Syndrom porušeného vnímání hypoglykemie u diabetes mellitus


Impaired hypoglycemia awareness in diabetes mellitus

Impaired hypoglycemia awareness is defined at the onset of neuroglycopenia without the appearance of autonomic warning symptoms. Impaired hypoglycemia awareness is disorder which affects aprox. one third of patients with type 1 diabetes mellitus and 8–10 % of patients with type 2 diabetes mellitus who are treated with insulin. The most dangerous consequence is 6 times higher frequency of severe hypoglycemia in patients with Type 1 diabetes mellitus and 17 times higher in Type 2 diabetic patients treated with insulin. Treatment of impaired hypoglycemia awareness is complex, based on a multifactorial intervention of clinical care and structured patient education.

Key words:
diabetes mellitus – hypoglycemia– impaired hypoglycemia awareness


Autoři: Jan Brož ;  Pavlína Piťhová ;  Denisa Janíčková Žďárská
Působiště autorů: Interní klinika 2. LF UK a FN v Motole, Praha
Vyšlo v časopise: Vnitř Lék 2016; 62(7-8): 547-550
Kategorie: Přehledné referáty

Souhrn

Syndrom porušeného vnímání hypoglykemie je definován jako nástup neuroglykopenických projevů hypoglykemie bez předchozích obvyklých varovných příznaků. Syndrom porušeného vnímání hypoglykemie je poruchou, která postihuje přibližně 1/3 pacientů s diabetes mellitus 1. typu a 8–10 % pacientů s diabetes mellitus 2. typu léčených inzulinem. Nejzávažnějším důsledkem poruchy vnímání hypoglykemie jsou těžké hypoglykemie, které jsou u takto postižených pacientů s 1. typem diabetu 6krát častější a u pacientů s diabetes mellitus 2. typu léčených inzulinem 17krát častější a které významně zvyšují morbiditu i mortalitu. Léčba je komplexní, založená na strukturované edukaci s případnými úpravami terapie.

Klíčová slova:
diabetes mellitus – hypoglykemie–syndrom porušeného vnímání hypoglykemie

Úvod

Hypoglykemie u pacientů s diabetes mellitus je jedním z faktorů ovlivňujících metabolickou kontrolu onemocnění, přináší pacientovi nepříjemné pocity, staví ho do vyššího rizika zranění a může způsobit i smrt [1–3]. Hypo­glykemie je definována jako stav, který je spojený s abnormálně nízkou hladinou glykemie stavící organizmus do potenciálního ohrožení. Za hladinu glyk­emie, která by měla pacienta upozornit na počínající hypoglyk­emii nebo její vyšší riziko a vést k preventivním krokům, byla určena hodnota ≤ 3,9 mmol/l. Hypoglyk­emie je spojená s léčbou inzulinem, deriváty sulfonylurey a glinidy. Ostatní antidiabetické léky, jsou-li podávány samostatně či v kombinaci mezi sebou, dle současných znalostí hypo­glykemii pravděpodobně nezpůsobují. Jsou-li však podány v kombinaci s lékem z prvních 3 uvedených skupin, mohou její riziko zvyšovat[4].

Z klinických i studijních důvodů dělíme hypoglyk­emie do několika kategorií, kterými jsou hypoglykemie těžká, hypoglykemie symptomatická dokumentovaná, hypoglykemie symptomatická pravděpodobná, hypo­glykemie asymptomatická a pseudohypoglykemie (tab. 1) [5].

Tab. 1. Klasifikace hypoglykemií
Klasifikace hypoglykemií

Významnou poruchou spojenou s horším rozpoznáváním hypoglykemií je syndrom porušeného rozpoznávání či vnímání hypoglykemie, kterému je tento článek věnován.

Syndrom nerozpoznávání hypoglykemie

Mechanizmy bránící hypoglykemii

Vzhledem k tomu, že glukóza je pro mozek základním zdrojem energie, musí lidský organizmus mít a také má akceschopné mechanizmy, s jejichž pomocí udrží koncentraci glukózy v krvi v dostatečném množství i za různých nepříznivých okolností, tedy se vyhne hypoglykemii. U zdravého jedince se na tomto mechanizmu podílí možnost rychlého snížení sekrece inzulinu a navýšení sekrece tzv. kontraregulačních hormonů, tedy glukagonu, katecholaminů, kortizolu a růstového hormonu. Výsledkem těchto aktivit je zvýšený přísun glukózy do krve z jater, a naopak její snížená utilizace periferními tkáněmi. Tyto mechanizmy jsou odpovědné za to, že zdravý člověk, s výjimkou zcela extrémních okolností, hypoglykemii nezažívá.

U pacienta s diabetes mellitus je tento vůči hypoglykemii obranný mechanizmus narušen snížením či úplnou absencí sekrece inzulinu a zejména u diabetes mellitus 1. typu (DM1T) je často doprovázen i sníženou schopností navýšit produkci glukagonu. Za vznik hypo­glykemie u diabetu jsou však primárně odpovědné hypo­glykemizující medikamenty z lékových skupin uvedených výše, které „uměle“ navyšují hladinu inzulinu v těle, takže v určitých případech jsou uvedené kontraregulační postupy nedostatečné a koncentrace glukózy poklesne pod dolní hranici normy.

Co je syndrom porušeného rozpoznávání hypoglykemie a jeho důsledky

V případě, že dojde k hypoglykemii, objeví se díky aktivaci autonomního nervového systému obvyklé varovné příznaky (pocení, hlad, palpitace a další), které pacienta na její nástup upozorní a umožní mu včas reagovat. Pokud se tyto příznaky neobjeví a dojde k neuroglykopenii (kognitivní dysfunkce, neobvyklé chování, kóma) či pokud pacient není schopen zaznamenat významný pokles glykemie pod dolní hranici normy, pak mluvíme o syndromu porušeného rozpoznávání hypoglykemií (SPRH) [6,7]. Stručně řečeno pacient nepozná nastupující hypoglykemii, dokud se neobjeví významné neuroglykopenické příznaky popřípadě porucha vědomí.

SPRH postihuje 30 % [8], podle jiné práce dokonce až 40 % pacientů [9] s DM1T, méně často, v 8 % [10], resp. v 9,8 % [11] je přítomen u pacientů s diabetes mellitus 2. typu (DM2T) léčených inzulinem, více u těch se sníženou sekrecí inzulinu [12]. Přítomnost SPRH zvyšuje riziko těžké hypoglykemie 6krát u pacientů s DM1T [13] a 17krát u pacientů s DM2T [14], což lze, vzhledem k morbiditě a mortalitě, kterou těžké hypoglykemie významně navyšují, považovat za jeho nejzávažnější důsledek. SPRH je častěji přítomen u pacientů s delší dobou trvání diabetu, s anamnézou opakovaných hypoglykemií, s intenzivní medikamentózní léčbou diabetu, lepší dosaženou kompenzací a vyšším věkem [15].

Příčiny SPRH

Z určitého pohledu by SPRH bylo možné považovat za snahu organizmu přizpůsobit se další epizodě hypoglykemie. Pacienti s DM1T a SPRH totiž měli lepší výsledky v testech kognitivních funkcí v průběhu hypoglykemie [16] a jejich kognitivní funkce se po návratu do normoglykemie rychleji restituovaly než u pacientů bez SPRH [17]. Nicméně, vzhledem k vyššímu riziku těžkých hypoglykemií a s nimi spojených závažných komplikací u pacientů s SPRH, je však z fylogenetického hlediska v tomto stadiu vývoje tato snaha samozřejmě neefektivní. Příčinou SPRH je snížená sympatoadrenální aktivace na hypo­glykemii [12]. Co je jejím důvodem, dosud plně objasněno nebylo. Některé komplikované studie nabízejí jako vysvětlení možnost adaptace mozkové tkáně vyvolané proběhlou hypoglykemií cestou změn v transportu glukózy či její utilizace v některých částech mozku [18–21], navýšením množství glykogenu v mozku [22–24] či zvýšením schopnosti utilizace jiných substrátů, než je glukóza, např. laktátu [25,26]. Tyto změny pak vedou k adaptaci centrálních nervových senzorů na hypoglykemii a ke zmíněné snížené odezvy sympatiku na následující hypoglykemii, která je pak hůře rozpoznávána. Tato snížená aktivace sympatiku je ve spojení aberantní kontraregulací zmíněnou výše podkladem pro s hypoglykemií spojené autonomní selhání (HAAF) [27,28].

Některé situace zvyšující riziko SPRH

Hypoglykemie je sama o sobě nezbytným spouštěčem, a tedy předpokladem SPRH [12]. Hypoglykemie zvyšuje riziko zhoršeného rozpoznávání hypoglykemie v období následujících hodin. Spánek ovlivňuje katecholaminovou odezvu na hypoglykemii. Pacienti s DM1T mají během spánku sníženou adrenergní odezvu na hypoglykemii [29] a zvýšené riziko, že se v jejím průběhu neprobudí [30]. Fyzická aktivita kromě zvýšených nároků na přísun glukózy vyvolává produkci endorfinů, z nichž některé mohou aktivovat sympatikus [31,32]. V následném období pak naopak může být aktivita sympatiku snížena, a tím i zhoršena reakce na hypoglykemii [33].

Diagnostika SPRH

Diagnostika je založena především na anamnéze. Na SPRH myslíme tehdy, objevují-li se hypoglykemie náhle a bez varovných příznaků, tím spíše, jde-li hypoglykemie těžké. K diagnóze je možno využít jednoduchý dotazník [34] či posoudit příznaky hypoglykemie či jejich absenci se záznamem kontinuálního monitoru glykemií.

Možnosti léčebného ovlivnění SPRH

Základním prvkem v léčbě je vyhnout se hypoglykemii. Pokud se glykemie stabilizují a nedochází k hypoglykemiím, a to i za cenu hodnot přechodně vyšších, lze u většiny pacientů předpokládat v průběhu několika týdnů zlepšení situace [27,35]. Zcela nezastupitelnou roli hraje revize pacientových znalostí a terapeutických návyků a strukturovaná edukace [8]. Pokud se posléze nedaří dosažení cílových hodnot glykemie bez hypoglykemií či se SPRH, je na místě přemýšlet o případné změně léčby diabetu ve smyslu inzulinové pumpy, kontinuální monitorace glykemie či transplantačních možnostech léčby. V budoucnu jsou tito pacienti jistě skupinou vhodnou pro léčbu uzavřeným okruhem (pumpa-senzor) ať již v klasické podobě či s použitím glukagonu.

Na hranici experimentu jsou možnosti použití některých terapeutických substancí. Β-adrenergní agonista terbutalin uspěl v redukci počtu nočních hypoglykemií za cenu ranní hyperglykemie [36]. Avšak žádná studie s dlouhodobým užíváním Β-adrenergních agonistů dosud provedena nebyla. Dalšími látkami užívanými úspěšně v této indikaci jsou deriváty kofeinu a teofylin [37–40], nicméně opět nebyly provedeny žádné rozsáhlejší a delší studie, které by potvrdily bezpečnost těchto preparátů zejména při vyšších dávkách.

MUDr. Jan Brož

ZORB@seznam.cz

Interní klinika 2. LF UK a FN v Motole, Praha

www.fnmotol.cz

Doručeno do redakce 5. 8. 2016

Přijato po recenzi 9. 8. 2016


Zdroje

1. McCoy RG, Van Houten HK, Ziegenfuss JY et al. Increased mortality of patients with diabetes reporting severe hypoglycemia. Diabetes Care 2012; 35(9): 1897–1901.

2. Hemmingsen B, Lund SS, Gluud C et al. Intensive glycaemic control for patients with type 2 diabetes: systematic review with meta-analysis and trial sequential analysis of randomised clinical trials. BMJ 2011; 343: d6898. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1136/bmj.d6898>.

3. Bolek T, Samoš M, Mokáň M et al. Akútne príčiny náhlych úmrtí u pacientov so závažnou hypoglykémiou. Vnitř Lék 2016; 62(6): 462–466.

4. [International Hypoglycemia Study Group]. Minimizing Hypoglycemia in Diabetes. Diabetes Care 2015; 38(3): 1583–1591.

5. Seaquist ER, Anderson J, Childs B et al. Hypoglycemia and Diabetes: A Report of a Workgroup of the American Diabetes Association and The Endocrine Society. Diabetes Care 2013; 36(5): 1384–1395.

6. de Galan BE, Schouwenberg BJ, Tack CJ et al. Pathophysiology and management of recurrent hypoglycaemia and hypoglycaemia unawareness in diabetes. Neth J Med 2006; 64(8): 269–279.

7. Moghissi E, Ismail-Beigi F, Devine RC. Hypoglycemia: minimizing its impact in type 2 diabetes. Endocr Pract 2013; 19(3): 526–535.

8. Yeoh E, Choudhary P, Nwokolo M et al. Interventions That Restore Awareness of Hypoglycemia in Adults With Type 1 Diabetes: A Systematic Review and Meta-analysis. Diabetes Care 2015; 38(8): 1592–1609.

9. Czyzewska K, Czerniawska E, Szadkowska A. Prevalence of hypoglycemia unawareness in patients with type 1 diabetes. Pediatr Diabet 2012; 13(Suppl 17): 77.

10. Schopman JE, Geddes J, Frier BM. Prevalence of impaired awareness of hypoglycaemia and frequency of hypoglycaemia in insulin-treated type 2 diabetes. Diabetes Res Clin Pract 2010; 87(1): 64–68.

11. Gerstein HC, Miller ME, Byington RP et al. [Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group]. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008; 358(24): 2545–2559.

12. Martín-Timón I, del Cañizo-Gómez FJ. Mechanisms of hypoglycemia unawareness and implications in diabetic patients. World J Diabetes 2015; 6(7): 912–926.

13. Geddes J, Schopman JE, Zammitt NN et al. Prevalence of impaired awareness of hypoglycaemia in adults with Type 1 diabetes. Diabet Med 2008; 25(4): 501–504.

14. Schopman JE, Geddes J, Frier BM. Prevalence of impaired awareness of hypoglycaemia and frequency of hypoglycaemia in insulin-treated type 2 diabetes. Diabetes Res Clin Pract 2010; 87(1): 64–68.

15. Cryer PE. The barrier of hypoglycemia in diabetes. Diabetes 2008; 57(12): 3169–3176.

16. Seaquist ER, Anderson J, Childs B et al. Hypoglycemia and diabetes: a report of a workgroup of the American Diabetes Association and the Endocrine Society. Diabetes Care 2013; 36(5): 1384–1395.

17. Zammitt NN, Warren RE, Deary IJ et al. Delayed recovery of cognitive function following hypoglycemia in adults with type 1 diabetes: effect of impaired awareness of hypoglycemia. Diabetes 2008; 57(3): 732–736.

18. Cranston I, Reed LJ, Marsden PK et al. Changes in regional brain (18)F-fluorodeoxyglucose uptake at hypoglycemia in type 1 diabetic men associated with hypoglycemia unawareness and counter-regulatory failure. Diabetes 2001; 50(10): 2329–2336.

19. Dunn JT, Cranston I, Marsden PK et al. Attenuation of amydgala and frontal cortical responses to low blood glucose concentration in asymptomatic hypoglycemia in type 1 diabetes: a new player in hypoglycemia unawareness? Diabetes 2007; 56(11): 2766–2773.

20. Mangia S, Tesfaye N, De Martino F et al. Hypoglycemia-induced increases in thalamic cerebral blood flow are blunted in subjects with type 1 diabetes and hypoglycemia unawareness. J Cereb Blood Flow Metab 2012; 32(11): 2084–2090.

21. Tesfaye N, Mangia S, De Martino F et al. Hypoglycemia-induced increases in cerebral blood flow (CBF) are blunted in subjects with type 1 diabetes (TID) and hypoglycemia unawareness (HU) Diabetes 2011; 60: A79-A80.

22. Criego AB, Tkac I, Kumar A et al. Brain glucose concentrations in patients with type 1 diabetes and hypoglycemia unawareness. J Neurosci Res 2005; 79(1–2): 42–47.

23. Oz G, Kumar A, Rao JP et al. Human brain glycogen metabolism during and after hypoglycemia. Diabetes 2009; 58(9): 1978–1985.

24. Canada SE, Weaver SA, Sharpe SN et al. Brain glycogen supercompensation in the mouse after recovery from insulin-induced hypoglycemia. J Neurosci Res 2011; 89(4): 585–591.

25. Gulanski BI, De Feyter HM, Page KA et al. Increased brain transport and metabolism of acetate in hypoglycemia unawareness. J Clin Endocrinol Metab 2013; 98(9): 3811–3820.

26. De Feyter HM, Mason GF, Shulman GI et al. Increased brain lactate concentrations without increased lactate oxidation during hypoglycemia in type 1 diabetic individuals. Diabetes 2013; 62(9): 3075–3080.

27. Dagogo-Jack S, Rattarasarn C, Cryer PE. Reversal of hypoglycemia unawareness, but not defective glucose counterregulation, in IDDM. Diabetes 1994; 43(12): 1426–1434.

28. Fanelli C, Pampanelli S, Epifano L et al. Long-term recovery from unawareness, deficient counterregulation and lack of cognitive dysfunction during hypoglycaemia, following institution of rational, intensive insulin therapy in IDDM. Diabetologia 1994; 37(12): 1265–1276.

29. Jones TW, Porter P, Sherwin RS et al. Decreased epinephrine responses to hypoglycemia during sleep. N Engl J Med 1998; 338(23): 1657–1662.

30. Banarer S, Cryer PE. Sleep-related hypoglycemia-associated autonomic failure in type 1 diabetes: reduced awakening from sleep during hypoglycemia. Diabetes 2003; 52(5): 1195–1203.

31. Caprio S, Gerety G, Tamborlane WV et al. Opiate blockade enhances hypoglycemic counterregulation in normal and insulin-dependent diabetic subjects. Am J Physiol 1991; 260(6 Pt 1): E852-E858.

32. Vele S, Milman S, Shamoon H et al. Opioid receptor blockade improves hypoglycemia-associated autonomic failure in type 1 diabetes mellitus. J Clin Endocrinol Metab 2011; 96(11): 3424–3431.

33. Milman S, Leu J, Shamoon H et al. Magnitude of exercise-induced β-endorphin response is associated with subsequent development of altered hypoglycemia counterregulation. J Clin Endocrinol Metab 2012; 97(2): 623–631.

34. Mindlová M, Saudek F. Autonomní selhání způsobené recidivujícími hypoglykemiemi, jeho klinické hodnocení a terapie. Prakt Lek 2007; 87(1): 52–57.

35. Cranston I, Lomas J, Maran A et al. Restoration of hypoglycaemia awareness in patients with long-duration insulin-dependent diabetes. Lancet 1994; 344(8918): 283–287.

36. De Galan BE, De Mol P, Wennekes L et al. Preserved sensitivity to beta2-adrenergic receptor agonists in patients with type 1 diabetes mellitus and hypoglycemia unawareness. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91(8): 2878–2881.

37. Kerr D, Sherwin RS, Pavalkis F et al. Effect of caffeine on the recognition of and responses to hypoglycemia in humans. Ann Intern Med 1993; 119(8): 799–804.

38. Rosenthal MJ, Smith D, Yaguez L et al. Caffeine restores regional brain activation in acute hypoglycaemia in healthy volunteers. Diabet Med 2007; 24(7): 720–727.

39. Watson JM, Jenkins EJ, Hamilton P et al. Influence of caffeine on the frequency and perception of hypoglycemia in free-living patients with type 1 diabetes. Diabetes Care 2000; 23(4): 455–459. Erratum in Diabetes Care 2000; 23(10): 1598.

40. de Galan BE, Tack CJ, Lenders JW et al. Theophylline improves hypoglycemia unawareness in type 1 diabetes. Diabetes 2002; 51(3): 790–796.

Štítky
Diabetologie Endokrinologie Interní lékařství

Článek vyšel v časopise

Vnitřní lékařství

Číslo 7-8

2016 Číslo 7-8

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Diabetická neuropatie a její léčba
nový kurz
Autoři: MUDr. Michal Dubský, Ph.D.

Mnohočetný myelom: Úvodní léčba netransplantovatelných pacientů
Autoři:

Proč v prevenci zubního kazu kartáček nestačí?
Autoři: doc. MUDr. Romana Koberová – Ivančaková, CSc.

Hypersenzitivita dentinu jako příznak poškození tvrdých zubních tkání
Autoři: MUDr. Erika Lenčová, Ph.D.

Cesta pacienta s CHOPN
Autoři: doc. MUDr. Vladimír Koblížek, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se