Závislost na tabáku v psychiatrii

Souhrn

Prevalence kouření je u psychicky nemocných více než dvojnásobná v poměru vůči celkové populaci. Mají předpoklady k silné fyzické závislosti na nikotinu, která u nich vzniká snadno. Kouří velmi intenzivně –⁠ velký počet cigaret za den, hluboce a dlouze potahují, tedy vdechují velké množství toxických látek, inhalovaný kouř dlouze zadržují v plicích. Celkem logicky jsou nemoci způsobené kouřením nejčastější příčinou úmrtí těchto pacientů. Ukončení kouření je navíc spojeno se zlepšením psychického zdraví. Psychicky nemocní kuřáci by také většinou raději nekouřili, odvykání je pro ně velmi náročné zejména kvůli výrazným abstinenčním příznakům. Potřebují dlouhodobou a intenzivní léčbu, především farmakologickou, a to v řádu měsíců nebo i let. Pokud přestanou kouřit, je možné snížit dávky řady psychofarmak, protože látky v kouři cigaret (ne nikotin) snižují jejich účinnost.

Klíčová slova:

léčba – kouření – psychické onemocnění – tabák –nikotin

Úvod

Psychiatrická zdravotnická zařízení se stávají nekuřáckými většinou jako poslední, i tak se trvale potýkají s vysokou prevalencí kouření svých pacientů. Zábranou bývají i po léta zakořeněné mýty o pozitivním vlivu kouření na psychický stav, jeho zhoršení při abstinenci od cigaret nebo obavy z nežádoucích léčiv závislosti na tabáku, dokonce i vč. samotného nikotinu. To se týká nejen pacientů, ale někdy i zdravotnického personálu. Literatura posledních let jasně ukazuje benefit nekuřáckého prostředí i v psychiatrických zařízeních, což může být pro některé kuřáky zajímavou zkušeností, možná inspirující k pozdějšímu odvykání. Samozřejmou součástí nekuřáckého prostředí je nabídka léčby: psychobehaviorální podpora a farmakoterapie k potlačení abstinenčních příznaků. Tento článek vychází z kvalitních systematických přehledů Cochrane [1,2], doporučení renomovaných institucí, jako jsou britský National Institute for Health and Care Excelence [3] nebo WHO [4], či z českého doporučeného klinického postupu podle metodiky GRADE [5].

 

Epidemiologie a klinický význam

Jednotlivé psychiatrické diagnózy se překrývají a také psychiatrická onemocnění jsou se závislostí na tabáku (ZNT) a jinými závislostmi velmi často propojená. ZNT zvyšuje pravděpodobnost, že propukne psychické onemocnění, a naopak, že psychicky nemocní se stanou velmi snadno fyzicky závislými na nikotinu. Prevalence kouření je u těchto nemocných zhruba dvojnásobná oproti zdravé populaci. Denně kouří větší počet cigaret a kouří je intenzivněji = častější a hlubší potažení většího objemu kouře, delší zadržení kouře v plicích. Celkově tedy vdechují mnohem víc toxických látek než průměrný kuřák. Nemoci způsobené kouřením jsou nejčastější příčinou úmrtí psychiatrických pacientů a zkracují jejich život v průměru až o 20 let. S tím souvisí i to, že v zemích s dobrou kontrolou tabáku a nízkou prevalencí kouření je nejméně polovina cigaret prodána osobám s diagnózou duševního onemocnění (mental disorder), např. USA, Austrálie, Nový Zéland [6–9].

 

Mechanizmy udržování závislosti u duševních onemocnění

Závislost na nikotinu bývá u této skupiny mnohem výraznější a odvykání obtížnější. Potřebují intenzivnější a delší léčbu psychobehaviorální i farmakologickou, protože abstinenční příznaky jsou u nich závažnější. I přes vyšší počet relapsů a menší úspěšnost je abstinence od užívání tabáku a nikotinu pro tyto pacienty vždy žádoucí: nejen pro celkový zdravotní stav, ale i pro průběh a prognózu psychického onemocnění i účinnost řady psychofarmak [10–12].

Snadné propojení kouření s psychickými obtížemi a jejich příznaky po dlouhá léta využívali výrobci cigaret. Prezentovali kouření jako pomoc při zvládání stresu či deprese a úzkostí či jako selfmedikaci těchto obtíží, zatímco dnes se ukazuje, že realita je opačná, pozitivní vliv je jen krátkodobý a že souvislost s kouřením je spíše kauzální [7].

Zákon 65/2027 připouští výjimku ze zákazu kouření ve zdravotnických zařízeních pro uzavřená psychiatrická oddělení a detoxy. Podmínkou prostředí bez kouře je ovšem poskytování adekvátní léčby ZNT, což je již standardem v řadě zemí [13].

 

Sociální faktory a faktory prostředí

Kouření je v posledních letech koncentrováno u osob ve vyloučených komunitách, s nízkým sociálním stavem, vysokou mírou stresu a chudoby či s nízkým vzděláním, jako jsou např. bezdomovci, vězni, nezaměstnaní a podobně. Psychické onemocnění je rizikovým faktorem pro řadu z nich. Abstinenci ztěžuje také kuřácké prostředí –⁠ kuřáci v domácnosti, v práci nebo mezi známými [14].

Dalším sociálním problémem psychicky nemocných bývá osamělost, společenská izolace, absence komunity či sounáležitosti, nuda. Cigareta je pro ně společníkem, činností, naplněním času.

 

Souvislost kouření a psychických poruch

Spíše než dělení na jednotlivé diagnózy, které bývají velmi variabilní, transdiagnostický přístup doporučuje soustředění na biologické procesy, neuronová propojení a další vlastnosti, které k nim vedou, jsou jim společné a souvisejí se ZNT a dalšími závislostmi. Leventhal a Zvolensky [15] identifikovali tři z nich, které se nejen prolínají psychiatrickými diagnózami, ale také podporují vznik a intenzitu ZNT a komplikují odvykání. Tyto vulnerability se týkají anhedonie, citlivosti na úzkost a toleranci nepohodlí.

Anhedonie je stav s deficitem potěšení a radosti při okolnostech, které k těmto pocitům běžně vedou. Při anhedonii může hedonickou odpověď vyvolat jen silný podnět jako kouření nebo jiná návyková látka a posílit tak závislost. Udržení tohoto hedonického stavu vede k potřebě chronického užívání. Je příčinou větší citlivosti na negativní nálady během odvykání a častější relapsy.

Citlivost na úzkost se týká obav, že příznaky úzkosti a negativní pocity budou nesnesitelné a znamenají ohrožení. To může vést k maladaptivnímu zvládání a negativním emočním stavům. Kouření i užívání nikotinu postupem času úzkost zvyšují, ale protože se úzkost stává abstinenčním příznakem, cigareta také přináší úlevu. Vzniká tak začarovaný kruh, který je obtížné přerušit –⁠ zvyšuje obavy z abstinence a pravděpodobnost relapsu.

Tolerance nepohodlí je schopnost vyrovnat se s negativními psychickými nebo fyzickými pocity jako frustrace, bolest nebo stres. Nemocní s poruchou osobnosti, úzkostmi, poruchami příjmu potravy a závislostmi mají obecně nižší toleranci nepohodlí. Tyto osoby se snaží dané problémy řešit s minimálním úsilím, tedy jídlem nebo drogou. Součástí léčby ZNT by měl být nácvik, jak konkrétní situace překonávat jinak.

Psychický stav v době odvykání, načasování léčby

Doba, kdy zahájit léčbu ZNT, je často diskutované téma. Abstinence od kouření tabáku nemusí být vnímána jako definitivní rozhodnutí, ale jako zkušenost po dobu pobytu v psychiatrickém zařízení, které je určitou formou chráněného prostředí. Dočasná abstinence by měla být součástí léčby jako forma poznání, jak je možné překonat abstinenční příznaky, porozumět účinku medikace ZNT. Běžně se jedná o nikotin, a to nejčastěji ve formě náplastí (jednoduchá aplikace, odhad dávky i účinku, odpadají jakékoli obavy –⁠ nikotin je i v kouři cigaret). Za těchto podmínek nevhodná doba k léčbě ZNT prakticky neexistuje [6,10,11].

Pokud jde o vícečetné závislosti, recentní doporučení vidí současnou léčbu ZNT jako jasný benefit. Je to i v souladu s celkovou koncepcí prostředí bez závislostí i nácviku životního stylu bez závislostí. Samozřejmostí je ovšem pokrytí abstinenčních příznaků dostatečnou dávkou léků ZNT. Současná léčba ZNT navíc zvyšuje celkovou úspěšnost léčby jiných závislostí. Předpokladem je ovšem nekuřácké prostředí a nekuřácký personál [6].

Farmakologické interakce tabákového kouře

Látky v kouři, především polyhalogenované uhlovodíky (ne nikotin!), mají významné farmakokinetické i farmakodynamické interakce. Prakticky vždy se jedná o zrychlení metabolizmu a clearence, tedy rychlejší eliminaci a snížení účinnosti [16].

To znamená možnost předávkování chronicky užívanou medikací poté, kdy pacient přestane kouřit, netýká se to nikotinu bez kouře. Jsou to především léčiva metabolizovaná P450 (nejčastěji CYP1A2, CYP2B6), přičemž mezi řadu z nich (např. warfarin nebo teofylin, ale také kofein) patří i velká skupina psychofarmak, např. olanzapin, klozapin, tricyklická antidepresiva (imipramin, nortriptylin) a další [17].

Léčba závislosti na tabáku

Podstatou je psycho-socio-behaviorální intervence v kombinaci s farmakoterapií. Intervence podporuje motivaci k aktivní změně denních stereotypů s k nekuřáckým řešením obvyklých kuřáckých situací, pomáhá najít řešení možných bariér abstinence či využívá předchozích zkušeností pacienta. Důležitou informací intervence je to, že farmakoterapie ZNT nejsou léky „proti kouření“ a že kouření nezabrání, ale jsou to léky k potlačení abstinenčních příznaků. Nesáhnout po cigaretě musí každý sám. Proto je potřeba spojení s intervencí, alespoň krátkou. Samotné léky jsou bez motivace přestat kouřit či bez změny denních stereotypů účinné jen málo [5,10,18]. Bližší popis intenzivní intervence je na webu Společnosti pro léčbu závislosti na tabáku (SLZT) [www.slzt.cz/struktura-intervence]. Na intenzitě (délce) intervence záleží účinnost farmakoterapie.

V nejkratší podobě v řádu desítek vteřin či několika minut bychom měli aplikovat alespoň krátkou intervenci podle „DIK“: Dotaz (na kouření), Intervence (doporučení přestat a informace o léčbě) a Kontakty (na různé možnosti léčby a podpory, např. na www.slzt.cz [5] (obr. 1).

Farmakoterapie závislosti na tabáku

Nejdéle, téměř půl století, je na trhu náhradní terapie nikotinem, volně prodejná v lékárně. V závislosti na míře intervence zdvojnásobuje úspěšnost, kombinace forem je účinnější než monoterapie. Kombinuje se většinou náplast s některou orální formou. Je možné ji aplikovat vždy, když je alternativou kouření, vč. akutních stavů (většinou forma náplasti).

Kdy volit nikotinovou substituci?

Prakticky ve všech případech je nikotin bez kouře nepochybně méně rizikový než nikotin v kouři. Nikotin jako alternativa k cigaretě je vhodný vždy, zejména v případě akutních stavů, u kuřáků ve zdravotnickém zařízení, a u těch, kteří nejsou připraveni přestat trvale kouřit nebo kteří nespolupracují [5,6].

Dnes však nejčastěji indikujeme nenikotinové léky: parciální agonisty alfa4beta2 acetylcholin-nikotinových receptorů cytisin (jiný název pro stejnou látku je cytisiniklin, volně prodejný) a vareniklin (recept bez omezení odbornosti), které úspěšnost v závislosti na intenzitě intervence zhruba ztrojnásobují. Žádný z nich nemá lékové interakce.

Kdy volit vareniklin/cytisin?

Vareniklin a cytisin jsou nejúčinnějšími léky závislosti na tabáku (spolu s e-cigaretami). Jsou vhodné v rámci komplexní léčby ZNT v případě kuřáků motivovaných k abstinenci. Opatrnosti je třeba u manických stavů či v případě vyšší hladiny dopaminu [5,6].

Jediným antidepresivem, které snižuje potřebu kouřit (podle intenzity psychobehaviorální podpory cca 2×), je bupropion, který má kromě blokování reuptaku dopaminu a noradrenalinu také afinitu k alfa7 acetylcholin-nikotinovým receptorům. Bupropion může interagovat s léky metabolizovanými CYP2B6 a CYP2D6. Je vhodnou volbou antidepresiva u kuřáků, kontraindikací jsou křečové stavy, např. epilepsie (ale kouření rovněž zvyšuje pohotovost ke křečím!), a poruchy příjmu potravy. Není možná kombinace s inhibitory MAO [5,6].

Všechny léky ZNT by se měly užívat nejméně 3 měsíce, raději i déle, běžně až 6 měsíců. Pro psychicky nemocné platí doporučení dlouhodobé medikace, studie dokonce popisují vhodnou podporu vč. farmakoterapie i více než rok [6,12]. Léky závislosti na tabáku dostupné na trhu jsou uvedené v tab. 1.

Léčba závislosti na tabáku v psychiatrii

Abstinenční příznaky z nedostatku nikotinu se objevují po hodinách abstinence a u psychicky nemocných bývají vzhledem k jejich větší míře závislosti výraznější, intenzivnější. Patří mezi ně zejména nervozita, úzkost, smutek, poruchy spánku. Pacienti a někdy i lékaři je bohužel často přičítají nežádoucím účinkům léků závislosti na tabáku, tedy místo aby byla jejich dávka zvýšená, přestanou je užívat a vracejí se ke kouření. Tyto abstinenční příznaky také často chybně vnímají jako zhoršení svého psychického onemocnění.

Obavy z neuropsychiatrických nežádoucích účinků farmakoterapie užívané k léčbě ZNT definitivně vyvrátila randomizovaná studie EAGLES –⁠ Evaluating The Safety And Efficacy Of Varenicline and Bupropion For Smoking Cessation In Subjects With And Without A History Of Psychiatric Disorders. Probíhala ve 140 centrech 16 zemí s více než 8 000 kuřáky, z nichž bylo přes 4 000 psychicky nemocných. Diagnózy zahrnovaly poruchy nálad vč. velké deprese a bipolární afektivní poruchy, úzkostné stavy vč. panické poruchy, psychotické stavy –⁠ schizofrenii a schizoafektivní poruchy, hraniční poruchy osobnosti. Cennou metodikou bylo strukturované hodnocení psychických onemocnění. Pacienti dostávali vareniklin, nikotin, bupropion nebo placebo, žádný z léků nejen nezvyšoval neuropsychiatrické potíže [19], např. vareniklin je dokonce snižoval [20].

Ekonomický dopad kouření

Ponechme stranou fakt, že ani desítky miliard vybrané státem z daní za tabákové výrobky nepokrývají náklady na to, co na dopady jejich užívání stát doplácí –⁠ podle odhadů Světové banky je to pro zemi střední Evropy kolem 3 % HDP, tedy více než dvakrát víc než výnos z daní [21].

Zajímají nás ale především samotní psychicky nemocní kuřáci: podle anglické studie z roku 2016 utratili za cigarety ročně 2 800 euro [22], v ČR by náklady při 30 cigaretách/den vycházely podobně –⁠ kolem 80 000 Kč ročně. Velká část psychicky nemocných žije s omezeným příjmem a dopad kouření je tak největší právě na část společnosti s nízkým socioekonomickým statutem, protože dávají za kouření až třetinu svého čistého příjmu na úkor základních potřeb jako strava nebo bydlení [23].

Specifika jednotlivých diagnóz a dalších závislostí

Deprese

Intervence by měla být specificky zaměřena na vyrovnávání nálad a behaviorální aktivaci. Kognitivně behaviorální terapie by měla intenzivně cílit na řešení sociálních situací, pozitivní aktivity a minimalizaci negativních myšlenek a obav. Pacienti by měli vědět, že zlepšení nálady po cigaretě díky vyplavení dopamainu v nc. accumbens trvá v řádu minut a že se jedná o pouhou úlevu od abstinenčního příznaku.

Vliv abstinence má na depresi dlouhodobě dopad podobný účinku některých antidepresiv. Intenzivní léčba psychobehaviorální i farmakologická je třeba zejména v prvních dnech abstinence, ale také dlouhodobě [11,24].

Schizofrenie, bipolární porucha

Mezi pacienty s psychickým onemocněním bývají ti se schizofrenií a bipolární poruchou nejintenzivnějšími a nejvíce závislými kuřáky. Hypotéza selfmedikace předpokládá vysokou potřebu nikotinu ke kompenzaci poruch acetylcholin-nikotinového cholinergního systému: pomáhá potlačit irelevantní podněty a roztříštěnou pozornost, abnormality v dopaminových drahách zhoršují schopnost spojovat podněty s odměnami, což je základní složkou motivace i komplexního učení.

Vzhledem k farmakologickým interakcím kouře dochází při kouření k rychlejšímu vylučování, metabolizmu a clearence řady psychofarmak indikovaných u těchto nemocných. Pokud přestanou kouřit, mohla by být časem snížena jejich denní dávka. Tento vliv také vysvětluje další motivaci ke kouření: „Když kouřím, ty léky lépe snáším.“ [12,17].

Pro tyto pacienty také platí zlepšení psychického stavu po zanechání kouření a potřeba dlouhodobé a intenzivní léčby ZNT. Nepotvrdilo se žádné zvyšování neuropsychiatrických obtíží vč. suicidálních sklonů při léčbě ZNT nikotinem, bupropionem ani vareniklinem [19]. Naopak, připomeňme, že sebevraždy jsou 2–6× častější u kuřáků než u nekuřáků, což bylo potvrzeno např. na velkých studiích s jednovaječnými dvojčaty v 35letém prospektivním sledování [25].

Úzkostné poruchy

Také tato skupina diagnóz znamená nižší úspěšnost a intenzivnější a závažnější abstinenční příznaky při odvykání kouření, bez ohledu na užívanou medikaci ZNT (bupropion, nikotin, vareniklin, placebo). To platí zejména pro pocity úzkosti, poruchy spánku a související gastrointestinální obtíže [26]. Vyšší míra úzkosti a dalších negativních pocitů před samotným odvykáním bývá přičítána právě abstinenčním příznakům nebo nežádoucím účinkům léků. Bupropion se v této skupině ukazuje jako neúčinný stejně jako anxiolytika.

Marihuana

Kuřáci tabáku jsou často závislí i na jiných látkách. Obecně platí, že přestat s oběma závislostmi naráz zvyšuje pravděpodobnost abstinence, což je prokázáno i v případě marihuany [27].

Při závislosti na THC se abstinenční příznaky prakticky shodují s těmi z nedostatku nikotinu: pro obě závislosti je to nervozita a podrážděnost (v případě cannabis až agrese, u nikotinu spíš frustrace), úzkost, poruchy spánku a neschopnost odpočívat. Liší se ale nechutenstvím a hubnutím v případě cannabis, a naopak hladem a zvyšováním hmotnosti v případě nikotinu. Fyzicky závislých je kolem 10–30 % uživatelů marihuany [27,28].

Kouření marihuany často není vnímáno jako kouření, zejména v této formě je však třeba přestat marihuanu užívat zároveň s kouřením tabáku. Často se také kouří směs tabáku a marihuany (spliff), což může zvyšovat absorpci THC. Abstinence je v případě této duální závislosti obtížnější, dopad na psychické zdraví výraznější. Nadějnou se ukazuje aplikace CBD, ale ne v kouři [29].

V souvislosti se ZNT je užívání marihuany častou kombinací, proto by měl dotaz na ni být součástí rozhovoru s kuřákem / závislým na nikotinu. Příklad: Užíváte marihuanu? V jaké formě? Může to významně ovlivnit úspěšnost léčby ZNT. Nejlepší je přestat kouřit obojí najednou. I v případě dlouhodobého nekuřáctví by návrat k užívání marihuany zvýšil riziko relapsu ke kouření. Zkušenost s konopnými látkami uváděla v roce 2024 asi třetina dospělých, 7–10 % dospělých užilo konopí v posledních 12 měsících, 3–5 % v posledních 30 dnech [30].

Alkohol

Typická situace relapsu je kuřácká společnost a alkohol. Potřebu přestat kouřit zároveň s léčbou závislosti na alkoholu si u nás jako první uvědomil doc. Skála v pražském Apolináři již v 60. letech 20. století. Bohužel tehdy se tam pokusil zavést nekuřácké prostředí neúspěšně, jen na krátkou dobu: nebyly žádné léky ZNT, kouřil i personál a kompletně nekuřáckým se Apolinář, dnes Klinika adiktologie 1. LF UK a VFN, stal až roku 2019 vč. oddělení detoxu. Abstinence od kouření nejen zvyšuje úspěšnost abstinence od alkoholu, ale významně snížuje předčasnou mortalitu abstinujících alkoholiků. Navíc vareniklin i cytisin, nejúčinnější léky ZNT, také snižují abstinenční příznaky při odvykání od alkoholu [31].

 

Organizace nekuřáckého prostředí v psychiatrické péči

Zavedení nekuřáckého prostředí v psychiatrii je vždy dlouhodobý proces, který musí překonat řadu bariér. Patří mezi ně nedostatečná informovanost o vztahu psychického stavu a kouření, vysoká prevalence kouření mezi pacienty, ale i mezi personálem, zejména nelékařským, či absence hrazení farmakoterapie ZNT zdravotními pojišťovnami.

Pro jednotlivé kroky je možné využít např. metodiky Nekuřácké nemocnice [www.slzt.cz/nekuracke-nemocnice]: zmapování prevalence kouření/užívání tabáku mezi personálem, vyškolení lékařů a sester v intervenování u kuřáků vč. nácviku, znalost souvislostí kouření s psychickým stavem, standardní poskytování alespoň krátké intervence a farmakoterapie k potlačení abstinenčních příznaků, nabídka intenzivní léčby ZNT pacientům i kuřákům mezi personálem.

Důležitou roli hraje nelékařský zdravotnický personál, zejména sestry, které mají často k pacientům bližší vztah díky větší míře společného času (v porovnání s lékaři). Psychiatrické sestry mohou vykazovat tuto intervenci jako výkon 35823 –⁠ Edukace sestrou pro péči v psychiatrii, případně výkon 35825 (Reedukace). Intervenování sestry u všech hospitalizovaných kuřáků napříč obory podporuje i operativní doporučení [32]. Psychiatr patří mezi odbornosti, které mohou (po absolvování kurzu ČLK a SLZT) vykazovat u závislých na tabáku úvodní intenzivní intervenci 25 501 (60 min) a kontrolní návštěvu 25 503 (30 min), zatím pouze ambulantně.

American Nonsmokers‘ Rights Foundation uvádí přehled stovek kompletně (= vnitřní i vnější prostory) nekuřáckých amerických nemocnic vč. psychiatrických zařízení v roce 2025 (33). Tento přístup praktikují i 4 velké americké zdravotnické komplexy (Kaiser Permanente, Mayo Clinic, SSM Health Care a CIGNA Corp.). Psychiatrická klinika Mayo Clinic v Rochesteru se stala nekuřáckou mezi prvními v roce 1986 [34]. V ČR je zatím nekuřáckou jen psychiatrická klinika ÚVN v Praze od roku 2018 [35,36].

Závěr a praktická doporučení

Nabídka a dostupnost léčby ZNT by měla být standardní součástí psychiatrické péče stejně jako léčba jiných onemocnění, a to jak pro zlepšení psychického, tak i celkového zdravotního stavu. Předpokládá vyškolení, informovanost a motivaci personálu k intervenování u kuřáků, nekuřácké prostředí a poskytování farmakoterapie k potlačení abstinenčních příznaků během hospitalizace. Kuřákům by měla být poskytnuta alespoň krátká intervence, případně předány kontakty na intenzivní léčbu a další podporu abstinence.

 

Seznam zkratek

1. LF UK –⁠ 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy

CBD –⁠ kanabidiol

ČLK –⁠ česká lékařská komora

GRADE –⁠ Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation

NICE –⁠ National Institute for Health and Care Excellence (UK)

SLZT –⁠ Společnost pro léčbu závislosti na tabáku

ÚVN –⁠ Ústřední vojenská nemocnice

THC –⁠ tetrahydrokanabinol

VFN –⁠ Všeobecná fakultní nemocnice

WHO –⁠ World Health Organization

ZNT –⁠ závislost na tabáku

 

Grantová podpora

Podpořeno programem Univerzity Karlovy Cooperatio, vědní oblast Public Health, Hygiene and Epidemiology, Occupational Medicine a Metabolic Diseases.