Nesteroidní analgetika a peptický vřed

Nesteroidní antiflogistika (NSAID) jsou cenná v léčbě bolesti zejména u muskuloskeletálních onemocnění, aspirin je využíván také jako antiagregans. Jejich podání je však omezeno jejich nežádoucími účinky zejména na sliznici horní části trávicího traktu, včetně peptického vředu a jeho komplikací. Až u 25 % chronických uživatelů NSAID se vyvine peptický vřed a 2–4 % prodělají krvácení nebo perforaci.

Ve velké metaanalýze bylo celkové relativní riziko těchto komplikací u pacientů užívajících NSAID zhruba 2,4. Nicméně toto riziko bylo výrazně zvýšené u pacientů, kteří se dostali do různých skupin s vysokým rizikem – věk nad 65 let, pacienti užívající NSAID ve vyšších dávkách, krátká zkušenost s užíváním NSAID, souběžné užívání kortikoidů nebo antikoagulancií. Lékaři, kteří svým pacientům předepisují NSAID, by tedy měli již při předepsání těchto léčiv vyřešit dva problémy – rozpoznat vysoce rizikové pacienty a zvolit správnou strategii k prevenci peptického vředu a jeho komplikací.

V současné době jsou v prevenci komplikací při terapii NSAID využívány dva přístupy – buď je k terapii NSAID přidán inhibitor protonové pumpy (PPI), nebo vysokodávkový antagonista H2-receptorů, v zahraničí se k tomuto účelu využívá i syntetický analog prostaglandinu E1 misoprostol nebo jsou tradiční NSAID nahrazeny inhibitory COX-2. Vědecký tým z Baylor College of Medicine v Houstonu publikoval guidelines, které by měly lékařům v jejich rozhodování pomoci.

Ochrana sliznice

Inhibitory protonové pumpy

Inhibitory protonové pumpy jsou v této indikaci používány s oblibou. Jako obzvláště účinný se ukázal omeprazol, který uspěl i ve studii s uživateli NSAID infikovanými H. pylori a krvácením ze vředu v anamnéze. Observační studie navíc naznačují, že snižují riziko krvácení z vředu.

Vysoké dávky antagonistů H2-receptorů

Vysoké dávky antagonistů H2-receptorů jsou při léčbě NSAID účinné v redukci rizika peptických vředů duodena, nikoli však žaludku. Jejich výhodou je nižší cena. 

Misoprostol

Misoprostol v plné dávce velmi účinně brání rozvoji peptických vředů a jejich komplikací u uživatelů NSAID. Jeho použití je však limitováno značnými nežádoucími účinky (křeče, průjem). V České republice není v současnosti dostupný.

Inhibitory COX-2 

Léčiva inhibující COX-2 jsou výrazně méně gastrotoxická, jejich použití nicméně limitují kardiovaskulární nežádoucí účinky.

Doporučený postup při předepisování NSAID

Zhodnocení rizika u konkrétního pacienta

Vysoké riziko

• Komplikovaný vřed v anamnéze, zvlášť recentní
• Více než dva rizikové faktory

Střední riziko

• Věk nad 65 let
• Vysoké dávky NSAID
• Nekomplikovaný vřed v anamnéze
• Souběžné užívání kortikoidů a antikoagulancií

Nízké riziko

• žádné rizikové faktory

Vhodná terapie 

NSAID jsou velmi účinnou skupinou k léčbě bolesti, je ale nutné mít na paměti jejich nežádoucí účinky a pokoušet se jim předcházet. Kromě zhodnocení rizika u každého pacienta a volby vhodného NSAID je efektivní i souběžná terapie gastroprotektivními léky. Na závěr autoři doporučují, aby u všech pacientů, kteří mají začít dlouhodobě užívat NSAID, byla vyšetřena přítomnost H. pylori a v případě pozitivity provedena eradikace.

(pez)

Zdroj: Lanza F. L., Chan F. K. L., Quigley E. M. M.; Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Guidelines for prevention of NSAID-related ulcer complications. Am J Gastroenterol. 2009, 104 (3): 728–738; DOI: 10.1038/ajg.2009.115.