Přínos triple terapie v léčbě LN byl hojně diskutován v průběhu celého workshopu. Jaké modality do trojkombinace volit v závislosti na třídě a průběhu LN?
Nyní 31letá žena s anamnézou epilepsie levého frontálního laloku pro hemangiom, který byl úspěšně chirurgicky vyřešen v roce 2003, byla na revmatologii poprvé vyšetřena v lednu 2017. Od července 2016 pozorovala motýlový exantém a livedo reticularis. Přítomen byl méně významný perikardiální výpotek, dále byly zjištěny pozitivita antinukleárních protilátek (ANA) a anti-dsDNA, hypokomplementémie a normální renální parametry. Zároveň však byla detekována proteinurie na úrovni asi 1,4 g/den. U pacientky byla proto v lednu 2017 provedena biopsie ledviny a doložena difuzní proliferativní glomerulonefritida třídy IV s aktivitou.
Byla zahájena pulzní léčba methylprednisolonem (MP). Podány byly celkem 3 pulzy v dávce 1 g i.v. a následně žena užívala 0,8 mg/kg p.o. v kombinaci s mykofenolát mofetilem (MMF) v dávce 2 g/den. Dávky glukokortikoidů (GK) se dařilo úspěšně snižovat (po 3 měsících 16 mg/den, po 6 měsících 4 mg/den). Po 3 měsících byl do léčby přidán hydroxychlorochin (HCQ) v dávce 200 mg/den a nemocná pokračovala v užívání MMF (2 g/den). Terapie byla úspěšná, nebyl zaznamenán pokles renálních funkcí, proteinurie se postupně zmírňovala na úroveň přibližně 0,2 g/den dosaženou po roce léčby.
Po 12 měsících byla léčba MMF ukončena na přání pacientky, která si přála otěhotnět, a nahrazena azathioprinem (AZA) v dávce 1,7 mg/kg/den. Žena následně v květnu 2018 otěhotněla a terapie AZA byla na její přání ukončena, v červnu 2018 však došlo k zamlklému potratu. V prosinci 2018 pacientka otěhotněla podruhé a v červenci 2019 porodila zdravou holčičku.
Podařilo se navodit dlouhodobou remisi. Terapie MP byla ukončena přibližně po 35 měsících od diagnózy a pacientka užívala pouze antimalarikum hydroxychlorochin (HCQ; 200 mg/den).
Přibližně po 5 letech se v srpnu 2025 objevila nová aktivita onemocnění. U pacientky se rozvinul motýlový exantém s pozitivitou autoprotilátek, poklesem komplementu, zvýšením hladiny kreatininu, poklesem renálních funkcí (středně snížená glomerulární filtrace) a proteinurií (přibližně 2,3 g/den). Byla proto indikovaná rebiopsie ledviny, která prokázala relaps difuzně proliferativní glomerulonefritidy s poměrně vysokou aktivitou (index aktivity 14/24), ale i s mírným stupněm chronických změn (index chronicity 4/12).
Během interaktivního hlasování se většina přítomných odborníků přikláněla k zahájení triple terapie, tedy kombinace GK, imunosupresiva (MMF) a biologické léčby (belimumab)1. V následné diskusi své rozhodnutí vysvětlila doc. MUDr. Zdenka Hrušková, Ph.D., z Kliniky nefrologie 1. LF UK a VFN v Praze, která se domnívá, že v případě relabující LN u pacientky s již sníženými renálními funkcemi a jistou mírou chronicity v bioptickém nálezu je léčba trojkombinací vzhledem k prognóze a dostupným datům o efektivitě biologické léčby opodstatněná.
Účinnost belimumabu v léčbě LN byla prokázána v klinické studii fáze III BLISS-LN,2 v níž přidání belimumabu ke standardní terapii zvýšilo pravděpodobnost odpovědi na léčbu a snížilo riziko vzplanutí LN i poklesu glomerulární filtrace pod kritickou hodnotu predikující budoucí rozvoj renální insuficience či selhání.3 Pravděpodobnost dosažení klinické odpovědi při přidání belimumabu ke standardní terapii byla vyšší u pacientů jak s nově diagnostikovanou, tak s relabující LN a lepší renální výsledky byly pozorovány bez ohledu na to, zda byl při indukční léčbě použit pulz GK.4
Efektivitu potvrdila rovněž data z reálné praxe. V rámci multicentrické italské observační studie s 91 pacienty s LN bylo pozorováno dosažení alespoň částečné odpovědi u 70,3 % pacientů, úplné odpovědi potom u 38,4 %.5
Dle Evropské aliance revmatologických asociací (EULAR) i organizace Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) se doporučuje, aby byl belimumab u nemocných s aktivní LN součástí iniciální terapie a poté byl podáván v udržovací léčbě alespoň po dobu 3 let od dosažení terapeutické odpovědi.6–7 Časná kombinovaná léčba s belimumabem by měla být zvážena zejména u pacientů s opakovaným vzplanutím LN a rizikem progrese renálního selhání.7
Nyní 34letá žena se na první vyšetření na revmatologii dostavila v září 2025 pro subfebrilie, únavu, otok víček a dolních končetin, dušnost a nárůst hmotnosti pozorovaný od srpna 2025. V anamnéze měla těhotenství a porod zdravého dítěte v červnu 2019, posléze Hashimotovu tyreoiditidu léčenou levothyroxinem od prosince 2019.
Laboratorní vyšetření ukázala pozitivitu ANA a anti-dsDNA. Zjištěna byla významná proteinurie (3,7 g/den), zachované renální funkce, ale se známkami svědčícími pro rozvoj nefrotického syndromu. Biopsie ledviny prokázala membranózní LN třídy V s vysokou aktivitou (index aktivity 16/24) a minimálními chronickými změnami (index chronicity 3/12).
Při následném hlasování se téměř všichni účastníci přiklonili k triple terapii, jejímž základem by byly GK a MMF. Polovina z dotázaných by k této dvojkombinaci přidala inhibitor kalcineurinu (voklosporin či takrolimus), zatímco druhá polovina by volila biologikum (belimumab).1
Profesor Němec by v tomto případě belimumab nenasadil. Jeho rozhodnutí se opírá o analýzu dat z registrační studie BLISS-LN,2 která ukázala nevýznamný přínos léčby belimumabem oproti standardní terapii u nemocných s LN třídy V (poměr rizik [OR] 0,65; 95% interval spolehlivosti [CI] 0,23–1,86 pro dosažení částečné odpovědi; OR 0,83; 95% CI 0,27–2,62 pro kompletní odpověď). Významný přínos nebyl prokázán ani u pacientů se vstupní proteinurií ≥ 3 g/den.3
V populaci nemocných s proliferativní LN a proteinurií ≥ 3 g/den byl prokázán přínos trojkombinace GK + MMF + voklosporin. V klinickém hodnocení AURORA8 dosáhlo kompletní renální odpovědi po 12 měsících léčby touto kombinací 34,2 % pacientů oproti 11,1 % na standardní péči, částečná odpověď byla pozorována u 64,5 vs. 51,4 %.9
(este)
Zdroje: 1. SPC Benlysta. Dostupné na: www.ema.europa.eu/cs/documents/product-information/benlysta-epar-product-information_cs.pdf 2. Furie R., Rovin B. H., Houssiau F. et al. Two-year, randomized, controlled trial of belimumab in lupus nephritis. N Engl J Med 2020; 383 (12): 1117–1128, doi: 10.1056/NEJMoa2001180. 3. Rovin B. H., Furie R., Teng Y. K. O. et al. A secondary analysis of the Belimumab International Study in Lupus Nephritis trial examined effects of belimumab on kidney outcomes and preservation of kidney function in patients with lupus nephritis. Kidney Int 2022; 101 (2): 403–413, doi: 10.1016/j.kint.2021.08.027. 4. Anders H. J., Furie R., Malvar A. et al. Effect of belimumab on kidney-related outcomes in patients with lupus nephritis: post hoc subgroup analyses of the phase 3 BLISS-LN trial. Nephrol Dial Transplant 2023; 38 (12): 2733–2742, doi: 10.1093/ndt/gfad167. 5. Gatto M., Saccon F., Andreoli L. et al. Durable renal response and safety with add-on belimumab in patients with lupus nephritis in real-life setting (BeRLiSS-LN): results from a large, nationwide, multicentric cohort. J Autoimmun 2021; 124 : 102729, doi: 10.1016/j.jaut.2021.102729. 6. Fanouriakis A., Kostopoulou M., Anders H. J. et al. EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus with kidney involvement: 2025 update. Ann Rheum Dis 2026 Jan; 85 (1): 75−90, doi: 10.1016/j.ard.2025.09.007. 7. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Lupus Nephritis Work Group. KDIGO 2024 clinical practice guideline for the management of lupus nephritis. Kidney Int 2024; 105 (1S): S1–S69, doi: 10.1016/j.kint.2023.09.002. 8. Rovin B. H., Teng Y. K. O., Ginzler E. M. et al. Efficacy and safety of voclosporin versus placebo for lupus nephritis (AURORA 1): a double-blind, randomised, multicentre, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet 2021; 397 (10289): 2070–2080, doi: 10.1016/S0140-6736(21)00578-X. 9. Menn‑Josephy H., Hodge L. S., Birardi V. et al. Efficacy of voclosporin in proliferative lupus nephritis with high levels of proteinuria. Clin J Am Soc Nephrol 2024; 19 (3): 309–318, doi: 10.2215/CJN.0000000000000297. 10. Němec P. Diskuse případů ne/vhodných pro podání biologické léčby. 2. setkání center biologické léčby pro SLE a LN, Praha, 14. 11. 2025.
Nemáte účet? Registrujte se
Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.
