Pohled klinického onkologa na pacienta s nádorem tlustého střeva ve vyšším věku


Elderly patients with colon cancer: a medical oncologist’s perspective.

There is a trend of increasing colon cancer incidence and prevalence accross developed countries. More than a half of all newly diagnosed patients are 65 years old or more. Considering the evolution of demographic curve, the treatment of colon cancer in elderly patients is becoming an emerging issue. Geriatric patients with colon cancer represent a heterogeneous group. Each patient should therefore be approached individually and discussed within multidisciplinary boards. The treatment strategy of geriatric patients with colon cancer depends on multiple factors including performance status of the patient, presence of comorbidities, life expectancy, risks arising from both, cancer and the treatment itself, and last but not least preferences of the patient. The following article presents a medical oncologist‘s perspective.

KEYWORDS:
colon cancer – geriatrics – adjuvant treatment – medical oncology


Autoři: MUDr. Jindřich Kopecký, Ph.D. 1;  MUDr. Peter Priester 1;  MUDr. Veronika Molnárová 1;  MUDr. Petronela Trojanová 1;  MUDr. Ondřej Kubeček 1;  doc. MUDr. Ladislav Slováček, Ph.D. 2,3;  doc. MUDr. Otakar Kopecký, CSc. 4
Působiště autorů: Klinika onkologie a radioterapieLF UK a FN Hradec Králové 1;  ordinace praktického lékaře pro dospělé, Poliklinika IV, Hradec Králové – Věkoše 2;  ambulance léčby chronické bolesti a paliativní medicíny MUDr. Eva Richterová –HK, s. r. o., Hradec Králové 3;  oddělení klinické onkologie a oddělení klinické mikrobiologie, Oblastní nemocnice Náchod a. s. 4
Vyšlo v časopise: Geriatrie a Gerontologie 2016, 5, č. 2: 65-69
Kategorie: Přehledové články

Souhrn

Incidence a prevalence nádoru tlustého střeva neustále stoupá. U více než poloviny nových případů je nádor tlustého střeva diagnostikován ve věku 65 let a více. S ohledem na vývoj demografické křivky bude problematika nádoru tlustého střeva stále naléhavějším tématem pro klinického onkologa. Geriatričtí pacienti s nádorem tlustého střeva vytvářejí heterogenní skupinu. Proto by každý pacient s touto diagnózou měl být podroben multioborovému zhodnocení s cílem naplánovat optimální onkologickou léčbu. Péče o geriatrické pacienty s nádorem tlustého střeva je určována faktory, jakými jsou výkonnostní stav pacienta, přítomnost komorbidit, předpokládaná délka života, rizika plynoucí z nádorového onemocnění a samotné léčby a v neposlední řadě přání pacienta. Následující článek nabízí pohled klinického onkologa na geriatrického pacienta s nádorem tlustého střeva.

Klíčová slova:
nádor tlustého střeva – geriatrie – adjuvantní léčba – klinická onkologie

Úvod

Nárůst incidence nádorového onemocnění ve vyšším věku, při prodlužování střední doby života a zlepšením nádorové léčby, se stává pro lékaře v čele s klinickými onkology stále větší výzvou. Věk patří mezi neovlivnitelné endogenní rizikové faktory etiopatogeneze nádoru tlustého střeva. Více než 60 % všech nově diagnostikovaných pacientů s nádorem tlustého střeva je starších 65 let a mortalita tohoto onemocnění v této věkové skupině přesahuje 70 % (NOR, ÚZIS ČR).

Česká republika (ČR) se celosvětově řadí na páté místo v incidenci a mortalitě kolorektálního karcinomu. V ČR je onemocnění tlustého střeva a konečníku druhé nejčastější nádorové onemocnění u mužů (po nádoru prostaty) i žen (po karcinomu prsu). Díky multidisciplinárnímu přístupu k léčbě kolorektálního karcinomu bylo v posledních letech dosaženo relativní stabilizace incidence a mortality tohoto onemocnění, naopak se zvýšil počet pacientů přežívajících 5 let. V roce 2011 dosahovala incidence kolorektálního karcinomu v ČR hodnoty 8 176 a mortalita 3 687 na 100 000 obyvatel(1), v případě samotného nádoru tlustého střeva (bez rektálního karcinomu) 4 771, respektive 2 230 na 100 000 obyvatel (NOR, ÚZIS ČR), prevalence kolorektálního karcinomu byla 51 833 pacientů. Podle nejnovějších statistických propočtů bylo v roce 2015 dosaženo incidence kolorektálního karcinomu ve výši 8 578 a prevalence 65 810 na 100 000 obyvatel(2).

Předmětem tohoto článku není popis samotného algoritmu léčby nádoru tlustého střeva. Cílem je poskytnutí pohledu klinického onkologa na geriatrického pacienta v průběhu diagnostického procesu a následné systémové léčby, a to jak v indikaci adjuvantní, tak paliativní při generalizovaném onemocnění.

Časný záchyt onemocnění

Je nutné si uvědomit, že časná diagnóza nádorového onemocnění je základním předpokladem pro dosažení dlouhodobého léčebného výsledku, a to bez rozdílu na věk. To platí pro nádorová onemocnění obecně. Časná diagnóza umožňuje využití méně zatěžujících léčebných postupů, což v případě geriatrických pacientů hraje velkou roli. Stanovení časné diagnózy má i ekonomický dopad, a to nejen na pacienta a jeho rodinu, ale na celou společnost.

I v současné době jsou až dvě pětiny pacientů diagnostikovány v lokálně pokročilém nebo generalizovaném stadiu onemocnění (NOR, ÚZIS ČR). Přesné důvody pro selhání časného záchytu nádoru tlustého střeva ve vyšším věku nejsou přesně známy. Částečným vysvětlením mohou být následující argumenty: 1. ve vyšších věkových skupinách není prováděn důsledně screeningový program pro kolorektální karcinom, 2. pacienti v těchto věkových kategoriích mohou mít tendenci spíše skrývat skutečné obtíže, 3. stále poměrně nízké povědomí o nutnosti časné diagnózy v této věkové skupině pacientů, 4. přesvědčení, že stáří je věk chorob a invalidity, 5. podcenění příznaků onemocnění, 6. atypická manifestace choroby, 7. mylná představa, že nádory v této věkové skupině jsou pomalejšího růstu či agresivity.

Ve stanovení časné diagnózy nádoru tlustého střeva hrají podstatnou roli praktičtí lékaři a geriatři, kteří stojí často na samotném počátku diagnostického procesu. V současné době existuje na území ČR screeningový program pro nádory tlustého střeva a konečníku, který je založen na pravidelných ročních kontrolách s vyšetřením na okultní krvácení od 50 let. V 55 letech si pacienti následně mohou vybrat mezi primární screeningovou kolonoskopií, která je v případě negativního nálezu opakována za dalších 10 let, a pravidelným vyšetřením stolice na okultní krvácení každé dva roky.

V případě vyslovení podezření na možnou přítomnost nádorového onemocnění je povinností praktického lékaře či geriatra odeslat pacienta na diagnostické kolonoskopické vyšetření, jehož výhodou je možnost okamžité bioptické verifikace suspektních lézí.

Multidisciplinární přístup

K léčbě nádorů tlustého střeva v závislosti na stadiu onemocnění můžeme využít různé léčebné modality. Mezi základní patří chirurgický či endoskopický výkon, chemoterapie, cílená léčba, podpůrná nebo paliativní léčba. Předpokladem úspěchu léčby je multidisciplinární přístup. V rámci diagnosticko-léčebného procesu by v takovémto týmu měl být zastoupen klinický a radiační onkolog, radiolog, chirurg a gastroenterolog.

V případě geriatrických pacientů je nutno vzít v potaz nejen chronologický věk, ale zhodnotit i tzv. biologický věk a s tím související úroveň vitality a celkové funkční kapacity. S ohledem na mnohá specifika geriatrických pacientů je vhodné, aby byl součástí týmu (nebo alespoň dostupný ke konzultaci) specialista internista – geriatr, nutriční terapeut, ale i sociální pracovník.

Výsledkem této multioborové spolupráce je nejen stanovení samotné diagnózy, ale také rizik spojených s onemocněním z krátkodobého i dlouhodobého hlediska. S tímto zhodnocením rizik u pacienta souvisí následné zvolení strategie chirurgického přístupu a jeho načasování (elektivní vs. akutní). Zohlednění přání plně informovaného pacienta je v této fázi samozřejmostí.

Geriatrický pacient v ambulanci klinického onkologa

V rámci prvního setkání s geriatrickým pacientem probíhá kromě standardního procesu vyšetřování (odběr anamnézy, fyzikální vyšetření, laboratorní vyšetření apod.) také hodnocení pacienta z hlediska nádorového onemocnění (stanovení klinického stadia nemoci, rizika rekurence a progrese onemocnění, zhodnocení histopatologických charakteristik nádoru), z hlediska zamýšlené léčby (posouzení výkonnostního stavu) a zhodnocení nutričního stavu. Klinický onkolog by měl být schopen pomocí těchto parametrů odhadnout přežití (life expectancy) pacienta a na základě toho doporučit v multioborové spolupráci optimální terapeutický postup. Zvláště nutné je při plánování léčebného postupu brát ohled na možné nežádoucí účinky spojené s těmito postupy (např. cytostatická terapie a s ní spojená kardiotoxicita, neurotoxicita, myelotoxicita, průjem, nefrotoxicita apod.). Tyto komplikace léčby mohou negativně ovlivnit kvalitu života, což v případě geriatrických pacientů hraje významnou roli.

Soběstačnost a funkční zdatnost staršího pacienta

Soběstačnost je schopnost samostatně obstarávat obvyklé potřeby. Je dána kombinací funkční zdatnosti (fyzické a psychické) s prostředím, ve kterém pacient žije. Neplatí přímá úměra mezi stářím a soběstačností. Z hlediska plánování strategie léčby je však nezbytně nutné, aby klinický onkolog byl obeznámen s pacientovou soběstačnosti a s ní související funkční zdatností.

Jednoduše proveditelnými a běžně používanými výkonnostními testy, kterými můžeme objektivizovat tělesnou zdatnost i mentální schopnosti, jsou např. test schopnosti vstát ze sedu na židli, test rychlosti chůze, síla stisku ruky anebo v případě hrubého odhadu psychické schopnosti test kreslení hodin(3). V případech, kdy jsou nálezy nejednoznačné, je vhodné pacienta odeslat ke specialistovi geriatrovi, aby mohlo být provedeno komplexní geriatrické hodnocení (CGA – Comprehensive Geriatric Assessment)(4).

Tyto jednoduché testy spolu s anamnestickým a fyzikálním vyšetřením, eventuálně spolu s CGA, nám mohou pomoci při stanovení odhadu předpokládané life expectancy. Ze statistických údajů WHO můžeme odhadnout očekávanou dobu přežití u 65letého muže či ženy na 80,9 respektive 84,3 let a v případě 75letého pacienta na 85 a 86,7(5). Jedná se však o statistické zhodnocení u relativně zdravého pacienta. Z populačních studií víme, že life expectancy je ovlivňována nejen věkem, ale i přítomností různých chronických onemocnění. Ukazuje se, že přítomnost tří a více chronických onemocnění může vést ke snížení očekávaného věku přežití až o 12 let(6, 7). Dalšími pomocnými faktory, které nám mohou pomoci odhadnout celkovou dobu přežití, jsou počet metastáz, hladina alkalické fosfatázy, ztráta hmotnosti v posledním čtvrtletí, ale i samotný výkonnostní stav stanovený podle WHO(8, 9).

Klasifikace geriatrických pacientů

Polymorbidita a s involucí související, multikauzálně podmíněná křehkost, které jsou pro vyšší věk typické, způsobují funkční omezení a z něho vyplývající určitý stupeň závislosti na pomoci druhých. S tímto funkčním omezením, které pacienti snášejí mnohdy podstatně hůře než samotnou chorobu, jsou spojeny i očekávané výsledky léčby.

Geriatrické pacienty můžeme stratifikovat do třech základních skupin: 1. nemocní s příznivým celkovým stavem (tzv. zdatní pacienti), s dobrou tolerancí léčby, kteří snesou rozsah operačního výkonu a onkologické léčby stejně jako mladší pacienti; 2. nemocní závislí na pomoci ostatních, kteří mají méně než dvě významné komorbidity a u kterých je nutno volit individuální přístup a 3. křehcí (frail) nemocní, u kterých je více komorbidit nebo již rozvinutý geriatrický syndrom – zde volíme často paliativní přístup.

Onkologická léčba

I přes stoupající zájem o léčbu geriatrických onkologických pacientů se současná doporučení a léčebné strategie pro tuto specifickou skupin pacientů ukazují jako nedostatečná. Důvod je dán malým počtem klinických studií cílených na geriatrické pacienty, sníženým předpokladem přežívání těchto pacientů, nesprávným zhodnocením geriatrického pacienta (soběstačnost, funkční zdatnost), nesprávným očekáváním léčebné odpovědi a nežádoucích účinků, sociální izolací této skupiny pacientů(10).

Stárnutí je proces spojený s postupnou fyziologickou ztrátou funkční rezervy orgánů, což může mít v případě onkologických pacientů negativní vliv na toleranci léčby. V současné době je jednoznačné, že samotný chronologický věk není vylučujícím faktorem pro onkologickou léčbu. Na druhou stranu je zjevné, že pacienti s horším výkonnostním stavem či sníženou běžnou denní aktivitou již na počátku léčby mají nižší toleranci k onkologické léčbě(11).

Dopad těchto objektivních nálezů v kombinaci s neadekvátně vyšetřeným geriatrickým pacientem se může projevit v krajním případě i fatálně. Může docházet k situacím, kdy není indikována dostatečně radikální léčba, k neopodstatněným redukcím dávek cytostatik nebo naopak k nesprávné indikaci léčby, která může obtíže pacienta prohloubit.

Důvody nepodání adjuvantní léčby

Adjuvantní léčba u pacientů s nádory tlustého střeva po radikální chirurgické léčbě je v současné době indikována u klinického stadia III a stadia II v případě přítomnosti rizikových faktorů (neznámé resekční okraje, obstrukce, perforace střeva nádorem, špatná diferenciace nádoru, nedostatečný počet vyšetřených lymfatických uzlin). Data z populačních studií poukazují na to, že starší pacienti podstupují méně elektivních chirurgických výkonů a následné adjuvantní léčby(12–14).

Důvody, proč vynechat adjuvantní léčbu u geriatrických pacientů, mohou být objektivní, osobní či paramedicínské. Hlavním objektivním důvodem pro nepodání adjuvantní léčby je samotný stav pacienta, který je určován především přítomností komorbidit a funkční kapacitou, která se může odrážet i poklesem fyziologických funkcí. Mezi objektivní důvody můžeme zařadit i nedostatečné zastoupení geriatrických pacientů v prospektivních klinických studiích s adjuvantním podáním(15). Na druhou stranu z metaanalýz a populačních studií, srovnávajících mladší a geriatrické pacienty můžeme usuzovat, že neexistují rozdíly v klinických parametrech, jako je celkové přežití (OS), čas do progrese (PFS) či tolerance chemoterapie(16–18).

Důvody, proč starší pacienti nejsou ochotní podstoupit adjuvantní léčbu, spočívají především ve změně priorit ve vztahu k sobě a k okolí. Nemalý podíl na odmítnutí adjuvantní terapie má i strach z vlastní léčby, možných komplikací a nežádoucích účinků. Úkolem klinického onkologa je v takovém případě pacienta dostatečně informovat a seznámit ho s možnými benefity a riziky souvisejícími s podáním či naopak odmítnutím adjuvantní léčby. Mezi časté paramedicínské příčiny, které vedou k nepodání adjuvantní léčby, jsou sociální situace pacienta nebo problémy spojené s transportem do vzdáleného onkologického pracoviště.

Mezi další důvody, proč není geriatrickým pacientům nabízena optimální léčba, patří fakt, že tito pacienti nebývají konzultováni se specialisty, kteří se problematikou onkogeriatrie zabývají. Na obrázku uvádíme schematické zobrazení jednoho z možných algoritmů přístupu ke geriatrickým pacientům v rámci adjuvantní terapie (obr. 1).

Rozhodovací algoritmus pro indikaci adjuvantní léčby ve vyšším věku
Obr. 1. Rozhodovací algoritmus pro indikaci adjuvantní léčby ve vyšším věku

Adjuvantní léčba u geriatrických pacientů

Na základě klinických studií, metaanalýz a z dat populačních studií víme, že účinnost adjuvantní chemoterapie ve složení 5-fluorouracil a leukovorin (FUFA) je u starších pacientů srovnatelná s mladšími pacienty i co se týče profilu nežádoucích účinků (17,19). V případě horší tolerance je možné u geriatrických pacientů vynechat bolusové podání 5-fluorouracilu nebo zkrátit vlastní dobu léčby z 6 měsíců na 3 měsíce se zachováním účinnosti(20). Naopak přidání oxaliplatiny (FOLFOX) do adjuvantního schématu nevede u pacientů starších 70 let ke zlepšení OS, je naopak spojeno s vyšší toxicitou(19, 21).

Léčba metastatického onemocnění

Léčba generalizovaného nádoru tlustého střeva prošla v poslední dekádě výraznou změnou. Zavedením nových léků a kombinací režimů bylo dosaženo významného zlepšení OS. V současné době máme k léčbě generalizovaného nádoru tlustého střeva k dispozici vedle klasické chemoterapie, založené na bázi 5-fluorouracilu v kombinaci s oxaliplatinou nebo irinotecanem (FOLFOX, FOLFIRI), i léky ze skupiny monoklonálních protilátek a tyrozinkinázových inhibitorů (bevacizumab, panitumumab, cetuximab, aflibercept, regorafenib).

Na základě výsledků klinických studií byly sestaveny terapeutické algoritmy. Mezi nejčastěji používané algoritmy v ČR patří doporučení České onkologické společnosti (Modrá kniha), doporučení Evropské onkologické společnosti (ESMO) a doporučení Americké onkologické společnosti (NCCN). Vzhledem k minoritnímu zastoupení pacientů s věkem nad 65 let v klinických studiích je potřeba k těmto nemocným přistupovat s vyšší obezřetností. Tak jako v případě adjuvantní léčby by měla být indikace chemoterapie pro metastatické onemocnění založena na podkladě pacientova klinického a výkonnostního stavu. Stále nezodpovězenou otázkou je u těchto pacientů indikace chemoterapie, cílené léčby v monoterapii nebo sekvenční terapie oproti kombinovaným režimům(22, 23).

Z metaanalýz a klinických studií, do kterých byli zařazeni i starší pacienti, víme, že kombinovaný režim FOLFIRI má vyšší účinnost než samotný 5-fluorouracil s leukovorinem, a to bez neúměrného navýšení profilu nežádoucích účinků (pouze mírně vyšší výskyt neutropenie). Výhodou tohoto režimu je, že nevyžaduje modifikaci dávek v případě renální insuficience, naopak zvýšené opatrnosti je třeba při poškození jaterních funkcí (24, 25). Na rozdíl od adjuvantního podávání byla v případě generalizovaného onemocnění prokázána i vyšší účinnost pro kombinovaný režim FOLFOX(26).

V případě monoklonálních protilátek máme u pacientů starších 65 let data o účinnosti především pro bevacizumab a cetuximab, kde byla prokázána stejná účinnost i toxický profil jako u mladších pacientů(27–29). U léčby bevacizumabem je nutná zvýšená obezřetnost pro vyšší incidenci trombembolických příhod u pacientů nad 75 let, kde je riziko výskytu 2–3x vyšší. U ostatních monoklonálních protilátek nemáme v současné době pro geriatrickou populaci dostatečná data pro vyhodnocení benefitu v porovnání s rizikem. Platí však stále, že samotný věk není kontraindikací podání léčby.

Závěr

Většina pacientů s nově diagnostikovaným tumorem tlustého střeva spadá do skupiny geriatrických pacientů. Pro možné komplikace spojené s věkem (komorbidity), polypragmazií (interakce s léčbou) a v neposlední řadě i fyziologickými změnami spojenými se stárnutím, je léčení těchto pacientů velkou výzvou pro klinické onkology. Situace je o to složitější, že zastoupení těchto pacientů v klinických studiích bylo dosud minoritní a máme k dispozici pouze omezená data týkající se doporučení pro léčbu geriatrických pacientů. Abychom se vyhnuli možným komplikacím souvisejících s léčbou, nebo naopak vynechání onkologické léčby tam, kde je indikována, je nezbytné, aby stanovení onkologické léčby u těchto pacientů bylo prováděno v rámci multioborových týmů, v nichž by měl být mimo onkologa přítomen také internista nebo geriatr. V geriatrické onkologii bychom snad více než kdekoli jinde měli mít stále na mysli zásadu “primum non nocere”, tedy podávanou léčbou pacientovi především neuškodit. Přežití této skupiny pacientů je mnohdy limitováno nikoli samotným nádorovým onemocněním, ale i kombinací komorbidit. Zachování co nejvyšší kvality života by mělo být prioritou a poslední slovo při rozhodování o léčebném postupu by měl mít podrobně informovaný pacient.

Práce vznikla s podporou Specifického vysokoškolského výzkumu SVV 2016 – 260286 a projektu PRVOUK P37/06

Autoři prohlašují, že v souvislosti s publikací článku nejsou ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny farmaceutickou firmou.

MUDr. Jindřich Kopecký, Ph.D.1,

MUDr. Peter Priester1,

MUDr. Veronika Molnárová1,

MUDr. Petronela Trojanová1,

MUDr. Ondřej Kubeček1,

doc. MUDr. Ladislav Slováček, Ph.D.2,3,

doc. MUDr. Otakar Kopecký, CSc.4

1 Klinika onkologie a radioterapie LF UK a FN Hradec Králové

2 ordinace praktického lékaře pro dospělé, Poliklinika IV, Hradec Králové – Věkoše

3 ambulance léčby chronické bolesti a paliativní medicíny MUDr. Eva Richterová – HK, s.r.o., Hradec Králové

4 oddělení klinické onkologie a oddělení klinické mikrobiologie, Oblastní nemocnice Náchod a.s.


MUDr. Jindřich Kopecký, Ph.D.

e-mail: jindrich.kopecky@fnhk.cz


Pracuje od roku 2008 jako klinický onkolog ve Fakultní nemocnici v Hradci Králové. Zabývá se především léčbou maligního melanomu, nádoru ledvin, kolorektálního karcinomu a tumoru prsu. Ph.D. získal v oboru klinické onkologie Lékařské fakulty v Hradci Králové se zaměřením na téma alterace imunitního systému u pacientů s adenokarcinomem pankreatu. Je členem České onkologické společnosti, České společnosti paliativní medicíny a Evropské společnosti klinické onkologie (ESMO).


Zdroje

1. Dusek L, Muzik J, Maluskova D, et al. Cancer incidence and mortality in the Czech Republic. Klin Onkol 2014; 27(6): 406–423.

2. Dusek L, Pavlík T, Májek O, et al. Estimating cancer incidence, prevalence, and the number of cancer patients treated with antitumor therapy in 2015 and 2020 – analysis of the Czech National Cancer Registry. Klin Onkol 2015; 28(1): 30–43.

3. Šnejdrlová M, Kalvach Z. Funknční stav v pokročilém stáří a genetická dispozice k dlouhověkosti. Med Praxi 2008; 5(4): 157–160.

4. Kalvach Z, Zadák Z, Jirák R a kol. Geriatrie a gerontologie. Praha: Grada Publishing 2004: 165–200.

5.World Health Statistics 2014. Online 6. 4. 2016. Dostupné z: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/112738/1/9789240692671_eng.pdf.

6. Gross CP, McAvay GJ, Krumholz HM, et al. The effect of age and chronic illness on life expectancy after a diagnosis of colorectal cancer: implications for screening. Ann Intern Med 2006; 145(9): 646–653.

7. Gross CP, Guo Z, Mc Avay GJ, et al. Multimorbidity and survival in older persons with colorectal cancer. J Am Geriatr Soc 2006; 54(12): 1898–1904.

8. Mitry E, Douillard JY, Van Cutsem E, et al. Predictive factors of survival in patients with advanced colorectal cancer: An individual data analysis of 602 patients included in irinotecan phase III trials. Ann Oncol 2004; 15(7): 1013–1017.

9. D’Andre S, Sargent DJ, Cha SS, et al. 5-Fluorouracil-based chemotherapy for advanced colorectal cancer in elderly patients: A North Central Cancer Treatment Group study. Clin Colorectal Cancer 2005; 4(5): 325–333.

10. Extermann M. Assessing elderly cancer patients. The SIOG Task Force on Oncogeriatric Assessment presents its findings to the experts. Cancer Futures 2003; 2(3–4): 155–157.

11. Pope D, Ramesh H, Gennari R, et al. Pre-operative assessment of cancer in the elderly (PACE): a comprehensive assessment of underlying characteristics of elderly cancer patients prior to elective surgery. Surg Oncol 2006; 15(4): 189–197.

12. Simmonds PD, Best L, George S, et al. Surgery for colorectal cancer in elderly patients: a systematic review. Lancet 2000; 356(9234): 968–974.

13. Potosky AL, Harlan LC, Kaplan RS, et al. Age, sex, and racial differences in the use of standard adjuvant therapy for colorectal cancer. J Clin Oncol 2002; 20(5): 1192–1202.

14. Schrag D, Cramer LD, Bach PB, et al. Age and adjuvant chemotherapy use after surgery for stage III colon cancer. J Natl Cancer Inst 2001; 93(11): 850–857.

15. Lewis JH, Kilgore ML, Goldman DP, et al. Participation of patients 65 years of age or older in cancer clinical trials. J Clin Oncol 2003; 21(7): 1383–1389.

16. Popescu RA, Norman A, Ross PJ, et al. Adjuvant or palliative chemotherapy for colorectal cancer in patients 70 years or older. J Clin Oncol 1999; 17(8): 2412–2418.

17. Sargent DJ, Goldberg RM, Jacobson SD, et al. A pooled analysis of adjuvant chemotherapy for resected colon cancer in elderly patients. N Engl J Med 2001; 345(15): 1091–1097.

18. Sundararajan V, Mitra N, Jacobson JS, et al. Survival associated with 5-fluorouracil-based adjuvant chemotherapy among elderly patients with nodepositive colon cancer. Ann Intern Med 2002; 136(5): 349–357.

19. Sanoff HK, Carpenter WR, Stürmer T, et al. Effect of adjuvant chemotherapy on survival of patients with stage III colon cancer diagnosed after age 75 years. J Clin Oncol 2012; 30(21): 2624–2634.

20. Chau I, Norman AR, Cunningham D, et al. A randomised comparison between 6 months of bolus fluorouracil/leucovorin and 12 weeks of protracted venous infusion fluorouracil as adjuvant treatment in colorectal cancer. Ann Oncol 2005; 16(4): 549–557.

21. Yothers G, O‘ Connell MJ, Allegra CJ, et al. Oxaliplatin as adjuvant therapy for colon cancer: updated results of NSABP C-07 trial, including survival and subset analyses. J Clin Oncol 2011; 29(28): 3768–3774.

22. Seymour MT, Maughan TS, Ledermann JA, et al. Different strategies of sequential and combination chemotherapy for patients with poor prognosis advanced colorectal cancer (MRC FOCUS): a randomised controlled trial. Lancet 2007; 370(9582): 143–152.

23. Koopman M, Antonini NF, Douma J, et al. Sequential versus combination chemotherapy with capecitabine, irinotecan, and oxaliplatin in advanced colorectal cancer (CAIRO): a phase III randomised controlledtrial. Lancet 2007; 370(9582): 135–142.

24. Souglakos J, Pallis A, Kakolyris S, et al. Combination of Irinotecan (CPT-11) plus 5-Fluorouracil and Leucovorin (FOLFIRI Regimen) as first line treatment for elderly patients with metastatic colorectal cancer: a phase II trial. Oncology 2005; 69(5): 384–390.

25. Folprecht G, Rougier P, Saltz L, et al. Irinotecan in first line therapy of elderly and non-elderly patients with metastatic colorectal cancer: meta-analysis of four trials investigating 5-FU and irinotecan (abstr 3578). Proc Am Soc Clin Oncol 2006; 24: 165.

26. Feliu J, Salud A, Escudero P, et al. XELOX (capecitabine plus oxaliplatin) as first-line treatment for elderly patients over 70 years of age with advanced colorectal cancer. Br J Cancer 2006; 94(7): 969–975.

27. Cunningham D, Humblet Y, Siena S, et al. Cetuximab monotherapy and cetuximab plus irinotecan in irinotecan-refractory metastatic colorectal cancer. N Engl J Med 2004; 351(4): 337–345.

28. Kabbinavar FF, Hurwitz HI, Yi J, et al. Addition of bevacizumab to fluorouracil-based first-line treatment of metastatic colorectal cancer: pooled analysis of cohorts of older patients from two randomized clinical trials. J Clin Oncol 2009; 27(2): 199–205.

29. Cassidy J, Saltz LB, Giantonio BJ, et al. Effect of bevacizumab in older patients with metastatic colorectal cancer: pooled analysis of four randomized studies. J Cancer Res Clin Oncol 2010; 136(5): 737–743.

Štítky
Geriatrie a gerontologie Praktické lékařství pro dospělé Protetika

Článek vyšel v časopise

Geriatrie a Gerontologie

Číslo 2

2016 Číslo 2

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Příběh jedlé sody
nový kurz
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Všechny kurzy
Kurzy Soutěž Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se