Fournierova gangréna penisu – rekonstrukce s užitím kožního štěpu „v plné síle“

Souhrn

V této kazuistice prezentujeme léčbu pacienta s fulminantním průběhem Fournierovy gangrény zevního genitálu v septickém stavu s rozvojem multiorgánového selhání a nutností hospitalizace na anesteziologicko-resuscitačním oddělení. Včasné zahájení léčby a mezioborová spolupráce vedla ke zvládnutí kritického stavu pacienta. Rozsáhlý kožní defekt penisu se zdařilo kompletně zahojit užitím kožního štěpu v plné tloušťce s dobrým funkčním i estetickým výsledkem a tím zachovat dobrou kvalitu života pacienta.

Klíčová slova:

Fournierova gangréna – full-thickness grafting – rekonstrukce – septický stav

Úvod

Fournierova gangréna (FG) je vážné, život ohrožující onemocnění charakterizované rychle se šířící nekrotizující fasciitidou v oblasti perianální, genitálu či perinea. FG byla poprvé popsána v roce 1883 J. A. Fournierem, francouzským venerologem, který popsal pět případů gangrény penisu a šourku bez zjevné příčiny [1]. Incidence tohoto onemocnění se udává 1,6 na 100 000 mužů s průměrným věkem 50,9 let, male : female ratio 10 : 1 [2,3]. FG je zatížena vysokou mortalitou pohybující se od 0 do 88 %, v největší studii zahrnující 1 726 pacientů byla zjištěna mortalita 16 % [4]. Mezi faktory přispívající ke vzniku onemocnění se řadí diabetes mellitus, ethylismus a nízké sociální zázemí [5]. Etiologie onemocnění je polymikrobiální – smíšená infekce aerobní a anaerobní [6]. Diagnostika onemocnění se provádí zejména fyzikálním vyšetřením a laboratorními odběry. Je možné využít i zobrazovacích metod, pro toto onemocnění je charakteristická přítomnost plynu v měkkých tkáních na CT vyšetření. Avšak v případě nálezu krepitace při fyzikálním vyšetření či rychlé progrese klinických projevů sepse by zobrazovací metody neměly oddalovat chirurgický zákrok [7]. Rozhodující pro prognózu pacienta je včasná a radikální operační léčba spočívající v rozsáhlé  nekrektomii. Důležité je také včasné zahájení širokospektrální antibiotické terapie proti grampozitivním, gramnegativním a anaerobním organismům. Doporučenou empirickou léčbou nekrotizující infekce měkkých tkání je Meropenem 1 g i.v. á 8 hod nebo Piperacilin/Tazobaktam 4,5 g i.v. á 8 hod společně s Vankomycinem v dávkování 15–20 mg/kg tělesné hmotnosti á 8 hod a Clindamycinem 600–900 mg i.v. á 8 hod [7]. Jako pomocná metoda terapie snižující riziko úmrtí může být užita hyperbarická oxygenoterapie. Na území České republiky se nachází 13 pracovišť, což zajišťuje dobrou dostupnost. Avšak význam hyperbarické oxygenoterapie je stále otazný [8]. Dle aktuálních Guidelines Evropské urologické asociace není dostatek důkazů o jejím přínosu. Pro zhojení rozsáhlých defektů bývá v některých případech nutné zajištění derivace moči (formou epicystostomie) či stolice (kolostomie). Po zvládnutí kritického stavu a sanaci defektů se přistupuje dle možností k sekundárnímu hojení, sekundární sutuře či rekonstrukčním výkonům pomocí autograftů. Kožní štěpy rozlišujeme dle tloušťky odebrané tkáně. Štěpy v částečné tloušťce (STSGs – split-thickness skin grafts), kdy se dermatomem odebírá epidermis a část dermis a odběrové místo se ponechává k sekundárnímu hojení. Nebo štěpy v plné síle (FTSGs – full-thickness skin grafts) s odběrem celé vrstvy kůže, odběrové místo se ošetřuje primární suturou nebo lokálním posunem kůže. Výhodou použití FTSG je zejména zachování elasticity, posunlivost kůže vůči podkoží a lepší estetické výsledky oproti STSG, které se hojí jizvou, kůže je křehčí s abnormální pigmentací [9,10].

Kazuistika

Pacient, 55 let, interně nestonající, byl přijat v dubnu 2020 na centrální příjem Nemocnice Hořovice pro celkovou slabost a bolest zevního genitálu trvající několik dní. Trauma či kožní patologii negoval. Pacient jevil známky šokového stavu – přítomnost hypotenze, tachykardie. Byla zahájena infuzní terapie, byly zajištěny odběry krve. Při fyzikálním vyšetření byla viditelná nekróza kůže scrota a penisu (obr. 1). V oblasti kořene penisu byly patrné hlubší defekty se žlutou kolikvující nekrózou. Byl proveden stěr na mikrobiologické vyšetření. Pacient byl přijat na jednotku intenzivní péče, pro prohlubující se hypotenzi byla nasazena katecholaminová podpora noradrenalinem a zahájena iniciální širokospektrá antibiotická terapie – trojkombinace Augmentin 1,2 g i.v. á 8 hod, Metronidazol 500 mg i.v. á 6 hod a Dalacin 900 mg i.v. á 8 hod. Laboratorní výsledky zahrnovaly hodnoty CRP 200 mg/l, leukocytózu 22 × 109/l, prokalcitonin 15,8 ng/ml. Pacient byl indikován k urgentní operační revizi.

Byla provedena dorzální discize předkožky, nekrektomie kůže penisu ke kořeni a nekrektomie scrota. Glans, kavernózní a spongiózní tělesa zůstala intaktní. Varlata byla palpačně bez patologického nálezu, bez nutnosti revize tunica vaginalis testis. Vzniklé defekty byly kryty rouškami s Betadine roztokem (obr. 2).

Další den proběhl převaz na operačním sále v celkové anestezii, byla provedena nekrektomie avitálních okrajů kůže. Nález byl bez známek další progrese nekróz. Během výkonu byl pacient značně oběhově nestabilní, bylo nutné  navyšování katecholaminové podpory noradrenalinem. Na konci proběhl pokus o extubaci neúspěšně, proto byl pacient ponechán na umělé plicní ventilaci a přeložen na anesteziologicko-resuscitační oddělení. V kontrolních krevních odběrech nastalo prohlubování renální insuficience (kreatitin 419 μg/l, urea 41,7 mmol/l). Stav pacienta byl kritický a prognóza krajně nepříznivá. Avšak v následujících dnech se celkový stav při intenzivní péči stabilizoval. Lokální nález byl uspokojivý, bez progrese nekróz. Následně byla zahájena vlhká terapie hydrogely a algináty na lůžku. Výsledek kultivace stěru z rány zahrnoval nález Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, anaerobní kultivace vychází negativní.

Třináctý den od přijetí byla na operačním sále provedena sekundární sutura scrota. Defekt na penisu byl odprezentován plastickému chirurgovi a nález indikován k řešení defektu FTSG. Byl proveden kontrolní stěr z rány s negativním výsledkem, spodina čistá a granulující (obr. 3).

Dvacátý sedmý den hospitalizace proběhla rekonstrukce kůže penisu. Velikost defektu penisu byla změřena 11 × 6 cm, byl odebrán štěp odpovídající plochy v plné síle z oblasti levého hypogastria. Štěp byl fixován ke spodině jednotlivými vstřebatelnými stehy (obr. 4).

Rána po odběru štěpu byla uzavřena primární suturou oboustranným posunem laloků. Do podkoží byl zavedena Redon drén. První převaz byl proveden za 2 dny, štěp se zdál vitální. Pouze vpravo při corona glandis zůstává pruh avitální tkáně 20 × 5 mm a defekt v penoskrotálním úhlu, který byl dohojen alginátem.

Pacient byl propuštěn do domácí péče téměř po 2měsíční hospitalizaci. Poslední z naplánovaných ambulantních kontrol proběhla v září 2023. Pacient byl celkově spokojen s kvalitou života. V rámci hodnocení sexuální funkce bylo využito dotazníku sexuálního zdraví muže IIEF-5 (International Index of Erectile Function) s výsledkem 22 bodů, což náleží normální funkci. Kožní štěp penisu je volně posunlivý, bez zachovalé citlivosti (obr. 5).

Diskuze

Náš případ pacienta s FG urogenitání oblasti byl lékařem centrálního příjmu rychle diagnostikován, předán do péče JIP a urgentně odoperován. V souladu s literaturou tento rychlý postup vedl ke zvládnutí těžkého septického stavu pacienta.

Doplňková léčba hyperbarickou oxygenoterapií by byla výhodou, ale pro příznivý vývoj stavu pacienta a vzdálenost nejbližšího pracoviště jsme tuto metodu nezajišťovali. Pro absenci postižení perinea nebyla nutná derivace stolice, derivace moči byla zajištěna močovým katetrem. Konzultován plastický chirurg, který navrhl užití štěpu v plné síle pro jeho lepší posunlivost vůči spodině a celkově lepší estetický efekt oproti standardně užívanému meshovanému STSG. Ten ale také umožňuje krytí defektu s dosažením dobrého estetického výsledku a zachování sexuální funkce [10]. Prací se zaměřením na FG penisu je limitní množství, proto je obtížné komparovat studie a závěry. Avšak výsledkem za použití FTSG se shodujeme s prací Takashi Anchi et al. z roku 2009 [11].

Závěr

FG je vzácné, rychle progredující onemocnění vyžadující multidisciplinární přístup. Nezastupitelnou součástí je nadále časná a agresivní chirurgická léčba pouze po nezbytné předoperační přípravě. V případě rozsáhlých defektů je nutné zajištění derivace moči a stolice. Po stabilizaci stavu nastupuje fáze rekonstrukční. I přes moderní a adekvátní terapii je onemocnění zatíženo vysokou mortalitou.

Střet zájmů: Autoři prohlašují, že nemají žádný konflikt zájmů.

Prohlášení o podpoře: Zpracování tohoto článku nebylo podpořeno žádnou společností.