Komplikace laparotomické a laparoskopické léčby karcinomu endometria


Complications of laparoscopic and laparotomic treatment of endometrial cancer

Objective:
The aim of the study is to compare advantages, disadvantages and complications of the laparoscopic and clasical laparotomic operations in the patients treated for endometrial carcinoma at our Department and to find out the optimal strategy.

Design:
Retrospective study.

Settings:
Department of Gynaecology and Obsterics, Medical Faculty, Palacky University and University Hospital, Olomouc.

Material and methods:
A total of 165 endometrial cancer patients were operated on since 2004 till 2008 at our department. The clasical laparotomic approach was used in 141 patients and 24 were operated laparoscopically. Both groups were comparable in clinical staging and other parameters. The clinical parameters compared were the frequency of inflammatory complications, urinary passage injury, blood loss, transfusions, operating time and hospital stay.

Results:
The average operating time for laparotomic operations was 137 minutes and for the laparoscopic ones 175 minutes. The mean hospital stay after clasical operation was 7,8 days, and 6,7 days after laparoscopy. The estimated blood after clasical operation was 410 ml and 8,5 % of patients received blood transfusion. Blood loss after laparoscopy was only 214 ml but 12,5 % of patients necessitated blood transfusion. Complications due to infection were more often in patients with laparotomy (5,7 %) while they occured only in 4,1 % after laparoscopies. The injury of the urinary tract was recorded only in l patient (0,7 %) in the laparotomy group while it was more frequent in the laparoscopic group (2 patients i.e. 8,3 %).

Conclusions:
The main advantage of laparoscopy at the operations of the endometrial cancer is the shorter hospital stay resulting in lower costs, less postoperative discomfort and a minimum of inflammatory complications. On the other hand there were more frequent urinary tract injuries and the operating time was usually longer at laparoscopies compared to laparotomies. Nevertheless, it seems that the use of the laparoscopic operations for endometrial cancer will probably be increasing.

Key words:
endometrial cancer, laparoscopy, laparotomy, operative complications.


Autoři: M. Kudela ;  R. Pilka ;  P. Hejtmánek ;  L. Michnová
Působiště autorů: Gynekologicko-porodnická klinika klinika LF UP a FN Olomouc, přednosta doc. MUDr. R. Pilka, Ph. D.
Vyšlo v časopise: Čes. Gynek.2009, 74, č. 6 s. 459-463

Souhrn

Cíl studie:
Cílem studie je srovnání výhod, nevýhod a komplikaci při laparoskopickém a klasickém přístupu při operačním řešení onemocnění karcinomem endometria a doporučení optimálního postupu v současných podmínkách.

Typ studie:
Retrospektivní studie.

Pracoviště:
Gynekologicko-porodnická klinika LF UP a FN Olomouc.

Materiál a metodika:
V letech 2004 až 2008 bylo na porodnicko-gynekologické klinice v Olomouci diagnostikováno a operováno celkem 165 nemocných s karcinomem endometria. 141 nemocných bylo operováno klasicky z laparotomického přístupu, 24 nemocných bylo operováno laparoskopicky. Obě skupiny byly kompatibilní co do klinického stadia a dalších parametrů. Srovnali jsme obě skupiny podle stanovených objektivně zjistitelných parametrů, zejména podle zánětlivých komplikací, poranění močových cest, krevní ztráty, délky operačního výkonu a délky doby hospitalizace.

Výsledky:
Průměrný operační čas u laparotomických operaci byl 137 minut, u laparoskopických 175 min. Průměrná délka hospitalizace u klasicky operovaných pacientek byla 7,8 dne, u laparoskopických 6,7 dne. Krevní ztráta u prvé skupiny byla 410 ml a 8,5 % nemocných vyžadovalo transfuzi, u druhé skupiny byla průměrná krevní ztráta 214 ml, ale transfuzi bylo nutno podat u 12,5 % pacientek. Zánětlivé komplikace byly častější ve skupině laparotomických operací (5,7 %), u laparoskopických jen v 4,1 %. K poranění močových cest došlo u l nemocné ve skupině klasicky operovaných (0,7 %), při laparoskopiích byla frekvence častější (2 nemocné, tj. 8,3 %).

Závěr:
Hlavním přínosem laparoskopických operací u nemocných s karcinomem endometria je kratší doba hospitalizace, menší pooperační dyskomfort a nižší procento zánětlivých komplikací. Laparoskopie však byly zatíženy vyšším procentem peroperačních poranění dolních močových cest a ve srovnání s klasickým laparotomickým přístupem byly časově náročnější. Přesto se zdá, že v budoucnosti se bude procento laparoskopických operací při řešení onemocněním karcinomem endometria nadále zvyšovat.

Klíčová slova:
Ca endometria, laparoskopie, laparotomie, operační komplikace.

ÚVOD

Karcinom endometria je v současné době po karcinomu prsu nejčastějším zhoubným gynekologickým nádorem. Navíc jeho incidence ve všech ekonomicky rozvinutých zemích stále stoupá. Je to dáno zřejmě komplexním působením negativních civilizačních faktorů provázejících život v průmyslově rozvinutých zemích. Odhaduje se, že každým rokem onemocní na celém světě tímto onemocněním okolo 170 000 žen. V samotné ČR se pohybuje počet nově hlášených onemocnění okolo 1600. Incidence tohoto onemocnění dosahuje proto v současné době okolo 35 na 100 000 osob.

Příznivým zjištěním je skutečnost, že zatímco incidence ca endometria má vzestupnou tendenci, mortalita se nezvyšuje nebo má trend dokonce mírně sestupný (graf 1).

Incidence a mortalita karcinomu endometria
Obr. 1. Incidence a mortalita karcinomu endometria

V léčbě karcinomu endometria hraje nejdůležitější roli léčba operační. Rozsah operační léčby se pohybuje od prosté hysterektomie po radikální výkony včetně lymfadenektomií v oblasti pánve a aorty. Klasickým operačním přístupem je laparotomie, ale v současné době je stále více pacientek s tímto onemocněním též operováno laparoskopicky. Laproskopie obecně přináší nemocným řadu výhod, zejména nízkou invazivitu, na druhé straně však s sebou nese i jisté nevýhody, omezení a rizika.

Na klinice v Olomouci jsme se proto rozhodli vyhodnotit oba uvedené operační postupy na vlastním souboru nemocných s dg ca endometria. Oba soubory jsme srovnávali podle stanovených kritérií s cílem specifikovat výhody a nevýhody obou operačních přístupů a nalézt obecná doporučení pro jejich správnou volbu.

SOUBOR PACIENTEK A METODIKA

V letech 2004–2008 jsme na Porodnicko-gynekologické klinice FN v Olomouci operovali celkem 165 nemocných s histopatologicky potvrzeným karcinomem endometria. Rozsah onemocnění se pohyboval od klinického FIGO stadia I. – IV., nejčastěji bylo zastoupeno stadium I. – u 124 nemocných. V prognosticky nejpříznivějším stadiu I.a a I.b bylo zachyceno a operováno 97 nemocných. Naopak 11 nemocných bylo ve stadiu III. a IV., tedy ve stadiu inoperabilním, což bylo ale až peroperačním zjištěním. Po stránce gradingu bylo dobře diferencovaných karcinomů 63 %, špatně diferencovaných 20 %. Detailní rozdělení souboru podle FIGO klasifikace a gradingu ukazuje tabulka 1 a 2.

Tab. 1. Rozložení souboru podle stagingu
Rozložení souboru podle stagingu

Tab. 2. Rozložení souboru podle gradingu
Rozložení souboru podle gradingu

Z celého souboru 165 nemocných byla operováno klasicky, tj. laparotomicky, 141 nemocných, což představuje 85 %. Zbývajících 24 nemocných bylo operováno laparoskopicky. Rozsah operačních výkonů se pohyboval od prosté hysterektomie s oboustrannou adnexektomií po radikání hysterektomie u nálezů pokročilých. Lymfadenektomie byly prováděny v oblasti pelvické, v indikovaných případech i v oblasti paraaortální. Rozsah lymfadenektomií se pohyboval od samplingových po systematické.

Zásadní byla otázka, zda je možno oba soubory srovnávat, tzn. zda jsou srovnatelné zejména podle základních prognostických faktorů, zejména stagingu a gradingu, ale i podle věku, hmotnosti a dalších parametrů.

Tab. 3 a 4 udávají detailní charakteristiky obou souborů s těmito základními srovnávacími parametry.

Tab. 3. Srovnání obou souborů podle stagingu
Srovnání obou souborů podle stagingu

Tab. 4. Srovnání obou souborů podle věku a váhy pacientek
Srovnání obou souborů podle věku a váhy pacientek

Z tabulek je patrné, že oba soubory jsou podle stagingu a gradingu dobře srovnatelné. Rovněž srovnání průměrného věku a hmotnosti nemocných vykázalo jen minimální rozdíly.

U obou souborů jsme porovnávali :

  • operační čas,
  • délku hospitalizace,
  • krevní ztrátu,
  • nutnost podání krevního převodu,
  • nutnost konverze laparoskopie na laparotomii,
  • peroperační poranění močových cest,
  • pooperační retenci moči,
  • vznik lymfedémů nebo lymfocyst,
  • port site metastázy.

Vzhledem k tomu, že šlo o retrospektivní studii, čerpali jsme sledované údaje ze zdravotnické dokumentace, tj. z operačních protokolů, anesteziologických záznamů a chorobopisů nemocných. Údaje o krevní ztrátě jsou částečně subjektivního charakteru, neboť vycházejí z odhadu operatéra zaznamenaného v operačním protokolu.

VÝSLEDKY

Výsledky uvedených sledovaných parametrů v obou skupinách nemocných udává tabulka 5.

Tab. 5. Srovnání obou souborů dle sledovaných parametrů
Srovnání obou souborů dle sledovaných parametrů

Délka operačního výkonu byla kratší u skupiny nemocných operovaných klasicky – laparotomicky. U laparoskopických výkonů byl průměrný čas operace asi o 30 minut delší.

Naproti tomu délka hospitalizace byla u laparoskopických operací o 2 dny kratší. Krevní ztráta byla u laparotomicky operovaných nemocných okolo 400 ml, zatímco u LSK byla zhruba poloviční. Proto je zdánlivě paradoxní zjištění, že podání transfuze bylo nutné u LSK operací u 12 % nemocných, zatímco u laparotomických jen v 8 %. Důvodem může být chyba malých čísel, neboť u LSK operací se jednalo jen o 3 pacientky z celkových 24, zatímco u laparotomií o 12 ale z celkového počtu 141 výkonů.

V žádném případě nebylo nutno konvertovat LSK výkon na laparotomický.

K peroperačnímu poranění močových cest (léze močovodu, resp. močového měchýře) došlo u 3 nemocných, jedenkrát u laparotomie, 2krát při laparoskopiích. Vzhledem k nižšímu počtu laparoskopických operací však procentuální vyhodnocení vychází v neprospěch laparoskopií (0,7 resp. 8,3 %).

Naopak vyhodnocení pooperačních zánětlivých komplikací (febrilie, supurace v operační ráně) vychází ve prospěch laparoskopií (4,1 resp. 5,7 %).

K přetrvávající pooperační retenci moče došlo u čtyř nemocných, ve všech případech šlo o laparotomované pacientky.

U žádné nemocné nedošlo v pooperačním průběhu k lymfedému dolních končetin. Stejně tak jsme nezaznamenali u LSK žádné port site metastázy zmiňované v některých pracích v odborné literatuře.

DISKUSE

Po dlouhou dobu byla operační léčba gynekologických onkologických nemocných považována za sféru klasické chirurgie. Početná literární sdělení však v posledních letech ukazují, že laparoskopické operace mají v indikovaných případech své oprávnění a výsledky těchto operací, zejména co do délky přežívání, jsou plně srovnatelné s klasickými operacemi laparotomickými. Navíc laparoskopický přístup přináší pro nemocné řadu obecně známých benefitů, zejména snížení pooperačního dyskomfortu, nižší potřebu analgetik, lepší a rychlejší hojení operačních ran, kratší dobu hospitalizace, menší krevní ztráty a lepší kosmetický efekt [8, 9, 12].

Na druhé straně mají však laparoskopické výkony i své nevýhody a rizika. Laparoskopie sice přináší lepší resp. detailnější pohled na intraperitoneální i extraperitoneální orgány a anatomické struktury, ale oproti klasické chirurgii nemá možnost přímé palpační kontroly. Kontroverzní je názor na vhodnost laparoskopie u extrémně obezních pacientek a pacientek v pokročilém věku. Rozhodující je zřejmě zkušenost operatéra a individuální situace u jednotlivých nemocných [2, 10].

Nevýhodou laparoskopie je i ve většině případů delší operační čas ve srovnání s laparotomickým přístupem, ale i zde je rozhodující především erudice a zkušenosti operatéra [8].

Někteří autoři uvádějí, že laparoskopické operace jsou zatíženy vyšším procentem iatrogenních poškození, jako poranění střev, ale zejména lézemi vývodných cest močových [12, 13]. Tomu odpovídají i závěry z naší studie.

Na druhé straně mají laparoskpické operace menší procento zánětlivých komplikací zejména spojených s hojením laparotomie resp. LSK portů.

Hlavní námitkou odpůrců laparoskopie u onkologických nemocných je zhoršení prognózy nemocných v důsledku teoretické možnosti diseminace nádorového procesu v průběhu endoskopické operace. Z tohoto důvodu je laparoskopická operativa např. u zhoubných nádorů ovaria dosud stále značně limitována. U karcinomu endometria jsou však námitky odpůrců LSK spíše v rovině teoretické než prokazatelných faktů [1, 3, 4, 5, 11, 12]. Port site metastázy byly sice popsány, ale jejich frekvence je velmi malá [5, 7]. V našem souboru jsme se s touto komplikací nesetkali.

Pokud jde o délku doby přežívání, jako nejdůležitějšího výsledku protinádorové léčby, většina autorů se shoduje v tom, že nejsou prokazatelné rozdíly mezi oběma způsoby – laparotomickým a laparoskopickým přístupem [3, 4, 5, 7, 11]. V naší práci jsme tento aspekt vyhodnotit nemohli, neboť u většiny pacientek neuplynula dosud dostatečně dlouhá doba od operace umožňující exaktní vyhodnocení výsledků operace léčby z tohoto pohledu.

ZÁVĚR

V naší srovnávací studii jsme prokázali, že laparoskopické operace při léčbě karcinomu endometria ve srovnání s klasickými operacemi laparotomickými přinášejí pacientkám řadu výhod, zejména nižší pooperační dyskomfort a rychlejší hojení umožňující zkrácení nutné doby hospitalizace. Jsou rovněž zatíženy nižším procentem pooperačních zánětlivých komplikací.

Nevýhodou laparoskopií je delší operační čas a zvýšené riziko peroperačních poranění močového ústrojí.

Nevyřešena zůstává otázka krevních ztrát, kde naše studie nedala jasnou odpověď.

Práce byla vypracována s podporou IGA MZ ČR, grant NS 10272.

Prof. MUDr. Milan Kudela, CSc.

Gynekologicko-porodnická klinika LF UP a FN

I. P. Pavlova 6

775 00 Olomouc

e-mail: kudelam@ fnol.cz


Zdroje

1. Barakat, RR., Lev, G., Hummer, A.J., et al. Twelve-year experience in management of endometrial cancor: A change in surgical and postoperative radiation approaches. Gynecol Oncol 2007, 105, p. 150-156.

2. Eltabbakh, GH., Shamonki, MI., Moody, JM.,Garafano, LL. Hysterectomy for obese women with endometrial cancer: laparoscopy or laparotomy ? Gynecol Oncol 2000, 78, p. 329-335.

3. Gil-Moreno, A., Diaz-Feijoo, B., Morchon, S., Xercavins, J. Analysis of survival after laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy compared with the conventional abdominal approach for early-stage endometrial carcinoma: a review of the literature. J Minim Invasive Gynecol 2006, 13, p. 26-35.

4. Holub, Z., Bartoš, P., Eim, J., et al. Laparoscopic surgery for endometrial cancer: long-term results of multicentric study, Eur J Gynaecol Oncol 2002, 23, p. 305-310.

5. Kalogiannidis, I., Lambrechts, S., Amant, F., et al. Laparoscopy – assisted vaginal hysterectomy compared with abdominal hysterectomy in clinical stage I endometrial cancer: safety, recurrence, and long-term outcome. Am J Obstet Gynecol 2007, 198, p. 147-348.

6. Kitchner, H., Swart, AM., Qian, Q., et al. Efficacy of systematic pelvic lymphadenectomy in endometrial cancer (MRC ASTEC trial): a randomised study. Lancet 2009, 373, p. 125-136.

7. Obermair, A, Manolitsas, TP., Leung, Y., et al. Total laparoscopic hysterectomy for endometrial cancer: patterns of recurrance and survival. Gynecol Oncol 2004, 92, p. 789-793.

8. Palomba, S., Falbo, A., Mocciaro, R., et al. Laparoscopic treatment for endometrial cancer: a metaanalysis of randomized controlled trials (RCTs) . Gynecol Oncol 2009, 112, p. 415-421.

9. Schlaerth, AC., Abu-Rustum, NR. Role of minimally invasive surgery in gynecologic cancers. Oncologist 2006, 11, p. 895-901.

10. Scribner, DR., Walker, JR., Johnson, GA., et al. Surgical management of early-stage endometrial cancer in the elderly: is laparoscopy feasible? Gynecol Oncol 2001, 86, p. 563-568.

11. Seracchioli, R., Venturoli, S., Ceccarin, M., et al. Is total laparoscopic surgery for endometrial carcinoma at risk of local recurrence ? A long term survival. Anticancer Res 2005, 25, p. 2423-2428.

12. Tozzi, R., Campanile, RG. Role of laparoscopy in the treatment of patiens with endometrial cancer. Gynecol Surg 2007, 4, p. 239-242.

13. Uccella, S., Laterna, R., Ciravolo,G., et al. A comparison of urinary complications following total laparoscopic radical hysterectomy and laparoscopic pelvic lymphadenectomy to open abdominal surgery. Gynecol Oncol 2007, 107, p. 147-149.

Štítky
Dětská gynekologie Gynekologie a porodnictví Reprodukční medicína

Článek vyšel v časopise

Česká gynekologie

Číslo 6

2009 Číslo 6

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
nový kurz
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: Prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Familiární transthyretinová periferní polyneuropatie
Autoři: MUDr. Radim Mazanec, Ph.D.

Diabetes mellitus a kardiovaskulární riziko, možnosti jeho ovlivnění
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se