Anatomie povrchových žil dolních končetin

Stáhnout PDF

Autoři: MUDr. Michaela Veselá ^1-3; prof. MUDr. David Kachlík, Ph.D. ^2,3
Působiště autorů: II. interní klinika – klinika kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN v Praze ¹; Ústav anatomie 2. LF UK ²; Centrum endoskopické, chirurgické a klinické anatomie (CESKA), 2. LF UK ³
Vyšlo v časopise: Svět praktické medicíny, 6, 2024, č. 1, s. 23-28
Kategorie: Medicína v ČR: přehledový článek

Povrchové žíly dolních končetin se vyznačují velkou variabilitou. Právě kvůli své variabilitě se stále řadí do aktuálních témat postgraduální výuky i vědeckého výzkumu. V klinické praxi je znalost typických a netypických variant průběhu povrchových žil dolních končetin důležitá, ať při vyšetřování tromboembolické nemoci či varixů, při chirurgických (endovenózních i otevřených) výkonech nebo při hledání vhodných žilních štěpů pro bypassy. Tento článek připomíná typické průběhy hlavních povrchových žil (vena saphena magna, vena saphena parva) včetně jejich vústění do žil hlubokých (junctio saphenofemoralis, junctio saphenopoplitea) a upozorňuje na jejich nejčastější odlišnosti od normy. Na závěr článek shrnuje poslední verzi názvosloví povrchových žil, která vede k větší přehlednosti a přesnosti jejich pojmenování.

Klinická anatomie povrchových žil dolních končetin se vyznačuje především svou rozmanitostí. Je známo několik významných variant uspořádání žil jak v povodí velké skryté žíly (vena saphena magna, VSM), tak v povodí malé skryté žíly (vena saphena parva, VSP). Pestrostí se vyznačují i vústění povrchových žil do hlubokého žilního systému, tedy junctio saphenofemoralis (a vůbec celý confluens venosus subinguinalis) pro vena saphena magna v třísle a junctio saphenopoplitea pro vena saphena parva v zákolenní.

Další klinicky významnou jednotkou jsou prorážející žíly čili perforátory (venae perforantes) zabezpečující propojení povrchového a hlubokého žilního systému. Právě v názvosloví perforátorů došlo v posledních letech k zásadním změnám. Nyní je upřednostňován anatomický systematický název před eponymem. Samotné názvy povrchových žil prošly revizí především v anglickém jazyce, v němž názvy nyní více odpovídají latinským ekvivalentům a více se odvíjejí od anatomického umístění na dolní končetině. Tyto změny vedou ke snazší orientaci při vyšetřování a ošetřování žil, stejně jako předcházejí nedorozuměním při komunikaci mezi odborníky.¹

Povodí vena saphena magna

Vena saphena magna vybíhá z rete venosum dorsale pedis, obvykle vznikající soutokem arcus venosus dorsalis pedis a vena digitalis dorsalis pedis prima. Ze sítě odstupuje vena marginalis medialis, probíhá po mediálním okraji hřbetu nohy, před mediálním kotníkem a přestupem přes hlezno (a spojením s vena perforans malleolaris) se mění na VSM. Vzestupuje dále po mediální straně bérce, kolena a stehna proximálně do oblasti trigonum femorale, v níž proráží fascia lata v hiatus saphenus a vlévá se do vena femoralis communis^1,13 (Obr. 1).

V oblasti confluens venosum subinguinalis (crosse; často nesprávně nazýváno safenofemorální junkce; koncový úsek VSM ohraničený valva terminalis a valva preterminalis) se do VSM před junctio saphenofemoralis vlévá několik dalších povrchových žil, a to v proximodistálním pořadí: vena epigastrica superficialis, vena circumflexa ilium superficialis, vena pudenda externa superficialis, vena saphena magna accessoria anterior, popřípadě i vena saphena magna accessoria posterior a vena circumflexa femoris anterior et posterior. Tyto žíly ústí do VSM v 75 % případů, ve zbytku případů se vlévají přímo do vena femoralis communis či do vena saphena magna accessoria.¹

VSM probíhá v podkoží v prostoru ohraničeném fasciemi a označovaném jako compartimentum saphenum. Díky fasciálnímu ohraničení připomíná VSM v ultrazvukovém vyšetření typický obraz „egyptského oka“. Průsvit VSM se podle literatury pohybuje okolo 5,0 ± 2,4 mm.^1,3

VSM má ve svém průběhu obvykle 10 až 20 chlopní, které usměrňují tok krve. Klinicky nejdůležitějšími jsou valva preterminalis a valva terminalis, ohraničující confluens venosus subinguinalis a předcházející junctio spahenofemoralis. Valva terminalis, přítomná v 94–100 % případů, předchází vústění VSM do vena femoralis communis o 1–2 mm, zatímco valva preterminalis je od ní vzdálená 3–5 cm. Terminální (koncová) chlopeň je klinicky důležitá při endovaskulárním ošetření varikozit VSM, při němž vytváří fyziologickou překážku před průnikem sklerotizační látky do hlubokého žilního systému. Další prevenci embolizace představuje započetí endovaskulárního ošetření s dostatečným odstupem od junkce.⁴

Klinicky důležitý je topografický vztah mezi nervus saphenus a VSM. Nervus saphenus doprovází VSM v compartimentum saphenum v jejím průběhu na lýtku, někdy jej kříží (jednou či dvakrát) a právě v této oblasti může při odstraňování (strippingu) VSM dojít k poškození nervus saphenus, a tím i k poruše senzitivního čití na mediální straně bérce.^1,5

Mezi nejčastější variace v povodí VSM řadíme přídatné skryté žíly, které nejprve distálně běží povrchově a postupně prorážejí fascii do compartimentum saphenum. Podle jejich umístění je pojmenováváme jako vena saphena magna accessoria anterior, posterior či superficialis, popřípadě vena saphena magna accessoria cruris. Incidence přídatných VvSM v české populaci dosahuje 54,8 %.^1,6

V ultrazvukovém obraze lze velmi dobře odlišit VSM anterior accessoria do vlastní VSM, protože se nachází povrchově, kolmo nad vasa femoralia probíhajícími v hloubce, tedy laterálně od kmene vlastní VSM.

**Obr. 1. Povrchové žíly dolní končetiny – laterální pohled.**

**Obr. 2. VSP – povrchový žilní systém, dorzolaterální pohled.**

Povodí vena saphena parva

Vena saphena parva vybíhá z rete venosum dorsale pedis, obvykle z arcus venosus dorsalis pedis. Ze sítě odstupuje vena marginalis lateralis, probíhá po laterálním okraji hřbetu nohy, za laterálním kotníkem a přestupem přes hlezno (a spojením s vena perforans pedis lateralis communis a plexus malleolaris lateralis) se mění na VSP. Vzestupuje po zadní straně lýtka, doprovázená ve velmi těsném vztahu nervus suralis, a postupně se přibližně v proximální třetině výšky bérce zanořuje do hloubi (neproráží fascií, nýbrž zde dochází ke změně tloušťky povrchovější fascia saphena a hlubší fascia cruris) do oblasti fossa poplitea, v níž obvykle ústí do vena poplitea v junctio saphenopoplitea (JSP) (Obr. 2). Při ultrazvukovém vyšetření se VSP v oblasti fossa poplitea nachází v tibiogastroknemickém trojúhelníku (úhlu), jehož vrcholy tvoří VSP a holenní kost a stěny hlavy musuclus gastrocnemius.¹ (Obr. 3).

Junctio saphenopoplitea je možné klasifikovat na základě výšky vústění:

1. klasicky v oblasti fossa poplitea,
2. do 5 cm proximálně od zákolenní ohybové rýhy,
3. proximálně více než 5 cm nad zákolenní ohybovou rýhou,
4. nejvzácněji distálně od zákolenní ohybové rýhy.⁷

V poslední době se vědecký výzkum věnuje spíše morfologii vústění než jeho výšce. Podle morfologie vústění lze dále JSP klasifikovat především s ohledem na velikost kraniálního pokračování VSP (extensio cranialis venae saphenae parvae, ECVSP) a na průsvit vústění samotné VSP do vena poplitea. Poměrně často (druhá nejčastější varianta) dokonce není přítomné žádné propojení mezi VSP a vena poplitea a celý tok krve z VSP pokračuje do ECVSP^2,8,9 (Obr. 4).

Krevní tok v povodí VSP usměrňuje průměrně 7 až 13 chlopní, přičemž poslední (valva terminalis) předchází JSP. Průsvit VSP se pohybuje kolem 3,1
± 1,3 mm.^3,5

Mezi nejčastější variace v povodí VSP, kromě její junkce, patří výskyt vena saphena parva accessoria, jež probíhá v compartimentum saphenum v různě dlouhém úseku po zadní straně lýtka. Výskyt VSP accessoria se pohybuje kolem 4 %.²

**Obr. 3. Ultrazvukový obrázek transverzálního řezu proximální částí nohy – tibiogastroknemický trojúhelník či úhel.**

**Obr. 4. JSP – junctio saphenopoplitea.**

Venae intersaphenae

Spojky mezi VSM a VSP se označují ve ane intersaphenae. Tyto žíly probíhají v compartimentum saphenum, neprorážejí ve svém průběhu žádnou fascii a řadí se tak do skupiny venae communicantes.¹ Kvůli jejich velké variabilitě není dosud k dispozici dostatek vědeckých dat. V literatuře se nejvíce zmiňuje vena intersaphena femoris (Giacominiho žíla), spojující VSP a VSM skrze ECVSP. Pokračuje z fossa poplitea povrchově vzhůru po zadní straně stehna, proniká epifasciálně a v jeho proximální polovině se stáčí mediálně a dostává se na přední stranu stehna, na níž ústí do VSM poměrně blízko k junctio saphenofemoralis (často jako vena circumflexa femoris posterior).¹⁰ Výskyt vena intersaphena femoris se v literatuře udává až v 95 % případů.¹¹

Venae perforantes

Žilní perforátory spojují povrchový žilní systém s hlubokým a vždy prorážejí svalovou (hlubokou) fascii. Směr toku je z povrchových žil do hlubokých usměrněn pomocí chlopní, s výjimkou nohy a nejdistálnějších bércových perforátorů, v nichž naopak krev teče z hloubi na povrch kvůli došlapu na chodidlo a vytlačení krve z hlubokých žil. V případě chronické žilní insuficience dochází k turbulencím a k nedostatečnosti (insuficienci) chlopní a tok krve se může obrátit z hlubokého systému do povrchového, což vede k dalšímu zhoršení stavu povrchových žil. Na druhou stranu je možnost obráceného proudění výhodná při hluboké žilní trombóze, u níž je odtok krve z dolní končetiny zabezpečen cestou povrchového žilního systému právě díky přítomnosti žilních perforátorů.^1,12

Venae perforantes se dříve pojmenovávaly jen eponymicky. V posledních 20 letech však i zde oficiálně dochází k odklonu od eponym (v klasické anatomii opuštěných oficiálně již v roce 1955) a upřednostňují se systematické názvy, což vede k větší přehlednosti –⁠ viz Tab. 1.¹³

Tab. 1 –⁠ Eponyma a odpovídající platné systematické názvy nejčastějších žilních perforátorů na dolní končetině

Eponymum	Anatomická terminologie
Cockett	Venae perforantes cruris posteriores tibiales
Boyd	Vena perforans cruris paratibialis superior
Dodd	Venae perforantes canalis adductorii
Hach	Venae perforantes femoris posterolaterales
Sherman (24 cm)	Vena perforans cruris paratibialis inferior
May	Venae perforantes intergemellares
Gillot	Venae perforantes mediales gastrocnemii
Bassi	Venae perforantes paraachillares
Kuster (May-Kuster)	Venae perforantes tarsales mediales
Thierry	Venae perforantes genus popliteae

Názvosloví povrchových žil dolních končetin

V názvosloví povrchových žil se nyní řídíme názvoslovnou normou z roku 2001, která byla ustanovena v rámci 14. světového kongresu International Union of Phlebology, pro názvosloví žilních perforátorů dolní končetiny pak normou z roku 2004, přijatou během 21. světového kongresu International Union of Angiology.¹⁴

Nejčastější názvy, jak v angličtině, tak i v latině, shrnuje tabulka 2, která uvádí i obsoletní varianty.²

Závěr

Znalost povrchových žil dolních končetin je v klinické praxi důležitá, kvůli své značné variabilitě stále ještě nebyly dokonale zmapovány, a mohou proto skrývat mnohá překvapení.

Věříme, že díky našemu článku bude vaše orientace na poli povrchových žil snadnější.

V případě zájmu o velmi zevrubné informace doporučujeme rozsáhlou kapitolu v knize Nemoci končetinových cév.¹⁵

Tab. 2 –⁠ Eponyma: srovnání aktuálních názvů v latině a v angličtině s obsoletními synonymy

Platný latinský název	Platný anglický název	Obsoletní synonyma
Vena saphena magna	Great saphenous vein	Long saphenous vein; greater saphenous vein; internal saphenous vein; la veine saphène interne
Confluens venosus subinguinalis	Confluence of superficial inguinal veins	subinguinal venous star; venous star of Paturet or Cockett; Crosse; Venenstem unter dem Leistenband; bulbus venae saphenae magnae
Vena saphena magna accessoria anterior	Anterior accessory great saphenous vein	Pre-saphenous arch vein (in thigh); anterior saphenous vein of leg; anterior superficial tibial vein; vena arcuata cruris anterior; anterior tributary vein (in leg); anterior calf vein
Vena saphena magna accessoria posterior	Posterior accessory great saphenous vein	Post-saphenous arch vein (in thigh); posterior leg vein; vena arcuata cruris posterior
Vena circumflexa femoris anterior	Anterior thigh circumflex vein	Lateral accessory saphenous vein; anterolateral (superficial) vein of the thigh; anterior lateral tributary; anterior femoral cutaneous vein; vena semicircularia anterior; ramus descendens lateralis anterior
Vena circumflexa femoris posterior	Posterior thigh circumflex vein	Medial accessory saphenous vein; posteromedial (superficial) vein of the thigh; posteromedial thigh vein; posterior medial tributary; large accessory saphenous vein; Cruveilhier‘s vein; cutaneo-femoral superficial interna vein; vena semicircularia posterior; ramus descendens lateralis posterior
Vena saphena parva	Small saphenous vein	Short saphenous vein; external saphenous vein; lesser saphenous vein; little saphenous vein; peroneo-malleolar vein; la veine saphène externe
Extensio cranialis venae saphenae panvae	Cranial extension of small saphenous vein	Vena femoropoplitea; vena subcutanea femoris; vena subaponeurotica; femoropopliteal vein; thigh extension of small saphenous vein; posterior cutaneous vein (of femur); vein of small ischiatic nerve; la veine sous-aponéurotique posterieure de la cuisse
Vena intersaphena femoris	Giocomini’s vein	Vena giacomini; vena Giacomini; vena femoralis posterior; vena saphena accessoria medialis
Systema venosum laterale membri inferioris	Lateral venous system	Lateral thigh vein; lateral subdermic (venous) system, Albanese vein, Albanese venous system, systema venosa lateralis

[Převzato z: Kachlik D, Pechacek V, Baca V, Musil V. The superficial venous system of the lower extremity: new nomenclature. Phlebology 2010;25(3):113–23. doi: 10.1258/phleb.2009.009046. PMID: 20483860.]

Zdroje

Kachlik D, Pechacek V, Baca V, et al. The superficial venous system of the lower extremity: new nomenclature. Phlebology 2010;25(3):113–123.
Caggiati A, Bergan JJ, Gloviczki P, et al. Nomenclature of the veins of the lower limbs: An international interdisciplinary consensus statement. J Vasc Surg 2002;36(2):416–422.
Joh JH, Park HC. The cutoff value of saphenous vein diameter to predict reflux. J Korean Surg Soc 2013;85(4):169–174.
Meissner MH. Lower extremity venous anatomy. Semin Intervent Radiol 2005;22 : 147–156.
Oğuzkurt L. Ultrasonographic anatomy of the lower extremity superficial veins. Diagn Interv Radio 2012;18(4):423–430.
Musil D, Herman J. Anatomické a hemodynamické změny na žilním řečišti dolních končetin postižených chronickou žilní insuficiencí. Vnitř Lék 2003;49 : 610–617.
Creton D. Saphenopopliteal junctions are significantly lower when incompetent. Embryological hypothesis and surgical implications. Phlebolymphology 2005;47 : 347–354.
Schweighofer G, Mühlberger D, Brenner E. The anatomy of the small saphenous vein: fascial and neural relations, saphenofemoral junction, and valves. J Vasc Surg 2010;51 : 982–989.
Veselá M, Beneš M, Dostálová G, et al. Variations of the saphenopopliteal junction: an ultrasonography study in a young population, a systematic review and a meta-analysis. Angiology 2023 : 33197231164433.
Giacomini C. Osservazioni anatomiche per servire allo studio della circolazione venosa delle estremita inferiori. Parte I: delle vene superficiali dell’arto addominale e principalmente della saphena esterna. Giornale della Reale Accademia di Medicina di Torino 1873;14 : 109–136.
Stolic E. [Posterior subaponeurotic vein of the thigh]. C R Assoc Anat 1970;149 : 1016–1026.
Karetová D, Chochola M. Vaskulární medicína. Praha: Maxdorf Jessenius, 2017. ISBN 978-80-7345-536-1.
Kachlik D, Pechacek V, Hnatkova G, et al. The venous perforators of the lower limb –⁠ A new terminology. Phlebology 2019;34(10):650–668
Caggiati A, Bergan JJ, Gloviczki P, et al. International Interdisciplinary Consensus Committee on Venous Anatomical Terminology. Nomenclature of the veins of the lower limb: extensions, refinements, and clinical application. J Vasc Surg 2005(4);41 : 719–724.
Roztočil K, Piťha J. Nemoci končetinových cév. 2., přepracované a doplněné vydání. Praha: Maxdorf Jessenius, 2021. ISBN 978-80-7345-707-5.