Influencer trendů

Běží nám ve vlasti již více než dvě dekády spontánně vzniklá a málo vnímaná, ale vskutku obří srovnávací studie dvou velkých kohort žen od 45 let výše, tedy žen, které jsou preventivně mammograficky vyšetřovány, a těch, které z vlastního rozhodnutí mammární screening, dobře nastavený a běžící již od roku 2003, nevyužívají. O mammárním screeningu se obecně v odborné i laické veřejnosti ví, avšak méně už jsou známy jeho ustálené mechanizmy kontroly kvality, jeho výsledky a důsledky, byť každoroční audity jsou všem k dispozici na www.mamo.cz. Shrňme tedy stručně vše méně zdůrazňované i pro obec klinických onkologů, včetně dalších konsekvencí.

Z úsilí a nadšení nemnohých byl u nás po krátké pilotní studii, provedené zprvu na třech pracovištích v roce 2002, od roku 2003 zaveden celostátní mammografický screening pro ženy od 45 let věku, kterých je asi 2,6 milionu. Od počátku měl pevná pravidla pro vlastní chod i kontrolu kvality, která byla a stále je kultivována každoročními podzimními audity všech asi 70 zúčastněných screeningových pracovišť sjednocených Asociací mammodiagnostiků, pravidelným vyhodnocováním všech údajů a parametrů ve vlastním datovém systému MaSc, určením a návštěvami odborných garantů na všech pracovištích a také jarními celostátními konferencemi cizelujícími odborné aspekty mammární diagnostiky, včetně návazné víceoborové spolupráce, a to pod inspirativním názvem Omyly v mammární diagnostice, neboť občas nechybovat nelze, ale omylů se statečně zbavovat a neopakovat je lze. Toto jasnozřivé pojetí screeningu nejen vydrželo více než dvacet let a předběhlo požadavky doby do současnosti, ale upevnilo se už natolik, že screeningový program v ČR si bez něj už nelze představit a je takto zdola v plné kvalitě stabilizován, ať už je to střídajícími se centrálními činiteli vnímáno, či nikoli.

V řeči čísel se v současnosti jedná o více než 700 000 žen každoročně screeningově vyšetřených, tedy asymptomatických žen bez zjevného klinického nálezu. Protože je stanoven 2letý interval těchto hrazených preventivních vyšetření, zahrnuje jeden 2letý cyklus asi 1,5 milionu vyšetřených žen, tedy zhruba 60 % celé cílové skupiny od 45 let výše. Dalších až 10 % žen je vyšetřováno pravidelně v rámci klinických kontrol po léčbě nádorů prsu či jako součást různých nejistých klinických nálezů. Lze tak říci, že pod pravidelnými kontrolami prsů jsou trvale něco přes dvě třetiny našich žen. Další třetina žen blaho pravidelných preventivních prohlídek nevyužívá. Ve vyšetřované skupině činí proporce záchytu časných a ultračasných stadií převážně nehmatných nádorů (T1 a Tis) bezmála 80 %, ve skupině mimo diagnostický onkopreventivní dohled, v níž ženy přicházejí k léčbě s již hmatnými nádory, je to 20–30 %, dominují pokročilejší II. stadia, ale nemalý podíl je také III. a IV. stadií. Svým vztahem k prevenci a časnému záchytu v asymptomatických fázích nemoci tak ženy vlastně samy určují svůj osud i výsledek léčby, kde pak stran možnosti úplného vyléčení jen málo změní nákladná komplexní terapie, včetně moderní receptorově specifické medikamentózní léčby. Z každoročně nových asi 7 500 karcinomů prsu je již 3 500 zachyceno jako asymptomatický nález jen screenigem. Za celou dobu svého trvání screening v součtu odhalil už přes 60 000 časných karcinomů. V celé ženské populaci letalita karcinomu prsu (MI index, poměr mortality a incidence) dramaticky poklesla z 0,50 na počátku 90. let na současných 0,24. Dříve tedy umírala na karcinom prsu polovina diagnostikovaných žen, nyní je to – hlavně zásluhou časného záchytu – čtvrtina. To platí pro všechny ženy z vyšetřované i nevyšetřované kohorty a samozřejmě se při analýzách žen preventivně vyšetřovaných a těch screening nenavštěvujících výsledky dramaticky liší podle pokročilosti nálezů v rozsahu operací, podílu kombinované léčby, dosažených remisích, celkové prognóze a v neposlední řadě také v ekonomických nákladech na léčbu.

Významným paralelním efektem screeningu je, že zcela změnil náplň a tvář mammární chirurgie. Dříve obligátní mastektomie jsou již zcela dominantně nahrazovány prs šetřícími operacemi a novými detekčními technikami, protože několikamilimetrový nádor prsu nemusí být pro chirurga již snadné spolehlivě nalézt. Dříve standardní exenterace podpažních uzlin jsou už přečísleny miniinvazivními cílenými biopsiemi sentinelových uzlin, což má pochopitelně také důsledky v délce hojení, počtu komplikací a zejména redukci následných lymfedémů. Stále více přibývá mammologicky profilovaných operatérek čili chiruržek a také zájmu o onkoplastický přístup pro redukci mutilujících důsledků operací i spokojenosti pacientek s pooperačním výsledkem. Mammokutánní modul je jednou z možných profilací operačních kompetencí v rámci onkochirurgických atestací. Mammární chirurgie se tak zcela pod vlivem časnějšího záchytu nádorů prsu proměňuje z kdysi spíše opomíjené ablační operativy v respektovanou méně invazivní cílenou i cílevědomou disciplínu, v níž je nezbytností týmová souhra s mammodiagnostiky.

Vraťme se ještě zpět k nezvyklému názvu tohoto editorialu a k označení influencer. Doba přináší nové role, výzvy i úkazy. Termín influencer čili ovlivňovač se nám jaksi nově vmísil do života zejména ze sféry mediální, a hlavně ti zkušenější ho vnímají spíše s jistou ironií jako svazácký zápal s potenciálem manipulace. Buďme však smířlivější. Již 20letý mammografický screening, žijící si kdesi na pomezí „těch pravých“ onkologů a „těch pravých“ radiologů, se už bez jakékoli ironie stal skutečným a velmi pozitivním influencerem čili ovlivňovačem stavu a úspěšnosti léčby jedné z nejvýznamnějších onkologických diagnóz a nejčastějšího zhoubného nádoru u žen. Takových influencerů měnících trendy a poměry v oboru nemáme v onkologii mnoho a každého z nich si při pracnosti sebemenšího pokroku musíme vážit. Ať už to byl zásadní podíl na změně léčby pokročilých nádorů varlat platinovými deriváty před řadou let, značný vliv ultrazvukové diagnostiky na časnější záchyt nádorů ledvin, převratná diagnostika časného karcinomu prostaty vyšetřováním PSA v séru, nebo i nástup cílených preparátů u myeloidní leukemie jako nejznámější příklady zřejmého ovlivnění výsledných trendů změnou strategie. Dosud naopak nevíme, kdo či co je influencerem rapidního poklesu incidence rakoviny žaludku, zda jiná strava, dobro dodané stvořitelem, nebo cokoli jiného. Každopádně zamýšlet se nad hitparádami skutečných influencerů trendů v onkologii by se čas od času velmi hodilo, abychom lépe odlišovali od podstatných proměn oboru ty ještě podstatnější a uměli je více ctít, propagovat a využívat.

MUDr. Miroslava Skovajsová, Ph.D.

prof. MUDr. Jan Žaloudík, CSc.