Gitelmanův syndrom v těhotenství - těžká hypokalémie s příznivou perinatální prognózou


Gitelman syndrome in pregnancy - a severe hypokalemia with favorable perinatal prognosis

Gitelman syndrom is a rare congenital tubulopathy characterized by hypokalemia, hypomagnesemia, metabolic alkalosis and hypocalciuria. We report a case of a 32-year-old patient admitted for asymptomatic hypokalemia and hypomagnesemia in the 30th week of gestation. A diagnosis of Gitelman syndrom was made and intravenous administration of potassium chloride in high doses combined with spironolactone was started. Despite intensive potassium supplementation (8 g/day), the serum potassium levels remained at the lower limit of normality throughout the pregnancy. The patient delivered a healthy female 2670 g/48 cm after labor induction in the 39th week of gestation. A summary of 22 so far published cases of Gitelman syndrome in pregnancy is presented. The analysis of published case studies suggests a need for ion supplementation, reduction of urinary potassium wasting, monitoring of fetal well-being and amniotic fluid levels. Pregnancy has a very favorable perinatal prognosis despite critical serum levels of potassium and magnesium throughout the pregnancy.

Key words:
Gitelman syndrome, hypokalemia, hypomagnesemia, pregnancy.


Autoři: Z. Rušavý ;  A. Hudec ;  J. Karbanová ;  V. Korečko ;  R. Janů ;  V. Kališ
Působiště autorů: Gynekologicko-porodnická klinika LF UK a FN, Plzeň, přednosta doc. MUDr. Z. Novotný, CSc.
Vyšlo v časopise: Čes. Gynek.2012, 77, č. 5 s. 421-423

Souhrn

Gitelmanův syndrom je vzácná kongenitální tubulopatie charakterizovaná hypokalémií, hypomagnezémií, metabolickou alkalózou a hypokalciurií. Představujeme případ 32leté pacientky přijaté v 30. týdnu gravidity pro těžkou asymptomatickou hypokalémii a hypomagnezémii. Byl diagnostikován Gitelmanův syndrom a zahájena intravenózní substituce kalia a diuretická terapie Verospironem. Přes ambulantně podávané vysoké dávky kalia (8 g denně) se jeho hladina v séru pohybovala na dolní hranici normy. Pacientka porodila zdravé děvče 2670 g/48 cm po indukovaném porodu v 39. týdnu gravidity. Práce podává přehled dosud popsaných 22 případů Gitelmanova syndromu v těhotenství. Z analýzy publikovaných kazuistik vyplývá nutnost substituce iontů, snížení ztrát kalia močí, monitoring růstu plodu a sledování množství plodové vody. Těhotenství má velmi dobrou perinatální prognózu přes hraniční až kritické hladiny iontů v séru v průběhu gravidity.

Klíčová slova:
Gitelmanův syndrom, hypokalémie, hypomagnezémie, těhotenství.

ÚVOD

Gitelmanův syndrom (GS) je vzácné autozomálně recesivní onemocnění způsobené mutací genu SLC12A3 pro thiazid-senzitivní Na+/Cl- kotransportér (NCTT) distálního ledvinného tubulu. Pro onemocnění jsou charakteristické: hypomagnezémie, hypokalémie, metabolická hypokalemická alkalóza, normotenze až hypotenze, epizody svalové slabosti až křečí, pozvolna progredující celková únava a slabost, palpitace, tremor a fascikulace, vzácně též chondrokalcinóza a chronická dermatóza [9]. GS je v literatuře popsán dostatečně, ale vliv této nemoci na těhotenství je popsán pouze v kazuistikách.

VLASTNÍ POZOROVÁNÍ

Cílem tohoto sdělení je prezentovat průběh a výsledek těhotenství 32leté pacientky s Gitelmanovým syndromem. Jde o primigravidu, kuřačku, bez interních onemocnění v osobní anamnéze a s negativní rodinnou anamnézou stran nefrologických onemocnění. V předchorobí již byla léčena pro těžkou hypokalémii v roce 2007 v souvislosti s kolitidou, v.s. infekční etiologie. Od 28. týdne těhotenství byla sledována v diabetologické ordinaci 1. interní kliniky FN Plzeň pro gestační diabetes mellitus. Vzhledem k opakované těžké asymptomatické hypokalémii (2,9...2,8 mmol/l) byla v 30. týdnu gravidity hospitalizována na 1. interní klinice FN Plzeň k substituci a dovyšetření.

Při přijetí udala pacientka pouze stacionární únavnost v posledních několika letech. Zvracení, průjmy, speciální dietu či chronické léky negovala. Za hospitalizace i přes excesivní substituci kalia přetrvávala hypokalémie okolo 3 mmol/l při vysokých ztrátách kalia močí. Laboratorně byla dále přítomna metabolická alkalóza a hypochlorémie. Bylo vysloveno podezření na možný Gitelmanův syndrom pro zvýšený odpad kalia a magnezia v moči a hypokalciurii. Vzhledem k nutnosti zahájení specifické diuretické terapie ovlivňující uteroplacentární oběh a z toho vyplývající potřebě monitorace plodu byla přeložena na naši kliniku v 31. týdnu těhotenství. Při přijetí byl podle USG plod eutrofický, normohydramnion, dopplerometrie arteria umbilicalis v normě, zjištěno bylo ženské pohlaví plodu. Během hospitalizace přetrvával vysoký odpad iontů v moči a hypokalémie, byla navýšena denní dávka kalia per os až na 80 ml 10% KCl ve 4 denních dávkách a zahájena léčba hydrochlorothiazidem v denní dávce 12,5 mg a kalium šetřícím diuretikem Verospironem 50 mg třikrát denně za těsné monitorace stavu plodu. CTG záznamy v průběhu hospitalizace byly fyziologické, natáčeny dvakrát denně. Během 12 dní hospitalizace se docílilo vzestupu hladiny kalia z 2,7 mmol/l na 3,6 mmol/l. Před dimisí byl plod podle USG proporcionální, dopplerometrie arteria umbilicalis v normě. Dále byla pacientka sledována ambulantně, CTG a iontogram byly kontrolovány v týdenních intervalech a USG plodu včetně dopplerometie arteria umbilicalis ve dvoutýdenních intervalech. CTG monitory byly fyziologické, množství vody plodové přiměřené a průtoky arteria umbilicalis byly fyziologické. Hladina kalia se pohybovala při zavedené terapii při dolní hranici normy. Hladina hořčíku byla výrazně snížená, byl zaznamenán pokles až k 0,48 mmol/l. Pacientka porodila zdravé děvče 2670 g/48 cm, Apgarové skóre 10-10-10 po nekomplikovaném indukovaném porodu v 39. týdnu těhotenství. Ač byl novorozenec menší vzhledem ke gestačnímu stáří [11], poporodní adaptace byla přiměřená. Mineralogram novorozence byl v normě. Po porodu došlo k rychlé normalizaci hladin iontů při substituci kalia a magnezia a léčbě Verospironem. Pacientka byla předána do péče nefrologa.

DISKUSE

Gitelmanův syndrom je vcelku raritní onemocnění s prevalencí asi 1 : 50 000 obyvatel [17]. Jde většinou o asymptomatické onemocnění, které se projeví až při zvýšené zátěži organismu. Fyziologické zvýšení průtoku krve ledvinami v těhotenství a s tím spojené zvýšení glomerulární filtrace vyžaduje kompenzatorní vzestup tubulární resorpce [4]. Dysfunkce NCTT v případě Gitelmanova syndromu narušuje tyto kompenzatorní mechanismy, a GS se tak může poprvé projevit až v těhotenství [12]. Dojde tak k pozvolnému poklesu koncentrace kalia a magnezia v séru matky. Zajímavé je, že díky schopnosti adaptace těhotného organismu se ani kriticky nízké hladiny iontů v séru nemusí subjektivně projevit. To dokládá i naše kazuistika.

Léčba diuretiky může být plodu potenciálně škodlivá vzhledem ke snížení mateřského srdečního výdeje, objemu krve a uteroplacentární perfuze. Přesto nebylo prokázáno zvýšené riziko vrozených vývojových vad, IUGR, trombocytopenie či diabetu u novorozenců vystavených diuretikům in utero [1]. Léčba spironolaktonem (Verospiron) v těhotenství je kontroverzní. Podle publikovaných případů nemá spironolakton negativní vliv na vývoj ani na virilizaci plodu [8]. Přesto je jeho užití vzhledem k jeho antiandrogenním účinkům problematické, zejména u plodů mužského pohlaví.

V literatuře bylo zatím popsáno 22 případů tohoto onemocnění v těhotenství (tab. 1) Většina kazuistik prezentuje příznivý vývoj i výsledek těhotenství přes hraniční až kritické hladiny iontů v séru v průběhu gravidity. Jedna kazuistika naopak dokládá těhotenskou ztrátu přes normalizaci hladin iontů v séru [13]. Přibližně v polovině případů byl syndrom poprvé diagnostikován v průběhu těhotenství, nejčastěji to bývá v druhém trimestru. V české literatuře byla zatím publikována jedna kazuistika, kde bylo onemocnění diagnostikováno také až v souvislosti s těhotenstvím [17]. Podle dosavadních zkušeností je nutná substituce iontů, snížení ztrát kalia močí, monitoring růstu plodu a množství plodové vody, těhotenství má však velmi dobrou prognózu.

Tab. 1. Souhrn charakteristik publikovaných případů Gitelmanova syndromu v těhotenství
Souhrn charakteristik publikovaných případů Gitelmanova syndromu v těhotenství
O – oligohydramnion, N –- normohydramnion, / – neudáno

ZÁVĚR

GS je většinou asymptomatické onemocnění, které se projeví až při zvýšené zátěži organismu. Dysfunkce NCTT v případě GS narušuje kompenzatorní vzestup tabulární resorpce při zvýšené glomerulární filtraci v těhotenství. GS se tak může poprvé projevit právě v těhotenství [12]. Je proto třeba na něj myslet u těžké hypokalémie a hypomagnezémie rezistentní k substituci iontů po vyloučení běžných příčin. Těhotenství pacientky s Gitelmanovým syndromem má příznivou perinatologickou prognózu.

MUDr. Zdeněk Rušavý

Gynekologicko-porodnická klinika FN

Alej Svobody 80

304 60 Plzeň

e-mail: rusavyz@fnplzen.cz


Zdroje

1. Al-Balas, M., Bozzo P, Einarson A. Use of diuretics during pregnancy. Can Fam Physician. 2009, 55 (1), p. 44–5

2. Basu, A., Dillon, RD., Taylor, R., et al. Is normalisation of serum potassium and magnesium always necessary in Gitelman syndrome for a successful obstetric outcome? BJOG, 2004, 111 (6), p. 630–634.

3. Daskalakis, G., Marinopoulos, S., Mousiolis, A., et al. Gitelman syndrome-associated severe hypokalemia and hypomagnesemia: case report and review of the literature. J Matern Fetal Neonatal Med, 2010, 23 (11), p. 1301–1304.

4. Davison, JM., Dunlop, W. Renal haemodynamics and tubular function in normal human pregnancy. Kidney Int, 1980, 18, p. 152.

5. de Arriba, G., Sánchez-Heras, M., Basterrechea, MA. Gitelman syndrome during pregnancy: a therapeutic challenge. Arch Gynecol Obstet, 2009, 280 (5), p. 807–809.

6. de Haan, J., Geers, T., Berghout, A. Gitelman syndrome in pregnancy. Int J Gynaecol Obstet, 2008, 103, p. 69–71.

7. Ducarme, G., Davitian, C., Uzan, M., et al. Syndrome de Gitelman et grossesse ą propos d’un cas et revue de la littérature. Rev Esc Enferm US, 2005, 39 (3), p. 288–295.

8. Groves, TD., Corenblum, B. Spironolactone therapy during human pregnancy. Am J Obstet Gynecol, 1995, 172 (5), p. 1655–1656.

9. Graziani, G., Fedeli, C., Moroni, L., et al. Gitelman syndrome: pathophysiological and clinical aspects. QJM, 2010, 103 (10), p. 741–748.

10. Jones, JM., Dorrel, S. Outcome of two pregnancies in a patient with Gitelman’s syndrome: a case report. J Matern Fetal Investig, 1998, 8, p. 147–148.

11. Kučera, J., Kubelík, J., et al. Nové tabulky normální porodní hmotnosti pro Českou republiku. Čs Pediatrie, 1999, 54 (10), s. 572–578.

12. Kwan, TK., Falk, MC. Second pregnancy outcome in a patient with Gitelman syndrome without the use of parenteral electrolyte supplementation. Aust N Z J Obstet Gynaecol, 2011, 51 (1), p. 94–95.

13. Lakhi, N., Jones, J., Govind, A. Fetal demise despite normalisation of serum potassium in Gitelman syndrome. Case report and literature review. Aust N Z J Obstet Gynaecol, 2010, 50 (3), p. 301–302.

14. Mascetti, L., Bettinelli, A., Simonetti, GD., et al. Pregnancy in inherited hypokalemic salt-losing renal tubular disorder. Obstet Gynecol, 2011, 117 (2), p. 512–516.

15. Morton, A., Panitz, B., Bush, A. Eplerenone for Gitelman syndrome in pregnancy. Nephrology (Carlton), 2011, 16 (3), p. 349.

16. Shanbhag, S., Neil, J., Howell, C. Anaesthesia for caesarean section in a patient with Gitelman’s syndrome. Int J Obstet Anesth, 2010, 19 (4), p. 451–453.

17. Slováček, L., Čáp, J., Ceeová, V. Gitelmanův syndrom. Inter Med, 2006, 1, s. 33–35.

18. Srinivas, SK., Sukhan, S., Elovitz, MA. Nausea, emesis, and muscle weakness in a pregnant adolescent. Obstet Gynecol, 2006, 107, p 481–484.

19. Talaulikar, GS., Falk, MC. Outcome of pregnancy in a patient with Gitelman syndrome: a case report. Nephron Physiol, 2005, 101, p. 35–38.

Štítky
Dětská gynekologie Gynekologie a porodnictví Reprodukční medicína

Článek vyšel v časopise

Česká gynekologie

Číslo 5

2012 Číslo 5

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
nový kurz
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se