Penetrační poranění hlavy šípem

Vážená redakce,

penetrační poranění hlavy (PPH) šípem jsou v naší republice raritní, ale v jiných oblastech bývají jednou z příčin střelného neprojektilového poranění hlavy. PPH tvoří 0,4 % všech poranění hlavy, z nichž asi 10 % je zapříčiněno cizím tělesem [1]. Rychlost šípu z kuše bývá přibližně 60–90 m/s a řadí se mezi nízkorychlostní střely (hranicí je rychlost 300 m/s). V celosvětové literatuře je popsán relativně limitovaný počet kazuistik s obecně špatnými výsledky léčby kvůli vysoké mortalitě a infekčním komplikacím [2].

Padesátidevítiletý muž se pokusil o sebevraždu pomocí kuše – střelil si do hlavy šíp a následně si jeho část v oblasti horní části čela, kde byl vstřel, ulomil. Výstřel směřoval temporookcipitálně. Při příjezdu zdravotnické záchranné služby měl pacient hodnotu Glasgow Coma Scale 10 bodů, snažil se spolupracovat a měl pravostrannou hemiplegii. Vzhledem k progredující kvantitativní poruše vědomí musel být zaintubován přímo na místě. Na urgentním příjmu již měl mydriatickou levostrannou zornici. Provedená CT mozku zobrazila penetrující poranění se šípem procházejícím levou hemisférou s prokrvácením střelného kanálu, sekundárními kostními projektily, plášťovým subdurálním hematomem, s expanzivním chováním, s přesunem středočárových struktur o 12 mm a frakturami v místě vstupu a výstupu šípu (obr. 1). Byla indikována urgentní operace. V poloze na zádech s rotovanou hlavou upevněnou v Mayfieldově tříbodovém fixatéru byla provedena poloobloukovitá incize a následně kraniotomie začínající v místě vstupu a končící v místě výstupu šípu. Za použití operačního mikroskopu byly provedeny dvě menší cerebrotomie v oblasti vstupu a výstupu šípu. Postupně byly odstraněny hematom v místě vstupu střelného kanálu a celý šíp. Obě cerebrotomie se nakonec propojily a celý střelný kanál byl opakovaně proplachován dezinfekčním roztokem. Některé sekundární kostní projektily v oblasti středočárových struktur byly ponechány in situ. Byla provedena plastika tvrdé pleny. Kraniotomovaná kost a okolní kostní fragmenty se nevracely zpět. Subgaleální drén zavedený během operace byl za 2 dny následně extrahován. Pacientovi byla podávána širokospektrá antibiotika (cefotaxim a metronidazol) s účinkem na aerobní i anaerobní bakterie. Monitorace intrakraniálního tlaku ukazovala fyziologické hodnoty. Na kontrolní CT mozku po operaci byl nález uspokojivý (obr. 2). Osmý pooperační den byla provedena tracheostomie a následně byl pacient postupně odpojen od ventilátoru. Infekční komplikace se nevyskytly. Při překladu byl pacient lucidní, komunikoval nonverbálně a měl pravostrannou hemiplegii. V současnosti, po 4 letech od operace, je v dlouhodobé ošetřovatelské péči, má těžkou pravostrannou hemiparézu s plegií na pravé dolní končetině a komunikuje jednoslovně. Kranioplastiku pacient odmítl.

V rozvinutých zemích střelná poranění šípem (někdy označována jako neprojektilová) prakticky zanikla, až na raritní výjimky. Podle literárních údajů se s nimi lze setkat spíše v zemích třetího světa. Např. v Nigérii tvoří 0,1 % všech akutních příjmů a vyskytují se hlavně v etnické skupině Hausa-Fulani, která šípy využívá k lovu a ke své obraně [1]. Mechanizmem poranění je lacerace tkáně na rozdíl od vysokorychlostních poranění, kde hlavní roli hraje vysoká kinetická energie a vznik kavitace. Míra poškození při střelném poranění šípem je dána vzdáleností od cíle, tvarem a vlastnostmi hrotu (např. papuánští tradiční lovci používají řadu variací hrotu), trajektorií, fyzikálními charakteristikami šípu a především lokalizací střelného kanálu. V literatuře je zmiňována tzv. zona fatalis, jejíž hranici tvoří kraniálně gyrus cinguli, kaudálně tělo C2, rostrálně commisura anterior a dorsálně zadní jáma lební. Jedná se o hlavní smrtelný bod, který byl určen na základě zkušeností z vojenského konfliktu [3].

Vysoké riziko infekce záleží také na typu použitého materiálu [1]. Kromě infekčních komplikací (meningitida, meningoencefalitida nebo vznik mozkového abscesu) může dojít k rozvoji epilepsie, poranění cév a vzniku ischemických ložisek, k pneumocefalu, vaskulární laceraci nebo okluzi s případným hematomem, k výskytu pseudoaneuryzmatu nebo karotidokavernózní píštěle [4].

Ze zobrazovacích metod se standardně používá CT mozku, která je nezbytná pro plánování operační strategie. Kovový materiál je zdrojem četných artefaktů, proto je důležité, aby součástí vyšetření bylo nativní vyšetření v kostním okně. Naopak u plastových nebo dřevěných cizích těles je vhodné použití MR [5]. Přítomnost většího intracerebrálního hematomu, subarachnoidálního krvácení nebo poranění v blízkosti mozkových cév budí podezření na vaskulární lézi, a proto se v tomto případě doporučuje provedení angiografie [6]. Vaskulární komplikace u penetrujících poranění se udávají v rozmezí od 5 do 40 % [4], a proto je vhodné při trvajícím podezření provedení kontrolní angiografie s časovým odstupem.

V současnosti u těchto pacientů neexistuje standardizovaná léčba, ale v literatuře jsou zmiňovány určité zásady ošetření a péče o tyto pacienty. Chirurgická terapie spočívá v provedení kraniotomie, popřípadě kraniektomie, které by měly být provedeny co nejdříve. Šíp je doporučeno odstranit v antegrádním směru, zejména v případě, kdy je hrot vybaven zpětnými háčky. Je nutné zrevidovat střelný kanál, odstranit případné střepiny, kostní fragmenty, dekomprimovat neurovaskulární struktury a zastavit krvácení. Důležitým faktorem je také eventuální výskyt malých ulomených penetrujících částic, jejichž odstranění někteří autoři nedoporučují, protože může způsobit další poškození mozkové tkáně a zhoršit výsledek terapie [2].

Vzhledem k vysokému riziku infekce je nezbytné podávání širokospektrých antibiotik a také ochrana proti tetanu. Ke zvýšení rizika infekce dochází při průchodu šípu přes paranazální dutiny. V literatuře se udává výskyt infekčních komplikací v 64 % a vznik mozkového abscesu v 48 % [7]. Doporučuje se také podávání antiepileptik během prvního týdne. Riziko posttraumatické epilepsie se u penetrujících poranění pohybuje mezi 30–50 % [8].

V domácí literatuře je pouze jediná zmínka o poranění šípem z kuše. Jednalo se o suicidální pokus s penetrujícím poraněním charakteru průstřelu se vstupem v pravé spánkové a výstupem v levé spánkové krajině. Vstupně byl pacient bez neurologického deficitu a normálně komunikoval. Na urgentním příjmu byl již somnolentní a odpovídal pouze jednoslovně. Byla provedena bifrontální dekompresivní kraniektomie pro progredující mozkový edém, odstraněno cizí těleso, ošetřen střelný kanál a zavedeny oboustranné komorové drenáže. Pooperačně přetrvávala elevace intrakraniálního tlaku refrakterní na jakoukoliv terapii. Na kontrolních vyšetřeních zobrazovacími metodami byla prokázána mnohočetná ischemická ložiska, postupně došlo k vyhasínání reflexů a byla diagnostikována mozková smrt. Osmý pooperační den pacient exitoval [9].

Naše raritní kazuistika prezentuje případ úspěšné chirurgické terapie pacienta po poranění šípem bez komplikací, které dotyčný přežil bez zhoršení vstupního neurologického stavu. Řádná pooperační péče a celkové podávání širokospektrých antibiotik jsou zcela nezbytné v prevenci možných komplikací.

Grantová podpora

Podpořeno MZ ČR – RVO (FNBr, 65269705).

Konflikt zájmů

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádný konflikt zájmů.