Torze ovaria v prvním trimestru gravidity po stimulaci v IVF-ET programu – kazuistika


Ovarian torsion in the first trimester gravidity after stimulation in vitro fertilization – case report

Objective:
To direct attention to ovarian torsion as one of the causes of acute gynecological disorder after ovarian stimulation in vitro fertilization in the first trimester.

Design:
Case report.

Settings:
Department of Gynecology and Obstetrics, First faculty of Medicine, Charles University and General Teaching Hospital, Prague.

Subject and method:
We present the case of a pregnant pacient after ovarian stimulation in vitro fertilization when delay in determining the diagnosis led to ovarectomy.

Conslusion:
Although ovarian torsion is not a frequent cause of acute abdominal pain, it should be borne in mind during the process of differential diagnosis - especially with woman after ovarian stimulation in vitro fertilization. In order to save the ovary is important to determine the diagnosis in time and carry out laparoscopy revision with detorsion of the twisted ovary. This case is intended to draw attention to the clinical characteristics and findings which accompany torsion, thus potentially reducing the time which elapses from pacient admission to surgery.

Key words:
ovarian torsion, OHSS, ovarian stimulation, laparoscopic intervention.


Autoři: R. Jarošová;  J. Mašata
Působiště autorů: Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN, Praha, přednosta prof. MUDr. A. Martan, DrSc.
Vyšlo v časopise: Čes. Gynek.2009, 74, č. 6 s. 437-439

Souhrn

Cíl studie:
Připomenout diagnózu torze ovaria jako jednu z příčin náhlé příhody břišní u žen po stimulaci ovarií v IVF cyklu v prvním trimestru gravidity.

Typ studie:
Kazuistika.

Název a sídlo pracoviště:
Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN Praha.

Předmět a metoda studie:
Případ gravidní pacientky po stimulaci ovarií v IVF cyklu, u které prodleva při stanovení diagnózy torze ovaria vedla k ovarektomii.

Závěr:
Torze ovarií je méně častá náhlá příhoda břišní, na kterou musíme myslet v diferenciální diagnostice, zejména u žen po stimulaci ovarií v IVF cyklech.

Včasné stanovení diagnozy a provedení revize dutiny břišní s detorzí je důležité pro zachování viability ovaria. Naší kazuistikou chceme připomenout klinické příznaky, které torzi často doprovázejí a mohou pomoci zkrátit dobu mezi přijetím a provedením laparoskopické revize.

Klíčová slova:
torze ovaria, OHSS, stimulace ovarií, laparoskopická revize.

ÚVOD

Torze ovarií patří mezi akutní náhlou příhodu břišní gynekologického původu, vyznačující se náhlým vznikem obvykle uprostřed plného zdraví. Rychlý průběh a dynamika změn klinického obrazu vyžadují neodkladný operační výkon. Ovariální torze může probíhat prudce nebo pozvolna. Stočením zásobujících cév nastane městnání krve v ovariu. Nastává postupně ischémie a nekróza orgánu se zánětlivou reakcí na peritoneu. Při několikanásobné torzi se objeví prudké bolesti v podbřišku, často i s rozvojem šokového stavu. Nemocná má nauzeu, zvrací, neodchází plyny a stolice. Bolesti mají trvalý charakter, z podbřišku mohou přecházet do celého břicha. Břicho může být vzedmuté, difuzně bolestivé s maximem v podbřišku. V akutních stavech může být i výrazná défense musculaire. Příznaky peritoneálního dráždění jsou indikací k operační revizi. Rozsah výkonu se řídí vitalitou adnex po obnovení prokrvení a snahou uchovat generační a hormonální funkce vaječníku. V příznivých případech provádíme derotaci, event. parciální resekci, v ostatních případech adnexektomii.

VLASTNÍ POZOROVÁNÍ

Pacientkou je 34letá žena v 8. týdnu gravidity. Těhotenství po prvním cyklu IVF+ET z indikace ovariální faktor – anovulace, po neúspěšné konzervativní léčbě. Stimulována v dlouhém protokolu. Odběr sedmi oocytů proběhl bez komplikací a za 48 hodin proveden embryotransfer dvou embryí.

Z anamnézy - interně zdravá, apendektomie v 11 letech. Dlouhodobě léčená gestageny – medroxyprogesteronem (Provera 5 mg) pro oligomenoreu.

V nočních hodinách (1.21) přichází pacientka s nauzeou, s počínající bolestí v pravém podbřišku. Je afebrilní, eupnoická, oběhově stabilní. Objektivně – břicho měkké, volně prohmatné, bez hmatné rezistence, palpační bolestivost v pravém podbřišku, stolice i močení bez obtíží, nezvracela, s normální peristaltikou. Vaginálně – děloha v AVF, zvětšena do velikosti gr. m. III, ovaria mírně bilaterálně zvětšená, odpovídající obrazu po stimulaci, bez zjevné rezistence. Palpační bolestivost v pravém podbřišku. Ultrazvukový nález: děloha v AVF, v dutině děložní 2 gestační váčky – gemini biamnialis, bichorialis in gr.h. 7+4, s přítomností akce srdeční, CRL velikosti 18 mm a 19 mm. Ovaria bilaterálně s cystami po stimulaci, malé množství volné tekutiny za dělohou. Pacientka přijatá k hospitalizaci a dovyšetření s podezřením na pozdní formu OHSS mírného stupně. Rozepsaná analgetika a spazmolytika – paracetamol (Perfalgan 1 g) + butylskopalamin (Buscopan 20 mg) v infuzi, odebrána kompletní laboratoř, statimově odeslána.

Ve 4.00 zvracela – dostala thiethylperazinové (Torecan rct.sup. 6,5 mg) čípky.

Při vizitě v 7.45 – stav nezměněn, afebrilní, oběhově stabilní, laboratorně zvýšené leukocyty 17,0, hemoglobin 128, hematokrit 0,362, trombocyty 464 , CRP 13,3, ALT 0,98 CB 63,5, Fbg 5,17, D-dimery 242, ostatní biochemické hodnoty v normě. Nezvrací, ale nauzea přetrvává.

V 16.35 pacientka udává silné bolesti v podbřišku, křečového charakteru, především vpravo. Nauzea zesiluje, 2krát zvracela, stolice i močení bez obtíží, peristaltika normální. Podán paracetamol (Perfalgan 1 g) v infuzi a thiethylperazinové čípky. Bolesti však neustupují.

V 17.20 – pacientka hledá úlevovou polohu, podbřišek bolestivý v celém rozsahu, výrazně vpravo, kde je naznačen defénse musculaire. Proto volán vedoucí služby a doplňujeme kontrolní ultrazvuk s dopplerovským vyšetřením. Pravé ovarium asymetricky zvětšené oproti levému ovariu se sníženou perfuzí – s nižším diastolickým tokem, ale perfuze centrálně je patrná. V CD malé množství volné tekutiny. Levé ovarium zvětšené po stimulaci jen nepatrně. Vzhledem ke zhoršujícímu se stavu pacientky a ultrazvuku indikujeme laparoskopickou revizi dutiny břišní s podezřením na torzi pravého ovaria.

V 19.15 – provedena LPSK revize v celkové anestezii – děloha klidná v AVF, normálního vzhledu, graviditou zvětšená do velikosti gr. m III, ovarium vlevo je po stimulaci lehce zvětšené, klidné, vlevo tuba normálně vinutá. Vpravo ovarium značně zvětšené multifolikulárním prokrváceným infarktizovaným útvarem do celkové velikosti asi 7 cm, tuba l.dx. silně edematózní, celý útvar se zjevnou torzí. Vzhledem k pokročilému stavu ischémie (počínající nekróze) se nesnažíme provést derotaci, ale přistupujeme k pravostranné adnexektomii.

Dále výkon i pooperační průběh bez komplikací, po adnexektomii preventivně suplementace gestageny (Utrogestan). Propuštěna 3. den po přijetí. Pacientka je předána do péče obvodního gynekologa v dobrém stavu ve 13. týdnu gravidity.

DISKUSE

V odborné literatuře popisují torzi ovaria jako náhlou příhodu břišní, vyskytující se ne příliš často, asi ve 3 % [1]. Prezentuje se velmi pestrými a nespecifickými klinickými příznaky. Proto patří mezi jednu z nejčastějších příhod, při jejíž diagnostice se chybuje. Vždy je nutno na tuto diagnózu pomýšlet při zvětšeném ovariu a náhle vzniklé bolesti v podbřišku.

Nejčastějšími komplikacemi [7] souvisejícími s metodami asistované reprodukce je extrauterinní gravidita a OHSS (0,6–14 %) u metody in vitro fertilizace. První příznaky OHSS [5] se dostavují nejdříve po 48 hodinách po podání hCG, ale vážnějšími se stávají mezi 7. a 10. dnem, popřípadě v rané graviditě. K regresi dochází do 10–14 dnů v souvislosti s poklesem sérového hCG. S následným vzestupem endogenního hCG dochází k prolongaci nebo zhoršování příznaků (tzv. pozdní forma OHSS). Prudký rozvoj příznaků hyperstimulačního syndromu počátkem osmého týdne gravidity pravděpodobně již nenastane.

V našem případě šlo o pacientku v 8. týdnu těhotenství po stimulaci ovarií. Bylo u ní odebráno 8 oocytů, nešlo o diagnózu polycystických vaječníků. Z počátku v klinickém obraze převládaly nespecifické symptomy, které způsobily mylné stanovení diagnózy a prodlevu následné laparoskopické revize. Nutno upozornit na zavádějící laboratorní výsledky, které naváděly k diagnóze pozdní mírné formy OHSS. Byla zde mírná hemokoncentrace, lehce zvýšeno ALT a mírný pokles celkové bílkoviny. Rychlá klinická změna u pacientky nás vedla ke změně primární diagnózy a rychlé chirurgické intervenci.

Botomley [2] uvádí nejčastější náhlou příhodu ovariálního původu rupturu cysty s krvácením. Další pak následuje torze ovaria. Nutná je vždy operační revize se zástavou krvácení v případě ruptury cysty a detorze s následnou fixací ovaria, při jeho torzi. Klinické příznaky u torze cysty jsou nespecifické.

Ultrazvuk je důležitý pro stanovení diagnózy. Jsou zde často typické nálezy: jednostranně zvětšený edematózní vaječník, hladká stěna vaječníku se zahušťující se ovariální tkání v rotovaném ovariu, periferně roztroušené cysty, otok tuby, deviace dělohy ke zdravému ovariu, volná tekutina. Barevný dopplerovký obraz či zobrazení toku nám vždy nemusí dát spolehlivý závěr, zda jde o torzi. Především se musí zjistit, bude-li částečná perfuze alespoň v centrální části ovaria [3].

Harsiakos [4] popisuje 4 případy vzniku ovariální torze u těhotných a jejich klinické projevy. Zde se vyskytuje velmi zřídka. Častěji se vyskytuje po stimulaci v IVF cyklech nebo při výskytu ovariálních cyst. Klinické příznaky, symptomy a laboratorní nálezy nebývají specifické. Ve dvou případech byla stigmatizovaná adnexa odstraněna, protože došlo k silné hemoragii a ischémii. Dalším dvěma pacientkám byla adnexa zachovaná. V závěru popisuje nutnost rychlé diagnostiky a rychlého operačního řešení. Diagnostika je však velmi obtížná, nespecifická, avšak pro viabilitu orgánu velmi důležitá.

Velmi obtížná diagnostika torze adnex je ve třetím trimestru těhotenství, o níž se zmiňuje ve své kazuistice Silja [9]. Torze normálně vypadajících ovarií bývá ve třetím trimestru opravdu raritní náhlá příhoda břišní – t.č. šlo o jedinou popisovanou příhodu v anglicky mluvících zemích. Jde o primiparu (32 let) ve 32. týdnu gravidity, přicházející pro výraznou bolestivost v pravém podbřišku s nauzeou a zvracením trvajícími dva dny. Byla provedena laparotomie s pracovní diagnózou apendicitidy. Bohužel při revizi již byla zjištěna gangréna vaječníku způsobená torzí.

V retrospektivní studii, prováděné v letech 1993 až 2007 na gynekologicko-porodnické klinice v Tel-Avivu, uvádí Smorgick [10] 38 chirurgických intervencí pro torzi adnex u těhotných. Celkem 21 (55,3 %) případů bylo v prvním trimestru, 13 (34,2 %) ve druhém trimestru a 4 (10,5 %) ve třetím trimestru. 16 (48,5 %) těhotných podstoupilo ovariální stimulaci. Tedy největším rizikovým faktorem pro vznik torze je stimulace ovarií, nejčastěji vzniká torze v prvním trimestru gravidity. Medián stanovení diagnózy (od přijetí k provedení revize dutiny pánevní) je 6 hodin (1 hodina až 3,7 dní). V našem případě byla laparoskopická revize provedena za 18 hodin od přijetí.

Dále byla publikovaná retrospektivní studie [8], která se zaměřovala na klinické a ultrazvukové nálezy u 39 pacientek s torzí ovarií během 6/2000 – 12/2005. U všech pacientek dominovala bolest břicha, v 85 % zvracení, 56 % mělo leukocytózu, v 18 % byla elevace tělesné teploty. Nejčastějšími indikátory torze ovaria jsou bolesti břicha, zvracení, zvětšení ovaria a absence venózního průtoku. Často však průtoky v arteriálním i venózním řečišti mohou být beze změny.

ZÁVĚR

Torze ovarií je méně častá náhlá příhoda břišní, na kterou musíme myslet v diferenciální diagnostice, zejména u žen po stimulaci ovarií v IVF cyklech. Včasné stanovení diagnózy a provedení revize dutiny břišní s následnou detorzí ovaria je důležité pro zachování jeho viability. Naší kazuistikou chceme připomenout klinické příznaky, které torzi často doprovázejí a mohou pomoci zkrátit dobu mezi přijetím a provedením laparoskopické revize.

MUDr. Radka Jarošová

Gynekologicko-porodnická klinika

1. LF UK a VFN

Apolinářská 18

128 oo Praha 2

e-mail: jarosovara@seznam.cz


Zdroje

1. Becker, JH., Graaff, JD., Vos, CM. Torsion of the ovary: a known but frequently missed diagnosis. Eur J Emerg Med 2009, 3.

2. Bottomley, C., Bourne, T. Diagnosis and management of ovarian radiografics cyst accidents. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol, 2009, 17.

3. Chang, HC., Bhatt, S., Dogra, VS. Pearls and pitfalls in diagnosis of ovarian torsion. Radiographic 2008, 28, 5, p. 1355-1368.

4. Harsiakos, D., Papakonstantinou, K., Kontoravdis, A., et al. Adnexal torsion during pregnancy: report of four cases and review of literature. J Ostet Gyneacol Res 2008, 34, 4 Pt 2, p. 683-687.

5. Jaržembovská, M., Koryntová, D., Řežábek, K. Ovariální hyperstimulační syndrom – shrnutí současných poznatků. Čes Gynek, 2007, 72, 1, s. 52-57.

6. Rob, L., Martan, A., Citterbart, J., et al. Náhlé příhody. In Citterbart, J., et al. Gynekologie, 2. doplněné a přeprac. vyd. Praha: Galén 2008, s. 318.

7. Řežábek, K. Komplikace léčby sterility. Mod Gynek Porod 2002, 11, 4, s.580-588.

8. Shadinger, LL., Andreotti, RF., Kurian, RL. Preoperative sonographic and clinical characteristics as predictors of ovarian torsion. J Ultrasound Med 2008, 27, 1, p. 7-13.

9. Silja, A., Gowri, V. Torsion of normal ovary in he third trimester of pregnancy: a case report. J Med Cases Reports 2008, 8, 2, p. 378.

10. Smorgick, N., Pansky, M., Feingold, M., et al. The clinical characteristics and sonografic findings of ovarian torsion in pregnancy. Fertil Steril. 2008, 4.

Štítky
Dětská gynekologie Gynekologie a porodnictví Reprodukční medicína

Článek vyšel v časopise

Česká gynekologie

Číslo 6

2009 Číslo 6

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Příběh jedlé sody
nový kurz
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se