Postižení temporomandibulárního kloubu u vybraných revmatických onemocnění a možnosti rehabilitace

Souhrn

Temporomandibulární kloub (TMK) patří k nejpoužívanějším kloubům lidského těla a jeho dysfunkce nebo postižení se často projevuje u revmatických onemocnění, zejména u revmatoidní artritidy (RA), axiální spondyloartritidy (axSpA) a systémové sklerodermie (SSc). Přestože klinické i zobrazovací studie ukazují vysokou prevalenci postižení, bývá TMK v diagnostice i terapii často opomíjen. Projevy mohou být nespecifické, asymptomatické nebo se překrývat s jinými obtížemi, což vede k podcenění jejich významu. Významnou roli přitom hrají i funkční vztahy s okluzí, krční páteří a celkovou posturou, které mohou modulovat vnímání symptomů i jejich projevy. Postižení TMK přitom výrazně ovlivňuje kvalitu života, funkci žvýkacího aparátu, posturu i celkový funkční stav pacienta.

Fyzioterapie představuje důležitou součást léčby dysfunkcí TMK. Opírá se o komplexní přístup, který kromě technik na oblast TMK zahrnuje i práci s krční páteří, posturou a vzdálenými funkčními vztahy. Využívají se různé fyzioterapeutické přístupy, přičemž v dostupných studiích se nejvíce osvědčila kombinace individuálního cvičení s domácím cvičebním programem. Účinnost fyzioterapie je doložena zejména u juvenilní idiopatické artritidy a částečně také u RA, axSpA a SSc. Publikované studie potvrzují pozitivní efekt na snížení bolesti, zlepšení rozsahu pohybu a kvality života, avšak počet dostupných prací je stále nízký a chybí jasná doporučení pro praxi.

Klíčová slova:

systémová sklerodermie – revmatoidní artritida – fyzioterapie – axiální spondyloartritida – temporomandibulární kloub – revmatologie

ÚVOD

 Poruchy temporomandibulárního kloubu (TMK) patří mezi časté projevy revmatických onemocnění. V následujícím textu představíme anatomii a funkci TMK, jejichž znalost je nezbytná pro pochopení jeho postižení v kontextu revmatických onemocnění. Dále nastíníme možnosti klinického vyšetření TMK a fyzioterapeutické přístupy využívané v léčbě těchto obtíží. Rovněž nastíníme možnosti, jak TMK klinicky vyšetřit a jaké jsou fyzioterapeutické možnosti k nápravě obtíží. TMK patří k unikátním kloubním spojením a zároveň je jeden z nejvytíženějších kloubů lidského těla (1). Podílí se na žvýkání a řeči, avšak samotný kloub je spojen s řadou důležitých funkcí, včetně příjmu potravy, dýchání a spánku. Jeho dysfunkce se považuje za nejčastější příčinu orofaciálních bolestí. Porucha funkce čelistního kloubu může být způsobena heterogenní skupinou zánětlivých i degenerativních procesů, které vedou k abnormalitám funkce žvýkacích svalů a ke vzniku orofaciální bolesti, čímž přispívají k rozvoji dysfunkce TMK (1, 2).

Postižení TMK u revmatických onemocnění může být výsledkem autoimunitního zánětu, ale rovněž i mechanickým poškozením nebo degenerací kloubu. Vedle změn vycházejících z patogeneze revmatických onemocnění nebo muskuloskeletálních důsledků, jsou poruchy TMK vyvolány dalšími faktory, jako je stres, poruchy skusu nebo bruxismus. Při řešení obtíží TMK v revmatologické praxi je proto nezbytné, aby byla všem těmto faktorům věnována pozornost.

 

TEMPOROMANDIBULÁRNÍ KLOUB

Anatomie, funkce a patologie

Výjimečnost TMK spočívá v anatomických, funkčních a biomechanických vlastnostech kloubu. Jedná se o synoviální kloub, který se ale od ostatních synoviálních kloubů liší v následujících parametrech (3):

Intraartikulární disk rozděluje kloubní prostor na dva oddíly. Díky tomu lze provádět rotační a translační pohyb v různých částech kloubu koordinovaným způsobem. Kloubní prostory mezi sebou za fyziologických podmínek nekomunikují (4, 5).

Jedná se o párový kloub, který musí fungovat společně. Postižení na jedné straně se zásadně vždy projeví i na straně druhé (4, 6).

Facies articularis je pokryta vazivovou chrupavkou, která má větší odolnost a schopnost regenerace než hyalinní chrupavka (3), ale na druhé straně je citlivější na třecí pohyby (5).

TMK je jediný kloub lidského těla s tuhým koncovým bodem, který je určen okluzí (vztah mezi horními a dolními zuby při zavřených ústech) (5).

Celková prevalence postižení TMK je u běžné populace přibližně 31 % (7). Nejběžnějším typem postižení (v cca 26 %) je dislokace disku s repozicí (7). Někteří autoři se dokonce shodují, že poruchy čelistního kloubu patří k nejčastěji se vyskytující muskuloskeletální poruše vedoucí k bolesti a disabilitě hned po chronické bolesti bederní páteře (8, 9). Přehled žvýkacích svalů, které provádějí pohyb TMK je uveden v tabulce 1.

 

Funkční vztahy

Vzhledem k tomu, že TMK je propojen s ostatními strukturami těla prostřednictvím myofasciálních řetězců a hlubokého stabilizačního systému, je při hodnocení jeho funkce nezbytné zohlednit širší kontext postury a svalové rovnováhy celého těla. Právě tato vzájemná provázanost jednotlivých tělesných segmentů vytváří základ pro tricentrický přístup.

Tricentrický přístup se popisuje jako vzájemná harmonie orofaciálniho systému. Vychází z porozumění a respektování tří základních fyziologických vztahů: fyziologického vztahu krční páteře (Cp) a lebky (kraniocervikální vztah), vztahu lebky a mandibuly (kraniomandibulární vztah) a vztahu horních a dolních zubů v klidové okluzi (3, 10). Všechny uvedené klouby v těchto oblastech by měly být ortopedicky stabilní a centrované, což znamená, že se nacházejí v optimální vzájemné poloze (10). Fyziologický vztah krční páteře a lebky zajišťuje správnou polohu hlavy a ovlivňuje napětí svalů v celé orofaciální oblasti. Vztah lebky a mandibuly umožňuje plynulý a bezbolestný pohyb mandibuly při žvýkání, mluvení a polykání. Třetím prvkem je vztah horních a dolních zubů v klidové pozici. Tento vztah musí být vyvážený, aby nedocházelo k přetížení zubů, svalů ani kloubů. Tyto tři vztahy jsou vzájemně propojené –⁠ narušení jednoho z nich (např. špatné držení hlavy nebo nesprávná okluze) může vést k poruchám souhry celého systému (11, 12).

Vztah TMK s krční páteří a posturou –⁠ v propojení TMK s krční páteří hraje klíčovou roli míšní jádro trojklanného nervu –⁠ nucleus spinalis nervi trigemini. V klinické praxi je důležité, že axony ganglia nervus trigeminus se v oblasti krční míchy hustě propojují s axony spinálních ganglií míšních nervů C1–C3. Vzhledem k obousměrné projekci vnímání může docházet k přenesené bolesti mezi inervačními oblastmi těchto krčních nervů a oblastí inervovanou trigeminálním nervem. To v praxi znamená, že bolesti vycházející z oblasti zubů nebo TMK se mohou projevovat v oblasti šíje a naopak. Úloha posturálního systému spočívá v udržení hlavy proti působení gravitace a zajištění klidové polohy mandibuly. Statické a dynamické vztahy horní a dolní čelisti ovlivňují rovnováhu a posturu ostatních částí těla, přičemž tento vztah platí i z druhé strany. Klíčovým obratlem pro fungování propojení TMK s krční páteří a posturou je obratel C2 –⁠ axis. Jeho orientace ovlivňuje postavení hlavy a s ní i jamek TMK. Postavení mandibuly je dáno postavením jamek TMK prostřednictvím svalovo-vazivového aparátu. Pokud je větší odchylka v postavení C2, lebky a hlavic mandibuly, dochází k přetěžování TMK (3). Pozice hlavy tedy výrazně ovlivňuje pozici chrupu a tím i okluzi.

Vztah TMK s okluzí a zuby –⁠ TMK a okluze tvoří nedílnou součást orofaciálního systému, jehož funkční rovnováha je klíčová pro fyziologii žvýkacího aparátu. Tato rovnováha maximálního zubního kontaktu s muskuloskeletálně stabilní centrovanou polohou se označuje jako ortopedicky stabilní. Okluze, tedy vzájemný kontakt mezi zuby horní a dolní čelisti, přímo ovlivňuje polohu dolní čelisti v kloubních jamkách a tím i zatížení TMK. V ideálním případě vede harmonická interkuspidace (maximální kontakt horních a dolních zubů) k rovnoměrnému přenosu žvýkacích sil a stabilnímu postavení kondylů v kloubních jamkách. Naopak poruchy okluze, jako jsou malokluze, ztráta opěrných bodů nebo silný nákus na zub nebo skupinu zubů, mohou vést k přetížení kloubních struktur, poruše neuromuskulární koordinace a následnému rozvoji TMK dysfunkce. Tato dysfunkce se poté může zpětně promítat do změněné dynamické okluze, bolestivosti žvýkacích svalů a celkové dysbalance v oblasti hlavy, krku a posturálního systému (10).

V literatuře chybí jasné empirické důkazy, které by přímo prokazovaly, že postavení nebo zatížení třetích molárů vede ke změnám okluze a dysfunkci TMK. Existují však klinické zkušenosti a odborné názory, že retinované nebo asymetricky postavené poslední moláry mohou být jedním z faktorů přispívajících k narušení okluzní rovnováhy a přetížení orofaciálniho systému. Například studie autorů Guo et al. z roku 2018 ukázala, že přítomnost supraerupce dolního třetího moláru významně souvisela se změnami v rozložení okluzních kontaktů, okluzní síly a povrchové elektromyografické aktivity m. temporalis, avšak samotné symptomy TMK s těmito parametry korelovány nebyly (13).

 

REVMATICKÁ ONEMOCNĚNÍ A POSTIŽENÍ TMK

U zánětlivých revmatických onemocnění může dojít k postižení TMK téměř u všech zánětlivých artropatií a systémových onemocnění pojivové tkáně. Etiopatogenetickým podkladem je zánět synoviální výstelky anebo postižení periartikulárních tkání čelistního kloubu. Prevalence postižení TMK u revmatických onemocnění variuje (nebo kolísá) u dospělých mezi 8–93 %. Tento rozptyl reflektuje heterogenitu revmatických onemocnění, závažnost postižení, kritéria používaná pro klasifikaci onemocnění TMK a používané hodnotící nástroje (např. pacientem hlášené výsledky, klinické, laboratorní nebo zobrazovací hodnocení). Tíže postižení a funkční dopady jsou však při postižení TMK obdobné (1). Přehled klinických, zobrazovacích a subjektivních nálezů u pacientů s revmatoidní artritidou (RA), axiální spondyloartritidou (axSpA) a systémovou sklerodermií (SSc) uvádíme v tabulce 2.

 

V recentním systematickém přehledu autorů Hysa et al. (8) jsou pro jednotlivé autoimunitní revmatické choroby popsány nejvýznamnější rizikové faktory, které zvyšují možnost postižení TMK. Tyto faktory pro onemocnění RA, SpA a SSc shrnujeme přehledně ve schématu 1.

 

Revmatoidní artritida

U RA je postižení TMK časté (obr. 1). V závislosti na klinickém vyšetření a použití zobrazovacího hodnocení je prevalence uváděna různě podle autorů mezi 45–92 % (14), přičemž 67–71 % pacientů s RA bude mít alespoň jeden příznak postižení TMK (15). V raném stadiu onemocnění bývají obvykle postiženy jiné klouby na těle než TMK. Pravděpodobnost postižení TMK koreluje s délkou trvání onemocnění a závažnosti postižení a i s postižením dalších periferních kloubů.

 

K typickým projevům postižení TMK u etablované RA patří zpočátku bolest kloubu, ztuhlost, zvukové fenomény a omezení rozsahu pohyb. (14). Bolest TMK a citlivost žvýkacích svalů bývá známkou aktivního průběhu onemocnění (16). V porovnaní s psoriatickou artritidou (PsA) a ankylozující spondylitidou (AS) mívají pacienti s RA častější a závažnější radiografické změny na TMK (15). Tyto radiografické změny zahrnují kortikální eroze, subkortikální cysty, oploštění kondylární hlavice a kloubního výběžku, subkortikální sklerózu a zúžení kloubního prostoru. V závažnějších případech může dojít k resorpci kostních tkání se ztrátou kondylární podpory, což vede k deformitám obličeje s následnou retrognatií nebo k přednímu otevřenému skusu, který může způsobit přerušovanou obstrukci dýchacích cest v leže na zádech (15, 17). Na MR vyšetření bylo u pacientů s RA nejčastěji nalezeno zúžení kloubního prostoru v 81 % případů, osteofyty na kondylech v 75 % a perforace disku v 50 %, což potvrzuje rozsah strukturálního postižení TMK (18). Příznaky jsou často u RA typicky symetrické, bilaterální a může se vyskytovat také otok v preaurikulární oblasti (17). Běžnými klinickými projevy postižení TMK při RA jsou bolesti s otvíráním úst způsobené anteriorní dislokací disku, fibrózním srůstem, zánětem, postižením svalů (kontraktura). Krepitace se považují za důležitý příznak kloubního postižení (15). V pokročilejších stadiích RA se mohou objevit závažnější degenerativní změny TMK. Některé závažnější stavy mohou končit ankylózou (15, 17). Je známa studie od O’Connor et al. z roku 2017, kde je upozorňováno na vztah TMK s krční páteři. V této studii mělo 66 % RA pacientů s postižením TMK i těžkou artritidu v oblasti krční páteře a 50 % pacientů s postižením krční páteře mělo závažnou artritidu TMK (15). Postižení jednotlivých krčních segmentů však v této studii nebylo explicitně uvedeno.

Je důležité zmínit, že čelistní kloub nemusí vykazovat typické známky zánětu v porovnání s jinými synoviálními klouby. Subjektivní příznaky onemocnění často nekorelují se zobrazovacími nálezy. I při objektivním průkazu výrazného kloubního poškození pomocí radiologických zobrazovacích metod se může stát, že průběh onemocnění je asymptomatický nebo jen s nízkými příznaky nemoci. Tento fakt činí diagnostiku, která má klíčový význam v prevenci komplikací, výrazně náročnější (14). Sadura-Sieklucka et al. sledovali postižení TMK u RA a jeho povědomí mezi odborníky a pacienty. Tato observační cross-sectional srovnávací studie, zahrnovala pacienty s RA a zdravou kontrolní skupinu. Zaměřila se na výskyt poruch TMK, povědomí o jejich léčbě a měla za cíl upozornit pacienty, lékaře a terapeuty na význam problémů TMK u této nemoci. Autoři zdůraznili potřebu lepší informovanosti a nutnost cílené rehabilitace (19). Rovněž u pacientů s RA je nízké povědomí o postižení TMK a vysoké procento pacientů si není vědomo, že aktivním cvičením mohou zlepšit funkci TMK (19).

 

Axiální spondyloartritida

Axiální spondyloartritidy jsou souhrnný název pro podskupinu chronických zánětlivých revmatických onemocnění postihujících hlavně axiální skelet a sakroiliakální klouby. Podle rentgenologických změn se rozlišují dvě formy spondyloartritidy (SpA): radiografická SpA a neradiografická forma, nr-SpA (20).

Určit přesnou prevalenci postižení TMK u spondyloartritid je obtížné, neboť SpA zahrnuje více podskupin onemocnění. Podle Hysy et.al. (1) se výskyt postižení TMK u pacientů se SpA pohybuje mezi 12–80 %, přičemž vyšší prevalence byla zaznamenána zejména u pacientů s axiálním postižením (definovaným jako zánětlivá bolest zad), kožní psoriázou a přítomností alely HLA-DRB1×01 (1, 21). Uvedený antigen může být navíc spojen se zvýšeným rizikem rozvoje erozí TMK u pacientů se spondyloartritidou (21). Zásadní roli pro rozvoj patologického mechanismu synovitidy TMK u axSpA hraje tumor nekrotizující faktor alfa (TNF-α) a interleukin-17 (IL-17) (21). U pacientů s AS bylo postižení kloubu TMK popsáno přibližně ve 22 % případů (22). Souza et al. uvádějí výskyt TMK postižení až u 57 % pacientů s AS při použití diagnostických kritérií RDC/TMD (Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders) (23). Jiná studie uvádí prevalenci v rozmezí 11–35 % v závislosti na použitých diagnostických kritériích a metodách hodnocení (18). Na základě těchto údajů lze předpokládat, že pacienti s axSpA mají zvýšené riziko postižení TMK ve srovnání s běžnou populací (21). Postižení orofaciální oblasti u pacienta s AS znázorňuje obrázek 2.

 

U axSpA nemusejí pacienti pociťovat bolest v oblasti TMK, proto mohou ostatní příznaky podcenit. Přítomny jsou nespecifické klinické příznaky, pacienti mohou uvádět zvukové fenomény –⁠ cvakání v 39 % a krepitace až v 78 % u AS (18). Může se vyskytnout hypertrofie žvýkacích svalů –⁠ zejména m. masseter a jejich citlivost, a dále ztuhlost při palpaci –⁠ hlavně musculus pterygoideus lateralis. Dalším klinickým projevem je omezení hybnosti TMK, které může postupně vést až k ankylóze (1, 18, 22). Myofasciální bolest v oblasti TMK se u pacientů se SpA vyskytuje přibližně ve 35–38 % případů (1).

Klinické známky postižení TMK (např. krepitace, nebo jiné zvukové fenomény) byly zaznamenány u téměř 70 % případů, omezení maximálního otevření úst u téměř 30 %. Pomocí zobrazovacích metod byla patologie TMK detekována v 30–38 % případů při RTG vyšetření, ale až v 6–67 % případech pomocí magnetické rezonance (MR) (1). Podle cross-sectional studie Heleniuse et al. (18), zahrnující i pacienty s AS, byly odhaleny závažné eroze TMK pomocí panoramatických rentgenových snímků u 28 % pacientů. U stejného procenta pacientů bylo na bočních rentgenových snímcích zaznamenáno omezení pohybu TMK. MR vyšetření v této studii ukázalo jako nejčastější nález zúžení kloubní štěrbiny u 94 % pacientů, následovaný přítomností osteofytů na kondylech (67 %), perforací disku (44 %) a abnormálním tvarem kondylu (33 %). Časté byly rovněž známky osteoartrózy, erozí, cyst a deformit kloubní jamky. V rámci této studie však nebyl podrobně analyzován vztah mezi závažností TMK postižení a délkou trvání či aktivitou nemoci.

 

Systémová sklerodermie

SSc je jedno ze vzácných revmatických onemocnění, postihující převážně ženy (4 : 1), a to zejména ve 4. až 6. dekádě života. Jedná se o systémové onemocnění pojiva, které je charakterizované zánětem a dysregulací imunitního systému, postupnou fibrózou kůže a vnitřních orgánů (srdce, plíce, ledviny a trávicí trakt) a vaskulárními změnami (24–26). Projevy SSc mohou být heterogenní –⁠ podle postiženého orgánu a komplikací, nejcharakterističtější manifestací však bývá progresivní tuhnutí kůže. Ve vztahu k orofaciální oblasti se u této nemoci používá termín „maskovitý obličej“ (vyhlazená napjatá kůže), jenž je způsoben tuhnutím kůže obličeje na podkladě nadměrného ukládání kolagenu a je charakterizován změnami v dutině ústní (např. zkrácené frenulum, ustupující zubní krčky/dásně, sekundární xerostomie, horšící se zubní hygiena až ztráta dentice), rtů (syndrom mizejících rtů), úst (mikrostomie, radiální rýhování kolem úst) a nosu (špičatý/orlí nos) (25, 26). Typické změny v orofaciální oblasti u SSc můžeme pozorovat na obrázku 3.

 

Symetrická erozivní synovitida anebo artróza TM kloubu a svalové atrofie/křeče/myopatie/myozitida žvýkacích svalů se mohou dále podílet na progresi zhoršování funkce TMK. Mezi nejčastější symptomy TMK u SSc patří bolest během pohybu nebo při žvýkání, ztuhlost krku, ramen, artralgie samotného TMK, migrény a bolesti hlavy. Dle přehledu dosud publikovaných prevalenčních studií je výskyt manifestací dysfunkce TMK u SSc odhadován až na 93 %. Prevalence se však mezi jednotlivými studiemi výrazně liší –⁠ pohybuje se v rozmezí 20–93 %, přičemž vyšší výskyt je spojován s delší dobou trvání onemocnění, vyšší aktivitou choroby a větším rozsahem kožní fibrózy (1). Orofaciální projevy u SSc jsou časté, ale publikováno bylo jen velmi málo studií, které by jim věnovaly pozornost (27). Jedním z příkladů, ze kterého lze čerpat, je studie Heleniuse et al. z roku 2006, která se zaměřila na postižení TMK u pacientů s různými revmatickými onemocněními, včetně smíšeného onemocnění pojiva (MCTD). U pacientů s MCTD byla při klinickém vyšetření zjištěna ztuhlost žvýkacích svalů a krepitace při palpaci v 53 % případů a omezené maximální otevření úst u 17 % pacientů, což poukazuje na sníženou pohyblivost TMK (18).

Všechny popsané symptomy mají výrazný dopad na dentální hygienu a zhoršení kvality života (25). Jsou známé studie, kdy u SSc došlo na podkladě ischemie okolních tkání dokonce ke kondylární resorpci v oblasti TMK (16, 25, 28). Dále bylo pozorováno výrazné zúžení kloubní štěrbiny až u 93 % pacientů, osteofyty kondylů se vyskytovaly u 60 %, zatímco abnormální tvar či deformity kondylů byly popsány jen v 13 % případů (18). Perforace disku byla přítomna u 33 % pacientů. Tyto nálezy podtrhují význam pravidelného orofaciálního vyšetření u pacientů se SSc i MCTD a poukazují na nutnost včasné diagnostiky a cílené terapie, která může zmírnit obtíže a zlepšit kvalitu života (18).

 

FYZIOTERAPIE TMK U REVMATOLOGICKÝCH ONEMOCNĚNÍ

Fyzioterapie si klade za úkol obnovit původní funkci a pohyblivost kloubu, snížit bolest v dané oblasti a celkově zlepšit funkci pohybového systému. Fyzioterapie je ojedinělá tím, že se neomezuje jen na orofaciální oblast, ale léčí poruchy TMK v kontextu pohybové soustavy a tím i organismu jako celku (3). Při rehabilitaci pacientů se klade důraz na individuální přístup, zohledňuje se základní diagnóza, funkční stav a schopnosti pacienta. Z prostředků fyzioterapie pro léčbu TMK se nejčastěji využívají manuální techniky v podobě mobilizací a technik měkkých tkání. Dále zařazujeme terapeutické cvičení pro obnovu rozsahu pohybu, izometrická cvičení, zvyšování svalové síly a cvičení pro korekci postury (2).

Fyzikální terapie v léčbě TMK představuje cílené působení dávkované fyzikální energie na organismus nebo jeho část s cílem dosažení pozitivního terapeutického účinku. Mezi hlavní požadované efekty fyzikální terapie patří účinek analgetický, myorelaxační a antiedematózní. Dalším požadovaným účinkem je účinek disperzní (tedy rozptyl a rozložení nahromaděných látek v tkáních) (29).

V terapii poruch TMK se uplatňuje široké spektrum fyzikálních prostředků. V oblasti lokální termoterapie se využívají jak pozitivní, tak negativní metody, tedy dodávání či odebírání tepla z organismu s cílem ovlivnění prokrvení, svalového napětí a zánětlivých procesů. Další významnou metodou je fototerapie, která zahrnuje aplikaci elektromagnetického záření v definovaném rozsahu vlnových délek. Součástí této skupiny je nízko-výkonná laseroterapie, využívaná zejména pro svou omezenou hloubku průniku a biostimulační účinky na tkáně. V léčbě TMK se nejčastěji aplikují interferenční proudy a transkutánní elektrická nervová stimulace (TENS), které mají především analgetický a myorelaxační efekt. Terapeutický ultrazvuk využívá podélné mechanické vlnění ve tkáních, čímž dochází ke zlepšení mikrocirkulace, zvýšení permeability buněčných membrán a urychlení regeneračních procesů. Doplňkovou terapeutickou metodou je aplikace kineziologického tejpu, který může být aplikován pomocí svalových (facilitačních či inhibičních), korekčních nebo lymfatických technik. Tejpování přispívá ke stabilizaci, podpoře svalové funkce a redukci bolesti (29, 30). Při konzervativní léčbě se zdají být vhodným doplňkem terapie také okluzní dlahy (31). Přehled účinků fyzioterapie a použitých metod na TMK u pacientů s RA, axSpA a SSc uvádí tabulka 3.

 

Před indikací fyzikální terapie je nutné vždy respektovat možné kontraindikace, které musí ošetřující lékař i fyzioterapeut pečlivě zohlednit (29). Mezi obecné kontraindikace fyzikální terapie (s určitými výjimkami) patří: febrilní stavy a celková kachexie jakékoliv etiologie, přítomnost kardiostimulátoru, hemoragické diatézy, kovové předměty v dráze elektrického proudu, trofické změny kůže a čerstvé kožní léze v místě aplikace, gravidita, oblast laryngu a štítné žlázy, primární ložiska tuberkulózy a nádorová onemocnění, oblast velkých sympatických plexů, kardiální a respirační insuficience (29).

Problematika TMK u pacientů s revmatickými onemocněními je stále nedostatečně zpracována z pohledu fyzioterapie, ačkoliv klinicky je postižení TMK u těchto pacientů poměrně časté (32–36). Nedostatek studií naznačuje potřebu dalšího výzkumu zaměřeného na efektivitu fyzioterapeutických intervencí u pacientů s revmatickými onemocněními postihujícími TMK.

 

Revmatoidní artritida a axiální spondyloartritida

Navzdory tomu, že TMK bývá u pacientů s RA a axSpA často postižen, je v literatuře relativně malý počet studií, které by se tomuto tématu věnovaly v širším rehabilitačním kontextu (14, 37), a zvláště cílená fyzioterapie je v odborných publikacích zpracována jen omezeně. Většina prací se zaměřuje na diagnostiku, četnost klinického postižení nebo medikamentózní terapii, nikoliv na dlouhodobý funkční výstup po fyzioterapeutických intervencích (19, 38–41). Tento fakt zdůrazňuje význam současné randomizované kontrolované studie Ilhanlı et. al. z roku 2024, ve které zkoumali efekt cvičení dle Rocabada u pacientů s RA v remisi a zároveň s postižením TMK. V této studii byli pacienti rozděleni do dvou skupin –⁠ jedna prováděla Rocabado cvičení, druhá standardní cvičení TMK. Rocabado cvičení zahrnuje šest prvků zaměřených na obnovení funkční rovnováhy mezi TMK, krční páteří a posturou. Patří sem klidová poloha jazyka s bráničním dýcháním, kontrola rotace čelistního kloubu při otevírání úst, rytmická stabilizace dolní čelisti, stabilizovaná kraniocervikální flexe, axiální extenze krku a retrakce pletence ramenního. Obě skupiny zaznamenaly po cvičební intervenci určitá zlepšení, především v oblasti kvality života hodnocené pomocí dotazníku OHIP-14 (Turkish Oral Health Impact Profile-14). Výsledky však ukázaly, že skupina s Rocabado cvičením dosáhla výraznějších a statisticky významných zlepšení i v dalších oblastech –⁠ konkrétně ve zvětšení interincizální vzdálenosti, snížení bolesti podle vizuální analogové škály a ústupu bolesti při palpaci TMK a pterygoidních svalů. Přímý vliv na posturu a krční páteř tato studie sice nehodnotí, avšak vzhledem k zaměření Rocabado cvičebního protokolu i na krční páteř a ramenní pletenec potvrzuje vzájemné funkční propojení mezi TMK, krční páteří a posturou, které může být tímto cvičením pozitivně ovlivněno. Studie nejen potvrzuje účinnost Rocabado cvičení, ale také upozorňuje na nutnost dalších výzkumů v této oblasti.

Tato zjištění ukazují, že fyzioterapeutická intervence může být u pacientů s postižením TMK přínosná (37). Při rehabilitační péči u postiženého TMK u RA/axSpA můžeme čerpat ze zkušeností studií, které potvrdily účinnost fyzioterapeutických intervencí na funkci TMK u juvenilní idiopatické artritidy (42), anebo jiných studií, které se věnovaly rehabilitaci TMK s podobnou symptomatologií (9, 43–45).

 

Systémová sklerodermie

Studií, které by zkoumaly vliv fyzioterapie přímo na čelistní kloub u SSc, je obecně málo. Z dosavadních poznatků je však známé, že větší efekt na ovlivnění obtíží v orofaciální oblasti obecně u této diagnózy má kombinace cvičení pod dohledem fyzioterapeuta s domácím cvičebním programem (46–48). Takový rehabilitační přístup má pozitivní efekt na zpomalení procesu tuhnutí kůže obličeje, zlepšuje otvírání úst a redukuje symptomy související s obličejem a ústy (46). Použití domácího cvičebního programu se zdá být vhodným doplňkem fyzioterapeutické intervence vedené fyzioterapeutem (47, 48). Myšlenku podporuje i studie, kdy pacienti se SSc dostali cvičební plán na doma. Po dobu 18 týdnů pacienti prováděli cvičení každý den, které bylo zaměřené na protahování úst a zvětšení rozsahu pohybu. Výsledky studie ukázaly, že cvičební program měl pozitivní efekt na zvětšení ústní apertury (49). Podobné protahování ústních koutků a zvětšování ústní apertury se může provádět i za pomoci dřevěných lopatek (50). Techniky, které se běžně používají u pacientů se SSc, jsou: myofasciální techniky, udržování rozsahu pohybu v kloubu k prevenci vzniku kontraktur, pasivní, aktivní nebo aktivní asistované cvičení, dechová gymnastika či mechanoterapie (32, 34, 46). V případě postižení TMK u SSc mohou být všechny tyto techniky využity (46, 49), dále je vhodné ošetření i funkčních vztahů k TMK, jako je náprava postury a dysbalancí v oblasti krční páteře a pletence ramenního (11, 27). Dosud nebyla nalezena žádná studie, která by zkoumala dopad komplexní fyzioterapie přímo na TMK.

 

ZÁVĚR

Mezi nejčastější revmatické onemocnění v dospělém věku, které mohou vykazovat postižení TMK, patří RA, axSpA a SSc. Každé z těchto onemocnění se vyznačuje specifickými klinickými a radiologickými projevy, přičemž TMK bývá často postižen bilaterálně a příznaky mohou být asymptomatické nebo nespecifické, což diagnostiku ztěžuje.

Fyzioterapie hraje důležitou roli v léčbě dysfunkcí TMK, přičemž důraz je kladen na komplexní přístup zahrnující nejen lokální ošetření kloubu, ale i ovlivnění celkového posturálního a svalového aparátu, nebo na vzdálené funkční vztahy. Navzdory vysoké prevalenci postižení TMK u revmatických pacientů existuje v současné literatuře výrazný nedostatek studií zaměřených na efekt fyzioterapeutických intervencí v této oblasti. Nejvíce dat je dostupných pro juvenilní idiopatickou artritidu. U RA, axSpA a SSc je výzkum ještě více limitovaný, avšak i zde byly popsány pozitivní účinky kombinovaného domácího a asistovaného cvičení. V oblasti temporomandibulárních poruch v běžné populaci existují klinická doporučení podporující konzervativní přístup, která zahrnují terapeutické postupy zmíněné v článku. Tato doporučení však nebyla specificky validována pro pacienty s RA, axSpA a SSc (51, 52).

Závěrem lze říct, že postižení TMK u revmatických onemocnění je běžné, ale často opomíjené. Fyzioterapie má potenciál významně ovlivnit funkci čelistního kloubu a celkový stav pacienta, nicméně je nutné provést další výzkumy, které by stanovily jasná doporučení pro terapeutické intervence v této specifické oblasti. Do té doby je v klinické praxi nutné vycházet z obecně doporučovaných postupů pro léčbu temporomandibulárních poruch a tyto principy individuálně aplikovat s ohledem na charakter a aktivitu revmatického onemocnění (51, 52). Interdisciplinární spolupráce napříč obory, které se dotýkají TMK a revmatologických nemocí, je zásadní pro komplexní péči o tyto pacienty.

 

Poděkování

Děkuji svým kolegům a celému týmu Centra léčebné rehabilitace Revmatologického ústavu za cenné konzultace, odborné připomínky a spolupráci při zpracování tématu.

Zvláštní poděkování patří také vedení Centra léčebné rehabilitace –⁠ paní vedoucí a panu primáři –⁠ za jejich podporu, pomoc při formulaci textu a cenné rady během celého procesu.