Medicínské, eticko-morální a právní aspekty u operací Svědků Jehovových


Medical ethical moral and legal aspects of Jehovah´s Witnesses operations

Objective: To point out principles of blood sparing surgery. Medical ethical moral and legal aspects of operations on Jehovah’s Witnesses.

Design: Retrospective clinical study. Review of articles.

Setting: Dept. of Gynecology and Obstetrics, University Hospital, Olomouc; Dept. of Health Care Sciences, Faculty of Humanities, Tomas Bata University Zlín.

Materials and methods: 72 Jehovah’s Witnesses patients were operated on for various benign and malignant gynecological diseases since 2007–2017. All patiens were operated according to the rules of blood sparing surgery.

Results: There were no excesive blood loss at any of the operations. The estimated blood loss was between 10 to 550 ml.

Conclusions: The main principles of blood sparing surgery should be applied not only for Jehovah’s Witnesses but for all patients. Even if the blood transfusion is the last resort for excessive blood loss during complicated operations it always carries some health risks. There are also the economical aspects. Blood transfusions should be therefore used only at very rare occasions. Jehovah’s Witnesses refuse blood transfusions at all even if it is the only life saving resort. Our legislation deal with this problem but there are also moral and ethical aspects. The attitude of gynecological surgeons how to solve this problem differ a great deal.

Keywords:

Jehovah´s Witnesses operations – blood sparing surgery – medical ethical aspects


Autoři: M. Kudela 1,3;  R. Pilka 1;  P. Dzvinčuk 1;  R. Marek 1;  O. Klementová 2
Působiště autorů: Gynekologicko-porodnická klinika LF UP a FN, Olomouc, přednosta prof. MUDr R. Pilka, Ph. D. 1;  Klinika anestezie a resuscitace a intenzivní medicíny LF UP a FN, Olomouc, přednostka MUDr. O. Klementová 2;  Ústav zdravotnických věd, FHS UTB, Zlín 3
Vyšlo v časopise: Čes. Gynek.2019, 84, č. 1 s. 23-27
Kategorie: Retrospektivní studie

Souhrn

Cíl studie: Souhrn zásad blood sparing surgery. Medicínské, eticko-morální a právní aspekty u operací Svědků Jehovových.

Typ studie: Retrospektivní klinická studie a přehled názorů na danou problematiku.

Pracoviště: Gynekologicko-porodnická klinika LF UP a FN Olomouc, Klinika anestezie a resuscitace a intenzivní medicíny LF UP a FN Olomouc, UZV FHS UTB Zlín.

Materiál a metodika: Od roku 2007 do roku 2018 bylo na Porodnicko-gynekologické klinice v Olomouci operováno 72 žen hlásících se k církvi Svědků Jehovových. Jednalo se o nemocné s různými gynekologickými a porodnickými onemocněními včetně benigních i maligních gynekologických tumorů. Nemocné byly operovány podle zásad blood sparing surgery.

Výsledky: Všechny nemocné byly úspěšně operovány bez velkých krevních ztrát. U žádné z nich nedošlo k situaci, která by vyžadovala krevní transfuzi.

Závěr: Zásady bloodless surgery platí nejen v operativně Svědků Jehovových, jejichž víra jim zakazuje přijetí transfuze, ale měly by být uplatňovány při všech operacích. Náhrada krve transfuzí sice řeší situace, kdy došlo peroperačně k velkým krevním ztrátám, ale krevní převody jsou vždy spojeny s jistými zdravotními riziky, nehledě na otázku ekonomickou. Měly by být proto využívány jen v krajních situacích. Svědkové Jehovovi odmítají transfuzi, i když jde o otázku života nebo smrti. Náš právní systém tuto problematiku sice rámcově řeší, ale nemůže obsáhnout všechny morálně-etické problémy s tím spojené. Názory a postoje našich gynekologů a porodníků se proto často liší. Na Porodnicko-gynekologické klinice v Olomouci jsme za posledních deset let úspěšně operovali 72 pacientek, které se hlásily k církvi Svědků Jehovových. Referujeme o našich zkušenostech, výsledcích provedené ankety a názorech na tuto problematiku.

Klíčová slova:

Svědci Jehovovi – bezkrevná chirurgie – eticko-morální a právní aspekty

ÚVOD

Problematika léčby Svědků Jehovových (SJ) je sice ve srovnání s léčbou většinové populace záležitostí okrajovou, ale přináší kromě diagnosticko-terapeutických problémů též řadu otázek právních a morálně etických. Jedná se zejména o krevní transfuze, které SJ odmítají [7, 8, 15]. Náš právní systém v souladu s evropským právem zdůrazňuje respektování lidských práv, a tím i právo nemocné odmítnout léčbu, která by byla v rozporu s jejím náboženským přesvědčením [16]. Na druhé straně stejné právo má i lékař, který může odmítnout provést léčbu, která by byla spojena s reálným rizikem smrti pacienta. I když podepsaný správně formulovaný informovaný souhlas nemocné zbavuje lékaře ve většině případů právních následků odpovědnosti za případnou smrt pacienta, nezbavuje ho morální zodpovědnosti za jeho smrt. Je jistě velmi individuální, jak se každý lékař dokáže s touto situací vyrovnat. Není proto správné paušálně odsuzovat lékaře odmítající operovat SJ pro nedostatek „odvahy“ nebo neochotu „jít do rizika“. Na druhé straně je třeba si vážit lékařů, kteří takové riziko jsou ochotni podstoupit, i když důvody, proč SJ transfuze odmítají, plně nechápou, resp. se s nimi neztotožňují.

BLOODLESS SURGERY

Nejdůležitější podmínkou bezpečného „bezkrevného operování“ („bloodless“ surgery – BS) je zodpovědné posouzení konkrétních podmínek pro plánovanou operaci [1]. Platí to zejména pro situace, kdy operace je sice nejefektivnějším nebo nejspolehlivějším řešením daného onemocnění, ale současně existují i alternativní konzervativní postupy léčby. Jedná se zejména o pokročilá nádorová onemocnění, u kterých je nutno předpokládat rozsáhlý radikální chirurgický výkon spojený často s větší krevní ztrátou. Přání – rozhodnutí – pacientky podstoupit rizikový operační výkon je sice zásadním faktorem, ale současně má lékař právo odmítnout rizikovou operaci, zejména pokud není bezpodmínečně nutná. Nejde jen o právní následky fatálního výsledku operace, ale jde i o psychické důsledky, se kterými se lékař musí vyrovnat, pokud mu při operaci pacientka zemře. Naštěstí je jen velmi málo operatérů, kteří by chtěli nekriticky „demonstrovat“ svou operační zručnost, aniž by si zatěžovali svědomí eventuálními následky přecenění svých schopností.

Pro techniku bloodless operací je vypracována řada doporučení a zásad [4]. Správná chirurgická škola učí lékaře operovat tak, aby ke krevním ztrátám nedocházelo vůbec nebo jen v minimálně nutném rozsahu. To znamená, že krvácení se má předcházet, a ne jen stavět [2, 4, 5]. V porodnictví, zejména při císařských řezech, ke krvácení dochází téměř vždy, ale i zde je možné správnou technikou krevní ztráty minimalizovat [9]. Jako příklad lze uvést císařský řez z indikace vcestné placenty, kdy za spolupráce s invazivním radiologem lze úspěšně dříve častým masivním krevním ztrátám zabránit [2]. Jiným příkladem z gynekologické oblasti jsou operace zhoubných nádorů, kdy robotická chirurgie přináší prokazatelně menší krevní ztráty ve srovnání s operacemi klasickými [13].

Zásady BS se však nemají uplatňovat jen u rizikových pacientek, jakými jsou SJ. Dobrý operatér operuje všechny své pacientky podle stejných zásad a nespoléhá se na to, že pacientka má „dostatečné“ krevní rezervy nebo že v případě potřeby lze nadměrnou krevní ztrátu řešit transfuzí [5, 14].

Nezastupitelná je i úzká spolupráce chirurga s anesteziologem. Anesteziolog posuzuje celkový stav nemocné před každou operací a správné předoperační vyhodnocení je dvojnásobně zodpovědné před operacemi SJ. V průběhu samotné operace je anesteziolog zodpovědný za sledování a udržování vnitřního prostředí, což je u SJ mnohdy náročné, neboť event. vyšší peroperační krevní ztráty nelze hradit zvyklými postupy [10]. Je jisté, že již před samotnou operací musí mít anesteziolog shodný názor s operatérem na problematiku operace u SJ [1].

PRÁVNÍ ASPEKTY LÉČBY SJ

Právní aspekty léčby SJ jsou rámcově řešeny v zákonech, předpisech a normách o poskytování zdravotní péče obecně, stejně tak v předpisech a doporučeních naší lékařské komory.

Do jisté míry průlomové ale bylo rozhodnutí Ústavního soudu ČR z 2. 1. 2017, ve kterém Ústavní soud rozhodl, že lékaře nelze nijak právně postihnout za neposkytnutí zdravotní péče, kterou dospělý pacient odmítl. Ústavní soud tím zrušil rozsudek nižšího soudu, ve kterém byl lékař odsouzen za neposkytnutí život zachraňující zdravotní péče, kterou pacient odmítal. I když se v daném případě nejednalo o případ SJ, lze odvozovat, že soud by u těchto pacientů postupoval obdobně.

Na druhé straně ale zůstává otevřenou otázkou, jak by soud rozhodoval v případě, že by lékař podal v kritické situaci pacientovi transfuzi i přes jeho předchozí písemný nesouhlas a pacient by si následně stěžoval. K takové situaci u nás dosud nedošlo, ale obdobná kauza byla řešena nedávno v Itálii, kdy lékař podal SJ transfuzi i přes jeho výslovný nesouhlas. Italský soud na základě žaloby pacienta lékaře odsoudil k vysoké peněžní pokutě. I když italskou jurisdikci nelze přímo přenášet do našich podmínek, dá se předpokládat, že soudy v zemích Evropské unie postupují shodným způsobem.

POSTOJE PŘEDNOSTŮ GYNEKOLOGICKO-PORODNICKÝCH ODDĚLENÍ K LÉČBĚ SJ

Vzhledem k tomu, že pacientky – SJ, které se obrátily na naši kliniku, nám často sdělovaly, že jim byla operace v jiném zdravotnickém zařízení odmítnuta nebo navržena jen za podmínek pro ně nepřijatelných, provedli jsme dotazníkovou anketu. Oslovili jsme přednosty porodnicko-gynekologických oddělení a klinik v ČR s otázkami cílenými zejména na to, zda SJ přijímají k plánovaným operacím a za jakých podmínek. Dále, zda přijímají pouze pacientky k plánovaným malým operačním výkonům nebo i ty, které budou muset podstoupit velkou gynekologickou operaci. Zajímali jsme se, zda se setkali v průběhu těchto operací se závažnými komplikacemi spojenými s excesivní ztrátou krve a zda v případě kritické situace by podali pacientkám SJ transfuzi i přes jejich nesouhlas. Dále jsme se dotazovali, jak se staví k těhotným SJ, zejména v případě plánovaného císařského řezu. Zda vyžadují příslušný informovaný souhlas a v případě, že pacientku k plánované operaci odmítnou, zda jim doporučí jiné konkrétní zdravotnické zařízení.

Vráceno s odpověďmi na položené otázky bylo pouze 17 dotazníků. Jednalo se o velká krajská nebo univerzitní pracoviště stejně jako o menší gynekologicko-porodnická zařízení. Ve všech případech na otázku, zda SJ přijímají, byla odpověď kladná. Je však otázkou, zda pracoviště, která SJ odmítají, se do ankety zapojila. Že taková pracoviště existují, víme od pacientek, které se na naši kliniku obrátily poté, co byly jinde odmítnuty. Na většině oslovených pracovišť, od kterých jsme dostali odpověď, přijímají SJ k malým i velkým gynekologickým operacím, včetně vedení spontánních i operačních porodů. Vždy si nechávají podepsat příslušné informované souhlasy [6]. Roční frekvence operačních výkonů u SJ se pohybovala od jednoho do sedmi. Na žádném z pracovišť se dosud nesetkali s kritickým krvácením ohrožujícím život nemocné.

Jediným názorem, ve kterém se přednostové příslušných pracovišť odlišovali, je teoretické řešení situací, kdy v průběhu operace dojde ke kritické krevní ztrátě a podání transfuze je pak jediným život zachraňujícím postupem. Osm přednostů zastávalo názor, že by i v tomto případě respektovali rozhodnutí pacientky a transfuzi by nepodali. Opačný názor měl stejný počet respondentů. Jeden primář vyhraněný postoj neměl.

OPERACE SJ NA PORODNICKO-GYNEKOLOGICKÉ KLINICE V OLOMOUCI

V období od roku 2007 do roku 2017 jsme na klinice v Olomouci operovali celkem 72 gynekologických nemocných, které se hlásily k církvi Svědků Jehovových. Jednalo se o malé gynekologické operace stejně jako o rozsáhlé radikální operace pro zhoubné gynekologické nádory. Všechny operace prováděli čtyři zkušení operatéři, kteří postupovali podle zásad bloodless surgery. Tabulka 1 udává diagnózy, provedené operační výkony a průměrné krevní ztráty.

Tab. 1. Diagnózy, operace a krevní ztráty u Svědků Jehovových (2007–2017)
Diagnózy, operace a krevní ztráty u Svědků Jehovových
(2007–2017)

U žádné z operovaných nedošlo ke krevní ztrátě, která by vyžadovala jednoznačně krevní transfuzi.

DISKUSE

Dostupnost krevní transfuze je v současné době nezbytným požadavkem na všech klinických pracovištích. Je nenahraditelná zejména u akutních stavů spojených s velkou krevní ztrátou, při rozsáhlých traumatech nebo komplikovaných chirurgických výkonech. Krevní transfuze jsou nutné i u některých specifických hematologických onemocnění, kde jiné možnosti léčby jsou buď málo efektivní, nebo jiným způsobem nenahraditelné. Krevní transfuze však není léčbou bez rizik, nehledě i na stránku ekonomickou [11, 12]. Ani při přísném výběru vhodných dárců nelze nikdy stoprocentně vyloučit přenos skrytých infekcí nebo látek, které mohou příjemce transfuze poškodit. V literatuře jsou mezi potenciálními riziky jmenovány reakce alergické, nepříznivé imunomodulační mechanismy, akutní či chronické plicní a hemolytické komplikace [3]. Podání transfuze i při dodržování všech bezpečnostních opatření s sebou nese vždy jistá potenciální rizika daná lidským faktorem nebo jinými nepředvídatelnými okolnostmi. Bylo rovněž prokázáno, že jiný profit než náhrada chybějících krevních komponent je u transfuzí velmi sporný.

Specifickou problematiku představuje léčba nemocných, kteří v rámci své víry odmítají podání krevních převodů, a to i za situace, kdy transfuze je jedinou možnou léčbou zachraňující život.

V České republice žije přibližně 13 000 lidí, kteří se hlásí k církvi Svědků Jehovových. Asi nejznámější a nejdiskutovanější zásadou jejich víry je odmítání krevních transfuzí. Ženy hlásící se k této víře trpí stejnými onemocněními jako ženy jiné, a proto jsou i relativně častými pacientkami v gynekologických ordinacích. Léčba jejich nemocí je shodná s léčbou jiných pacientek. Pokud jsou ale odeslány do nemocnice s doporučením operační léčby, je nutno brát v úvahu jejich rozhodnutí o odmítání transfuzí. Stejný problém vzniká i u těhotných Svědkyň Jehovových, kdy porod může být komplikován řadou nepředvídatelných komplikací spojených mnohdy s velkou krevní ztrátou. Ve většině nemocnic jsou tyto nemocné přijímány a léčeny podle stejných zásad jako nemocné jiné. Zákonnou stránku řeší § 2 odst. 5 Etického kodexu Stavovského předpisu ČLK č. 10 a podpis správně formulovaného informovaného souhlasu [6, 16].

Lékař má právo operaci odmítnout, zejména pokud nejde o operaci akutní, ale plánovanou, a zejména tehdy, kdy lze léčit dané onemocnění jinou alternativní nechirurgickou metodou. V těchto případech ale musí pacientce zajistit či doporučit adekvátní léčbu v jiném zdravotnickém zařízení. Zcela neetické a nemorální však je, pokud přijímací lékař arogantně odmítne pacientku přijmout a operovat, navíc s jízlivými poznámkami zlehčujícími jejich víru. I s těmito případy se bohužel setkáváme a nemocné pak hledají pomoc na jiných pracovištích. Je logické, že se potom obracejí na pracoviště, o kterých vědí, že SJ operují. Z tohoto důvodu se na našem olomouckém pracovišti s těmito nemocnými relativně často setkáváme. Za posledních deset let jsme operovali celkem 72 pacientek hlásících se k církvi SJ. Jednalo se o malé i velké gynekologické operace včetně radikálních operací pro zhoubné gynekologické tumory. Všechny operace byly úspěšné, u žádné z nemocných nedošlo k situaci, která by vyžadovala absolutní nutnost krevní transfuze.

ZÁVĚR

Zásady blodless surgery platí nejen v operativně Svědků Jehovových, ale měly by být uplatňovány při všech operacích. Náhrada krve transfuzemi sice řeší situace, kdy došlo peroperačně k velkým krevním ztrátám, ale krevní převody jsou vždy zatíženy jistými zdravotními riziky, nehledě na otázku ekonomickou. Měly by být proto využívány jen v nezbytných situacích. V případě operací u Svědkyň Jehovových pak tyto nemocné odmítají transfuzi, i když jde o otázku života nebo smrti. Náš právní systém tuto problematiku sice rámcově řeší, ale nemůže obsáhnout všechny morální a etické problémy s tím spojené. Názory a postoje našich gynekologů a porodníků na tuto problematiku se proto mnohdy zásadně liší. Na porodnicko-gynekologické klinice v Olomouci jsme za posledních deset let úspěšně operovali 72 pacientek, které se hlásily k církvi Svědků Jehovových. Referovali jsme proto o našich výsledcích.

Zkratky:

AHY Abdominální hysterektomie

LA VHY Laparoskopicky asistovaná VHY

LHY Laparoskopická hysterektomie

VHY Vaginální hysterektomie

RRHY Radikální robotická hysterektomie

ATB Bilaterární adnexektomie

LP Lymfadenektomie pelvická

LPP Lymfadenektomie pelvická + paraaortální

RH Radikální hysterektomie

RHY Robotická hysterektomie

DB Debalking

APP Apendektomie

OE Omentektomie

LPT Laparotomie

* 1 obtížný komplikovaný výkon s krevní ztrátou 300 ml

** 1 obtížný výkon s větší krevní ztrátou – endometrióza

*** výkon proveden urologem na jiné klinice, krevní ztráta v operačním protokoluneuvedena

Prof. MUDr. Milan Kudela, CSc.

Porodnicko-gynekologická klinika

LF UP a FN

I. P. Pavlova 6

775 20 Olomouc

e-mail: kudelam@fnol.cz


Zdroje

1. Belaouchi, M., Romero, E., Mazzinari, G., et al. Management of massive bleeding in a Jehovah’s Witness obstetrics patients: the owerhelming importace of a pre-established multidisciplinary protokol. Blood Transfusion, 2016, 14, p. 541–544.

2. Durnmousset, E., Chabrot, B., Rabischong, B., et al. Preoperative uterine artery embolisation (PUAE) before uterine fibroid myomectomy. Cardiovasc Intervent Radiol, 2008, 31, p. 514-520.

3. Nimesh, P., Nagarsheth, MD., Fahimeh, S. Bloodless surgery in gynecologic oncology. Mount Sinai J Med, 2009, 76, p. 589–597.

4. Pafko, P. Rozhovor s prof. MUDr P. Pafkem, DrSc. Moderní Gynek Porod, 2009, 18, 4, s. 643–647.

5. Rayburn,WF. Prevention and management of complications from gynecologic surgery. Obstet Gynec Clinics, 2010, 37, 3, p. 427–436.

6. Retamales, PA., Cardemil, HG. Benefits from the exercise of autonomy and informed consent: the example of Jehovah´s Witnesses. Rev Med Chil, 2009, 137, 10, p. 1388–1394.

7. Ringnes, HK. Refusal of medical blood transfusions among Jehova’s Witnesses: emotion regulations of the dissonance of saving and sacrificing life. J Relig Health, 2016, 55, p. 1672–1687.

8. Sagy, I., Jotkowitz, A., Barski, L. Reflections on cultural preference and internal medicine: the case of Jehovah’s Witnesses and the changing tresholds for blood transfusion. J Relig Health, 2017, 56, p. 732–738.

9. Santoso, JT., Saunders, BA., Grosshart, K. Massive blood loss and transfusion in obstetrics and gynecology. Obstet Gynecol Surv, 2005, 60, 12, p. 827–837.

10. Seidlová, D., Weinberger, V. Metody bezkrevné péče v gynekologii a onkogynekologii. Čes Gynek, 2014, 79, 6, s. 499–504.

11. Shander, A., Hofmann, A., Ozawa, S., et al. Aktivity-based costs of blood transfusions in surgical patients at four hospitals. Transfusion, 2010, 50, 4, p. 753–765.

12. Shander, A., Javidroozi, M., Perelman, S., Puzio, T., Lobel, G. From bloodless surgery to patients blood management. Mt Sinai J Med, 2012, 79, 1, p. 56–65.

13. Shiroki, R., Maruvama, T., Kusaka, M., et al. Robot-assisted laparoscopic partial nephrectomy using daVinci S-surgical system for localized renal tumor: report of initial five cases. Nihon Hinyokika Gakkai Zasshi, 2011, 102, 5, p. 679–685.

14. Simou, M., Thomakos, N., Zagouri, F., et al. Non-blood medical care in gynecological oncology: a review and update of blood conservation management schemes. World J Surg Oncol, 2011, 9, p. 142.

15. Yorozu, T. Jehovah´s Witness patients. Masui, 2010, 59, 9, p. 1149–1152.

16. Záleská, D. Právní podmínky respektování práva na odmítnutí krevní transfuze. Moderní Gynek Porod, 2009, 18, 4, s. 648–655

Štítky
Dětská gynekologie Gynekologie a porodnictví Reprodukční medicína

Článek vyšel v časopise

Česká gynekologie

Číslo 1

2019 Číslo 1

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
nový kurz
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: Prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Familiární transthyretinová periferní polyneuropatie
Autoři: MUDr. Radim Mazanec, Ph.D.

Diabetes mellitus a kardiovaskulární riziko, možnosti jeho ovlivnění
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se