Změny spermiogramu v závislosti na stupni varikokély


CHANGES IN SPERMIOGRAM DEPENDING ON THE DEGREE OF VARICOCELE

Greeks in the first century observed dilatation of testicular veins and their regurgitation above the testicle, and detected ipsilateral testicular atrophy [10].

Varicocele is the most frequent surgically correctable cause male infertility [2]. The author follows the changes of the spermiogram depending on the degree of varicocele after microsurgical varicocelectomy.

Key words:
male infertility, spermiogram, varicocele


Autoři: MUDr. Mohamed I. A. Nussir
Působiště autorů: Urologická klinika LF MU a FN Brno
Vyšlo v časopise: Urol List 2007; 5(3): 70-72

Souhrn

Greeks v 1. století n.l. pozoroval dilataci testikulárních vén s jejich regurgitací nad varletem a následně zjistil ipsilaterální testikulární atrofii [10].

Varikokéla je nejčastější, chirurgicky ovlivnitelná příčina mužské infertility [2]. Autor sleduje změny spermiogramu v závislosti na stupni varikokély po mikrochirurgické operaci varikokély.

Klíčová slova:
mužská infertilita, spermiogram, varikokéla

ÚVOD

Varikokélou rozumíme varikózní rozšíření žil pampiniformního plexu a vnitřní spermatické žíly. Varikokéla je příčinou snížení testikulární funkce, jejímž následkem je pak neplodnost páru. Incidence varikokély se pohybuje kolem 15 % v běžné mužské populaci [22], ale nalézáme ji u 40 % mužů vyšetřovaných pro subfertilitu [3].

Mikrochirurgická varikokélektomie se díky vysoké účinnosti a současné minimalizaci rizika komplikací a recidivy po­stup­ně stává standardní operační meto­dou léčby varikokély a doporučenou ope­rační technikou první volby. Použití ope­rač­ního mikroskopu při této operační metodě umožňuje zachování testikulární arterie a lymfatických cév, čímž se výrazně snižuje incidence vzniku pooperační hydrokély a poškození testikulární arterie s následnou atrofií varlete [7,17]. Přesná patofy­ziologie vzniku varikokély není známa. Množství nedávných studií týkajících se mechanizmu vzniku varikokély, která způsobuje infertilitu u muže s varikokélou, se domnívá, že dochází k poškození spermatogeneze zvýšenou testikulární teplotou [5,8,25]. Nedávno byla dokonce testi­kulární hypertermie (docílená ingvinálním uložením varlete) prezentována jako efektivní kontracepce [24].

MacLeod byl první, který popsal abnormality ve spermiogramu, oligospermií, snížení pohybu, zvýšený počet nezralých a zužujících se forem spermie, které se nacházejí u infertilních mužů s varikokélou [13]. Následující legace varikokély má nesmírný vliv na zlepšení kvality spermie v 60 až 70 % u pacientů s varikokélou a pregnancy rate v 20 až 40 % [15]. Mno­hé studie prokazují, že čím je větší variko­kéla a mladší pacient, tím je zlepšení spermatogeneze po chirurgickém ošetření varikokély větší [4,5,9,15]. Autor v tomto článku sleduje změny spermiogramu v závislosti na stupni varikokély před a po mikrochirurgické operaci varikokély.

MATERIÁL A METODIKA

Celkem 78 pacientů bylo operováno pro jednostrannou varikokélu. Průměrný věk pacientů v době operace byl 26 let (16–48). Z uvedeného počtu pacientů bylo 70 pacientů (89,7 %) operováno pro infertilitu, 6 pacientů (7,7 %) pro symptomatickou varikokélu s patologickým sper­mio­gramem a 2 pacienti (2,6 %) pro nález hypotrofického varlete při varikokéle. Pacienti s oboustrannou varikokélou byli z našeho souboru vyloučeni. Varikokéla byla diagnostikována na základě fyzikálního a Dopplerovského vyšetření. Pacienti byli vyšetřeni vstoje, v teplé místnosti a při Valsalvově manévru.

Indikace k varikokélektomii byly následující:

  • každý pacient s varikokélou (II. nebo III. stupně) a bezdětným partnerským vztahem
  • varikokéla u adolescentů, která je spojená s ipsilaterální hypotrofií varlete
  • symptomatická varikokéla
  • koncentrace nebo motilita spermií pod dolní hranicí normy
  • varikokéla I. nebo 0. stupně s potvr­ze­ním regurgitace toku krve dopple­rovským USG skrota a při hraničních hodnotách spermiogramu (koncentrace 10–20 mil/ml a motilita 30–50 %)

Před operací měl každý pacient 2krát vyšetřený spermiogram dle standardu WHO a dopplerovské ultrazvukové vyšet­ření skrota k potvrzení regurgitace toku krve při Valsalvově manévru.

Analýza spermiogramu: Spermie byly získány masturbací po 2–3 dnech pohlavní abstinence. Pooperační změny spermiogramu byly sledovány v 3mě­síč­ních intervalech hlavně u infertilních mužů, u pacientů operovaných pro dis­kom­fort a hypotrofii varlete byl kontrolní pooperační spermiogramu proveden pouze 1krát. Průměrná koncentrace spermií před operaci byla 25 ± 5 mil/ml (5–60 mil/ml).

Chirurgická technika: Výkon byl pro­váděn v celkové anestezii, krátkým řezem laterálně od zevního ingvinálního prsten­ce, kterým se dostaneme k zevní šikmé aponeuróze (fascia m. obliqui externi abdominis). Po jejím odkrytí vybavíme funiculus spermaticus do operační rány, pak za použití operačního mikroskopu otevřeme zevní a vnitřní spermatickou fascii, při 8–15násobném zvětšení mikro­sko­pem identifikujeme arterii testikulární; poté následuje přerušení všech testi­kulárních vén o průměru nad 3 mm. Na závěr zkontrolujeme intaktnost testiku­lární arterie, lymfatických cév a vas defe­rens s jeho cévami (obr. 1–4). Anti­bio­ti­kum paušálně nepodáváme ani před výkonem ani po výkonu. Pacienty po operaci propouštíme do domácího ošet­ření většinou 2. pooperační den.

Délka rány.
Obr. 1. Délka rány.

Vybavení semenného provazce.
Obr. 2. Vybavení semenného provazce.

Otevření semenného provazce.
Obr. 3. Otevření semenného provazce.

Identifikace testikulární arterie a přerušení testikulárních žil.
Obr. 4. Identifikace testikulární arterie a přerušení testikulárních žil.

VÝSLEDKY

Při zhodnocení našeho souboru jsme došli k těmto výsledkům: Ze 78 operovaných varikokél bylo 40 (51,3 %) III. stupně, 25 (32,1 %) II. stupně a 13 (16,6 %) I. stupně (při hodnocení dle Hudsona). Z uvedeného počtu bylo nejvíce operovaných pacientů s varikokélou III. stupně, pacientů s II. a/nebo I. stupněm varikokély bylo relativně méně. Průměrná koncentrace spermií se signifikantně zlepšila po ope­raci varikokély II. a III. stupně. Koncen­tra­ce spermií zlepšila z 27 ± 5 milionů/ml před operací na 41 ± 7 milionů/ml po operaci u pacientů operovaných s variko­kélou III. stupně a z 20 ± 5 milionů/ml na 32 ± 8 milionů/ml u pacientů s variko­kélou II. stupně. Koncentrace spermií u pacientů po operaci varikokély I. stupně stoupla z 28 ± 5 milionů/ml na 36 ± 7 mi­lio­nů/ml. Po operaci se výrazně zlepšila motilita spermií u pacientů s varikokélou III. stupně, a to z 27 ± 6 na 38 ± 6 %. U všech pacientů se k signifikantně zlepšila morfologie spermií, u 13 (16,66 %) pacientů došlo k úplné normalizaci sper­mio­gramu a u 8 (10,23 %) pacientů bylo dosaženo gravidity partnerky. Nejvýraz­nější zlepšení parametrů spermiogramu bylo pozorováno 6 a především 9 měsíců po operaci. Podle našich zkušenosti, nedojde-li k výraznému zlepšení spermiogramu ani 12 měsíců po operaci, je pravděpodobnost pozdějšího zlepšení spermiogramu zcela minimální.

DISKUSE

Vlivem varikokélektomie na fertilitu se zabývá velké množství studií, které prokazuje zlepšení semenných parametrů a pregnancy rate. Většina těchto studií je však nekontrolovaných, což výrazně limituje jejich výpovědní hodnotu [17]. Ke zlepšení kvality semenných parametrů po varikokélektomii dochází v 60–80 % případů, a těhotenství se pak dosahuje v 20–60 % případů [19]. Vedle klasických operačních metod podle Paloma, Bernar­diho či Ivanisseviche [1,11,18] se může rovněž zamezit venóznímu refluxu embolizací spermatické žíly použitím horké kontrastní látky nebo Gianturkovou spirálou. Recidiva varikokély je však po embolizačních metodách vysoká [20]. Rovněž expozice RTG zářením není pro mladý organizmus vhodná.

Dosud bylo provedeno pouze několik kontrolovaných studií, které se týkají výsledků varikokélektomií. Laven et al (1992) se zabývali výsledky varikokélektomie u adolescentů s varikokélou v pros­pektivní randomizované studii. Prokázal zlepšení spermiogramu ve skupině ope­rovaných pacientů ve srovnání s pacienty v kontrolované skupině [12]. Madgar et al (1995) prokázal, že pregnancy rate byla signifikantně vyšší u operovaných pacientů než v kontrolní skupině neoperovaných pacientů [14]. Nieschlag et al (1998) prokázal v randomizované kontrolované studii, že sledování je stejně účinné jako varikokélektomii z hlediska pregnancy rate, avšak v léčené skupině pacientů prokázal signifikantní zlepšení semenných parametrů [16].

V našem souboru byly varikokély klasifikovány podle stupně a následně byly sledovány změny pooperačních parametrů spermiogramu po mikrochirurgické ope­raci varikokély. Na zlepšení kvality spermiogramu pro varikokélektomii se shoduje naprostá většina studií. V našem souboru došlo k signifikantnímu zlepšení pooperační koncentrace, procenta motility a procenta morfologie spermií, a to hlavně u varikokély většího stupně. Tinga et al [23], Scott a Zouny [21] prokázali signifikantně zlepšení parametrů spermiogramu po chirurgické operaci varikokély většího stupně. Steckel et al prokázali, že čím je stupeň varikokély vyšší, tím lepší jsou výsledky pooperačního spermiogramu [26]. Tyto výsledky se shodují i s vý­sledky, kterých jsme dosáhli my.

Tyto nálezy ukazují, že při mikrochirurgické varikokélektomii u vyššího stupně vari­kokély dochází k signifikantnímu zlepšení pooperačního spermiogramu, ve srovnání s operací varikokély nižšího stupně.

MUDr. Mohamed I. A. Nussir

Urologická klinika LF MU a FN Brno

Jihlavská 20, 625 00 Brno

e-mail: drnussir@yahoo.com


Zdroje

1. Bernardi R. New incision for therapy of varicocele: seminology and surgical concepts. Bd Indy Clin Quir 1942; 18: 323-327.

2. Cockett ATK, Takihara M, Cosention MJ. The varicocele. Fertil Steril 1984; 41: 5.

3. Dubin L, Amelar RD. Etiologic factors in 1294 consecutive cases of male infertility. Fertil Steril 1971; 22: 469-474.

4. Dubin L, Amelar RD. Varicocele size and results of varicocelectomy in selected subfertile men with vari­cocele. Fertil. Steril 1970; 21: 606.

5. Glezerman M, Rakowsczyk M, Lunenfeld B et al. Varicocele in oligospernic patients: pathophysiology and results after ligation and division of the internal spermatic vein. J Urol 1976; 115: 652.

6. Goldstein M, Gilbert BR, Dicker AP et al. Micro­surgical inguinal varicocelectomy with delivery of the testis: an artery and lymphatic separing technique. J Urol 1992; 148: 1808-1811.

7. Goldstein M et al. Microsurgical inguinal varicocelectomy with delivery of the testis: An artery and Lymphatic sparing technique. J Urol 1992; 184: 1808-1811.

8. Goldstein M, Eid JF. Elevation of intratesticular and scrotal skin surface temperature in men with varicocele. J Urol 1989; 142: 743.

9. Greenberg SH, Lipshultz LI, Sein AJ. Experience with 425 subfertile male patients. J Urol 1970; 119: 507.

10. Howards SS. Varicocele. Fertil Steril 1984; 41: 356.

11. Ivanissevich O. Left varicocele due to reflex experience with 4470 operative CASE in forty-two-years. J Int Coll Surg 1960; 34: 742-746.

12. Laven JS, Haans LC, Mail WP et al. Effects of varicocele treatment in adolescents. Fertil Steril 1992; 58: 756-762.

13. MacLeod J. Seminal cytology in the presence of varicocele. Fertil Steril 1965; 16: 735.

14. Madgar I, Weissenerg R, Lunenfeld B et al. Con­trolled trial of high spermatid vein ligation for varicocele in infertile man. Fertil Steril 1995; 63: 120-124.

15. Marks JL, McMahon R, Lipshultz LI. Predictive parameters of successful varicocele repair. J Urol 1986; 136: 609.

16. Nieschlag E, Hertle K, Fischdick A et al. Treatment of varicocele: Counseling as effective as occlusion of the vena spermatica. Hum Reprod 1995; 10: 347-353.

17. Pacík D, Turjainca M. Výsledky mikrochirurgiché varikokelektomie (soubor 97 pacientů). čes Urol 2001; 2: 44-46.

18. Palomo A. Radical cure of varicocele by a new technique. J Urol 1949; 61: 604-606.

19. Pryor JL, Howards SS. Varicocele. Urol Clin North Am 1987; 14: 499-513.

20. Reissig A, Janetschek G, Pointner S et al. Results of varicocele treatment: a comparison of emboltherapy and laparoscopic varixligation. J Urol 1993; Suppl 149.

21. Scott LS, Zouny D. Varicocele: a study of its effects on human spermatogenesi, and of the results produced by spermatic vein ligation. Fertil Steril 1962; 13: 325.

22. Sigman M, Howards S. Male infertility. In: Walsh PC et al (eds). Cambell Urology. Philadelphia: Sauders 1992: 661-705.

23. Tinga DJ, Jager S, Bruijnen CL et al. Factors rela­ted to semen improvement and fertility after varicocele operation. Fertil Steril 1984; 41: 404.

24. Turjanica M, Pacík D. Varikokéla: etiopatogeneze, patofyziologie, diagnostika, možnost léčby. Urol List 2003; 1(2): 38-43.

25. Zorgniotti AW, MacLeod J. Studies in temperature, human semen quality, and varicocele. Fertil Steril 1973; 24: 854.

26. Steckel J, Dicker AP, Goldestin M. Relationship between varicocele size and response to varicocelectomy. J Urol 1993; 149: 769-771.

Štítky
Dětská urologie Urologie

Článek vyšel v časopise

Urologické listy

Číslo 3

2007 Číslo 3

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
nový kurz
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se