Pacient s hemiplegií nemá být vezen přímo do KCC


Vyšlo v časopise: Cesk Slov Neurol N 2017; 80/113(4): 394
Kategorie: Kontroverze

NE

Předmětem této kontroverze je rozhodování o transportu pacienta s hemiplegií za situace, kdy spádové komplexní cerebrovaskulární centrum (KCC) leží ve větší vzdálenosti než nejbližší iktové centrum (IC). Zvažujeme tedy benefit časně provedené intravenózní trombolýzy (IVT) oproti později provedené mechanické trombektomii (MT) či jinému endovaskulárnímu výkonu.

Je přítomnost hemiplegie spolehlivým ukazatelem přítomnosti okluze velké tepny (LVO)? Hemiplegie je spolu s poruchou řeči a dalšími klinickými příznaky součástí škálovacích systémů, jejichž cílem je již v přednemocniční péči identifikovat pacienta s LVO. Příkladem takové škály je Cincinnati Prehospital Stroke Severity Scale (CPSSS), jejíž senzitiva k LVO je 89 % a specificita 72 %; nebo Rapid Arterial Occlusion Evaluation (RACE) se senzitivitou 85 % a specificitou 67 % [1]. V České republice je v současné době v některých krajích používán FAST PLUS test, jehož senzitivita k LVO dosahuje 95 %, specificita 52 %, pozitivní prediktivní hodnota 51 % a negativní prediktivní hodnota 96 % [2].

Vzhledem k nízké specificitě výše uvedených testů by tak řada pacientů s hemiplegií, ale bez současné LVO, byla zbytečně transportována do vzdálenějšího KCC a jejich léčba IVT by byla zahájena se zbytečným zpožděním.

Dalším důsledkem případného transportu všech pacientů s hemiplegií do spádového KCC by bylo kapacitní přetížení těchto pracovišť, a to jak ve fázi akutního ošetření, tak i ve fázi odsunu pacientů na lůžka další péče. Je také otázkou, zda je možné vyškolit záchranáře záchranné služby ke spolehlivému triážování dvou stupňů závažnosti ischemické cévní mozkové příhody – lehčího k transportu do blízkého IC a těžšího s hemiplegií k transportu do vzdáleného KCC.

Rychlý trasnport do blízkého IC a časné zahájení IVT může být u nezanedbatelné části pacientů s LVO léčbou dostatečnou. Účinnost IVT je sice u okluze proximální části mozkových tepen relativně nízká, ale stále dosahuje 5–30 % dle kalibru uzavřené tepny [3]. Na našem pracovišti dochází k rekanalizaci uzavřené tepny již během podávání IVT u cca 10 % pacientů indikovaných původně k MT pro přítomnost LVO. Dále u části pacientů (cca 5 %) s prokázanou LVO není endovaskulární výkon technicky možný (okluze či tortuozita karotidy, chybění femorálního přístupu, atd.) a IVT je tak jedinou možnou léčbou [4]. Tyto podskupiny pacientů tedy profitují z časného podání IVT v blízkém IC oproti delšímu transportu do KCC.

Transport pacienta s hemiplegií na vzdálenější pracoviště v tuto chvíli nemá oporu ani v aktuálních doporučeních, a proto nás může vystavit forenzním důsledkům v případě stížnosti pacienta na zpoždění léčby IVT. Americká doporučení z 7/ 2015 se o případné přednemocniční selekci pacientů dle klinického stavu nezmiňují a naopak jednoznačně doporučují transport do nejbližšího IC. Teprve po neinvazivním zobrazení mozkových tepen je pacient případně selektován k transportu do centra schopného provést MT. Shodně i evropská doporučení se v poslední verzi z 2/ 2015 o přednemocniční selekci pacientů na základě klinického stavu nezmiňují a naopak ve verzi z 1/ 2009 doporučují transport do nejbližšího zařízení schopného zahájit léčbu okamžitě po stavení diagnózy.

Také Věstník Ministerstva zdravotnictví 10/ 2012 o přednemocniční triáži na podkladě hemiplegie nehovoří a u pacienta indikovaného k IVT doporučuje transport do IC, je-li blíže než KCC. A nakonec poslední platná guidelines Cerebrovaskulární sekce České neurologické společnosti z 4/ 2016 doporučují transport do nejbližšího IC či KCC a až v případně průkazu LVO sekundární trasport do centra schopného MT [5].

Případný benefit z transportu pacienta s hemiplegií do spádového KCC oproti dřívějšímu zahájení IVT v nejbližším IC je v podmínkách iktové péče v České republice nejistý a v současnosti jej nelze doporučit.

MUDr. Martin Šrámek

KCC, Neurologické oddělení, ÚVN – VFN Praha


Zdroje

1. Katz BS, McMullan JT, Sucharew H et al. Design and validation of a prehospital scale to predict stroke severity. Stroke 2015;46(6):1508–12.

2. Václavík D, Bar M, Klečka L, et al. Přednemocniční výběr pacientů s CMP k mechanické rekanalizaci. Cesk Slov Neurol N 2016;79/ 112(Suppl 2):P2S6.

3. Bhatia R, Hill MD, Shobha N, et al. Low rates of acute recanalization with intravenous recombinant tissue plasminogen activator in ischemic stroke real-world experience and a call for action. Stroke 2010;41(10):2254–8.

4. Berkhemer OA, Fransen PS, Beumer D, et al. A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke. N Engl J Med 2015;372(1):11–20.

5. Šaňák D, Neumann J, Tomek A, et al. Doporučení pro rekanalizační léčbu akutního mozkového infarktu – verze 2016. Cesk Slov Neurol N 2016;79/ 112(2):231–4.

Štítky
Dětská neurologie Neurochirurgie Neurologie
Článek Ataxie
Článek Editorial

Článek vyšel v časopise

Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie

Číslo 4

2017 Číslo 4

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Kožní toxicita cílené terapie inhibitory EGFR a VEGF
nový kurz
Autoři: MUDr. Karolína Svobodová

Jak na psoriázu v každodenní ambulantní praxi?
Autoři: MUDr. Jan Šternberský, Ph. D.

Biologická léčba Crohnovy nemoci
Autoři: MUDr. Přemysl Falt, Ph.D.

Pacient na antikoagulační léčbě v akutní situaci
Autoři: MUDr. Jana Michalcová

Kopřivka a její terapie
Autoři: MUDr. Petra Brodská

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se