SSI – analýza vlastních dat a ekonomický dopad

Souhrn

Úvod: Infekce v oblasti chirurgického pole (surgical site infections – SSI) představují závažný zdravotnický i ekonomický problém. Zvýšená morbidita, prodloužení doby hospitalizace a nutnost další léčby následně navyšují finanční náklady zdravotnických zařízení. Cílem tohoto článku je analyzovat incidenci SSI, jejich vliv na hospitalizační dobu a ekonomickou zátěž v českých podmínkách.

Metodologie: Analyzovali jsme hospitalizace v období od 1. 1. 2021 do 31. 12. 2024, u nichž byla klasifikována SSI dle CZ-DRG. Celkově bylo zahrnuto 2  134 hospitalizací, z nichž 212 (9,93 %) bylo komplikováno SSI. Zaznamenali jsme délku hospitalizace, počet reoperací a jejich dobu trvání.

Výsledky: SSI hospitalizace tvořily 9,93 % všech případů, ale spotřebovaly 25,3 % dne hospitalizace. Ekonomický dopad SSI byl vyjádřen casemixem ve výši 24,07 %. SSI případy vyžadovaly 19,66 % všech operací a 16,43 % celkové doby chirurgických zákroků.

Závěr: I při vyšší úhradě případů s SSI tato nepokrývá dodatečné náklady spojené s delší hospitalizací a nutností reoperací. Větší důraz na jejich prevenci může přispět k efektivnějšímu využití zdravotnických zdrojů.

Klíčová slova:

komplikace – prevence – infekce v místě chirurgického výkonu – ekonomický dopad – náklady

Úvod

Infekce spojené se zdravotní péčí (healthcare associated infections – HAI) představují jednu z nejzávažnějších hrozeb pro zdraví pacientů a pro poskytovatele zdravotní péče na celém světě zůstávají velkou výzvou. Mezi nimi jsou infekce v místě chirurgického výkonu (surgical site infection – SSI) nejčastěji hlášenou nozokomiální infekcí a sledovaným ukazatelem kvality poskytované chirurgické péče. SSI významně přispívají ke zvýšení pooperační morbidity a mortality, prodlužují délku hospitalizace, zvyšují náklady na léčbu a jsou častou příčinou rehospitalizací.

SSI představují závažný zdravotnický i ekonomický problém. Přestože jsou rizikové faktory a preventivní opatření u SSI dobře známé, jejich incidence zůstává nadále vysoká.

Podle údajů amerického Centers for Disease Control and Prevention (CDC) bylo v roce 2015 zaznamenáno přibližně 110 800 případů SSI spojených s chirurgickými výkony v průběhu hospitalizace [1]. Výroční zpráva NHSN HAI Progress Report za rok 2023 uvádí nárůst standardizovaného poměru výskytu SSI (standardized infection ratio – SIR) o 2 % napříč všemi kategoriemi výkonů sledovanými v rámci National Healthcare Safety Network (NHSN) a dále 3% významný nárůst SIR v rámci výkonů zařazených do programu Surgical Care Improvement Project (SCIP) [2].

Další přehled dat týkajících se SSI v oblasti technické zdravotní péče přináší výroční zpráva observatoře pokroku v oblasti HAI (HAI Progress Report). SSI jsou definovány jako infekce vzniklé v místě chirurgického výkonu v období do 30 dnů po operaci nebo do 1 roku v případě přítomnosti implantátu (např. síťky, cévní protézy či kloubní náhrady).

Cíl

Cílem této retrospektivní observační studie bylo analyzovat výskyt SSI v rámci jednoho chirurgického pracoviště v letech 2021–2024 s využitím dostupných údajů z nemocničního informačního systému.

Metodika

V této studii jsme analyzovali hospitalizace pacientů v období od 1. 1. 2021 do 31. 12. 2024, přičemž jsme se zaměřili na hospitalizace klasifikované jako SSI dle CZ-DRG.

Zvolený časový rámec koresponduje s obdobím platnosti klasifikačního systému CZ-DRG, který umožňuje ekonomické srovnání prostřednictvím přiřazených relativních vah jednotlivých hospitalizačních případů.

Analýza byla provedena na datech pacientů hospitalizovaných na I. chirurgické klinice FN u sv. Anny v Brně. Jednotkou analýzy je jednotlivá hospitalizace, přičemž za hospitalizaci je považován unikátní pacient propuštěný z akutního lůžkového oddělení kliniky.

Pro účely ekonomického a klinického hodnocení byla z celkového souboru vyčleněna podskupina hospitalizací, u nichž byly dostupné údaje o provedeném operačním výkonu v celkové anestezii. Konkrétně byly analyzovány údaje o počtu výkonů, jejich charakteru a délce trvání.

Pro další analýzu byly vybrány pouze ty hospitalizace, které splňovaly kritérium zaznamenaného operačního výkonu v celkové anestezii. Hospitalizace, v rámci nichž byly provedeny pouze výkony v lokální anestezii, byly ze souboru vyloučeny, neboť nejsou z hlediska sledovaného klinicko-ekonomického cíle považovány za srovnatelné.

Tímto způsobem byl vytvořen zúžený vzorek unikátních hospitalizací s alespoň jedním výkonem v celkové anestezii, který byl následně použit pro identifikaci výskytu SSI. Přehled počtu hospitalizací splňujících výše uvedené krité­rium a počtu případů s vykázaným SSI je uveden v tab. 1 a 2.

Aby bylo možné porovnávat hospitalizační případy s SSI s adekvátní klinickou kontrolní skupinou, byl z analyzovaného vzorku vybrán pouze podsoubor hospitalizací, které byly zařazeny do stejných skupin CZ-DRG jako alespoň jeden případ s výskytem SSI. Tímto způsobem bylo zajištěno, že se porovnávají klinicky srovnatelné skupiny pacientů z hlediska závažnosti onemocnění a typu provedeného výkonu.

Zároveň byly z analýzy vyloučeny ty skupiny CZ-DRG, do nichž byli zařazeni výlučně pacienti s SSI a nenacházel se v nich žádný případ bez infekce. Tento krok byl nezbytný pro validní srovnání délky hospitalizace a ekonomické zátěže vyjádřené jako počet jednotek casemixu přepočtený na den hospitalizace.

Struktura těchto případů podle CZ-DRG skupin a přítomnosti/nepřítomnosti SSI je uvedena v tab. 3. Sběr dat z hospitalizačního systému za sledované období zahrnoval charakteristiku pacientů, věk, pohlaví, indikaci k operaci a mortalitu. Operační údaje zahrnovaly dobu operace. Sledovali jsme délku hospitalizace, počet reoperací, dobu trvání operací a věk pacientů. Všechny statistické analýzy byly provedeny pomocí softwaru PASW Statistics.

Pro ekonomické vyhodnocení nákladů na léčbu pacientů s SSI byla hodnocena doba hospitalizace, počet operací, průměrná doba operace a navíc casemix a relativní váha případu přepočtená na den hospitalizace (CASEMIX per LOS). Ukazatel CASEMIX per LOS vyjadřuje výši úhrady na 1 den hospitalizace dle klasifikace CZ-DRG. Do ekonomické analýzy jsou zahrnuti jen pacienti hospitalizovaní od 1. 1. 2021, od kdy je používána klasifikace CZ-DRG.

Spojité proměnné byly vyjádřeny jako průměr ± směrodatná odchylka nebo medián (rozmezí nebo mezikvartilové rozmezí [IQR]) a byly porovnávány pomocí Studentova t-testu nebo Mannova-Whitneyho U-testu. Pro statickou analýzu vlivu věku jsme použili dvouvýběrový Welchův test. Za statisticky významnou byla považována hodnota p < 0,05.

Výsledky

Z celkového počtu 2 134 hospitalizací sledovaných v období od 1. 1. 2021 do 31. 12. 2024 bylo 212 případů (tj. 9,93 %) komplikováno SSI. Medián délky hospitalizace u pacientů se SSI činil 17 vs. 5 dnů u pacientů bez této komplikace, což znamená prodloužení hospitalizace o 12 dnů. Významné rozdíly byly zaznamenány i ve věku – medián věku pacientů se SSI byl 68 let, zatímco u pacientů bez SSI činil 60 let. Pacienti bez SSI podstoupili v mediánu pouze jeden chirurgický výkon, zatímco u pacientů s SSI činil medián počtu výkonů dva, což odráží zvýšenou operační zátěž spojenou s infekční komplikací (tab. 4).

Tyto případy tvořily téměř desetinu všech hospitalizací, avšak spotřebovaly nepoměrně větší množství zdrojů. Hospitalizace s výskytem SSI představovaly 25,3 % všech hospitalizačních dnů v hodnoceném souboru. To jednoznačně dokazuje jejich výrazný dopad na délku hospitalizace a zatížení lůžkové kapacity zdravotnického zařízení.

Ekonomická analýza dále prokázala, že případy s SSI generovaly 24,07 % celkové úhrady casemixu dle CZ-DRG, což znamená, že navzdory delším hospitalizacím a větší spotřebě zdravotní péče není finanční náhrada za tyto komplikace úměrná reálným nákladům. Tyto případy tak významně zatěžují ekonomiku zdravotnického zařízení, neboť zvýšené náklady spojené s léčbou SSI nejsou plně pokryty navýšenou úhradou. Pacienti s SSI zároveň vyžadovali 19,66 % všech provedených operací v daném období.

Výsledek v tab. 4 ukazuje, že doba trvání první operace nebo průměrná doba trvání operací pro každou unikátní hospitalizaci není při srovnání statisticky významná. Průměrná doba operace je u případů s SSI dokonce nižší, protože tito pacienti mají většinou více kratších reoperací. Výraznější byl podíl pacientů s SSI na celkové době strávené na operačním sále, který představoval 16,43 % souhrnné doby všech chirurgických zákroků. Tento údaj poukazuje nejen na vyšší počet, ale často i na delší a technicky náročnější chirurgické revize a reoperace u pacientů se vzniklou infekcí (graf 1).

Dalším sledovaným faktorem byl věk pacientů. Průměrný věk pacientů v souboru s výskytem SSI činil 65 let. U pacientů bez SSI byl průměrný věk 58 let. Rozdíl mezi skupinami byl statisticky významný (graf 2). Tato skutečnost potvrzuje, že vyšší věk představuje nezávislý rizikový faktor pro vznik SSI. Pravděpodobnou příčinou je nejen častější přítomnost komorbidit u starších pacientů, ale i horší funkce imunitního systému a snížená regenerační schopnost organizmu.

Z klinického pozorování vyplývá, že v těchto případech hraje významnou roli i vyšší hodnota ASA skóre, která reflektuje celkovou závažnost stavu pacienta a jeho schopnost tolerovat operační zátěž.

Podrobnější analýza ukázala, že hospitalizace komplikované SSI byly spojené s vyšší četností reoperací, delší dobou chirurgických výkonů i delší dobou hospitalizace.

Z ekonomického hlediska pak nelze přehlédnout, že výnosy z DRG úhrad sice částečně pokrývají zvýšené náklady, ale v žádném případě je plně nekompenzují. Hodnota indikátoru CASEMIX per LOS byla u pacientů se SSI signifikantně nižší, což znamená, že reálné náklady na jedno lůžko a den ošetření pacienta s infekcí byly vyšší než úhrada za tento den.

Tyto výsledky potvrzují nejen závažnost klinických dopadů SSI, ale i jejich významný ekonomický aspekt. Vzhledem k rostoucímu průměrnému věku operovaných pacientů a nárůstu komplexních výkonů lze očekávat, že bez účinných preventivních opatření bude výskyt i ekonomická zátěž SSI v budoucnu narůstat.

Diskuze

SSI představují závažnou komplikaci s významnými klinickými i ekonomickými důsledky. Naše analýza ukázala, že výskyt SSI činil 9,93 % všech chirurgických hospitalizací, avšak tyto případy spotřebovaly 25,3 % celkové lůžkové kapacity. Prodloužení hospitalizace u pacientů se SSI odpovídá trendům popsaným v zahraničních studiích, které uvádějí prodloužení hospitalizace v průměru o 7–10 dnů [1,2].

Z ekonomického hlediska se ukázalo, že i přes vyšší úhrady za komplikované případy s SSI (24,07 % celkového casemixu) zůstává část nákladů nepokrytá. Tento jev je v souladu s předchozími analýzami, které naznačují, že léčba SSI zvyšuje náklady na hospitalizaci o 33–70 % v závislosti na závažnosti infekce [3,4]. Ve Spojených státech byly celkové roční náklady na léčbu SSI odhadnuty na přibližně 7 mi­liard USD [5], přičemž v evropských zdravotnických systémech činí ekonomická zátěž SSI až 19 miliard eur ročně [6].

Další klíčovou proměnnou v naší studii byl věk pacientů. Průměrný věk pacientů s SSI byl statisticky významně vyšší (63 vs. 57 let; p < 0,05). Tento výsledek odpovídá poznatkům o vyšším riziku SSI u starších pacientů, což je pravděpodobně způsobeno kombinací oslabené imunity, přítomnosti komorbidit a nižší schopnosti regenerace tkání [7]. Podobně vyšší hodnota ASA skóre byla v literatuře opakovaně identifikována jako prediktor SSI [8,9].

Kromě věku je dalším významným faktorem délka operačního výkonu, která byla v našem souboru vyšší u pacientů se SSI. Prodloužená doba operace je spojena se zvýšenou kontaminací operačního pole, vyšším mechanickým poškozením tkání a delší expozicí pacienta rizikovým faktorům [10,11]. Některé studie dokonce uvádějí, že každých 30 min navíc na operačním sále zvyšuje riziko SSI o 13 % [12].

Prevence SSI je zásadní nejen z medicínského, ale i z ekonomického hlediska. V naší analýze bylo zřejmé, že vyšší ekonomická zátěž spojená s léčbou SSI není plně kompenzována úhradovým systémem CZ-DRG. Tento fakt podporuje argumentaci, že investice do preventivních opatření, jako je perioperační antibiotická profylaxe, antiseptické postupy, optimalizace nutričního stavu pacientů a nové technologie (antiseptické stehy, negative pressure wound therapy apod.), se z dlouhodobého hlediska vyplatí.

Navzdory vysoké incidenci SSI je možné až 60 % těchto infekcí předejít [13,14]. Efektivní preventivní strategie, zaměřené zejména na rizikové skupiny pacientů, by mohly vést nejen ke snížení morbidity a mortality, ale i k významné úspoře nákladů ve zdravotnickém systému.

Prevence infekcí v místě chirurgického výkonu je komplexní problematikou zahrnující širokou škálu faktorů souvisejících s pacientem, prostředím a chirurgickým zákrokem. Rizikové faktory mohou působit v různých fázích chirurgického procesu – předoperační, operační i pooperační.

Od roku 2020 je v České republice k dispozici klinický doporučený postup adaptovaný ze standardů WHO, jehož cílem je zlepšit chirurgické výsledky a snížit mortalitu spojenou s chirurgickými zákroky [15].

Závěr

SSI představují závažnou komplikaci s přímým dopadem na délku hospitalizace, prognózu pacienta i náklady systému. Výskyt SSI výrazně souvisí s věkem pacienta a léčba těchto komplikací není v současném úhradovém systému adekvátně pokryta. Cílená prevence a investice do moderních technologií jsou nezbytné pro snížení incidence SSI a efektivnější využití zdravotnických zdrojů.

Poděkování

Děkuji všem přednostům I. chirurgické kliniky LF MU a FN u sv. Anny v Brně, kteří mi umožnili provádět tento výzkum.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.