Komplikácie endoskopickej retrográdnej cholangiopankreatikografie alebo ako ich znížiť na najmenšiu možnú mieru


Complications of endoscopic retrograde cholangiopancreatography and how to minimize them

Endoscopic retrograde cholangiopancreatography in the recent past was one of the basic diagnostic and therapeutic methods of several biliary and pancreatic diseases. It was and is still associated with several complications that can lead to exit the patient and is therefore considered invasive methods. The most serious complications include acute pancreatitis and acute cholangitis. Bleeding and perforation may complicate papillosphincterotomy that precedes another performance (extraction of stones, drainage of biliary and pancreatic duct. The incidence of serious complications have led to efforts to reduce the number of ERCP. This allowed in particular the introduction of new diagnostic methods, especially MRCP and EUS, which led to the practical exclusion of diagnostic ERCP. At present, ERCP is considered to be purely therapeutic method. In addition, considerable experience has been published to reduce the incidence of complications in ERCP. Many of them can be applied to our clinic, which has experience of more than 10 000 ERCP performed.

Key words:
ERCP – complications – risk factors


Autoři: A. Vavrečka
Působiště autorů: Gastroenterologická klinika Lekárskej fakulty Slovenskej zdravotníckej univerzity a UN Bratislava, Slovenská republika, prednosta doc. MUDr. Marian Bátovský, CSc., mim. prof. SZU
Vyšlo v časopise: Vnitř Lék 2011; 57(12): 1053-1056
Kategorie: 70. narozeniny prof. MUDr. Petra Dítě, DrSc.

Souhrn

Endoskopická retrográdna cholangiopankreatikografia patrila v nedávnej minulosti k základným diagnostickým a liečebným metódam viacerých chorôb biliárneho a pankreatického vývodného systému. Bola a bohužiaľ stále je spojená s viacerými komplikáciami, ktoré môžu viesť až k exitu pacienta a je preto považovaná za invazívnu metódu. K najzávažnejším komplikáciám patrí akútna pankreatitída a akútna cholangitída. Krvácanie a perforácia môžu komplikovať papilosfinkterotómiu, ktorá predchádza väčšine ďalších výkonov (extrakcia konkrementov, drenáže žlčových ciest a ductus pancreaticus). Výskyt závažných komplikácií viedol k snahe zredukovať počty ERCP. Umožnilo to hlavne zavedenie nových diagnostických metód, predovšetkým MRCP a EUS, čo prispelo k praktickému vyradeniu diagnostických ERCP. V súčasnosti je ERCP považovaná za metódu takmer čisto terapeutickú. Navyše boli publikované rozsiahle skúsenosti, ako znížiť výskyt komplikácií pri ERCP na najmenšiu možnú mieru. Mnohé z nich uplatňujeme aj na našom pracovisku, ktoré má skúsenosti z viac ako 10 000 vykonaných ERCP.

Kľúčové slová:
ERCP – komplikácie – rizikové faktory

Úvod

Endoskopická retrográdna cholangiopankreatikografia (ERCP) je invazívna liečebná a diagnostická metóda niektorých ochorení žlčových ciest a pankreasu. Do klinickej praxe bola zavedená v roku 1968, kedy McCune prvýkrát vykonal kanyláciu žlčových ciest. Zo začiatku bola predovšetkým metódou diagnostickou, postupne sa rozširovalo aj terapeutické spektrum, najmä v súvislosti so zavedením biliárnej sfinkterotómie (1974) [1,2] a o 5 rokov neskoršie biliárneho stentingu [3,4]. Na jej rozšírení mala podiel aj skutočnosť, že v období zavedenia ERCP neboli k dispozícii takmer žiadne zobrazovacie metódy a diagnostika aj liečba biliárnej obštrukcie sa vykonávala chirurgicky so zodpovedajúcou zvýšenou mortalitou. 70. roky minulého storočia sú považované za zlatý vek ERCP, a to aj napriek signifikantnému riziku.

Postupne sa však začali uplatňovať v praxi nové zobrazovacie metódy žlčovodov a pankreatických vývodných ciest (vysoko kvalitná ultrasonografia, počítačová tomografia, endoskopická ultrasonografia, magnetická rezonancia a magnetická rezonančná cholangio­pankreatikografia). Tieto vyšetrenia, sú nielenže neinvazívne, ale sú schopné vo vysokom percente prípadov stanoviť správnu diagnózu. V tejto súvislosti a pri rizikách komplikácií sa využívanie ERCP, ako čisto diagnostickej metódy, dramaticky znížilo. Navyše aj podstatné a progresívne zníženie rizika konvenčnej chirurgie viedlo k tomu, že v súčasnosti nie je korektné povedať, že ERCP je vždy bezpečnejšia ako chirurgia [5].

Uvedené skutočnosti a významné komplikácie, ktoré sprevádzajú ERCP viedli k tomu, že v súčasnosti je ERCP považovaná predovšetkým za metódu terapeutickú. Okrem toho sú v centre pozornosti neustále snahy o čo naj­väčšiu redukciu komplikácií, resp., ako ich niektorí autori označujú, nežiaducich príhod (unplanned adverse events) [5]. V článku sa pokúšame na základe literatúry a vlastných skúseností s vyše 10 000 ERCP poukázať stručne na problematiku komplikácií tejto metódy, najmä však na možnosti prevencie ich vzniku.

Komplikácie ERCP

Ako už bolo uvedené, ERCP je v súčasnosti považovaná za invazívnu liečebnú (zriedkavo aj diagnostickú metódu), pretože môže viesť k vzniku viacerých komplikácií. Keďže niektoré komplikácie môžu vyústiť až do exitu, je dôležité vždy indikáciu ERCP dôkladne zvážiť, najmä u pacientov, u ktorých je zvýšené riziko vzniku závažnej komplikácie.

Morbidita u diagnostickej ERCP sa pohybuje od 1,5 do 3–5 %, mortalita do 0,5 %. U liečebnej ERCP sa morbidita zvyšuje na 5–10 %, mortalita sa udáva od 0,5 do 1 % [6,7]. Komplikácie sa môžu objaviť v priebehu výkonu ERCP alebo krátko po jej ukončení (včasné komplikácie) alebo s odstupom niekoľkých dní až týždňov (neskoré komplikácie). K včasným komplikáciám môžu viesť: lieky a analgosedácia, polymorbidita, nefunkčnosť prístrojov a akcesorií. Priamo s výkonom súvisia: akútna pankreatitída, akútna cholangitída, krvácanie a perforácia. Zriedkavo môže dôjsť k perforácii pažeráka a pozorovali sme aj krvácanie z pažerákových varixov. K tzv. s výkonom nepriamo súvisiacim príhodám patrí postihnutie srdca, pľúc a obličiek [8].

Akútna pankreatitída (AP) je najčastejšou a veľmi závažnou komplikáciou ERCP, pretože jej priebeh môže byť ťažký až smrteľný. Hlavne táto komplikácia zaraďuje ERCP medzi invazívne metódy. Je možné jej vzniku zabrániť?

Cotton et al považujú za základné preventívne opatrenia vzniku akútnej pankreatitídy predovšetkým správnu indikáciu, neplnenie pankreatického vývodu kontrastnou látkou, ak to nie je potrebné a dostatočne skúsený endoskopický tím [9].

Ďalším dôležitým opatrením je, aj podľa našich skúsenosti, neopakovať dlhodobo manipulácie v okolí papily, ak sa nedá nasondovať ani jeden vývod [10]. V takýchto prípadoch sa nám osvedčilo radšej vykonať precut [11], hoci ho niektorí autori považujú za výkon, ktorý zvyšuje riziko komplikácií. Pri dostatočnej skúsenosti a opatrnosti sa zvyčajne podarí odkryť choledochálne orificium a rýchlo vykonať hlbokú sondáž hepatocholedochu. Ak sa to nedarí ani po precute, čo sa stáva pomerne zriedkavo, je vhodné výkon prerušiť a pokračovať v ňom 2. alebo 3. deň.

Cheungovi et al sa osvedčilo, ak nie je isté, že sa cievka nachádza v žlčovode, zaviesť pred plnením kontrastnou látkou do vývodu iba vodič, pretože z jeho polohy na obrazovke sa dá takmer vždy určiť, v ktorom vývodnom systéme sa cievka nachádza [12,13].

Je tiež už dávno všeobecne známe, že dôležité je vyvarovať sa opakovanému plneniu pankreatického vývodu, jeho preplneniu (získanie parenchymatóznej náplne) rovnako i jeho opakovanej sondáži [10].

Z ďalších preventívnych opatrení na základe viacerých štúdií sa ukazuje byť efektívna implantácia veľmi tenkého duodenopankreatického drénu (3–5 F, 4–7 cm dlhého) [14], a to predovšetkým u pacientov, kde došlo k opakovanému plneniu pankreatických vývodov, viacerým pokusom o sondáž hepatocholedochu a u pacientov so zvýšeným rizikom vzniku AP [15]. Navyše zavedený pankreatický stent na základe našich skúsenosti umožňuje bezpečnejšie vykonať precut. Zhou et al uvádzajú, že riziko vzniku pankreatitídy po ERCP je možné minimalizovať štandardným používaním vodiča, vysoko selektívnou kanuláciou a implantáciou pankreatického stentu [16]. Liečba akútnej pankreatitídy po ERCP sa nelíši od postupov pri akútnej pankreatitíde inej etiológie.

Akútna cholangitída je ďalšou závažnou komplikáciou ERCP. Môže vzniknúť najmä vtedy, ak je v žlčovodoch prekážka toku žlče do dvanástnika (kamene, striktúry), ktorú sa pri ERCP nepodarilo odstrániť. Prevenciou je zabezpečenie dostatočného odtoku žlče a kontrastnej látky do dvanástnika (odstránenie všetkých konkrementov, dilatácia stenóz a implantácia stentov) [17]. U pacientov s akútnou cholangitídou prítomnou už pred výkonom, tumormi hilu a primárnou sklerotizujúcou cholangitídou je zvýšené riziko vzniku cholangiosepsy a je preto bezpodmienečne potrebné zahájiť liečbu širokospektrálnymi antibiotikami okamžite (už pred ERCP) [18]. Recidívam cholangitíd môžu bezpečnejšie ako plastikové stenty zabrániť kovové self expanding stenty (nepovlečené, alebo u benígnych striktúr povlečené) [19]. V niektorých prípadoch môže dôjsť aj k cholecystitíde, najmä u pacientov, u ktorých sú v cystiku konkrementy, alebo je cysticus čiastočne obliterovaný tumorom a pri preplnení žlčníka [20].

Krvácanie je komplikáciou endoskopickej papilosfinkterotómie (EPS). Môže byť ľahké, stredne ťažké, ťažké a fatálne. Môže vzniknúť v priebehu EPS, ale môže byť aj oneskorené (až 2 týždne). Rizikoví sú najmä pacienti s hemokoagulačnými poruchami, s portálnou hypertenziou, renálnou insuficienciou a pacienti, u ktorých už bola EPS vykonaná. Nie je signifikantne dokázané, že pacienti užívajúci nesteroidové antiflogistiká a kyselinu acetylsalicylovú majú zvýšené riziko krvácania, napriek tomu sa na väčšine pracovísk táto liečba niekoľko dní pred ERCP vysadzuje (starší pacienti však niekedy ani pri cielenej anamnéze túto liečbu neudajú). Našťastie krvácanie po EPS sa často zastaví spontánne alebo sa ho podarí zastaviť endoskopicky (injekčne, mechanicky balónikom, implantáciou viacerých stentov alebo povlečeného self expanding stentu, termokoaguláciou, laserom, prípadne hemoklipom). Pri neúspešnej endoskopickej hemostáze je potrebná liečba angiografická (embolizácia) alebo chirurgická [21].

Perforácia po ERCP nie je častá. Môže ísť o perforáciu duktov alebo tumoru vodičmi alebo inými akcesoriami (najmä pri tumoroch papily) alebo perforáciu retroduodenálnu po EPS, ktorá je častejšia pri veľkých papilosfinkterotómiách. Je frekventnejšia u pacientov s nedilatovaným hepatocholedochom a u pacientov s dysfunkciou Oddiho sfinktera. Precut zvyšuje riziko perforácie väčšinou u menej skúsených endoskopistov [22]. Okrem toho môže dôjsť k perforácii pažeráka, žalúdka a dvanástnika. K perforácii môžu viesť aj stenty [23]. Pri perforácii je metódou voľby liečba chirurgická. Menej rozsiahle perforácie možno však úspešne liečiť konzervatívne (ako sme sami viac ráz pozorovali). Konzervatívna liečba spočíva v hladovke, aplikácií širokospektrálnych antibiotík, odsávaní žalúdkového obsahu, implantácii duodenobiliárneho drénu (nie vo všetkých prípadoch je to však technicky možné). V každom prípade však konzervatívny postup vyžaduje intenzívny monitoring a úzku spoluprácu s chirurgom [24].

K možnosti zníženia rizika krvácania a perforácie vedie podľa niektorých autorov balóniková dilatácia Oddiho sfinktera miesto EPS. Je pravdou, že pri dilatácii nehrozí riziko krvácania, ani perforácie, zato sa však signifikantne zvýši riziko vzniku AP, a preto ju mnohí odmietajú [25]. Dilatáciu však možno využiť po EPS pred extrakciou veľkých konkrementov [26].

Ku komplikáciám implantovaných stentov patria dislokácie: dislokácia do dvanástnika s pasážou zažívacím ústrojenstvom s miernym rizikom vzniku črevnej nepriechodnosti a perforácie a dislokácia do žlčovodov alebo do ductus pancreaticus. Takto dislokovaný stent sa však zvyčajne podarí endoskopicky vytiahnuť [27]. Extrakcia stentu dislokovaného do ductus pancreaticus, najmä ak nie je dilatovaný, je veľmi ťažká a hrozí možnosť zatlačenia stentu hlboko do vývodu.

Obliterácia stentov predovšetkým plastikových (zhruba do 3 mesiacov) je častá, a preto vyžadujú pravidelnú výmenu. Po o niečo dlhšom čase dochádza k obliterácii aj kovových (self expanding) stentov (o 3–6 mesiacov), buď prerastaním nádorového tkaniva, alebo pri benígnych léziách hypertrofickou sliznicou. Menšie problémy v tomto zmysle sú s povlečenými stentami, ktoré však oproti nepovlečeným stentom majú tendenciu skôr dislokovať [18].

neskorým komplikáciám ERCP patria: restenóza Vaterovej papily po EPS, recidívy choledocholitiázy, restenózy benigných striktúr po ich predchádzajúcej dilatácii (najmä striktúr distálneho choledochu pri chronickej pankreatitíde, kde sa dlhodobé výsledky lepšie dosahujú operačne) [28].

Keďže viaceré komplikácie môžu viesť aj k úmrtiu pacienta, je, ako sme už uviedli, pochopiteľná snaha ich počet znížiť na minimum. Jednou z možností ako ich znížiť na najmenšiu možnú mieru, je vyhnúť sa tzv. rizikovým faktorom. Je potrebné ich poznať, a preto ich uvádzame.

Riziká vzniku komplikácií pri ERCP možno rozdeliť do 3 skupín [9]:

  1. riziká súvisiace s vykonávajúcim endoskopistom (endoskopickým tímom),
  2. riziká súvisiace s technikou výkonu a
  3. riziká súvisiace s pacientom.
  1. Riziká súvisiace s vykonávajúcim endoskopistom vyplývajú predovšetkým z nedostatočnej erudície, ktorá signifikantne zvyšuje percento technickej neúspešnosti výkonu, čo už samo o sebe vedie k nárastu výskytu komplikácií. Z uvedeného vyplýva potreba vykonávať ERCP iba na pracoviskách s dostatočnou erudíciou endoskopických tímov.
  2. K rizikám súvisiacim s technikou výkonu patria: opakované kanylácie, najmä pankreatických vývodov a vyšší počet ich plnení, precut, balóniková dilatácia papily, manometria Oddiho sfinktera, endoskopická papilektómia, opakovaná EPS a typ prúdu (vysoký podiel koagulačného prúdu).
  3. Rizika súvisiace s pacientom – anamnéza AP po ERCP, suspektná dysfunkcia Oddiho sfinktera, mladý vek, neprítomnosť chronickej pankreatitídy (pri pankreatikografii), mladé ženy s bolesťami pod pravým oblúkom rebrovým, ale negatívnymi pečeňovými testami, bez dilatácie hepatocholedochu, polymorbídni pacienti, pacienti s peripapilárnymi divertiklami a pacienti po resekcii žalúdka typu Bilroth II. Z uvedeného vyplýva predovšetkým uvážlivá indikácia ERCP [24].

Záver

ERCP možno v súčasnosti považovať za zlatý štandard v liečbe niektorých ochorení žlčového systému a pan­kreatických vývodov. Diagnostickú ERCP však definitívne vytlačila MRCP a EUS. Uvážlivá indikácia ERCP, vykonaná skúseným endoskopickým tímom, dostatočné technické vybavenie pracoviska a rešpektovanie rizík, vedie k významnému zníženiu výskytu najmä závažných komplikácií, aj keď ich celkom nemožno odstrániť.

prof. MUDr. Anton Vavrečka, CSc.

www.fnspba.sk

e-mail: vavrecka@pe.unb.sk

Doručeno do redakce: 3. 10. 2011


Zdroje

1. Classen M, Demling L. Endoskopische sphinkterotomie der papila Vateri und steinextraktion aus dem ductus choledochus. Dstch Med Wochenschr 1974; 99: 496–497.

2. Kawai K, Akasaka Y, Murakami K et al. Endoscopic shincterotomy of the ampulla of Vater. Gastrointest Endosc 1974; 20: 148–151.

3. Soehendra N, Reijnders-Frederix V. Palliative bile duct drainage. A new endoscopic method of introducing a transpapilary drain. Endoscopy 1980; 12: 8–11.

4. Laurence BH, Cotton PB. Decompression of malignant biliary obstruction by duodenoscope intubation of the bile duct. Br Med J 1980; 280: 522–523.

5. Cotton PB, Leung JWC. Advanced Di­gestive Endoscopy: ERCP. Oxford: Blackwell Publishing 2006: 416.

6. Freeman ML, Guda NM. Prevention of post-ERCP pancreatitis: a comprehensive review. Gastrointest Endosc 2004; 59: 845–864.

7. Glomsaker T, Søreide K, Hoff G et al. Contemporary use of endoscopic retrograde cholangiopankreatography (ERCP): A Norwegian prospective, multicenter study. Scand J Gastroenterol 2011; 46: 1144–1151.

8. Cotton PB. Analysis of 59 ERCP lawsuits; mainly about indications. Gastrointest Endosc 2006; 63: 378–382.

9. Cotton PB. ERCP: Risk, Prevention, and Management. In: Cotton PB, Leung JWC (eds). Advanced Digestive Endoscopy: ERCP. Oxford: Blackwell Publishing 2006: 339–386.

10. Cheng CL, Sherman S, Watkins JL et al. Risk factors for post-ERCP pancreatitis: a prospective multicenter study. Am J Gastroenterol 2006; 101: 139–147.

11. Bailey AA, Bourke MJ, Kaffesw AJ et al. Needle-knife sphincterotomy: factors predicting its use and the relationship with post-ERCP pancreatitis. Gastrointest Endosc 2010; 71: 266–271.

12. Cennamo V, Fuccio L, Zagari RM et al. Can a wire-guided cannulation technique increase bile duct cannulation rate and prevent post-ERCP pancreatitis? A meta analysis of randomized cotrolled trials. Am J Gastroenterol 2009; 104: 2343–2350.

13. Cheung J, Tsoi KK, Quan WL et al. Guidewire versus conventional contrast cannulation of common bile duct for the prevention of post-ERCP pancreatitis: a systematic review and meta-analysis. Gastrointest Endosc 2009; 70: 1211–1219.

14. Pan XP, Dang T, Meng XM et al. Clinical study on the Prevention of Post-ERCP Pancreatitis by Pancreatic duct stenting. Cell Biochem Biophys 2011 [Epub ahead of print].

15. Fazel A, Quadri A, Catalano MF et al. Does a pancreatic duct stent prevent post-ERCP pancreatitis? A prospective randomized study. Gastrointest Endosc 2003; 57: 291–294.

16. Zhou W, Li Y, Zhang Q et al. Risk factors for Postendoscopic Retrograde Cholangiopancreatography Pancreatitis. A Retrospective Analysis of 7 168 Cases. Pancreatology 2011; 11: 399–405.

17. Vavrečka A. Gastrointestinálna endoskopia. Bratislava: HERBA 2004: 124.

18. Freeman ML. Toward improving outcomes of ERCP. Gastrointest Endosc 1998; 48: 96–102.

19. Baron TH. Covered self-expandable metal stents for benign biliary tract disease. Cur Opin Gastroenterol 2011; 27: 262–267.

20. Vavrečka A. Minulosť, súčasnosť a budúcnosť gastrointestinálnej endoskopie. Lek obz 2003; 52: 157–159.

21. Petersen S, Henke G, Freitag M et al. Management of hemorhage and perforation following endoscopic sphincterotomy. Zentrabl Chir 2001; 126: 805–809.

22. Freeman ML, Nelson DB, Sherman S et al. Complications of biliary sphincterotomy. N Engl J Med 1996; 335: 909–918.

23. Enns R, Eloubeidi MA, Mergener K et al. ERCP related perforations: risk factors and management. Endoscopy 2002; 34: 293–298.

24. Stapfer M, Selby RR, Stain SC et al. Management of duodenal perforation after endoscopic retrograde cholangiopancreatography and sphincterotomy. Ann Surg 2000; 232: 191–198.

25. Freeman ML, DiSario JA, Nelson DB et al. Risk factors post-ERCP pancreatitis: A prospective, multicenter study. Gastroentest Endosc 2001; 54: 425–434.

26. Ersoz G, Tekesin O, Ozutemiz AO et al. Biliary sphincterotomry plus dilatation with a large balloon for bile duct stones that are difficult to extract. Gastrointest Endosc 2003; 57: 156–159.

27. van Boeckel PG, Vleggaar FP, Diersema PD. Plastic or metal stents for benign extrahepatic biliary strictures: a systematic review. BMC Gastroenterol 2009; 9: 96.

28. Dítě P, Ružička A, Zbořil V et al. A prospective, randomized trial comparing endoscopic versus surgical therapy of chronic pancreatitis. Endoscopy 2003; 7: 553–558.

Štítky
Diabetologie Endokrinologie Interní lékařství

Článek vyšel v časopise

Vnitřní lékařství

Číslo 12

2011 Číslo 12

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Příběh jedlé sody
nový kurz
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Všechny kurzy
Kurzy Soutěž Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se