Fibrilace síní jako nová epidemie současnosti – a aktuální možnosti jejího řešení

Prevalence FiS a souvisejících komplikací

Fibrilace síní (FiS) je nejčastější setrvalou arytmií u člověka, jejíž výskyt se neustále zvyšuje. Souvisí to jednak se stárnutím populace, ale také s nárůstem výskytu rizikových faktorů, jakými jsou obezita, diabetes mellitus a další. Podle dat z Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR (ÚZIS) se FiS vyskytuje u nás u > 4 % populace a je závažným medicínským problémem. Zvyšuje 1,5–3,5násobně mortalitu, oproti běžné populaci vede častěji k oběhové zástavě, zodpovídá za 20–30 % cévních mozkových příhod (CMP), je spojená s rozvojem srdečního selhání (HF) zhruba ve 30 % případů, významně zvyšuje riziko rozvoje kognitivní dysfunkce a deprese a zodpovídá za 10–40 % hospitalizací. Kromě toho výrazně zhoršuje kvalitu života postižených jedinců.

Rizikové faktory a jejich management

Na EKG se fibrilace síní projeví nepravidelnou srdeční akcí a absencí organizované síňové aktivity. V současné době se dá diagnostikovat i pomocí přenosných záznamníků, nebo dokonce chytrých hodinek. Klinicky lze vyslovit podezření na FiS hmatáním zcela nepravidelného tepu o různém plnění.

Fibrilace síní je určitým barometrem stavu kardiovaskulárního aparátu a změn ve svalovině levé síně. Proto by měl být pacient při první manifestaci FiS podrobně vyšetřen a mělo by se pátrat po rizikových faktorech, jako jsou hypertenze, diabetes mellitus, spánková apnoe a další. Je známo, že odstranění nebo léčba zmíněných rizikových faktorů snižuje riziko výskytu FiS.

Dalším problémem spojeným s fibrilací síní je zvýšené riziko vzniku krevní sraženiny v srdci, nejčastěji ve výchlipce levé síně – v oušku. To vysvětluje asociaci s embolickými příhodami. Pacienti s vyšším rizikem kalkulovaným podle určitých skórovacích systémů by měli brát léky proti srážení krve i bez ohledu na to, zda aktuálně mají, či nemají FiS. Alternativně u nich lze katetrizační cestou implantovat uzávěr ouška levé síně, a to zejména nemocným s krvácivými komplikacemi antikoagulační léčby.

Kardioverze

Možností akutního přerušení FiS je kardioverze. Používá se buď u nově vzniklé symptomatické arytmie, nebo pokud je arytmie nejasného trvání, kdy chceme ověřit, zda ji lze přerušit a za jaké symptomy je u daného pacienta odpovědná. Existují dvě možnosti, buď akutní podání antiarytmik, nebo použití elektrického výboje z defibrilátoru. Pro farmakologickou kardioverzi používáme většinou intravenózní podání propafenonu či amiodaronu, případně vernakalantu, který je ovšem podstatně dražší. Verzi lze provést i podáním vyšší dávky léku perorálně, například propafenonu v dávce 300–450 mg.

Možnosti udržení sinusového rytmu

Nová data ze studií ukazují, že udržení sinusového rytmu přináší zlepšení prognózy, a to bez ohledu na přítomnost nebo absenci symptomů. K prevenci recidiv FiS lze využít opět buď léky, nebo nefarmakologické postupy. Pro farmakoterapii jsou u nás dostupné propafenon, dronedaron, sotalol a amiodaron. Propafenon lze použít jako lék 1. volby u pacientů bez závažnější poruchy funkce levé komory srdeční. U nemocných se srdečním selháním je naopak jediným vhodným lékem amiodaron.

Nefarmakologické postupy zahrnují katetrizační či chirurgickou ablaci arytmie. Katetrizační ablace vychází z poznatků o tom, že v naprosté většině případů je FiS spouštěna z ložisek, která se vyskytují ve svalovině obklopující plicní žíly. Izolaci plicních žil je poté někdy potřeba doplnit o další ablační linie, například na stropě síně nebo v pravé síni k odstranění flutteru síní. Až dosud se k ablaci nejvíce využíval radiofrekvenční proud. V posledních létech se však stále více používá tzv. ireverzibilní elektroporace (IRE) neboli ablace pulzním polem. V principu jde o metodu, která díky ultrakrátkým pulzům elektrického proudu o vysoké energii vytvoří v srdečních buňkách póry a buňky zahynou apoptózou. To má několik výhod: V první řadě selektivitu – pulzní pole ničí pouze kardiomyocyty. Druhou výhodou je rychlost – výkon se dá provést za 30–60 minut. Podle dosavadních dat se zdá, že i účinnost je minimálně stejně dobrá jako v nejlepších studiích s dřívějšími technologiemi.

U nemocných, u nichž jsme se z různých důvodů vzdali snahy o udržení sinusového rytmu, kontrolujeme srdeční frekvenci medikamentózně (např. betablokátory či digoxinem), případně katetrizační ablací AV uzlu s následnou implantací kardiostimulátoru.

Závěr

Fibrilace síní je vedle srdečního selhání jednou z epidemií dneška. Včasná diagnostika a léčba FiS snižuje riziko embolických příhod a srdečního selhání a zlepšuje prognózu nemocných. Současně příznivě ovlivňuje jejich kvalitu života. Kromě farmakoterapie se dramaticky rozvíjí nefarmakologická léčba ve formě katetrizační ablace FiS.

prof. MUDr. Josef Kautzner, CSc., FESC
Kardiocentrum IKEM, Praha