Těžké poporodní krvácení jako globální problém
Profesor Daniel Surbek z univerzitní nemocnice v Bernu upozornil na narůstající incidenci těžkého poporodního krvácení (sPPH) a zabýval se příčinami tohoto jevu, jeho komplikacemi i možnostmi léčby.
PPH jako hlavní příčina mateřské mortality
Za primární PPH je považována krevní ztráta z pohlavního traktu v objemu minimálně 500 ml během 24 hodin po porodu v případě porodu vaginální cestou nebo minimálně 1000 ml u císařského řezu. Světová zdravotnická organizace (WHO) dodává, že se jedná také o hemodynamickou nestabilitu bez jiné jasné příčiny. Jako sPPH je hodnocena ztráta minimálně 1500 ml krve během 24 hodin po porodu. sPPH může být provázeno závažnými komplikacemi, v jejichž výčtu přednášející uvedl hemoragický šok či orgánové selhání, v nejhorších případech potom úmrtí matky.
Z celosvětového hlediska označil sPPH za vedoucí důvod mateřské morbidity i mortality s dovětkem, že v rozvojovém světě je příčinou až 20 % úmrtí matek a ve vyspělých zemích představuje zhruba 8 % z úmrtí v souvislosti s porodem. Z důvodu sPPH může být pro záchranu života ženy nevyhnutelné přikročit k hysterektomii, s níž je samozřejmě spojena následná infertilita. Minimální globální prevalence hysterektomie kvůli PPH činí 1 : 1000 porodů. Ze 4 specifických příčin poporodního krvácení se jako nejčastější (zhruba v 70 % případů) uvádí atonie dělohy, dalšími v pořadí jsou trauma (např. lacerace, ruptura či inverze dělohy) zhruba ve 20 % případů, dále je to v 10 % případů tkáňová patologie a v 1 % je na vině primární koagulopatie.
Stoupající incidence
Ze systematického přehledu literatury vyplývá, že primární PPH se celosvětově vyskytuje u 5–8 % a sPPH u 1–2 % porodů. Incidence sPPH navíc stoupá: mezi lety 1993 a 2014 se zvýšila 4–5násobně a v Evropě se odhaduje na 1,5–2 %. Příčiny a rizikové faktory podle profesora Surbeka spočívají ve změnách populace gravidních žen i porodnické praxe. Do výčtu důvodů přibývání komplikací v těhotenství zahrnul mimo jiné graviditu ve stále vyšším věku, například po 40. roce věku, nárůst body mass indexu (BMI) těhotných žen, asistovanou reprodukci, vícečetná těhotenství i vyšší porodní hmotnost dítěte – to vše může mít na svědomí vznik atonické dělohy. Dále zmínil abnormální implantaci placenty nebo vznik placenta accreta/increta/percreta, kde bývají na vině předchozí porody císařským řezem.
Autor sdělení upozornil, že s rizikem sPPH je třeba počítat u každé těhotné ženy, tedy i v případě nízkorizikového těhotenství, a že PPH je často komplikováno sekundární koagulopatií, která je typicky spojená s progresí do těžkého poporodního krvácení.
Možnosti managementu sPPH
Medikace podávaná při sPPH zahrnuje zlepšení tonu dělohy a/nebo krevní srážlivosti, součástí managementu je také objemová resuscitace a transfuze krve. Pokud krvácení pokračuje navzdory podání uterotonik a jiným dostupným konzervativním intervencím, je na místě chirurgický zákrok. Používají se mechanické a minimálně invazivní chirurgické metody, kupříkladu manuální komprese dělohy, kyretáž nebo například balónková tamponáda, ale i velké invazivní procedury, jež často vyžadují laparotomii. Až poslední, život zachraňující možností by měla být hysterektomie. Přednášející připomněl, že invazivní procedura může být velmi účinná při stavění krvácení, ale je třeba u ní počítat s možným výskytem různých komplikací − od infekce a trombózy přes infertilitu až po úmrtí.
Místo pro rFVIIa
V managementu těžkého poporodního krvácení je vhodná multidisciplinární expertíza, přičemž kromě porodníků by se na ní měli podílet anesteziologové, specialisté v oboru intenzivní péče a hematologové. Od letošního května je Výborem pro humánní léčivé přípravky (CHMP) při Evropské lékové agentuře (EMA) schváleno v léčbě sPPH podání rekombinantního aktivovaného faktoru VII (rFVIIa) po selhání uterotonik, tj. za situace, kdy uterotonika nestačí k dosažení hemostázy. Doporučené dávkovací rozmezí rFVIIa v uvedené indikaci je 60–90 µg/kg tělesné hmotnosti. Případná druhá dávka by měla být podána po 30 minutách v závislosti na individuální klinické odpovědi pacientky.
Eva Srbová
redakce proLékaře.cz
Zdroj: Surbek D. Management of post-partum haemorrhage with rFVIIa. Meet the experts: an interactive discussion on use of rFVIIa in severe post-partum haemorrhage (sPPH), 2022 Oct 24.
