Atorvastatin v roce 2026: stabilní molekula v měnící se kardiologii

   
Jaká je tedy role atorvastatinu v kardiologii v roce 2026?

Statiny jsou léky první volby u většiny dyslipidémií. Atorvastatin patří spolu s rosuvastatinem k moderním statinům s dlouhodobou účinností, což umožňuje podávání i mimo večerní dobu. Má řadu výhod, které lze využít zejména u starších osob a u pacientů s chronickým onemocněním ledvin. Velká analýza přibližně 50 studií zahrnujících jedince ve věku 65–94 let (s výchozí hladinou LDL-C 4,4–4,6 mmol/l) léčené všemi dávkami atorvastatinu ukázala, že u starších pacientů nedochází k vyššímu výskytu nežádoucích účinků.¹

Je doloženo, že s klesající glomerulární filtrací roste KV riziko, a tím i význam statinové léčby jako součásti prevence i terapie aterosklerotických kardiovaskulárních onemocnění (ASKVO). Atorvastatin jako jediný ze statinů nemá omezení dávkování u vysoce rizikových pacientů s chronickým onemocněním ledvin, a to ve všech jeho stadiích.²

Má u pacientů s extrémním KV rizikem ještě místo postupná titrace, nebo je lepší intenzivní statinová léčba?

Pokud má pacient extrémní riziko, tedy v posledních 2 letech prodělal 2 aterotrombotické příhody nebo má aterosklerózou postižena 2 různá řečiště, je nutné co nejdříve zahájit intenzivní statinovou léčbu. Pokud již statin užívá, je vhodné zvýšit dávku na maximální (80 mg atorvastatinu nebo 40 mg rosuvastatinu), případně rovnou nasadit vysokou dávku statinu. V případě, že je z výchozí hladiny LDL-C zřejmé, že monoterapie nebude dostačující, je namístě současné přidání ezetimibu.³

Cílové hladiny LDL-C < 1 mmol/l nelze snadno dosáhnout, zejména u pacientů, kteří netolerují maximální dávky statinů. V takových případech se neobejdeme bez přidání dalších hypolipidemik, tedy inhibitorů proproteinové konvertázy subtilisin/kexin typu 9 (PCSK9i) nebo inklisiranu. Při úplné intoleranci statinů je podle doporučených postupů indikovaná kyselina bempedoová v kombinaci s ezetimibem. Pokud je následně nutné přidat PCSK9i nebo inklisiran, tato kombinace již není hrazena z prostředků veřejného zdravotního pojištění a pacient si kyselinu bempedoovou hradí z vlastních prostředků.³

Mění čím dál rozšířenější užívání agonistů receptoru pro glukagonu podobný peptid 1 (GLP-1RA) u pacientů s KV onemocněním přístup k intenzitě statinové léčby, nebo jde o čistě aditivní strategii?

Indikace GLP-1RA je široká, a to pro jejich nejen metabolické, ale i kardio- a renoprotektivní účinky. Přesto zůstává základní léčbou a prevencí ASKVO redukce cholesterolu, respektive LDL-C, tedy nejkauzálnějšího rizikového faktoru aterosklerózy a jejích komplikací. Každé snížení koncentrace LDL-C o 1 mmol/l vede k relativní redukci výskytu velkých koronárních příhod o 23 %, rizika CMP o 17 %, KV mortality o 20 % a celkové mortality o 10 %.⁴

Statiny navíc mají řadu pleiotropních účinků – protizánětlivých, antioxidačních či antitrombotických, jež dále přispívají ke KV protekci. Přidání GLP-1RA proto představuje aditivní přístup, který dále snižuje kardiovaskulární a renovaskulární riziko, ovšem nikoli náhradu intenzivní statinové léčby.⁵

Díky CT koronarografii lze dnes hodnotit nejen stenózu, ale i morfologii a stabilitu plátu. Jakou roli má atorvastatin ve „stabilizaci“ cévní stěny a existuje hypolipidemická léčba, která by tento efekt dokázala plnohodnotně nahradit?

CT koronarografie a další sofistikované zobrazovací metody jako intravaskulární ultrasonografie (IVUS) a optická koherenční tomografie (OCT) umožňují sledovat změny objemu aterosklerotického plátu i jeho složení – zejména zmenšení cholesterolového jádra a zesílení vazivové čepičky, což vede ke stabilizaci plátu. Tyto změny byly prokázány u statinů, přičemž ještě výraznější efekt byl popsán u kombinace statinu s ezetimibem (studie PRECISE-IVUS) nebo s PCSK9i (studie HUYGENS). Kombinace statinu s ezetimibem a PCSK9i je dnes považována za nejúčinnější strategii jak ve snižování LDL-C, tak ve stabilizaci aterosklerotického plátu.^{6, 7}

Nehrozí při časném nasazení kombinační hypolipidemické léčby podcenění dávky statinu? Proč by měla zůstat dostatečně potentní?

Kombinace hypolipidemik ovlivňují více metabolických cest cholesterolu, a proto dosahují vyšší účinnosti. Například snížení jaterní syntézy cholesterolu statinem a omezení jeho střevní reabsorpce pomocí ezetimibu se vzájemně doplňují – jde o princip duální inhibice cholesterolu. Potlačení jednoho mechanismu může kompenzatorně posílit druhý, což vysvětluje výhodnost kombinační léčby. Zejména u pacientů, kteří tolerují pouze nižší dávky statinu, je kombinace s ezetimibem velmi vhodným řešením.

Platí, že čím vyšší dávku statinu pacient toleruje, tím výraznější je nejen hypolipidemický, ale i pleiotropní účinek. Dávka statinu by proto neměla být podceňována a vždy se upravuje individuálně podle tolerance pacienta a potřeby dosáhnout cílové hodnoty LDL-C.⁸

Umožňují nové skórovací systémy dřívější zahájení statinové léčby v primární prevenci? A nezačínáme u některých pacientů zbytečně pozdě?

Trendem v léčbě dyslipidémie je zahajovat statinovou léčbu dříve než až po 40. roce věku, jak uvádějí tabulky SCORE-2. U mladších osob se doporučuje pracovat s relativním KV rizikem vztaženým ke zdravému jedinci. K dispozici jsou také skórovací systémy pro mladší populaci, například skóre PDAY nebo americký systém PREVENT, jež zohledňují další rizikové faktory.

U mladších pacientů lze statinovou léčbu zahájit individuálně nejen podle hodnot LDL-C, ale také podle přítomnosti dalších rizikových faktorů, rodinné anamnézy a celkového rizikového profilu. Typicky se jedná o pacienty s velmi vysokými hodnotami LDL-C (> 5 mmol/l), kde je podezření na familiární hypercholesterolémii, zejména při pozitivní rodinné anamnéze nebo výskytu předčasné aterotrombotické příhody u otce před 55. rokem a u matky před 65. rokem věku.

Statinová léčba je na místě také u diabetiků a pacientů s prediabetem či metabolickým syndromem. Zvýšenou pozornost si zaslouží rovněž mladší osoby s vysokou hladinou Lp(a) (> 105 nmol/l), HIV-pozitivní jedinci nebo onkologičtí pacienti léčení kardiotoxickými cytostatiky.

Ukazuje se, že část svalových obtíží u statinů souvisí s nocebo efektem. Jak pracujete s obavami pacientů z intolerance a co nejvíce ovlivňuje jejich adherenci k léčbě?

Svalové nežádoucí účinky statinů jsou často nadhodnocovány. Pacienti mívají bolesti kloubů, svalů či páteře, které se statinovou léčbou nesouvisejí, ale v praxi je někdy obtížné je od skutečných svalových nežádoucích účinků statinů odlišit. Ani stanovení hladiny kreatinkinázy (CK) není specifickým testem poškození svalů statinem, protože zvýšená hodnota CK může mít řadu dalších příčin, například vyšší fyzickou zátěž. Pacienti si navíc často „navodí“ vedlejší účinky, o kterých četli nebo slyšeli, což vychází z jejich obav. Ve studiích byl opakovaně prokázán nocebo efekt – pacienti udávali svalové obtíže i v situaci, kdy užívali placebo a domnívali se, že berou statin.

Před nasazením statinu pacientovi vždy vysvětluji, že svalové nežádoucí účinky se objevit mohou, ale nemusejí a že při nižších dávkách jsou méně pravděpodobné. V primární prevenci proto začínám nižší dávkou statinu a postupně titruji. Pacienta uklidňuji pravidelnými kontrolami a po nasazení nebo zvýšení dávky provádíme, jak pacientům říkám, „svalový test“, tedy kontrolu CK. Velkou část času věnuji vysvětlování přínosů statinové léčby. Trpělivá edukace většinou obavy zmírní a adherence k léčbě je pak dobrá. Nejvýraznějším negativním faktorem compliance jsou nepravdivé informace ze sociálních sítí.

U statinů se zmiňuje tzv. legacy effect – dlouhodobý přínos časně zahájené léčby. Je tento koncept pro pacienty obtížně srozumitelný a může ovlivnit jejich ochotu v terapii pokračovat?

Ve statinové terapii existují dvě hlavní překážky. První spočívá v tom, že vysoká hladina cholesterolu nebolí, a pacienti – zejména mladší – proto mají tendenci zahájení léčby odkládat, jelikož se domnívají, že „ještě mají čas“. Druhým problémem je dlouhodobá, často celoživotní povaha této léčby. Pokud má pacient při kontrolách lipidů hodnoty normalizované, mívá snahy terapii ukončit a je nezbytné mu znovu vysvětlovat, že léky vysoký cholesterol léčí, nikoli vyléčí.

Legacy effect, tedy paměťový efekt časně zahájené léčby, znamená, že pacienti, kteří statiny užívali, jsou i po jejich případném vysazení chráněni lépe než ti, kteří je nikdy neužívali. I časově omezená terapie tedy přináší dlouhodobý benefit a udržuje nižší KV riziko. Časná a intenzivní léčba má dlouhodobé výhody, což bylo prokázáno nejen u statinů, ale i u antihypertenziv či antidiabetik. Přesto je nutné pacientům opakovaně a trpělivě vysvětlovat, že riziko ASKVO s věkem narůstá a přerušování terapie není vhodné.^{9, 10}

MUDr. Andrea Skálová
redakce MeDitorial

Reference:
1. Hey-Hadavi J. H., Kuntze E., Luo D. et al. Tolerability of atorvastatin in a population aged > or = 65 years: a retrospective pooled analysis of results from fifty randomized clinical trials. Am J Geriatr Pharmacother 2006; 4 (2): 112–122, doi: 10.1016/j.amjopharm.2006.06.001.
2. Major R. W., Cheung C. K., Gray L. J., Brunskill N. J. Statins and cardiovascular primary prevention in CKD: a meta-analysis. Clin J Am Soc Nephrol 2015; 10 (5): 732–739, doi: 10.2215/CJN.07460714.
3. Sucato V., Ortello A., Comparato F. et al. Cholesterol-lowering strategies for cardiovascular disease prevention: the importance of intensive treatment and the simplification of medical therapy. J Clin Med 2024; 13 (7): 1882, doi: 10.3390/jcm13071882.
4. Marx N., Husain M., Lehrke M. et al. GLP-1 receptor agonists for the reduction of atherosclerotic cardiovascular risk in patients with type 2 diabetes. Circulation 2022; 146 (24): 1882–1894, doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.122.059595. 
5. American Diabetes Association Professional Practice Committee for Diabetes. 10. Cardiovascular Disease and Risk Management: Standards of Care in Diabetes – 2026. Diabetes Care 2026 Jan 1; 49 (Suppl. 1): S216–S245, doi: 10.2337/dc26-S010. 
6. Fujisue K., Yamanaga K., Nagamatsu S. et al. Effects of statin plus ezetimibe on coronary plaques in acute coronary syndrome patients with diabetes mellitus: sub-analysis of PRECISE-IVUS trial. J Atheroscler Thromb 2021; 28 (2): 181–193, doi: 10.5551/jat.54726.
7. Nicholls S. J., Nissen S. E., Prati F. et al. Assessing the impact of PCSK9 inhibition on coronary plaque phenotype with optical coherence tomography: rationale and design of the randomized, placebo-controlled HUYGENS study. Cardiovasc Diagn Ther 2021; 11 (1): 120–129. doi: 10.21037/cdt-20-684.
8. Mahmoud A., Mohamed Salamah H., Rezq H. et al. Ezetimibe plus statin combination versus double-dose statin in patients with dyslipidemia and atherosclerotic cardiovascular disease risk: a comprehensive systematic review and meta-analysis of 47 randomized controlled trials. Proc (Bayl Univ Med Cent) 2025; 38 (4): 474–483, doi: 10.1080/08998280.2025.2487966.
9. Viñas Esmel E., Naval Álvarez J., Sacanella Meseguer E. The legacy effect in the prevention of cardiovascular disease. Nutrients 2020; 12 (11): 3227, doi: 10.3390/nu12113227.
10. Nayak A., Hayen A., Zhu L. et al. Legacy effects of statins on cardiovascular and all-cause mortality: a meta-analysis. BMJ Open 2018; 8 (9): e020584, doi: 10.1136/bmjopen-2017-020584.
11. SPC Sortis. Dostupné na: https://prehledy.sukl.cz/prehled_leciv.html#/detail-reg/0260275; https://prehledy.sukl.cz/prehled_leciv.html#/detail-reg/0260245; https://prehledy.sukl.cz/prehled_leciv.html#/detail-reg/0260222; https://prehledy.sukl.cz/prehled_leciv.html#/detail-reg/0260251

CZ-SORT-2026-00003