#PAGE_PARAMS# #ADS_HEAD_SCRIPTS# #MICRODATA#

Komplexní vaskulární centrum – záruka účinné a efektivní léčby pacientů s cévním onemocněním


Autoři: D. Kučera
Působiště autorů: Vaskulární centrum, Vítkovická nemocnice a. s, Ostrava, II. interní klinika kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN v Praze
Vyšlo v časopise: Kardiol Rev Int Med 2016, 18(3): 149-150
Kategorie: Editorial

Milí čtenáři,

dovolte, abych zde prezentoval náš pohled a zkušenosti s organizací vaskulárního centra, které zabezpečuje diagnostiku a léčbu širokého spektra cévních onemocnění.

Organizace vaskulárního centra

Základním požadavkem dobře fungujícího vaskulárního centra je účinná organizace péče směrem navenek sloužící k záchytu pacientů od spolupracujících praktických lékařů, ambulantních specialistů a nemocničních zařízení. Za tímto účelem naše centrum, které je akreditovaným pracovištěm pro obor angiologie, intervenční angiologie a cévní chirurgie, pravidelně pořádá pro odesílající lékaře a nemocniční zařízení odborné semináře s cévní problematikou a jednou za dva roky celorepublikový kongres na vaskulární téma doplněný o přímé přenosy z katetrizačních a cévně-chirurgických operačních sálů. Pro kontaktující lékaře jsou k dispozici pohotovostní telefony, kde mohou 24 hodin denně konzultovat akutní cévní případy.

Směrem dovnitř centra je organizace založena na rychlé diagnostice pacientů s cévní problematikou, k čemuž slouží dvě angiologické, jedna cévně-chirurgická ambulance, funkční vyšetřovna, podiatrická ambulance a čtyři ultrazvukové vyšetřovny. Vzhledem k multioborovému typu vaskulární problematiky je nutná velmi úzká spolupráce angiologů, endovaskulárních specialistů a cévních chirurgů s radiology (CT a MR angiografie) a neurology –⁠ problematika postižení karotického řečiště a akutní iktový program. Základním stavebním kamenem této spolupráce je multidisciplinární indikační komise, která se pro periferní cévní problematiku skládá z angiologa, intervenčního specialisty a cévního chirurga a pro problematiku neurovaskulární z neurologa, endovaskulárního specialisty a cévního chirurga. Záměrně užívám v souvislosti s endovaskulární léčbou termín endovaskulární specialista, jelikož dle našeho mínění je jedno, jestli je to angiolog, radiolog či kardiolog. Základním požadavkem je, aby byl schopen obsáhnout kompletní spektrum periferních endovaskulárních výkonů, a to v dostatečném počtu a s adekvátním rizikem komplikací. Při řešení problematiky cerebrovaskulární, ať už je to problematika karotického postižení nebo problematika akutních ischemických iktů, je zcela zásadní role neurologa s odpovídající neurovaskulární erudicí, který je odpovědný za indikaci k výkonu a benefitu léčby pro pacienta.

Jednotlivé vaskulární programy

Sdělení prezentovaná v tomto čísle časopisu Kardiologická revue –⁠ Interní medicína jsou průřezem a ukázkou organizace periferní vaskulární péče v našem centru, které zahrnuje komplexní problematiku tepenných i žilních onemocnění se zaměřením na endovaskulární typ léčby.

Na poli léčby akutního ischemického mozkového iktu jsme svědky zcela zásadního přelomu, který je spojen s významným zlepšením výsledků léčby tohoto invalidizujícího onemocnění. Několika randomizovanými studiemi (MR CLEAN, EXTEND-IA, ESCAPE, SWIFT PRIME a REVASCAT) byla prokázána superiorita endovaskulární léčby mechanickou extrakcí embolu oproti léčbě systémovým podáním trombolytika, a to nejen co se týče procenta rekanalizací uzávěrů, ale i zlepšením klinického stavu a dlouhodobého vývoje onemocnění, a to na úrovni IA „Evidence Base Medicine“. Na základě metaanalýz studií hodnotících léčbu akutních mozkových iktů se v dnešní době za optimální postup považuje u indikovaných případů podání systémové trombolýzy a neprodlený transfer pacienta k mechanické perkutánní extrakci či rekanaliazaci intrakraniálního tepenného uzávěru.

Problematikou úzce spjatou s iktovým programem je léčba postižení karotických tepen, kde zásadní úlohu v indikačním procesu hraje neurolog. Rozhodnutí, jaký typ léčby bude u pacienta užit, je poté na diskuzi mezi endovaskukárním specialistou a cévním chirurgem, kde vedle výsledku randomizovaných studií by měl být při výběru typu léčby brán zřetel na komorbidity pacienta, anatomické charakteristiky karotického postižení a objektivní výsledky cévně-chirurgické a endovaskulární léčby ve vaskulárním centru hodnocené nezávislým neurologickým sledováním. V přehledném článku Pavlíka et al je nastíněna organizace péče v našem centru o pacienty s karotickým postižením, prezentace strategie a techniky endovaskulární léčby a výsledky karotického stentingu v letech 2010–2014.

Dominantní roli hraje endovaskulární léčba v postižení sestupné hrudní aorty, ať už se jedná o problematiku aortálních aneuryzmat, traumatických disekcí či disekcí aorty typu B Stanfordské klasifikace. Zde, pokud je to technicky možné, je endovaskulární léčba metodou volby. Zajímavý vývoj zaznamenáváme především v léčbě aortálních disekcí typu B, kde se na základě studie INSTEAD-XL začíná opět diskutovat o endovaskulární léčbě pacientů stabilních s nepřítomností ischemických komplikací. Tato studie prokázala ve střednědobém horizontu snížení celkové mortality a mortality spojené s disekcí u nekomplikovaných pacientů léčených implantací stentgraftu do oblasti primárního entry oproti pacientům léčeným konzervativně. Vzhledem k malému počtu pacientů zařazených do této studie a absenci metaanalýz studií zabývajících se problematikou endovaskulární léčby u nekomplikovaných pacientů jsou na našem pracovišti nadále léčeni pouze pacienti s ischemickými komplikacemi provázejícími aortální disekci.

V oblasti břišní aorty si vzhledem k velmi příznivým výsledkům elektivní otevřené operace břišního aneuryzmatu udržuje cévně chirurgická operativa dominantní roli. Perkutánní zavedení stentgraftu je voleno především u vysoce rizikových, polymorbidních pacientů s vysokým rizikem otevřené operace. S neustále se zdokonalujícím instrumentáriem pro endovaskulární léčbu se poněkud mění situace v léčbě juxtarenálních, torakoabdominálních a rupturovaných břišních aneuryzmat. Perkutánní řešení prasklých břišních aneuryzmat s možností užití „chimney“ či jiných endovaskulárních technik, které jsou schopny eliminovat nepříznivé anatomické poměry pro zavedení stentgraftu, staví výsledky endovaskuární léčby na úroveň léčby chirurgické především z důvodu její minimální invazivity. Stejná situace je v elektivní léčbě juxtarenálních a torakoabdominálních aneuryzmat, kdy poměrně významné komplikace provázející cévně-chirurgickou léčbu opravňují zvážení léčby endovaskulární formou fenestrovaných či větvených stentgrafů či užití „chimney“ či „telescope“ technik.

Největší objem práce vaskulárního centra však tkví v řešení problematiky ischemické choroby dolních končetin, a to především v jejich nejzávažnějších stadiích –⁠ akutní a kritické končetinové ischemie. Zatímco ve stadiu končetinových klaudikací je naše léčba vedena s cílem zmírnění symptomů bez vlivu na prognózu končetiny či celkovou mortalitu, ve stadiu akutní či kritické končetinové ischemie jde nejen o záchranu končetiny, ale i ovlivnění celkové mortality pacienta. U těchto kriticky ohrožených pacientů je bezpodmínečně nutná mezioborová spolupráce endovaskulárních specialistů s cévními chirurgy a dalšími odbornostmi. Výběr léčebné metody volíme dle zhodnocení největší pravděpodobnosti primárního úspěchu a maximální dlouhodobé průchodnosti revaskularizace. Intervenční pracoviště, které léčí pacienty ohrožené ztrátou končetiny, by mělo disponovat širokým spektrem intervenčních metod s možností implantace různých druhů stentů, metodami rekanalizace chronických uzávěrů, aplikací farmakologické lokální trombolýzy či mechanické trombektomie a v neposlední řadě technologií potahovaných stentů a balonkových katetrů, jejich užití především v problematické oblasti bércového řečiště je velmi nadějné.

S problematikou kritické končetinové ischemie je velmi úzce spjata problematika podiatrické péče. Systém podiatrických ambulancí vedených erudovaným specialistou a úzce navázaných na kvalitní diagnostický komplet, mikrobiologickou laboratoř a protetickou péči spolu s možností účinné a efektivní cévně-chirurgické či endovaskulární léčby zásadním způsobem ovlivňuje zhojení defektu a mobilitu pacienta. V posledních letech, vzhledem k rychle vzrůstajícímu počtu diabetiků, jsme svědky exponenciálně vzrůstajícího počtu pacientů s diabetickým defektem, kdy se špatně vedená léčba projeví nejenom ve velké ekonomické zátěži našeho zdravotního a sociálního systému, ale často vede i ke ztrátě končetiny a podstatnému zhoršení kvality života pacienta.

Stejně jako v problematice léčby sestupné hrudní aorty hraje endovaskulární léčba dominantní roli v léčbě akutní ilikofemorální trombózy. Zde cílená, katetrem vedená lokální trombolýza, event. potencovaná intravaskulárním ultrazvukem, vede ve více než 80 % k úspěšné rekanalizaci trombózy, a tím k významnému ovlivnění rozvoje posttrombotického syndromu, který je obávanou komplikací. Stále více se endovaskulární techniky rekanalizace chronických uzávěrů využívají u vysoce symptomatických pacientů s posttrombotickým syndromem, kde snížení závažné žilní hypertenze na dolních končetinách vede u velké většiny pacientů k vyhojení chronických bércových defektů, zmírnění otoků dolních končetin, žilních klaudikací, a tím i ke zlepšení kvality života.

Shrnutí

Je zcela zřejmé, že komplexní specializace vaskulární medicíny je zcela nezbytná. V současné době žádný jednotlivý lékař či odbornost nedokáže poskytnout péči v tak rozsáhlém spektru výkonů jako multidisciplinární vaskulární tým. Tímto základním mottem se řídí taktéž Vaskulární centrum Vítkovické nemocnice a. s., které v tomto čísle Kardiologické revue –⁠ Interní medicíny prezentuje komplexní přístup k endovaskulární léčbě tepenných a žilních onemocnění a taktéž systém kolektivní, multioborové spolupráce odborností spolupodílejících se na diagnostice, léčbě a dispenzarizaci pacientů s cévními onemocněními.

MUDr. Dušan Kučera, Ph.D.

nemocnicevitkovice.agel.cz

dusan.kucera@vtn.agel.cz


Štítky
Dětská kardiologie Interní lékařství Kardiochirurgie Kardiologie

Článek vyšel v časopise

Kardiologická revue – Interní medicína

Číslo 3

2016 Číslo 3
Nejčtenější tento týden
Nejčtenější v tomto čísle
Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Mepolizumab v reálné klinické praxi kurz
Mepolizumab v reálné klinické praxi
nový kurz
Autoři: MUDr. Eva Voláková, Ph.D.

BONE ACADEMY 2025
Autoři: prof. MUDr. Pavel Horák, CSc., doc. MUDr. Ludmila Brunerová, Ph.D., doc. MUDr. Václav Vyskočil, Ph.D., prim. MUDr. Richard Pikner, Ph.D., MUDr. Olga Růžičková, MUDr. Jan Rosa, prof. MUDr. Vladimír Palička, CSc., Dr.h.c.

Cesta pacienta nejen s SMA do nervosvalového centra
Autoři: MUDr. Jana Junkerová, MUDr. Lenka Juříková

Svět praktické medicíny 2/2025 (znalostní test z časopisu)

Eozinofilní zánět a remodelace
Autoři: MUDr. Lucie Heribanová

Všechny kurzy
Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se

#ADS_BOTTOM_SCRIPTS#