Terapie SLE s extrarenálními projevy

Léčba systémového lupusu erythematodes (SLE) prošla v posledních letech významným vývojem, přičemž aktuální doporučení EULAR kladou důraz na časnou kontrolu aktivity onemocnění a prevenci ireverzibilního orgánového poškození. Předložená kazuistika 36leté pacientky s recentně diagnostikovaným SLE ilustruje typický klinický scénář, kdy standardní terapie selhává nebo není tolerována. Níže proto rozebíráme rozhodovací proces vedoucí k nasazení cílené biologické léčby (konkrétně belimumabu) u středně těžké formy onemocnění a shrnuje klinická data potvrzující jeho přínos v redukci spotřeby glukokortikoidů (GK) i rizika závažných vzplanutí, a to jak v kontrolovaných studiích, tak v reálné klinické praxi.   

Kazuistika 1: Pacientka s nedávnou diagnózou SLE

Anamnéza a iniciální léčba

U nyní 36leté ženy byl SLE diagnostikován v červnu 2023. Z klinických a laboratorních projevů byly přítomné artritida, leukopenie, slizniční ulcerace, motýlový exantém a livedo reticularis. Byla detekována pozitivita antinukleárních protilátek (ANA), anti-RNP, anti-dsDNA a pozitivní byl i přímý Coombsův test. Žena je aktivní kuřačka (15 krabičkoroků) s alergickou bronchitidou v anamnéze. Před propuknutím onemocnění proběhla 2 úspěšná těhotenství zakončená porodem zdravého dítěte.

Iniciální léčba zahrnovala antimalarika (hydroxychlorochin [HCQ] v dávce 200–400 mg/den) a systémovou kortikoterapii (prednison p.o. 15 mg/den s postupnou redukcí dávky až do úplného vysazení). Po 6 měsících byl přidán methotrexát (15 mg/týden), a to z důvodu přetrvávající únavy, muskuloskeletálních projevů (artritida zápěstí, prstů ruky, hlezna) a slizničních ulcerací. Pacientka užívala nesteroidní antirevmatika dle potřeby.

Neúspěšná eskalace standardní terapie

Terapii methotrexátem si však po 12 měsících od stanovení diagnózy pacientka sama vysadila z důvodu intolerance a nedostatečného efektu. Terapie jí byla upravena na kombinaci HCQ (400 mg/den) a prednisonu (5 mg/den). Nemocná nebyla ochotna dávkování dále zvýšit; nadále se potýkala s únavou, artritidou, přetrvávala pozitivita autoprotilátek, přidala se alopecie. Skóre SELENA-SLEDAI dosáhlo 10 bodů.

Jak dále pokračovat?

Během interaktivního hlasování o dalších možnostech terapie v rámci popsaného případu by tři čtvrtiny účastníků zvolily nasazení biologické léčby. MUDr. Martina Skácelová, Ph.D., ze III. interní kliniky –⁠ nefrologické, revmatologické a endokrinologické LF UP a FN Olomouc vysvětlila svou volbu zejména tíží onemocnění a přítomností muskuloskeletálních a mukokutánních projevů. Před případným nasazením belimumabu¹ by s pacientkou prodiskutovala plány na případné další těhotenství a edukovala by ji stran zanechání kouření, neboť prediktorem odpovědi na belimumab je i nekuřáctví.^{2, 3}

Nasazení belimumabu skutečně zvolil u své pacientky i autor kazuistiky −⁠ profesor Němec. Při svém rozhodnutí vycházel ze zastřešujících principů aktuálních doporučení Evropské aliance revmatologických asociací (EULAR), jež kladou důraz zejména na prevenci progrese orgánového poškození a poškození souvisejícího s léčbou.⁴

U pacientů nereagujících na HCQ nebo bez možnosti snížit dávku GK pod hladinu přijatelnou pro chronické užívání, EULAR doporučuje zvážit přidání imunomodulačních či imunosupresivních léků nebo biologické terapie. Dostupná biologika mají v léčbě středně těžkého SLE k dispozici nejvyšší úroveň důkazů z randomizovaných klinických hodnocení (viz obr.).⁴

   

Obr.  Doporučení EULAR pro léčbu extrarenálního SLE⁴

    

Data hovoří pro biologickou léčbu

Belimumab účinně snižuje aktivitu onemocnění. Snížená aktivita onemocnění byla v 52. týdnu léčby zjištěna u více než poloviny (55 %) pacientů s belimumabem v 5 základních klinických hodnoceních. U 38 % léčených byla odpověď na léčbu dle kritérií SRI-4 pozorována již po 8 týdnech terapie.⁵ Sdružená analýza dat z těchto hodnocení dále ukázala 39% snížení rizika závažného vzplanutí oproti standardní imunosupresivní terapii během 52 týdnů léčby.⁶

U pacientů léčených belimumabem došlo po 5 letech k menší progresi orgánového poškození než u kontrol se standardní terapií v registru Toronto Lupus Cohort přiřazených na základě propensity score (rozdíl v průměrné změně indexu poškození SDI po 5 letech –0,434; p < 0,001).⁷

Sdružená analýza dat 830 pacientů z klinického programu OBSErve, probíhajícího v podmínkách reálné klinické praxe, ukázala, že u 78 % pacientů bylo po 6 měsících terapie belimumabem možné snížit dávku GK (v průměru o 50 %), přičemž u 7,5 % byly GK zcela vysazeny.⁸

Pravidelné monitorování nejen pro splnění úhradových podmínek

Belimumab je hrazen jako přídatná léčba u dospělých pacientů s aktivním SLE s pozitivitou protilátek anti-dsDNA či ANA a nízkou hladinou komplementu, u nichž navzdory obvyklé léčbě SLE sestávající z GK, antimalarik a dalších imunosupresiv přetrvává klinická aktivita onemocnění (SELENA-SLEDAI ≥ 10). Léčba belimumabem se ukončí, pokud po 24 týdnech od jejího nasazení nedojde k poklesu SELENA-SLEDAI o ≥ 4 body. V případě pokračování se účinnost této terapie následně vyhodnocuje každých 6 měsíců, a pokud dojde ke zvýšení SELENA-SLEDAI na ≥ 10 bodů, je ukončena.⁹

Profesor Němec zdůraznil nutnost pravidelného monitorování aktivity onemocnění, a to nejen z důvodů splnění indikačních omezení úhrady belimumabu plátci zdravotní péče, ale zejména kvůli sledování efektivity terapie a její případné včasné úpravě, aby bylo dosaženo dobré kontroly onemocnění.¹⁰

Diskusi týkající se dalších 2 zajímavých případů z reálné české praxe, tentokrát pacientek s LN, si můžete přečíst zde.

(este)

Zdroje:
1. SPC Benlysta. Dostupné na: www.ema.europa.eu/cs/documents/product-information/benlysta-epar-product-information_cs.pdf
2. Parodis I., Sjöwall C., Jönsen A. et al. Smoking and pre-existing organ damage reduce the efficacy of belimumab in systemic lupus erythematosus. Autoimmun Rev 2017; 16 (4): 343–351, doi: 10.1016/j.autrev.2017.02.005.
3. Gatto M., Saccon F., Zen M. et al. Early disease and low baseline damage as predictors of response to belimumab in patients with systemic lupus erythematosus in a real-life setting. Arthritis Rheumatol 2020; 72 (8): 1314–1324, doi: 10.1002/art.41253.
4. Fanouriakis A., Kostopoulou M., Andersen J. et al. EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus: 2023 update. Ann Rheum Dis 2024; 83 (1): 15–29, doi: 10.1136/ard‑2023‑224762.
5. Petri M. A., Bertsias G., Daniels M. et al. POS0183 The effect of belimumab on SRI-4 response in multiple subgroups of patients with systemic lupus erythematosus: results of a large integrated analysis. Ann Rheum Dis 2022; 81 (Suppl. 1): 323. Dostupné na: https://ard.bmj.com/content/81/Suppl_1/323.1
6. Petri M., Fox N., Gibb M. et al. Belimumab reduces severe flares in systemic lupus erythematosus across multiple patient subgroups: results of a large integrated analysis. Arthritis Rheumatol 2021; 73 (Suppl. 9): abstract 1295. Dostupné na: https://acrabstracts.org/abstract/belimumab-reduces-severe-flares-in-systemic-lupus-erythematosus-across-multiple-patient-subgroups-results-of-a-large-integrated-analysis/
7. Urowitz M. B., Ohsfeldt R. L., Wielage R. C. et al. Organ damage in patients treated with belimumab versus standard of care: a propensity score-matched comparative analysis. Ann Rheum Dis 2019; 78 (3): 372–379, doi: 10.1136/annrheumdis-2018-214043.
8. Collins C. E., Cortes-Hernández J., Garcia M. A. et al. Real-world effectiveness of belimumab in the treatment of systemic lupus erythematosus: pooled analysis of multi-country data from the OBSErve studies. Rheumatol Ther 2020; 7 (4): 949–965, doi: 10.1007/s40744-020-00243-2.
9. Benlysta. Přehled léčiv –⁠ ceny a úhrady. SÚKL, 3. 3. 2025. Dostupné na: https://prehledy.sukl.cz/prehled_leciv.html#/leciva/0222637
10. Němec P. Diskuse případů ne/vhodných pro podání biologické léčby. 2. setkání center biologické léčby pro SLE a LN, Praha, 14. 11. 2025.