Ekzém rukou 1. část: subtypy, epidemiologie, diagnostika, prevence a léčba

DIAGNOSTIKA EKZÉMU RUKOU

Diagnostika spočívá na čtyřech pilířích [1, 6, 34, 38]:

1. komplexní, strukturovaná anamnéza
   včetně přítomnosti atopie v osobní i rodinné anamnéze, v nynějším onemocnění zaměřená detailně na potenciální příčiny a spouštěče v práci, domácnosti, volném čase, včetně pacientova subjektivního podezření;
2. zhodnocení klinického obrazu na rukou
   a vyšetření celého integumenta, včetně plosek; u kontaktně alergického ekzému rukou bývá postižen i genitál, proto je vhodné se pacienta cíleně zeptat na případné projevy na genitálu [34];
3. vyloučení diferenciálnědiagnostických jednotek (tab. 2);
4. posouzení expozice, epikutánní testy, případně další vyšetření (tab. 3).

Tabulka 2. Diferenciální diagnostika ekzému rukou [1, 6, 7, 8, 34, 37]

Tabulka 3. Vyšetření u chronického ekzému rukou [6, 34, 37, 38]

cIgE, sIgE = celkové a specifické IgE

Diferenciální diagnostika CHE není tak jednoduchá, jak by se mohlo na první pohled zdát, a neměla by se proto podceňovat. Kromě rozlišení v rámci skupiny ekzémů a dermatitid (podle převažující příčiny) jsou to v první řadě psoriáza a tinea, z méně častých dermatóz na rukou pak lichen planus a pityriasis rubra pilaris. Z řídkých, ale závažných chorob, mohou ekzém ruky připomínat projevy u lymfomů včetně mycosis fungoides. Syfilis a lékové reakce mohou imitovat téměř všechny kožní choroby, včetně ekzémů [2, 6, 7, 34, 38] –⁠ tabulka 2.

VYŠETŘOVÁNÍ EKZÉMU RUKOU

Včasná diagnostika, prevence a léčba mohou zabraňovat přechodu HE do závažnějších forem. Nezbytným předpokladem je systematický vyšetřovací postup, v první řadě posouzení expozice iritanciím, kontaktním alergenům a proteinům a dle toho naplánování epikutánního testování (k potvrzení či vyloučení kontaktní etiologie), ke stanovení správné diagnózy, návrhu preventivních opatření a léčebného plánu [34], popř. další vyšetření (viz tab. 3).

Kontaktní alergie může být příčinou CHE, ale i kofaktorem či spouštěčem.

Epikutánní testy jsou zlatým standardem při vyšetřování kontaktní alergie a nezbytným vyšetřením u CHE [6, 34]. Při posuzování kontaktního ekzému/dermatitidy jako choroby z povolání jsou výsledky epikutánních testů jen jedním z řady kritérií –⁠ tabulka 4 [9].

Tabulka 4. Kritéria profesionálního kontaktního ekzému rukou [9]

*v zásadě musí odpovídat anamnéza, klinický obraz, průběh, míra expozice a výsledky testů

Principem je vizualizace kontaktní senzibilizace jedince na testovaný hapten, tedy vyvolání kontaktně alergické reakce na známý hapten ve známé koncentraci [7]. Hapteny jsou nízkomolekulární reaktivní látky, které se plnohodnotným kontaktním alergenem stávají až po vazbě na proteinový nosič v kůži. V běžné praxi se výrazy hapten a kontaktní alergen používají promiscue. Epikutánní testování s hapteny je vyšetřovací metoda, sloužící k určení / vyloučení příčiny kontaktní dermatitidy či ekzému. Testují se hapteny standardní sady, příp. z pracovního prostředí či další sady a též pacientovy vlastní látky (např. ochranné rukavice, emoliencia, kosmetika) [20, 34, 38].

Epikutánními testy se zjišťuje senzibilizace jedince na testovanou látku, ne kontaktní alergie. Z hlediska terminologie se o kontaktní alergii jedná až při klinické manifestaci, tedy při objevení se ekzému. Projevem senzibilizace je pozitivní epikutánní test, projevem alergie je kontaktně alergický ekzém. Jedná se o obecnou terminologii u imunologických hypersenzitivních reakcí (analogicky jako laboratorní hodnota vysokého specifického IgE, např. na pyly, nebo pozitivní reakce v prick testu, není projevem alergie, ale senzibilizace. Manifestace ve formě rinokonjunktivitidy je pak označována jako alergie). Výše uvedené výrazy se v běžné praxi zaměňují. Rozlišení má ale smysl –⁠ nejen v odborných textech, ale především při vyšetřování na kožní chorobu z povolání. Odlišení a vysvětlení rozdílu mezi senzibilizací a kontaktní alergií (jako kauzálního vztahu pro vznik ekzému) je důležité též jako informace pro pacienta –⁠ při interpretaci výsledků testů a vyšetření.

Pozitivní výsledek epikutánního testu svědčí pro senzibilizaci na danou látku u vyšetřované osoby, nemusí však nutně být příčinou ekzémových projevů u daného pacienta. V případě pozitivity je proto třeba posoudit klinickou relevanci daného výsledku k chorobě (anamnéza, míra expozice, lokalizace, průběh). O senzibilizaci bez klinické relevance se jedná, pokud pacient vykazuje reaktivitu na testovanou látku, ale ta není příčinou jeho ekzému. Negativita ve standardní sadě nevylučuje kontaktní alergii na neznámý, netestovaný alergen. Tedy nevylučuje kontaktní původ ekzému. Standardní (rutinní) sada také nemusí senzibilizaci na testovaný alergen zachytit –⁠ falešně negativní reakce [6, 7, 34]. U úporného ekzému, navzdory dodržování prevence a správné léčbě pacienta, je vhodné pomýšlet i na kontaktní senzibilizaci na používaná lokální léčiva (kortikoidy a jejich složky –⁠ viz tabulka 9, imunomodulátory, emoliencia aj.) a na další pacientovy zevní prostředky (i jen občas používané) a též na ochranné rukavice a jejich složky (latex, nitril, akcelerátory vulkanizace aj. aditiva) [20].

V případě potřeby lze využít méně standardizované postupy, jako je skarifikační test, otevřený test (ROAT), popř. foto-epikutánní testování. Při podezření na proteinovou dermatitidu lze provést prick testy (SPT), u čerstvého biologického materiálu prick-to-prick testy [6, 34, 38].

Epikutánní testování má v ČR tradici pokračující souvisle od roku 1949. Většina testujících dermatologů je sdružena v Pracovní skupině dermatologické alergologie a profesionálních dermatóz ČDS ČLS JEP, kde se také sledují frekvence kontaktní senzibilizace v ČR. Skladba standardní sady se s lety mění, od roku 2025 se doporučuje používat níže uvedenou Evropskou standardní sadu, obsahující 32 haptenů (tab. 5a), se kterou se často současně testují také vybrané konzervační látky (tab. 5b). Metodika epikutánního testování je popsána v řadě publikaci, formalizovaná doporučení lze nalézt v doporučených postupech Evropské společnosti pro kontaktní dermatitidy (ESCD). Problematika kontaktní senzibilizace a epikutánních testů u ekzému rukou si zaslouží větší pozornosti, a proto se jí podrobněji bude věnovat 2. díl článku.

Tabulka 5a. Hapteny standardní sady doporučené k epikutánnímu testování v ČR od 2025

*formaldehyd, methylisothiazolinon a methylchlorisothiazolinon mají jako vehikulum vodu, ostatní hapteny vazelínu

Tabulka 5b. Hapteny ze sady pomocných látek, testované v ČR současně se standardní sadou

*jako vehikulum voda, ostatní ve vazelíně

PREVENCE A EKZÉMOVÁ REŽIMOVÁ OPATŘENÍ

Prevence je naprosto nezbytnou součástí léčby ekzému rukou. Léčba je v zásadě obdobná jako u všech ekzémů a dermatitid, kde základním stupněm je lokální terapie, u těžších případů doplněná případně o fototerapii, resp. o systémovou terapii. V praxi je však léčba ekzému rukou velmi náročná. Zvládání ekzému rukou totiž přesahuje jen farmakologickou či fyzikální léčbu a vyžaduje všestranný přístup, včetně odstranění či vyhýbání se příčinným a rizikovým faktorům, změnu v chování a sociální podporu [16]. Jak v léčbě, tak v prevenci je zapotřebí individualizace a přístup zaměřený na pacienta.

Prevence a ekzémová režimová opatření zahrnují ochranu kůže, včetně ochranných rukavic [20], prevenci spouštěčů (mokré činnosti a obecně iritační vlivy v pracovním a domácím prostředí i ve volném čase), používání emoliencií a bariérových krémů a edukaci. Praktická doporučení jsou uvedena v tabulce 6.

Tabulka 6. Praktická preventivní doporučení k ochraně kůže u ekzému rukou [2, 6, 7, 9, 14, 20, 37, 38]

*Přírodní latex je potenciální kontaktní alergen, může způsobovat reakci I. i IV. typu. Ani nitrilové rukavice nejsou prosty rizik senzibilizace, obsahují-li akcelerátory vulkanizace [20].

**Cave: výrobci na obalu rukavic někdy nedeklarují všechny obsažené látky, nelze spoléhat na označení hypoalergenní apod. V případě kontaktní alergie na akcelerátory vulkanizace je nutné se ujistit o přesném složení, např. z technické dokumentace výrobku.

Smyslem sekundární prevence, u pacienta s již existujícím HE, je snížit prevalenci včasnou diagnostikou a včasnou odpovídající léčbou. Je zaměřena především na pacienty s relativně kratší anamnézou a mírnějšími projevy a příznaky. Preventivní opatření se mají zavést co nejdříve k prevenci recidiv a přechodu do chronicity [6, 9, 34, 37]. Ukazuje se, že edukační intervence a programy k posílení prevence a preventivních opatření jsou více účinné u mírných až středně těžkých HE než u těžkých případů, což podtrhuje význam včasné preventivní a léčebné intervence již v počátečních fázích choroby [34]. Na pacienty s těžším postižením je zaměřená terciární prevence, záměrem je snížit závažnost HE a zlepšit kontrolu nad chorobou, snížit dopad choroby na postiženého. Optimalizací preventivních opatření předcházet následkům a ideálně umožnit pacientům návrat do jejich zaměstnání (zdravotní a pracovní rehabilitace) [34, 37, 38]. Zdravé populace se týká primární prevence, kde je smyslem snížení incidence omezením expozice rizikovým faktorům. Tedy prevence a ochranná opatření v celé populaci proti vzniku HE se záměrem snížit počet nových případů [34]. Cílené osvětové projekty ve školách a na pracovištích jsou účinnější než kampaně ve veřejných mediích; osobní či skupinová edukace je účinnější než online formou.

V rámci primární prevence by se nemělo zapomínat na poradenství o volbě povolání u dětí – atopiků. Rodiče dětí s pozitivní atopickou anamnézou by měli své potomky rozumně usměrňovat při volbě mimoškolních aktivit a včas konzultovat vhodnou volbu profese s lékařem, který má dítě v péči. Osoby s anamnestickým či aktuálním atopickým ekzémem mají jednoznačně vyšší riziko vzniku ekzému rukou. Zákonné regulace na úrovni států ve smyslu snížení expozice a stanovení hranic koncentrací potenciálních kontaktních alergenů jsou dalším významným preventivním opatřením. Na úrovni podniků a zaměstnavatelů jsou to vhodná technologie výroby a organizace práce, poskytování osobních ochranných pomůcek apod. [9, 35, 38].

PŘEHLED LÉČBY

Léčba ekzému ruky se řídí obecnými principy léčby ekzémů –⁠ fáze ekzému, předpokládaná etiologie, akuita, morfologie, lokalizace, komorbidity [6, 7, 16, 34, 37, 38]. Zásadní je i následná dostatečná doba rekonvalescence kůže, neboť obnova funkce kožní bariéry nastává až po týdnech či měsících po zhojení ekzému. Nezbytnou podmínkou úspěšné léčby a zvládání ekzému je edukace pacienta, identifikace a vyhýbání se příčinným a spouštěcím faktorům (obecným a individuálním podle anamnézy a výsledků epikutánního testování), dále vytvoření léčebného plánu a systematické vedení léčby [34, 38].

Zásadním problémem léčby CHE je fakt, že až u 65 % pacientů není stávající lokální terapie, kde jsou léky 1. linie kortikoidy, dostatečně účinná [10]. Kortikoidy jsou krátkodobým řešením problému, který je ale dlouhodobý. Při dlouhodobé léčbě se na nedostatečné účinnosti lokálních kortikoidů podílí i farmakologické nežádoucí účinky, jako je tachyfylaxe, ze strany pacientů se může uplatňovat kortikofobie, často zastávaná i lékárníky [34]. Závislost na lokálních kortikoidech (kortikodependence) s důsledky typu kortikoadikce či rebound fenoménu se objevuje spíše v jiných lokalizacích (obličej, genitál) než na rukou. V kontextu chronického ekzému rukou (CHE) se nedostatečná účinnost (refrakternost) vůči standardní lokální léčbě definuje v klinických studiích jako selhání léčby po minimálně dvou týdnech léčby silnými či velmi silnými kortikoidy, tedy nedosažení stavu zhojeno či téměř zhojeno či mírné závažnosti ekzému [13]. Vychází se z obecné zásady, že u takto silných kortikoidů by kontinuální léčba neměla být delší jak dva týdny. Prolongovaná aplikace silných kortikoidů by mohla způsobit další zhoršení již existující poruchy kožní bariéry [34].

Lokální fototerapie nemá u CHE dostatečnou účinnost, je spíše přídatnou metodou 2. linie, je vázána na dostupnost vybaveného pracoviště a je spojena s časovou náročností docházky. Z bezpečnostních důvodů ji nelze provádět jako udržovací léčbu, dlouhodobě. Konvenční systémová imunosupresiva mají kumulativní toxicitu, takže pro potřebnou dlouhodobou léčbu převažují potenciální rizika léčby nad její prospěšností pro pacienta. Nehledě na fakt, že se u CHE jedná o léčbu v neregistrované indikaci („off-label use“). Jediným uznávaným a v řadě zemí registrovaným systémovým lékem pro léčbu těžkého CHE je retinoid alitretinoin (v ČR neregistrovaný), používaný zejména u hyperkeratotického subtypu HE [6, 34]. Vedlejší a nežádoucí účinky retinoidů výrazně limitují jeho dlouhodobé používání. Moderní systémové léky (biologika a JAK inhibitory) nejsou pro léčbu CHE registrovány a hrazeny ze zdravotního pojištění, resp. lze je zvažovat pouze v případě současného těžkého atopického ekzému, splňujícího úhradová kritéria pro centrovou léčbu.

Tabulka 7a. Stupně doporučení pro léčbu ekzému rukou (HE) a chronického ekzému rukou (CHE) dle německých a evropských doporučených postupů [6, 34, 38]

*v ČR neregistrovaný, **u atopického HE, ***u neatopického HE použití v neregistrované indikaci, ****použití v neregistrované indikaci

Tabulka 7b. Stupňovitá léčba ekzému rukou u dospělých –⁠ shrnutí dle současných doporučení a doporučených postupů [2, 6, 9, 16, 34, 37, 38]

*použití léku v neregistrované indikaci
**potenciální, cílená lokální terapie, předřazená před terapii systémovou

Volba léčby u HE se řídí dle závažnosti, resp. chronicity (dále v textu a tab. 7a, b). A podle aktuální aktivity choroby se upravuje směrem nahoru či dolů. Mírný ekzém rukou je obvykle zvladatelný konvenční lokální terapií (emoliencia a lokální kortikoidy), u mírného až středně těžkého eventuálně v kombinaci s lokální fototerapií a popř. i alitretinoinem (v ČR neregistrovaný) [34, 37, 38]. Pro léčbu chronického ekzému rukou (středně těžkého až těžkého CHE, který není zvladatelný dosavadní lokální léčbou), jsou možnosti léčby omezené. Ani současná systémová terapie (retinoidy, konvenční imunosupresiva) nepřináší nemocným řešení, neboť není pro dlouhodobou léčbu dostačující a z bezpečnostních důvodů ani vhodná [22]. Vyvstává zde potřeba dlouhodobě účinné a současně bezpečné léčby pro středně těžký až těžký CHE, optimálně v lokální formě. Z nových molekul je nejblíže praxi inhibitor Janusových kináz (JAK) delgocitinib, jež získal v 2024 evropskou registraci EMA (European Medicine Agency) pro středně těžký až těžký chronický ekzém ruky dospělých, nereagující dostatečně na lokální terapii kortikoidy, a jehož uvedení na trh v ČR se očekává. U případů, kde se zvažuje celková imunosupresivní léčba, se tak objevuje možnost předřadit před ni lokální cílenou léčbu delgocitinibem, což se v odborné literatuře již objevuje [22, 37, 38]. Vzhledem k širokému záběru inhibice JAK (Th1, Th2 a Th17, tedy zánět 1.–3. typu) má tento pan-JAK inhibitor potenciál zasáhnout i do tak široké patofyziologie, jakou má ekzém ruky. Tato inovativní lokální léčba představuje vítaný nový prvek.

Tabulka 8. Klasifikace ekzému ruky podle závažnosti a průběhu [6]

Chronický ekzém rukou z definice ESCD koreluje s kategorií středně těžké až těžké závažnosti HE. I chronický ekzém může být mírné závažnosti –⁠ sice se nehojí rychle a perzistuje navzdory odpovídající lokální terapii, ale rozsah, intenzita a dopad na kvalitu života jsou mírné (např. pulpitida na jednom prstu).

Cílem léčby ekzému rukou je především včasným dovyšetřením, prevencí, edukací a léčbou akutního ekzému předejít přechodu do chronicity. U chronického ekzému ruky je obecně z dlouhodobého pohledu cílem dosáhnout co nejdelší remise, resp. stabilizace průběhu choroby. Z krátkodobého pohledu je cílem zhojení či zmírnění projevů a vymizení či úleva od subjektivních příznaků. K dosažení těchto cílů však nestačí chorobu jen léčit, je potřeba se naučit ji zvládat. A k tomu je zapotřebí přiměřené, srozumitelné a individualizované edukace pacienta [1, 7, 16]. Jak výstižně formulovali Agner et al. „léčba ekzému rukou, zejména těžkých a chronických případů, vyžaduje nejen schopnosti diagnostické a terapeutické, ale i vynikající schopnosti komunikační“ [1]. Edukace patří k hlavním principům zvládání („management“) CHE společně s identifikací a eliminací spouštěčů, dodržováním preventivních opatření, pravidelnou souvislou péči o kožní bariéru a vlastní léčbou [37].

Stupně doporučení pro léčbu ekzému ruky, chronického ekzému ruky a shrnutí podle současných doporučení a doporučených postupů uvádí tabulky 7a, 7b.

V případě ekzému rukou atopického původu se zvažují i léčebné možnosti specifické pro atopický ekzém:

• lokální inhibitory Janusových kináz (JAK), inhibitory fosfodiesterázy 4 (PDE4) a modulátory arylhydrokarbonových receptorů (AhR) –⁠ v ČR zatím vše nedostupné;
• systémové inhibitory JAK –⁠ abrocititinib, baricitinib, upadacitinib a biologika –⁠ dupilumab, lebrikizumab, tralokinumab [6, 37, 38] –⁠ v ČR dostupné, hrazeny pouze pro těžký atopický ekzém (tj. s EASI nad 21).

ZHODNOCENÍ ZÁVAŽNOSTI

Obecně lze na závažnost jakékoliv kožní choroby pohlížet z řady subjektivních a objektivních úhlů: rozsah, intenzita, průběh, reakce na léčbu, kvalita života aj. U ekzému ruky existují z klinických studií různé nástroje k objektivizaci hodnocení závažnosti, nejčastěji se cituje validovaný index HECSI (Hand Eczema Severity Index) nebo IGA či PGA (Investigator/Physician Global Assessment). V reálné praxi se běžně nepoužívají, jen 26,5 % lékařů používá nějaký skórovací nástroj [17] a závažnost HE se hodnotí souhrnně, orientačním posouzením více parametrů, nejčastěji intenzity, efektu léčby a průběhu. Podobně postupují i evropské a německé doporučené postupy a doporučení [6, 34, 37, 38], kde zhodnocení závažnosti vychází z hodnocení reakce na léčbu, v kombinaci s průběhem a intenzitou projevů (tab. 8). Tyto recentní postupy jsou v současnosti stran zpracování problematiky HE nejdále a mohou být využity v našich podmínkách.

Závažnost jako jedno z indikačních kritérií pro úhradu inovativní lokální nebo systémové léčby u středně těžkého až těžkého CHE je např. v SRN formulována v objektivních kritériích škálou PGA ≥ 3 nebo HECSI > 17, v subjektivních DLQI > 10 nebo NRS pruritus > 6 (Competenzzentrum Versorgungsforschung in der Dermatologie, www.arzneimittelleitfaden.de/checklisten/).

Rozložení závažnosti HE v populaci ukazuje dánská studie z roku 2021, kde měla závažnost středně těžkou až těžkou více jak třetina pacientů (mírný HE mělo 53,4 %, středně těžký HE 29,1 % a těžký HE 13,6 %), což je obdobné distribuci závažnosti u atopického ekzému [28]. V holandské studií z roku 2022 (roční prevalence HE činila 6,1 % a CHE 4,7 %) bylo zastoupení středně těžkého až těžkého HE 20 % [36]. Dlouhodobě účinnou a bezpečnou udržovací léčbu potřebuje tedy přibližně třetina pacientů s ekzémem rukou.

Z průzkumových studií ale vyplynulo, že ve skupině pacientů s těžkým CHE (tj. jednoznačně indikovaným k systémové léčbě), je systémovými léky léčeno jen 36,5 % pacientů [3].

Z šetření RWEAL (Real World Treatment and Management of Chronic Hand Eczema in Clinical Practice), zahrnujícího 1939 pacientů a 292 lékařů z šesti zemí vyplývá, že u 27,4 % pacientů (1 ze 4 pacientů) se středně těžkým a těžkým CHE je zapotřebí eskalace léčby od lokálních kortikoidů k systémové imunosupresivní léčbě. Dosavadní léčba není pro pacienty se středně těžkým a těžkým CHE dostatečná, což frustruje i lékaře. Dlouhodobá účinnost lokální léčby kortikoidy je relativně malá (nehledě na bezpečnost), u systémové imunosupresivní léčby často převažují bezpečnostní rizika nad prospěchem léčby, takže se používá zejména při exacerbaci projevů a krátkodobě. Důsledkem všeho bývá často polypragmasie v lokální i celkové doplňující léčbě, což ústí nejen ve frustraci pacienta, ale vede až u poloviny pacientů i k chabé adherenci k léčbě a častým konzultacím lékaře [17].

LOKÁLNÍ TERAPIE

Lokální terapie je symptomatická, volí se dle morfologie subtypů a jejich fáze. Řídí se obecnými zásadami léčby ekzémů a principy zevní léčby, včetně volby galenické formy [6, 7, 34, 37, 38]. Jsou obecně známé, takže uvádíme jen klíčové body a poznámky pro HE.

Výraz topický ve významu lokální terapie je v odborné literatuře nejen zbytečným žargonem (z angl. topical), neboť pro daný význam má česká terminologie několik standardních výrazů (lokální, externí, zevní, místní), ale není ani významově totožný se zevní léčbou. Je odvozen od řeckého topikos = z místa. V české lékařské terminologii znamená topický správně něco, co pochází z nějakého místa, např. topický nález při neurologickém vyšetření umožňuje usuzovat na postižení určité oblasti nervové soustavy, ze které postižení pochází.

Emoliencia

• obnovují a udržují funkci kožní bariéry –⁠ upravují pH kůže, hydratují, chrání a dle složení i napomáhají regeneraci a reparaci kůže;
• emoliencia jsou pacienty (a i lékaři) nezřídka podceňována [16], pro pacienty je praktický edukační příměr, že promazávání emoliencii „kůži uzamyká, utěsňuje ji, aby voda z kůže neunikala“ a že takto ošetřovaná kůže pak „lépe odolává vlivům, které na ni celodenně působí a nereaguje tak často zhoršením ekzému“;
• mají účinky preventivní i mírně léčebné (a kortikoidy šetřící) –⁠ představují základní („bazální“) léčbu
• doporučuje se využívat jak indiferentní a bariérová emoliencia, tak především tzv. emoliencia plus (obsahující reparační ceramidy, pantenol, kyselinu hyaluronovou aj. složky); je třeba je používat pravidelně, v dostatečném množství a často;
• výběr je vhodné individualizovat, přizpůsobit denní době, ročnímu období, činnosti, kterou nemocný vykonává a také jeho preferencím (upřednostňujeme přípravky s deklarovaným složením, bez obsahu u pacienta zjištěných či potenciálních kontaktních alergenů);
• jen ojedinělá emoliencia mají statut léčivého přípravku, některá jsou v kategorii zdravotnického prostředku a většina spadá pod kosmetiku (dermo-kosmetika) [7, 16];
• vhodná je instruktáž pacienta –⁠ kdy, co a jak používat [7, 34];
• i když kůže vypadá vizuálně již zhojená, subklinický zánět a porucha kožní bariéry jsou přítomné a vedou ke zvýšené iritabilitě a pohotovosti k zánětu, tedy je nezbytné emoliencia používat i po zhojení HE [2, 6, 16, 34, 37, 38].

Lokální kortikoidy

• mají účinky protizánětlivé, imunosupresivní, antiexsudativní, antipruriginózní a antiproliferativní –⁠ představují 1. linii léčby;
• u dospělých se používají středně silné až velmi silné kortikoidy (II.–IV. skupiny) –⁠ tabulka 9;
• zohledňuje se závažnost, morfologie a lokalizace: hyperkeratotický ekzém vyžaduje silné až velmi silné (III.–IV. skupiny), naopak na mírný ekzém a zejména na dorsa a meziprstí je vhodné pro riziko atrofie volit, zejména k intermitentní léčbě, kortikoidy slabší (II. skupiny);
• počáteční léčba se provádí obvykle 1krát denně, souvisle, do výrazného zklidnění (obvykle 2–4 týdny, dle síly zvoleného kortikoidu a lokalizace); podle průběhu následovaná ústupovou léčbou, případně lze zvážit léčbu intermitentní či intervalovou;
• preferují se kortikoidy s dobrým terapeutickým indexem (nízký atrofogenní potenciál při velmi dobré účinnosti), lze je zvážit i k udržovací či proaktivní léčbě [6, 7, 16, 34, 37].

Jiná konvenční nesteroidní externa

Takrolimus ze skupiny lokálních imunomodulátorů a kalcipotriol ze skupiny analogů D3 vitaminu sice vykazují určitou omezenou účinnost u HE, ale současné režimy jejich použití nejsou pro CHE standardizované:

• takrolimus 0,1% je možné použít u mírného až středně těžkého CHE [6, 9, 37, 38], u středně těžkého až těžkého CHE není obvykle k udržení choroby pod kontrolou dostatečný; u atopické etiologie se jedná o použití v registrované indikaci. Je spíše kortikoidy šetřící než nahrazující, uplatnění má v případech nereagujících dostatečně na lokální kortikoidy, při obavě z jejich nežádoucích účinků nebo u chronického průběhu [34]. Lze ho využívat k udržovací léčbě či v rámci sekvenční léčby nebo proaktivně; lépe reagují dorsa rukou [6]. Údaje o 1% pimekrolimu u HE nejsou přesvědčivé a v současných doporučeních se neobjevuje [6, 16, 37];
• kalcipotriol 0,005%, případně ve fixní kombinaci s betametason dipropionátem, je zdokumentován v kazuistikách u hyperkeratotického HE, limitací jsou nežádoucí účinky jako jsou iritace, suchost, deskvamace. Má potenciál jako kortikoidy šetřící léčivo; v indikaci HE je v kategorii použití přípravku v neregistrované indikaci [16, 25].

Tabulka 9. Lokální kortikoidy –⁠ skupiny, třídy, konzervancia a dostupnost substance pro individuální přípravu v ČR v roce 2025 [7]

*nejvyšší kontaktně senzibilizační potenciál má třída A a D2, nejnižší třída C a D1, zkřížená reaktivita kortikoidů v rámci jedné třídy je vysoká [2]
**kortikoidy s dobrým terapeutickým indexem

Ichtamol je možno použít u mírného až středně těžkého HE (analogicky díky prokázané účinnosti u atopického ekzému dětí), studie u HE nejsou k dispozici [2, 16]. Kamenouhelný dehet (pix lithantracis), v minulosti často empiricky u HE používaný, byl pro potenciální kancerogenitu v EU k léčbě zakázán a není v lékárnách v ČR již dostupný [7].

Cílená lokální terapie

Perspektivními léčivy pro cílenou lokální léčbu CHE jsou tzv. malé molekuly. Tato inovativní lokální léčiva zasahují cíleněji do patogeneze HE, mají nejen lepší účinnost, ale i bezpečnost [6, 9, 22, 37, 38]. Uvedení na trh v ČR se očekává u delgocitinibu, v galenické formě krému. Jedná se o pan-JAK inhibitor, registrovaný v EU, UK a USA pro léčbu středně těžkého až těžkého CHE dospělých, nereagujícího dostatečně na lokání terapii kortikoidy. Představuje vítanou možnost předřadit tuto cílenou lokální terapii ještě před systémová imunosupresiva. Léčebné účinky se vztahují na zánět i na kožní bariéru (diferenciace keratinocytů, epidermální proteiny). Účinnost lokálního delgocitinibu je dle odborných sdělení vyšší než u p.o. alitretinoinu [18, 37]. V léčbě CHE atopické etiologie je účinnost lokálního delgocitinibu srovnatelná s injekčním dupilumabem [12].

Pro léčbu CHE jsou dalšími perspektivními zástupci inhibitorů Janusových kináz (JAK) ruxolitinib, brepocitinib, tofacitinib, z inhibitorů fosfodiesterázy 4 (PDE4) roflumilast a z modulátorů arylhydrokarbonových receptorů (AhR, označované též jako TAMA = topical arylhydrocarbon receptor modulating agents) tapinarof [6, 9, 22, 37, 38].

Lokální fototerapie

• indikováni jsou dospělí pacienti, kde selhala lokální léčba kortikoidy;
• v praxi není fototerapie pro ekzém rukou nějakou zásadní léčebnou metodou, v individuálních případech může být prospěšná;
• není z bezpečnostních důvodů použitelná k dlouhodobé či udržovací léčbě [6, 34, 37, 38], může zvyšovat riziko vzniku malignity kůže, proto se v doporučeních pro CHE uvádí krátká doba, obvykle 4–8 týdnů; je třeba tudíž kriticky přehodnotit i používání UV zářičů pacientem doma („home phototherapy“) [16];
• v evropských i mezinárodních doporučeních je z výše uvedených důvodů fototerapie formulována slovními spojeními typu možno použít [6, 34, 37] nebo lze zvážit [9, 34].

Po technické stránce je v ČR možné využít lokální zářiče emitující úzkopásmové UVB (NBUVB), které má nejméně komplikovaný protokol, srovnatelnou účinnost jako PUVA a především lepší toleranci než BB UVB, SUP či PUVA. Lokální fotochemoterapie PUVA (bath, cream PUVA) je uváděna v mezinárodních doporučeních jako další možnost [6, 9, 34, 37, 38], v ČR je ale lokální (i celkový) psoralen nedostupný. Odborná literatura uvádí jako hlavní nežádoucí účinek fototerapie iritaci. Lokální fototerapie pásmem UVA1 se objevuje spíše kazuisticky, pro dyshidrotický subtyp HE. Většího rozšíření tento typ fototerapie obecně nedoznal [34, 38], což platí i o fototerapii excimerovým laserem (308 nm UVB).

Do poněkud historické kategorie je řazena léčba ionizačním zářením, tzv. Bucky terapie (Gustav Bucky, německý rentgenolog), v anglosaské literatuře označované jako Grenz therapy (z německého Grenze = hranice) nebo border rays (spektrum mezi UV zářením a zářením X). Důvodem jsou potenciální rizika kancerogeneze [34]. Působí povrchně, díky nízké energii penetruje maximálně do oblasti dermis. Současná odborná literatura tuto lokální radioterapii v souvislosti s CHE zmiňuje jen pro refrakterní, výjimečné případy a u starších pacientů [10]. Obvykle se provádí 1x týdně, v 3–4 sezeních. Vyžaduje odpovídající vybavení, certifikaci přístrojů i způsobilosti lékařského a zdravotnického personálu k vedení léčby a obsluze. Pokud je nám známo, tak je v ČR dostupná pouze na dermatovenerologické klinice 1. LF UK a VFN v Praze.

SYSTÉMOVÁ TERAPIE

Systémová terapie (celková léčba) je zatím u CHE představována retinoidy (především pro jejich pozitivní účinek na keratinizaci) a dále imunosupresivy (pro jejich protizánětlivé a antiproliferační účinky). Podpůrně lze využít celková antihistaminika, při impetiginizaci či fokální infekci též celková antibiotika.

Retinoidy

Systémové retinoidy jsou zastoupeny alitretinoinem a acitretinem. Oba lze kombinovat s fototerapií, kombinovaná léčba umožňuje nižší dávky UV záření [37]. Vzhledem k profilu nežádoucích účinků nejsou retinoidy v současnosti pro dlouhodobou léčbu CHE považovány za vhodné [16].

Alitretinoin je jediným, v řadě zemí schváleným lékem pro systémovou léčbu CHE, indikací je pouze těžký CHE, kde lokální terapie silnými kortikoidy není dostatečně účinná, tedy jako 2. linie léčby [34]. Používá se zejména u hyperkeratotického subtypu CHE, kde je dle doporučených postupů [6, 9, 34, 38] v pozici doporučený –⁠ viz tabulka 7a. V ČR není registrovaný (registrace v některých zemích EU, dále Kanada, Izrael, Jižní Korea).

Základní cyklus léčby je šestiměsíční, léčbu lze dle průběhu prodloužit. I když jedna studie u hyperkeratotického ekzému ukazuje na dobrou účinnost v dávce 30 mg/den (ve škále IGA zhojeno či téměř zhojeno bylo 48 % pacientů) [31], jsou nežádoucí účinky limitující, nejčastěji se jedná o bolest hlavy, elevaci lipidů a snížení funkce štítné žlázy [34]. Antikoncepci je třeba začít užívat měsíc před zahájením léčby a používat ještě měsíc po jejím ukončení [16]. Alitretinoin nemá dostatečné setrvání na léčbě a také dlouhodobá adherence je nízká –⁠ pro nutný laboratorní a klinický monitoring, nemožnost početí aj. [26].

Acitretin vykazuje určitou účinnost u hyperkeratotického ekzému, ale přes 40 % pacientů léčbu předčasně ukončí pro kožní nežádoucí účinky. V ČR je registrovaný, úhradová indikační formulace umožňuje úhradu i u CHE (viz níže), v 2. linii systémové léčby. Podle doporučených postupů [6, 34, 38] má acitretin indikační formulaci možno použít, a to u případů, kde jsou jiné terapeutické možnosti kontraindikovány nebo nejsou dostupné [6, 34].

Acitretin je hrazen při:

1. léčbě těžkých generalizovaných forem psoriázy a všech forem pustulózní psoriázy nereagujících na jinou léčbu;
2. léčbě m. Darier, ichtyóz a jiných poruch keratinizace, léčbě zánětlivých chorob, jako např. lichen planus, lupus erythematodes aj., nereagujících na jinou léčbu (zdroj www.sukl.cz). Průměrná dávka bývá 30 mg/den, rozdělená do dvou dávek. Antikoncepci je třeba začít užívat měsíc před zahájením léčby a používat ještě 3 roky po jejím ukončení. Nutné klinické a laboratorní sledování [16, 34].

Konvenční imunosupresiva

Zásady a strategie léčby konvenčními imunosupresivy jsou obdobné jako u atopického ekzému [6, 7, 34, 37, 38].

Kortikoidy, prednisolon/metylprednisolon, jsou limitovány svými dlouhodobými nežádoucími účinky, proto se omezují na urgentní nebo krátkodobou léčbu (pod 3 týdny) u perakutních a závažných případů, eventuálně jako úvodní léčba s přechodem na jiný systémový lék. Doporučená dávka ekvivalentu prednisolonu je 0,5–1 mg/kg/den [6, 16, 37, 38].

Cyklosporin, azathioprin a metotrexát mají své literární odkazy na použití u CHE v případech, kde je léčba 1. a 2. linie nedostačující nebo je kontraindikovaná. Tyto léky jsou v kategorii použití léku v neregistrované indikaci. Jako všechna konvenční imunosupresiva mají výše uvedená léčiva potenciální závažné nežádoucí účinky, proto je zapotřebí pravidelného klinického i laboratorního sledování (viz obecná doporučení u systémové léčby atopického ekzému). Neměly by se podávat u dětí a dospívajících. Nežádoucí účinky, a často i nedostatečná účinnost, vedou u nich k předčasnému ukončení léčby a obecně kratšímu setrvání na léčbě, dokonce výrazněji než u alitretinoinu [9, 27, 34].

Cyklosporin je kalcineurinový inhibitor s imunosupresivními a protizánětlivými účinky. Podle doporučených postupů [6, 34, 38] je v pozici možno použít (viz tab. 7a). Kromě atopického ekzému rukou se jedná o použití léku v neregistrované indikaci.

Cyklosporin A se používá v dávce 3 mg/kg/d, nenastoupí-li účinek do 8 týdnů, je třeba lék ukončit [6]. Léčba by měla být prováděna po šest měsíců s následným ukončováním v rozsahu tří měsíců, individuálně i déle [16]. Celková doba léčby by však neměla přesáhnout jeden rok –⁠ dle FDA, dle německých doporučených postupů AWMF pro léčbu atopického ekzému jen 6 měsíců a současný český Souhrn údajů o přípravku (SmPC) udává obecně 1–2 roky. Dobré účinnosti dosáhlo po 3 měsících léčby 63 % pacientů, především s dyshidrotickým subtypem [23]. Účinnost cyklosporinu u HE je obecně ještě nižší než u alitretinoinu, v korejské studii dosáhlo dobré účinnosti s cyklosporinem 40,9 % nemocných, zatímco s alitretinoinem 68,2 %. K závažným nežádoucím účinkům patří nefrotoxicita, arteriální hypertenze, riziko malignit a infekcí [23].

Metotrexát je antimetabolit inhibující syntézu DNA blokováním tetrahydrofolát reduktázy (THFR) s protizánětlivými účinky přes dráhu adenosinu. Pro léčbu CHE nebyl nikdy formálně testován v klinických studiích, používá se u CHE empiricky [6, 34]. Metotrexát je dle doporučených postupů [6, 34, 38] v nejslabší pozici s formulací lze zvážit (viz tab. 7a).

Z kazuistik se ukazuje, že lépe reaguje hyperkeratotický CHE. Pozitivní efekt byl v dánské retrospektivní studii pozorován u 37 % pacientů [27]. Jako počáteční dávka se udává 7,5 mg/týdně, lze navýšit až na 25 mg/ týdně. Předčasné ukončení léčby se udává v 57 % [34].

Azathioprin je imunosupresivum inhibující syntézu purinů a imunoglobulinů s protizánětlivými účinky cestou akumulace thioguaninu v lymfocytech. Podle doporučených postupů [6, 34, 38] je v nejslabší pozici s formulací lze zvážit (viz tab. 7a).

Používá se v počáteční dávce 1 mg/kg/d, napřed je třeba stanovit aktivitu thiopurinmetyltransferázy (TPMT), a dále lze případně zvýšit až na 3 mg/kg/d. K posouzení účinku je třeba minimálně 3 měsíců léčby (pozdní nástup účinku za 4–8 týdnů). Lze ho používat i jako udržovací léčbu v nejnižší, ještě účinné dávce, obvykle 50 mg/d. V odborné literatuře nejsou k dispozici žádné studie pro léčbu CHE, reference jsou pouze pro kombinovanou léčbu s velmi silným lokálním kortikoidem (indická studie s klobetasol propionátem po 24 týdnů). K hlavním nežádoucím účinkům patří lymfopenie a další cytopenie, popř. až útlum krvetvorby [22]. Setrvání na léčbě je malé (medián 5,2 měsíce) [6].

Biologika a malé molekuly

V důsledku nespecifického působení nejsou konvenční imunosupresiva u CHE tak účinná jako nové cílené celkové léky, proto výzkum hledá cílenější a bezpečnější léky. Ze systémových inovativních léků vyvíjených speciálně pro indikaci CHE vykazuje velmi dobrou účinnost a bezpečnost p.o. gusacitinib, jedná se o duální pan-JAK/SYK inhibitor (JAK1,2,3, TYK2, SYK). U atopického subtypu CHE jsou příznivé reference ze stávajících inhibitorů JAK o upadacitinibu (inhibitor JAK1), z biologik o dupilumabu a lebrikizumabu (anti IL-13) [9, 22]. Ostatní biologika a JAK inhibitory pro léčbu atopického ekzému, v praxi používaná i výzkumná, jsou také potenciálními kandidáty pro léčbu těžkého CHE, ale zatím nejsou známy údaje o jejich účinnosti a bezpečnosti pro CHE [9, 16, 22]. Z klinických studií i praxe u CHE se zdá, že hyperkeratotické subtypy budou reagovat lépe na retinoidy, Th2 subtypy pak na léčiva blokující zánět 2. typu a všechny subtypy ekzému na JAK inhibitory. K potvrzení bude zapotřebí výzkumu zaměřeného na subtypy a endotypy chronického ekzému rukou [34].

KONTROLNÍ TEST

1. Ekzém ruky představuje postižení:
   1. dlaní a hřbetů;
   2. dlaní, hřbetů a prstů;
   3. dlaní, hřbetů, prstů anebo zápěstí;
   4. dlaní, hřbetů, prstů a flexorové strany zápěstí.
2. Chronický ekzém rukou dle definice ESCD:
   1. přetrvává déle než tři měsíce;
   2. přetrvává déle než tři měsíce nebo recidivuje dvaa vícekrát v posledních 12 měsících;
   3. přetrvává déle než šest měsíců;
   4. přetrvává déle než šest měsíců nebo recidivuje dvaa vícekrát v posledních 12 měsících.
3. Dva nejčastější klinické subtypy ekzému ruky:
   1. dyshidrotický a numulární;
   2. dyshidrotický a interdigitální;
   3. hyperkeratotický a pulpitida;
   4. hyperkeratotický a dyshidrotický.
4. Etiologické subtypy ekzému ruky jsou:
   1. iritační a alergický;
   2. iritační, alergický, atopický, proteinová dermatitida;
   3. iritační a atopický;
   4. iritační, alergický a atopický.
5. Endogenní rizikové faktory pro vznik ekzému ruky jsou:
   1. atopický ekzém a průduškové astma;
   2. atopický ekzém a suchá kůže;
   3. atopický ekzém, ženské pohlaví a suchá kůže;
   4. atopický ekzém a ženské pohlaví.
6. Celoživotní prevalence ekzému rukou se pohybuje okolo:
   1. 15 %;
   2. 10 %;
   3. 9 %;
   4. 4 %.
7. Epikutánní testy se u ekzému rukou provádí:
   1. jen u chronického ekzému;
   2. pokud ekzém nereaguje dostatečně na léčbu;
   3. vždy;
   4. jen při podezření na kontaktní alergii.
8. Lokální kortikoidy s dobrým terapeutickým indexem jsou:
   1. alklometason, betametason, hydrokortison butyrát;
   2. dexamethason, hydrokortison butyrát, triamcinolon;
   3. hydrokortison butyrát, metylprednisolon, mometason;
   4. fluocinolon, hydrokortison acetát, metylprednisolon.
9. Lokální fototerapii je u ekzému rukou možno použít:
   1. k akutní léčbě;
   2. k udržovací léčbě;
   3. u dospělých i dětí;
   4. u dospělých, kde selhala léčba lokálními kortikoidy.
10. Cyklosporin A je u ekzému rukou:
    1. účinný zejména u hyperkeratotického subtypu;
    2. možno použít u dospělých;
    3. možno použít u dětí a dospívajících;
    4. účinnější než retinoid alitretinoin.