Diagnostika CHOPN v roce 2025 aneb Co je za hranicemi spirometrie?
Co může pomoci ke správnému určení diagnózy CHOPN, nastínil docent Pavol Pobeha.
Nové standardy hodnocení
Plicní funkce přirozeně klesají s přibývajícím věkem a v současné době jsou stanoveny nové hodnoty FEV1/FVC i FEV1 pro zdravou populaci, tedy dolní limity normy. Změn doznal také společný technický standard Evropské respirační společnosti (ERS) a Americké hrudní společnosti (ATS) k interpretačním strategiím pro rutinní testy plicních funkcí:
- Důraz je kladen na klasifikaci (pato)fyziologie, ne na stanovení diagnózy.
- Definice normy je založena na Z-skóre, nikoliv na FEV1/FVC < 0,7 a 80 % náležité hodnoty.
- Za bronchodilatační odpověď je považováno > 10 % náležité hodnoty FEV1 nebo FVC.
- Hodnocení závažnosti poruchy probíhá na základě Z-skóre i klasifikace fyziologické poruchy (v případě obstrukce FEV1/FVC < 5. percentil i využití FVC).
Přednášející zdůraznil, že pozitivní odpověď na bronchodilatancia neznamená reverzibilitu obstrukce (!), reverzibilita obstrukce je normalizace, tedy vymizení kritérií pro obstrukční ventilační poruchu (!).
„Objemová“ a „průtoková“ odpověď
V diagnostice CHOPN má význam bronchodilatační test, tedy spirometrie provedená před podáním bronchodilatancií i po něm, zejména u rizikových pacientů (viz schéma na obr. 1). „Pobronchodilatační“ spirometrie vyloučí 36 % případů CHOPN při zachycení obstrukce „prebronchodilatační“ spirometrií.
Důležitý význam má rovněž samotná hodnota funkční (usilovné) vitální kapacity plic (FVC) – dokáže identifikovat i „volume-respondéry“, tedy pacienty s „objemovou“ odpovědí. Volume-response může být přítomna rovněž bez „průtokové“ odpovědi (flow-response), hlavně při těžší CHOPN. Flow-response s normalizací Tiffeneauova indexu (TI = FEV1/FVC) znamená vyšší riziko, že se v budoucnu rozvine obstrukce, a klesá při těžké CHOPN. Odpověď průtoku a objemu souvisí se závažností CHOPN a poškozením tkání, které ji provází.
Obr. 1
Diagnostická nestabilita
Při použití spirometrických kritérií je u CHOPN běžná diagnostická nestabilita. V prospektivních kohortových studiích CanCOLD či LungHealth byla zjištěna u 6,4, resp. 19,5 % pacientů, k přehodnocení diagnózy muselo dojít u 27,2, resp. 12,6 %.
Nejvyšší riziko diagnostické nestability měly osoby s hodnotou FEV1/FVC blízkou dolnímu limitu normy nebo stavem, kdy je spirometrie již mimo normu, ale dosud zůstává zachován poměr FEV1/FVC (PRISm). Přehodnocení diagnózy bylo nejčastěji nutné u těch, kdo přestali kouřit během doby sledování. Je tedy otázkou, jakou váhu má spirometrie při klinickém hodnocení symptomatického pacienta.
Co kromě spirometrie?
Pro diagnózu CHOPN za (či před) hranicemi obstrukce existuje nový multidimenzionální přístup. Z něj vychází schéma diagnostiky CHOPN, které zahrnuje kromě spirometrie rovněž respirační symptomy, respirační kvalitu života a abnormality plicní struktury zjištěné na CT. Jeho porovnání s klasifikací podle GOLD ověřovala multicentrická kohortová studie, jíž se účastnilo 9416 pacientů. Ukázala, že zmíněné nové schéma diagnostiky CHOPN dokáže některé jedince nově klasifikovat jako pacienty s CHOPN, osoby se zvýšeným rizikem úmrtí z jakékoliv příčiny či z respiračních příčin, častých exacerbací a rychlého poklesu plicních funkcí oproti jedincům bez CHOPN. Někteří jedinci s obstrukcí průtoku vzduchu bez respiračních symptomů nebo evidence o strukturálním plicním onemocnění naopak nadále nebyli vedeni jako pacienti s CHOPN.
Dále se potvrzuje, že také v managementu péče o nemocné s CHOPN může být nápomocná umělá inteligence (AI). CT dokáže za pomoci modelu založeného na hlubokém učení automaticky detekovat hlenové zátky v dýchacích cestách. Potenciál AI ve včasné intervenci u CHOPN se řeší. Bylo již nicméně zjištěno, že změny plicních cév detekované na CT jsou u kuřáků spojené s markery časného postižení dýchacích cest.
Současné principy v přístupu k terapii
Posun je patrný také v přístupu k léčbě, která se odvíjí od diagnózy. Může být založena na základní diagnóze – to v případě pacientů s 1 diagnózou – a obnášet personalizaci podle fenotypu CHOPN. U pacientů s ≥ 1 chorobou se potom odvíjí od terapeutického cíle (TT), bez prvoplánové závislosti na diagnóze. Názorně oba principy přibližuje schéma na obr. 2.
Obr. 2
Eva Srbová
redakce proLékaře.cz
Zdroje:
1. Laššán Š., Pobeha P. CHOCHP: Čas na reštart. Cesta pacienta s pľucným ochorením, Stará Lesná, 11.–12. 9. 2025.
2. Bhatt S. P. et al. A multidimensional diagnostic approach for chronic obstructive pulmonary disease. JAMA 2025 Jun 24; 333 (24): 2164–2175, doi: 10.1001/jama.2025.7358.
