Diagnostika a moderní trendy v terapii poporodní deprese


Diagnostics and modern trends in therapy of postpartum depression

Objective: To bring actual summary of knowledge about diagnostics and modern trends in therapy of postpartum depression.

Design: Review.

Setting: National Institute of Mental Health, Klecany.

Methods: Narrative review.

Results: First assessment of depressive symptoms among puerperal women can be done by screening instruments. Baby blues and postpartum psychosis must be kept in mind during the differential diagnostics of postpartum depression. Both nonpharmacological and pharmacological interventions can be used for postpartum depression treatment. As for nonpharmacological interventions, cognitive behavioral therapy is the most evidence based one. Antidepressants from the selective serotonin reuptake inhibitor group (SSRI) are the first choice from pharmacological interventions. Parenting support is also an important component of modern care of women with postpartum depression.

Conclusion: Systematic cooperation between psychiatrist and gynecologists-obstetricians is a precondition of the effective postpartum depression treatment. The therapeutic intervention is chosen according to severity of depressive symptoms.

Keywords:

puerperium – postpartum depression – antidepressants – psychotherapy


Autoři: A. Šebela ;  J. Hanka ;  P. Mohr
Působiště autorů: Národní ústav duševního zdraví, Klecany, primář prof. MUDr. P. Mohr, Ph. D.
Vyšlo v časopise: Čes. Gynek.2019, 84, č. 1 s. 68-72
Kategorie: Přehledový článek

Souhrn

Cíle studie: Přinést aktuální přehled o diagnostice a moderních trendech v terapii poporodní deprese (PPD).

Typ studie: Přehledová práce.

Název a sídlo pracoviště: Národní ústav duševního zdraví, Klecany.

Metodika: Narativní přehled literatury.

Výsledky: K prvnímu zhodnocení depresivních symptomů u žen v poporodním období lze využít screeningových dotazníků. V diferenciální diagnostice PPD je nutno myslet na poporodní blues a poporodní psychózu. V terapii PPD se uplatňují nefarmakologické a farmakologické postupy. Z nefarmakologických je nejvíce důkazů o účinnosti u kognitivně behaviorální terapie. Antidepresiva z třídy selektivních inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) jsou první farmakoterapeutickou volbou. Podpora zdravého rodičovství je další důležitou složkou moderní péče o ženy s PPD.

Závěr: Předpokladem účinné terapie deprese u žen v poporodním období je systematická spolupráce psychiatrů a gynekologů-porodníků. Dle závažnosti depresivních symptomů volíme příslušné terapeutické intervence.

Klíčová slova:

puerperium – poporodní deprese – antidepresiva – psychoterapie

ÚVOD

V puerperiu se přibližně u 17 % žen rozvine poporodní deprese (PPD) [13]. Když aplikujeme tuto informaci na epidemiologická data z České republiky z roku 2017, můžeme odhadovat, že zhruba 19 000 žen zažilo v roce 2017 příznaky PPD(https://www.czso.cz/). Poporodní deprese s sebou nepřináší jen negativní dopady na ženu samotnou, ale také na jejího partnera a dítě [30]. U žen s PPD bylo popsáno významné narušení mateřské role (např. menší míra slovní stimulace dítěte, méně tělesného kontaktu s dítětem, nižší přenos pozitivních emocí, problémy s krmením dítěte) než u nedepresivních matek [26, 29]. Toto narušení raného budování citového přilnutí dítěte je jednou z příčin toho, že děti matek s poporodní depresí mají v průběhu života, v porovnání s dětmi nedepresivních matek, opožděný kognitivní vývoj [28] a vyšší míru psychopatologie [31]. Vzhledem k tomu, že PPD nezasahuje jen postiženou ženu, ale v dlouhodobém hledisku silně ovlivňuje i její novorozené dítě, má značný ekonomický dopad na společnost [5].

Náš přehledový článek shrnuje aktuální poznatky o diagnostice a moderních trendech v terapii poporodní deprese.

DIAGNOSTIKA POPORODNÍ DEPRESE

Poporodní deprese je onemocnění s jasně definovanými diagnostickými kritérii uvedenými v Mezinárodní klasifikaci nemocí [18]. V tabulce 1 uvádíme jejich přehled.

Tab. 1. Diagnostická kritéria poporodní deprese; podle [18]
Diagnostická kritéria poporodní deprese; podle [18]

Při prvním kontaktu s pacientkou můžeme k určení míry psychopatologie využít sebehodnotící screeningové dotazníky Edinburská škála postpartální deprese (EPDS) [8] a Maternity Blues Questionnaire [33]. Oba výše uvedené nástroje jsou dostupné v českém překladu s prahovými hodnotami pro pozitivní screening adaptovanými pro české prostředí. Jejich výhodou je, že pro práci s nimi není potřebný speciální výcvik a jsou relativně časově nenáročné. Avšak hlavním diagnostickým nástrojem PPD je komplexní psychiatrické vyšetření.

V diferenciální diagnostice PPD je nutné brát v úvahu výše zmíněné poporodní blues („maternity blues“; od PPD se liší především rychlostí nástupu od porodu, fluktuací stavu a omezenou dobou trvání), poporodní psychózu (u ní je na rozdíl od PPD častější dezorganizované myšlení, poruchy chování, absence náhledu na onemocnění, bludy vztahovačnosti, paranoidity, žárlivosti a velikášství, podezřívavost, poruchy vnímání a orientace). Odlišení PPD od poporodní psychózy je vzhledem k odlišné terapii esenciální. V tabulce 2 uvádíme základní charakteristiky v puerperiu nejčastěji se vyskytujících duševních poruch.

Tab. 2. Diferenciální diagnostika nejčastějších poporodních psychických poruch; podle [21]
Diferenciální diagnostika nejčastějších poporodních psychických poruch; podle [21]

TERAPIE POPORODNÍ DEPRESE

V terapii PPD se uplatňují jak farmakologické, tak nefarmakologické postupy. Ošetřující lékař musí učinit rozhodnutí, jakou intervenci zvolit na základě závažnosti symptomů PPD u léčené ženy. V následujícím oddíle přinášíme aktuální poznatky o antidepresivech a dalších farmakologických intervencích v terapii PPD a přehled nejúčinnějších nefarmakologických terapeutických možností.

Základními léky užívanými v terapii PPD jsou antidepresiva, za farmaka první volby jsou považovány blokátory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) [20]. Nejvíce doporučovaným preparátem v poporodním období je sertralin [22]. Data o bezpečnostním profilu sertralinu vycházejí z nejvyššího počtu randomizovaných studií v puerperiu kontrolovaných placebem. Celkem se jedná o tři studie [7, 14, 34] se souhrnným počtem 189 zařazených žen. Dávkování sertralinu bylo postupně navyšováno na maximální dávku 100 mg/den [7], respektive 200 mg/den [14, 34]. Jedna studie zkoumala efekt fluoxetinu [3] a jedna efekt paroxetinu [35], soubory zařazených žen v těchto pracích byly o velikosti 87, respektive 70 žen. V metaanalýze výše uvedených studií [23] vyšlo, že ženy randomizované do skupiny užívající SSRI měly vyšší odpověď na léčbu a vyšší šanci dosáhnout remise než ženy randomizované do placebo skupiny (odpověď na léčbu: relativní riziko = 1,43; 95% interval spolehlivosti = 1,01–2,03; remise: relativní riziko = 1,79; 95% interval spolehlivosti = 1,08–2,98). Účinnost dalších antidepresiv nebyla testována specificky v poporodním období, avšak v klinické praxi jsou také užívána.

Při preskripci antidepresiv je nutné brát v úvahu, že přecházejí do mateřského mléka [9] a mohou působit na kojence. Přičemž neplatí, že užívání antidepresiv se automaticky rovná zastavení laktace [10]. Zastavení laktace je doporučováno u farmak, jejichž relativní dávka v oběhu kojence je více než 10 % dávky matky [15]. Při volbě vhodného antidepresiva se snažíme v prvním kroku zvolit lék, který ženě umožňuje pokračovat v laktaci. V tabulce 3 přinášíme bližší informace o antidepresivech a laktaci.

Tab. 3. Antidepresiva v laktaci; podle [10]
Antidepresiva v laktaci; podle [10]

Dalšími studovanými farmakologickými intervencemi jsou hormonální substituce a podávání oxytocinu. Transdermální substituce estradiolu se vzhledem k roli pohlavních hormonů v etiogenezi PPD zdála být slibnou terapeutickou alternativou k antidepresivům, avšak data z randomizovaných studií efektivitu monoterapie estradiolem v léčbě PPD nepotvrdila [24]. V randomizované placebem kontrolované studii zahrnující 61 žen estradiol sice zmírnil symptomy PPD, avšak výsledky jsou ovlivněny konkomitantním užíváním antidepresiv [11]. V novější studii 23 žen s PPD a nízkými hladinami estrogenů po substituci sublingválním estradiolem 19 žen dosáhlo remise [1]. Tyto pozitivní nálezy je nutné interpretovat s opatrností, pocházejí z malého souboru a nelze je generalizovat na všechny ženy s PPD. Efektivita intranazální aplikace oxytocinu v léčbě PPD je zatím spíše hypotetická; ve studii 25 žen s PPD se neukázala jako účinnější než placebo [17]. Ženy po užití oxytocinu popisovaly prohloubení negativního emočního prožívání jejich nekvalitního vztahu s dítětem. To lze použít jako jeden z argumentů proti zastáncům placentofagie, kteří tvrdí, že vysoký obsah oxytocinu v konzumované placentě chrání ženu před rozvojem PPD. Tento důvod uvedlo v recentní americké studii 23 242 rodiček 4331 (61 %) ze všech žen, které zkonzumovaly po porodu vlastní placentu (7159) [6].

Nefarmakologické intervence, především kognitivně behaviorální terapie (KBT), se uplatňují v léčbě mírné PPD, kde je doporučována jako metoda volby [4]. Důkazy o efektivitě KBT v terapii PPD vycházejí z metaanalýzy deseti randomizovaných studií, z nichž sedm zkoumalo efekt KBT u celkového souboru 295 žen [32]. Autoři metaanalýzy uvádějí souhrnné zlepšení na škále EPDS po KBT terapii o 0,36 standardizovaného rozdílu středních hodnot (95% interval spolehlivosti: 0,21–0,52). Hlavními limitacemi psychoterapie je její omezená dostupnost a finanční náročnost. Cestu k odstranění překážek většímu rozšíření této nefarmakologické a účinné terapie představuje využití internetových léčebných modulů, vycházejících z KBT. První studie ukazují na dobrou kompliance žen po porodu s online programy a také na jejich efektivitu v léčbě lehké až středně těžké PPD [19]. Další psychoterapeutickou školou s prokázaným efektem v terapii PPD je intrapersonální terapie [25]. Nefarmakologickou metodou volby pro stavy závažné PPD je jednoznačně elektrokonvulzivní terapie [12].

V rámci péče o celou rodinu je velmi důležitá intervence pro ženu léčící se s PPD i pro jejího partnera, která je podporuje a trénuje ve zdravém rodičovství. Základními přístupy zlepšování rodičovských dovedností v této rizikové skupině jsou v zahraničí a) programy postavené na domácích návštěvách v rodinách a b) systematické standardizované programy pozitivního rodičovství. Série domácích návštěv terénního týmu u matek s depresí, vyplněných základy kognitivně behaviorální terapie a základy rodičovského tréninku, přináší zlepšení depresivních symptomů i rodičovských dovedností [2]. Tento způsob intervence je stále „cost-effective“ [16]. Metaanalýza dvanácti kontrolovaných studií hodnotících efekt Programu pozitivního rodičovství (www.triplep-parenting.net) probíhajících v různých státech přináší závěry, že tato intervence v krátkodobém hledisku zlepšuje rodičovské dovednosti (Cohenovo d = 0,71) a emočně-behaviorální schopnosti dítěte (d = 0,53). V dlouhodobém hledisku dosahuje tento program ještě vyšší efektivnosti (d = 0,81 pro rodičovské dovednosti a d = 0,79 pro emočně-behaviorální schopnosti dítěte) [27]. Systematická podpora zdravého rodičovství pro ženy s duševním onemocněním v poporodním období a jejich partnery však není zatím v České republice dostupná.

ZÁVĚR

Poporodní deprese je relativně častým onemocněním žen a má závažné dopady na nemocnou, její dítě a partnera. Negativní efekt PPD u ženy v puerperiu má dlouhodobé konsekvence vyjádřené narušeným vývojem jejího dítěte. V běžné klinické praxi můžeme využít screeningové dotazníky Edinburská škála poporodní deprese a Maternity Blues Questionnaire k orientačnímu zhodnocení míry depresivních symptomů u žen v poporodním období. K přesnému určení diagnózy je zapotřebí zhodnocení psychického stavu ženy psychiatrem. V terapii PPD se uplatňují nefarmakologické i farmakologické postupy. Z nefarmakologických je to především kognitivně behaviorální terapie, první volbou mezi psychofarmaky jsou inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI), především preparáty s relativně bezpečným profilem v laktaci. Důležitým aspektem péče o ženu s PPD, mírnící dlouhodobé následky onemocnění v rodině, je podpora zdravého rodičovství.

Účinná pomoc ženám s PPD se neobejde bez systematické spolupráce psychiatrů s gynekology a porodníky.

Práce byla podpořena výzkumným projektem MŠMT NPU4NUDZ: LO1611.

MUDr. Antonín Šebela

Národní ústav duševního zdraví

Topolová 748

250 67 Klecany

e-mail: antonin.sebela@nudz.cz


Zdroje

1. Ahokas, A., Kaukoranta, J., Wahlbeck, K., Aito, M. Estrogen deficiency in severe postpartum depression: successful treatment with sublingual physiologic 17beta-estradiol: a preliminary study. J Clin Psychiatry, 2001, 62, p. 332–336.

2. Ammerman, RT., Altaye, M., Putnam, FW., et al. Depression improvement and parenting in low-income mothers in home visiting. Archives of Women’s Mental Health. 2015, 18, p. 555–563. doi: 10.1007/s00737-014-0479-7.

3. Appleby, L., Warner, R., Whitton, A., Faragher, B. A controlled study of fluoxetine and cognitive-behavioural counselling in the treatment of postnatal depression. BMJ, 1997, 314(7085), p. 932–936.

4. Austin, MP., et al. Clinical practice guidelines for depression and related disorders – anxiety, bipolar disorder and puerperal psychosis – in the perinatal period. A guideline for primary care health professionals. Committee at GEA: Melbourne, Australia, 2011.

5. Bauer, A., Parsonage, M., Knapp, M., et al. Costs of perinatal mental health problems [published October 20, 2014]. https://www.centreformentalhealth.org.uk/costs-of-perinatal-mh-problems. Accessed July 2, 2018.

6. Benyshek, DC., Cheyney, M., Brown, J., Bovbjerg, ML. Placentophagy among women planning community births in the United States: Frequency, rationale, and associated neonatal outcomes. Birth, 2018, May 2. doi: 10.1111/birt.12354.

7. Bloch, M., Meiboom, H., Lorberblatt, M., et al. The effect of sertraline add-on to brief dynamic psychotherapy for the treatment of postpartum depression: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. J Clin Psychiatry, 2012, 73(2), p. 235–241.

8. Břicháček, V. Edinburghská škála postnatální deprese: ověření v České republice. Iga MZ ČR 2000.

9. Di Scalea, TL., Wisner, KL. Antidepressant medication use during breastfeeding. Clin Obstet Gynecol,. 2009, 52(3), p. 483–497.

10. Fortinguerra, F., Clavenna, A., Bonati, M. Psychotropic drug use during breastfeeding: a review of the evidence. Pediatrics, 2009, 124(4), p. e547–556.

11. Gregoire, AJP., Kumar, R., Everitt, B., et al. Transdermal oestrogen for treatment of severe postnatal depression. Lancet, 1996, 347, p. 930–933.

12. Gressier, F., Rotenberg, S., Cazas, O., Hardy, P. Postpartum electroconvulsive therapy: a systematic review and case report. Gen Hosp Psychiatry, 2015, 37(4), p. 310–314.

13. Hahn-Holbrook, J., Cornwell-Hinrichs, T., Anaya, I. Economic and health predictors of national postpartum depression prevalence: a systematic review, meta-analysis, and meta-regression of 291 studies from 56 countries. Front Psychiatry, 2018, 8, p. 248. doi: 10.3389/fpsyt.2017.00248. eCollection 2017.

14. Hantsoo, L., Ward-O‘Brien, D., Czarkowski, KA., et al. A randomized, placebo-controlled, double-blind trial of sertraline for postpartum depression. Psychopharmacology, 2014, 231(5), p. 939–948.

15. Kacířová, I., Grundmann, M. Léky a kojení. Klin Farmakol Farm, 2008, 22(1), s. 30–33.

16. Karoly, LA., Kilburn, MR., Cannon, JS. Early childhood interventions: proven results, future promise. Santa Monica, CA: RAND, 2005.

17. Mah, BL., Van Ijzendoorn, MH., Smith, R., Bakermans-Kranenburg, MJ. Oxytocin in postnatally depressed mothers: its influence on mood and expressed emotion. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry, 2013, 40, p. 267–272.

18. Mezinárodní klasifikace nemocí: Mezinárodní statistická klasifikace nemocí a přidružených zdravotních problémů ve znění desáté decenální revize MKN-10. Vyd. 3. Praha: Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky, 1992.

19. Milgrom, J., Danaher, BG., Gemmill, AW., et al. Internet Cognitive Behavioral Therapy for Women With Postnatal Depression: A Randomized Controlled Trial of MumMoodBooster. Eysenbach G, ed. J Med Internet Res, 2016, 18(3), p. e54. doi:10.2196/jmir.4993.

20. Mohr, P., et al. Psychofarmaka v těhotenství a laktaci. Postgrad Med, 2012, 14, 1, s. 17–23.

21. Mohr, P. Poporodní psychické poruchy. In Takács, L., Sobotková, D., Šulová, L. Psychologie v perinatální péči: Praktické otázky a náročné situace. Praha: Grada Publishing, 2015, s. 75–101.

22. Molenaar, NM., Kamperman, AM., Boyce, P., Bergink, V. Guidelines on treatment of perinatal depression with antidepressants: An international review. Aust N Z J Psychiatry, 2018, 52(4), p. 320–327.

23. Molyneaux, E., Howard, LM., McGeown, HR., et al. Antidepressant treatment for postnatal depression. Cochrane Database Syst Rev. 2014, 9:CD002018.

24. Moses-Kolko, EL., Berga, SL., Kalro, B., et al. Transdermal estradiol for postpartum depression: A promising treatment option. Clin Obstet Gynecol, 2009, 52(3), p. 516–529. doi:10.1097/GRF.0b013e3181b5a395.

25. O‘Hara, MW., Stuart, S., Gorman, LL., Wenzel, A. Efficacy of interpersonal psychotherapy for postpartum depression. Arch Gen Psychiatry, 2000, 57(11), p. 1039–1045.

26. Righetti-Veltema, M., Conne-Perréard, E., Bousquet, A., Manzano, J. Postpartum depression and mother-infant relationship at 3 months old. J Affect Disord, 2002, 70(3), p. 291–306.

27. Sanders, MR., Kirby, JN., Tellegen, CL., Day, JJ. The triple P-Positive Parenting Program: A systematic review and meta-analysis of a multi-level system of parenting support. Clin Psychol Rev, 2014, 34, p. 337–357.

28. Sanger, C., Iles, JE., Andrew, CS., Ramchandani, PG. Associations between postnatal maternal depression and psychological outcomes in adolescent offspring: a systematic review. Arch Womens Ment Health, 2015, 18(2), p. 147–162.

29. Sobotková, D, Štembera Z. Psychologické aspekty v perinatální medicíně v letech 1980–2000: III. poporodní období. Čes Gynek, 2003, 68(6), s. 385–389.

30. Sobotková, D., Šembera, Z. Psychologické aspekty v perinatální medicíně v letech 1980–2000: I. těhotenství. Čes Gynek, 2003, 68(4), s. 249–254.

31. Stein, A., Pearson, RM., Goodman, SH., et al. Effects of perinatal mental disorders on the fetus and child. Lancet, 2014, 384(9956), p. 1800–1819.

32. Stephens, S., Ford, E., Paudyal, P., Smith, H. Effectiveness of psychological interventions for postnatal depression in primary care: a meta-analysis. Ann Family Med, 2016, 14(5), p. 463–472. doi:10.1370/afm.1967.

33. Takács, L., Smolík, F., Mlíková Seidlerová, J., et al. Poporodní blues – česká adaptace dotazníku „Maternity Blues Questionnaire“. Čes Gynek, 2016, 81(5), s. 355–368.

34. Wisner, KL., Hanusa, BH., Perel, JM., et al. Postpartum depression: a randomized trial of sertraline versus nortriptyline. J Clin Psychopharmacol, 2006, 26(4), p. 353–360.

35. Yonkers, KA., Lin, H., Howell, HB., et al. Pharmacologic treatment of postpartum women with new-onset major depressive disorder: a randomized controlled trial with paroxetine. J Clin Psychiatry, 2008, 69(4), p. 659–665.

Štítky
Dětská gynekologie Gynekologie a porodnictví Reprodukční medicína

Článek vyšel v časopise

Česká gynekologie

Číslo 1

2019 Číslo 1

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
nový kurz
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: Prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Familiární transthyretinová periferní polyneuropatie
Autoři: MUDr. Radim Mazanec, Ph.D.

Diabetes mellitus a kardiovaskulární riziko, možnosti jeho ovlivnění
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se