickým testem typicky prokazujícím restriktivní ventilační poruchu, či abnormálním rentgenovým vyšetřením plic. Pro stanovení diagnózy je spolu s klinickou manifestací a rentgenovým vyšetřením plic rozhodující histologické vyšetření, které prokáže shluky nekaseifikujících granulomů s obrovskými buňkami obklopenými epiteloidními buňkami. Pokud není prokázáno postižení plic sarkoidózou, musí být provedena vyšetření, která by vyloučila další chronické granulomatózní choroby. Provedenými testy jsme u pacientky vyloučili postižení jiných tkání sarkoidózou, jedinou postiženou tkání byly krční lymfatické uzliny (obr. 4).

Sarkoidóza lymfatické uzliny.
Obr. 4. Sarkoidóza lymfatické uzliny.

ZÁVĚR

Touto kazuistikou bychom chtěli poukázát na důležitost detailního histologického vyšetření, jelikož při koincidenci více onemocnění mohou být jednotlivé symptomy společné a mohou tak znesnadnit diagnostický proces. Ačkoliv prakticky jedinými obtížemi pacientky byly dorsalgie a artralgie, v dalším diagnostickém procesu byla zjištěna osteoporóza a hyperkalcémie, které nás vedly k diagnóze hyperparatyroidismu podpořené nálezem při scintigrafii. U pacientky byla dále zjištěna nodulární přestavba štítné žlázy, proto byla indikována spolu s exstirpací příštítného tělíska i totální tyroidektomie. Následné histologické vyšetření prokázalo nejen adenom příštítného tělíska, ale i papilární karcinom štítné žlázy a sarkoidózu lymfatických uzlin. Ačkoliv je léčba sarkoidózy řízena pneumologem, spolupráce otorinolaryngologa je v diagnostickém procesu důležitá.

Poděkování

Autoři děkují pracovníkům oddělení nukleární medicíny Fakultní nemocnice Ostrava za poskytnutí obrazové dokumentace.

Došlo 5. 8. 2008 MUDr. Zuzana Balatková

Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku

1. LF UK a FN Motol

V Úvalu 84

150 06 Praha 5

e-mail: zjand@centrum.cz


Zdroje

1. Aijaz, A. et al.: Cervicocutaneous sarcoidosis. Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 126, 2002, s. 455-456.

2. Astl, J. et al.: Chirurgická léčba nemocí štítné žlázy. Praha, Maxdorf, 2007.

3. Astl, J. et al.: Serum levels of growth factors HGF (Hepatocyte Growth Factor), TGFbeta1 (transforming growth factor beta1) and IGF-I (Insulin Like Growth Factor I) in parathyroid tumors. Neuro Endocrinol Lett., 25, 2004, s. 356-60.

4. Betka, J. et al.: Surgical treatment strategy for thyroid gland carcinoma nodal metastases. Eur Arch. Otorhinolaryngol, 254, 1997, s. 169-174.

5. Boucher, R. et al.: Sarcoidosis presenting as multiple cranial neuropathies and a parotis mass. Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 111, 1994, s. 652-655.

6. Dash, G. et al.: Head and neck manifestations of sarcoidosis. Laryngoskope, 98, 1988, s. 50-53.

7. Ortiz, S. et al.: Extrathyroid spread in papillary carcinoma of the thyroid: Clinicopathological and prognostic study. Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 124, 2001, s. 261-265.

8. Shah, U. et al.: Otolaryngologic manifestations of sarcoidosis: Presentation and Diagnosis. Laryngoscope, 107, 1997, s. 67-75.

9. Schmidt, J et al.: Intrathyroidal parathyroid carcinoma presenting with only hypercalcemia. Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 127, 2002, s. 352-353.

10. Steward, D. et al.: Parathyroid adenoma localization: surgeon-performed ultrasound versus sestamibi. Laryngoskope, 116, 2006, s. 1380-1384.

11. Turanli, S.: Is the type of dissection in lateral neck metastasis for differentiated thyroid carcinoma important? Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 136, 2007, s. 957-960.

Štítky
Audiologie a foniatrie Dětská otorinolaryngologie Otorinolaryngologie

Článek vyšel v časopise

Otorinolaryngologie a foniatrie

Číslo 4

2008 Číslo 4

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
nový kurz
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se