Role dynamické MR defekografie v diagnostickém algoritmu u pacientek s anorektální dysfunkcí

Souhrn

Úvod a cíle: Ke správné diagnostice anorektálních dysfunkcí je zapotřebí adekvátní fyzikální a zobrazovací vyšetření. Cílem naší studie bylo vyhodnotit využití MR defekografie u pacientů s anorektální dysfunkcí. Její srovnání s anorektální manometrií, standardním klinickým vyšetřením a subjektivními pocity pacientů.

Typ studie: Observační retrospektivní analýza.

Metodika: Studie se zúčastnilo 40 pacientek s projevy anorektální dysfunkce odeslaných do kolorektální poradny v období od 9/2022 do 5/2023. Všechny podstoupily prok­tologické vyšetření, anorektální manometrii a MR defekografii. Výsledky studie byly statisticky zpracovány programem Statistica 12.0.

Výsledky: Průměrný věk pacientek byl 55 let. Primární potíže byly u 60 % pacientek obstipace, 33 % inkontinence stolice, 1 pacientka měla proktalgie a 2 pacientky přišly pro prolaps rekta. Při klinickém vyšetření mělo 20 % pacientek přítomnou rektoanální intususcepci a 15 % kompletní prolaps rekta. Dále 36 % pacientek udávalo současně močovou inkontinenci. MR defekografie neprokázala descensus předního kompartmentu (p = 0,061) ani cystokélu (p = 0,003) u pacientek bez současné močové inkontinence. Byl prokázán trend (p = 0,109) ve shodě negativního vyšetření MR defekografií v poklesu pánevního dna v předním kompartmentu s fyziologickou anorektální manometrií vnitřního svěrače. Pacientky s negativní anorektální manometrií v rámci obstrukčního defekačního syndromu měly na MR defekografii kompletní vyprázdnění rekta (p = 0,0598).

Závěr: Dynamická MR defekografie dokáže identifikovat anatomické i funkční abnormality pánevního dna. Hlavní využití metody je v detekci multikompartmentové patologie. K interpretaci výsledků a stanovení přesné diagnózy je zapotřebí multioborová spolupráce.

Klíčová slova:

pánevní dno – inkontinence – anorektální dysfunkce – dynamická MR defekografie – obstrukční ­defekační syndrom

Úvod

Dysfunkce pánevního dna zahrnuje spektrum funkčních poruch, které vznikají v důsledku poškození vazů, fascií a svalů pánve. Patologie v oblasti pánevního dna postihuje více ženy a projevuje se širokou škálou symptomů, jako jsou pocity tlaku, bolesti, sestup a vyklenutí pánevních orgánů, dále inkontinence (moči nebo stolice), zácpa a sexuál­ní dys­funkce [1]. Těhotenství, vaginální porody, pokročilý věk, menopauza, obezita, poruchy pojivové tkáně, kouření, chronická obstrukční plicní nemoc jsou jen některé z rizikových faktorů, které se na vzniku anorektální dysfunkce podílejí [1–3]. Patologie pánevního dna představuje významnou příčinu morbidity a snížení kvality života, jejichž prevalence v posledních letech narůstá [3,4].

Pro lékaře, který hodnotí anorektální poruchy pánevního dna, je důležité rozlišovat mezi funkčními a organickými abnormalitami. Mezi organické anorektální dysfunkce patří primární a sekundární inkontinence, primární a sekundární obstipace a proktalgie.

K funkčním anorektálním dysfunkcím patří funkční inkontinence, funkční proktalgie (syndrom levatoru, proctalgia fugax, nespecifická funkční anorektální bolest) a dysynergie pánevního dna, což jsou paradoxní kontrakce nebo porucha relaxace svalů pánevního dna při pokusu o defekaci [5].

Správná diagnóza samotným klinickým vyšetřením může být náročná, zejména v případech, kdy je postiženo více kompartmentů pánve. K vyšetření anorektální dysfunkce neexistuje jedna ideální vyšetřovací metoda [5]. Proto je nutné vyhodnotit klinické nálezy z více vyšetřovacích metod, vč. high-resolution (HR) anorektální manometrie a defekografie, transrektální a transperineální ultrasonografie, Colon transit time testu a dalších dle charakteru potíží.

Klasická defekografie je standardní metoda pro hodnocení funkčních pánevních poruch, kterou poprvé popsal Lennart Walldén v roce 1953 [6]. V České republice se provádí jen ojediněle na specializovaných pracovištích, protože k provedení je nutné specifické radiologické vybavení. Její nevýhodou je vystavení pacienta ionizačnímu záření a neschopnost zobrazit všechny anatomické struktury pánve při defekaci. Dynamická MR defekografie je dynamické vyšetření, při kterém pacient není vystaven ionizačnímu záření a při vyšetření je přehledná celá malá pánev vč. svalů pánevního dna i orgánů ve společné kooperaci při defekaci [7]. Vyšetření může diagnostikovat i neočekávané skryté funkční abnormality, které se mohou lišit od dominantního symptomu [8]. Dynamická MR defekografie byla zavedena na Radiologické klinice FN u sv. Anny v Brně v roce 2020 a postupně se stala standardní součástí diagnostického algoritmu téměř u všech pacientů s pánevní dysfunkcí, kteří jsou vyšetřeni na našem pracovišti. Znalosti anatomie a patogeneze pánevního dna, podrobná anamnéza a historie potíží pacientů jsou velmi zásadní pro interpretaci výsledků dynamické MR defekografie [9]. Vize centra pánevního dna pro pánevní dysfunkce vznikla na našem pracovišti již pod vedením tehdejšího přednosty I. chirurgické kliniky LF MU a FN u sv. Anny v Brně prof. MUDr. Ivana Čapova, CSc. Díky zkušenostem a spolupráci s centry, které se touto problematiku zabývají (Cleveland Clinic Foundation Ohio, Mayo Clinic, Université de Bourogne Dijon, Universität Wien, Coloproctologisches Zentrum St. Elisabeth Wien), došlo na našem pracovišti k inovaci diagnostických i chirurgických metod, vč. organizování multioborových komisí pro problematiku pánevního dna s výbornou spoluprací chirurgů, gastroenterologů, rehabilitačního lékaře, fyzioterapeutů, radiologů a urogynekologů. Maccioni et al. ve své práci zdůrazňuje standardizovaný postup a systémový přístup v hodnocení nálezů, který vede v denní rutině k efektivnímu zlepšení péče o tyto pacienty [10].

Anorektální dysfunkce v obrazech dynamické MR defekografie

Rektokéla, rektoanální intususcepce, kompletní prolaps rekta, enterokéla, sigmoideokéla jsou nejčastější anorektální dysfunkce, které nacházíme v zadním kompartmentu pánve [11].

Při dynamické MR defekografii v klidové fázi můžeme sledovat polohu anorektálního spojení vzhledem k pubokokcygeální linii. Během fáze defekace měříme anorektální úhel, délku a stupeň análního kanálu, jeho otevření, polohu anorektální junkce ve vztahu k pubokokcygeální linii, tzv. perineální pokles (M linie), a k dolnímu okraji symfýzy, tzv. šířka levatorového hiátu (H linie; obr. 1), stupeň rektálního vyprazdňování a počet kontrakcí potřebných k vyprázdnění kontrastu [12].

Ventrální rektokéla vzniká při oslabení rektovaginálního septa a přední stěny konečníku. Při defekaci dochází k jejímu vyklenutí směrem do pochvy. Dle velikosti rozlišujeme stupeň I., kdy je rektokéla < 2,0 cm, stupeň II., kdy je velikost rektokély mezi 2,0 a 4,0 cm, a stupeň III., kdy rektokéla dosahuje velikosti > 4,0 cm [9]. Rektokély pod 2 cm jsou běžné i u asymptomatických pacientů. Při oslabení zadní stěny konečníku dochází k vyklenutí rekta směrem do presakrálního prostoru, mluvíme pak o rektokéle dorzální.

Invaginace rektální stěny směrem k análnímu kanálu se označuje jako intususcepce. Vzniká orálně a rozšiřuje se směrem k anorektálnímu spojení. Poměrně běžně se vyskytuje na MR defekografii i u zcela asymptomatických pacientů. Pokud intususcepce dosáhne k análnímu kanálu, může mít pacient pocit neúplného vyprázdnění v důsledku obstrukce. Intususcepce jsou často spojeny s rektokélou [13] a poklesem pánevního dna (obr. 2).

Pokud je porušena vazivová tkáň rektovaginálního septa, septum se rozšiřuje a dochází k sestupu Douglasova prostoru. Vzniká peritoneokéla, která může obsahovat omentum, tenké střevo (enterokéla) nebo sigma (sigmoideokéla). Enterokéla může být identifikována v klidové fázi, ale často ji vidíme až v dynamickém obraze v sagitální rovině při defekaci, kdy se kličky tenkého střeva nebo sigmatu vtlačují mezi pochvu a rektum (obr. 3).

Při MR dynamické defekografii můžeme sledovat sestup rekta, pochvy, dělohy a močového měchýře ve vztahu k pubokokcygeální linii (obr. 1). Příčinou je ztráta svalového tonu pánevního dna, která se s věkem většinou postupně zhoršuje. Výsledkem je sestup celého pánevního dna nejen v klidu, ale i během námahy a defekace. Z počátku se může projevovat jako progredující obstipace, která posléze vede k neuropatickému poškození, jehož výsledkem je inkontinence [14].

Spastický syndrom pánevního dna je funkční porucha, která se podílí na vzniku obstipace. V klidu táhne puborektální sval rektum dopředu a udržuje anorektální úhel. Při spastickém syndromu pánevního dna není puborektální sval při defekaci fyziologicky relaxován, ale zůstává hypertonický po celou dobu (obr. 4) [14].

Tento stav je způsoben buď paradoxní kontrakcí, nebo neadekvátní relaxací svalů pánevního dna při vyprazdňovacím aktu s oslabenou propulzní silou, která je vyvíjena během defekace [12,14]. Kromě obstipace je spastický syndrom často spojen s excesivním namáháním a někdy i bolestí při defekaci, která bývá často neúplná, s nutností digitálního vybavení stolice [15]. Diagnostika bývá náročná, protože dochází k prolínání potíží s jinými typy zácpy. Colon Transit time test v tomto případě vyloučí tzv. slow transit obstipaci [16]. Léčba je zde zaměřena převážně na rehabilitaci a biofeedback.

Je třeba ale mít na mysli, že u všech vyšetřovacích metod jsou běžné falešně pozitivní i falešně negativní výsledky. Proto je vždy nutná interpretace nálezů v kombinaci s klinickým vyšetřením a subjektivními potížemi pacienta.

Cílem naší práce bylo zhodnotit využití nálezů dynamické MR defekografie v běžné praxi v kombinaci s anorektální manometrií, standardním klinickým vyšetřením a hlavními potížemi, pro které pacientka vyhledala ošetření.

Materiál a metody

Retrospektivní analýza se skládala z rutinního klinického vyšetření 40 pacientek s projevy anorektální dysfunkce odeslaných do kolorektální poradny I. chirurgické kliniky FN u sv. Anny v Brně v období od 9/2022 do 5/2023. U všech pacientek byla odebrána kompletní anamnéza. Všechny byly proktologicky vyšetřeny vč. anoskopie, dále byly odeslány na HR anorektální manometrii a dynamickou MR defekografii. Konečná diagnóza a následná terapie byla stanovena interdisciplinárním týmem.

Populace a kritéria pro zařazení do studie

Do studie byly zařazeny ženy indikované k běžnému prok­tologickému vyšetření pro různé symptomy anorektální dys­funkce ve věku 18 let a výše.

Do studie nebyli zařazeni pacienti mužského pohlaví vzhledem k velmi nízkému výskytu pánevních dysfunkcí u mužů a k odlišné etiologii vzniku. Mezi další exkludující kritéria patřily pacientky mladší 18 let, pacientky, u kterých byla kontraindikace k MR vyšetření, pacientky s morbidní obezitou, pacientky s benigními a maligními tumory anorekta, idiopatickými střevní záněty v anamnéze a s infekčním průjmem.

Metodika sběru dat a vyšetřovací metody

Byla zvolena metoda longitudinálního sledování v období od 9/2022 do 5/2023.

Do studie byly zařazeny všechny pacientky, které splňovaly požadovaná výše uvedená kritéria.

Pacientky byly vyšetřeny v kolorektální poradně I. chirurgické kliniky FN u sv. Anny v Brně. U všech pacientek byla odebrána podrobná osobní anamnéza, zjištěn charakter potíží a provedeno standardní proktologické vyšetření pánevního dna a konečníku vč. anoskopie. Všechny pacientky v našem souboru podstoupily HR anorektální manometrii a MR dynamickou defekografii.

Dynamická defekografie pomocí magnetické rezonance se provádí s cílem anatomického zobrazení struktur malé pánve a dynamických dějů během defekace.

Dle rozhodnutí ošetřujícího či indikujícího lékaře si pacientka v rámci přípravy aplikuje večer a ráno před vyšetřením do konečníku salinické klysma. Před vyšetřením je v poloze na levém boku zavedeno do konečníku pomocí aplikátoru 180 ml vyšetřovacího gelu. Standardně vyšetření probíhá v poloze na zádech a je rozděleno na dvě části. V první, statické části probíhá zhodnocení anatomických poměrů malé pánve. V druhé, dynamické části pacient provádí zatínání břišních svalů, zatínání konečníku a vytlačení gelu ven do sběrného sáčku.

Dle charakteru a intenzity potíží byla dále prováděna u jednotlivých pacientek selektivně další vyšetření, jako je např. transrektální nebo transperineální ultrasonografie, EMG, Transit time test, tato data nebyla ve statistickém zpracování pro malý soubor pacientek zohledněna. Studie byla schválena etickou komisí podle zásady Helsinské deklarace z roku 1975.

Statistické zpracování

K hodnocení normality byl použit Shapiro-Wilkův test. Srovnání mezi subjekty bylo provedeno pomocí Studentova t-testu a Mann-Whitneyho U testu. Rozdíly v proporcích byly testovány dvouskupinovým Fisherovým exaktním testem. Data byla shrnuta jako průměr ± standardní odchylka (SD); pomocí ROC analýzy se citlivost a specificita určila dle Youdenova indexu. P hodnoty < 0,05 byly považovány za statisticky významné. Pro statistickou analýzu byl použit software Statistica 12.0 (StatSoft Inc., Praha, Česká republika).

Výsledky

Čtyřicet pacientek podstoupilo proktologické vyšetření. Průměrný věk pacientek byl 55 let, SD ± 14,7 roku. Celkem 33 % pacientek (n = 13) si primárně stěžovalo na potíže s udržením stolice. Nález hypotonu svěrače při digitálním vyšetření těchto pacientek koreloval s výsledkem na anorektální manometrii ve všech případech (n = 13; 100 %). Klinicky přítomný manifestní prolaps rekta měly 3 pacientky, 1 pacientka měla strukturální lézi zevního svěrače dle transrektálního ultrazvuku. Všechny pacientky s inkontinencí (n = 13; 100 %) měly pokles zadního kompartmentu na MR defekografii. Z toho 62 % (n = 8) pacientek mělo pokles i středního kompartmentu. Ty, které neměly pokles ve středním kompartmentu, neměly pokles ani v předním kompartmentu pánve. Dále 60 % pacientek (n = 24) přišlo primárně pro potíže s obstipací. Další 3 pacientky byly bez potíží ve smyslu inkontinence stolice nebo obstipace, z toho 1 pacientka byla vyšetřena pro proktalgie a 2 pacientky si primárně stěžovaly na manifestní prolaps rekta. Přitom 36 % pacientek (n = 14) z celého souboru udávalo k anorektální dysfunkci ještě potíže s močovou inkontinencí různého stupně a typu.

Z rizikových faktorů jsme v celém souboru zaznamenali pokročilý věk (n = 16; 60 %), obezitu (n = 25; 62 %), dva a více vaginálních porodů (n = 28; 70 %), menopauzu (n = 27; 68 %), kouření (n = 9; 23 %) a chronickou obstrukční plicní nemoc (n = 2; 5 %).

Dle klinického vyšetření mělo 20 % (n = 8) pacientek rektoanální intususcepci, z toho na MR defekografii mělo 5 pacientek rektokélu s retencí kontrastní látky a 2 pacientky měly v MR obraze enterokélu. Všechny pacientky s diagnostikovanou rektoanální intususcepcí měly pokles zadního kompartmentu dle MR defekografie. U žádné pacientky nebyl prokázán pokles předního kompartmentu, tedy ani cystokéla. Při statistické analýze bylo zjištěno, že pacientky, které neudávaly potíže s udržením moči, neměly descensus předního kompartmentu (p = 0,061) ani cystokélu dle MR defekografie (p = 0,003), ve srovnání se skupinou pacientek, která si na potíže s močovou inkontinencí stěžovala. Pokles pánevního dna v předním kompartmentu nebyl také prokázán u pacientek, které měly dle anorektální manometrie fyziologickou funkci vnitřního svěrače, avšak vzhledem k malé velikosti souboru byl pozorován pouze trend, nebylo dosaženo statistické významnosti těchto rozdílů (p = 0,109). Kompletní prolaps rekta spojený s inkontinencí (n = 3) nebo obstipací (n = 1) mělo 6 (15 %) pacientek z celého souboru. Kompletní prolaps rekta byl u všech pacientek patrný i na MR defekografii.

Pacientky, které neměly dle anorektální manometrie suspekci na obstrukční defekační syndrom, měly na MR defekografii kompletní vyprázdnění rekta (p = 0,0598). Nebyla shledána souvislost mezi operací v malé pánvi a rektokélou prokázanou na MR defekografii.

Pacientky, které podstoupily v minulosti operaci v malé pánvi, nejčastěji hysterektomii, měly také častější výskyt enterokély dle MR defekografie (p = 0,158). Enterokéla byla zjištěna ve 27 % (n = 11) případů z celého souboru. Enterokéla byla také častěji sledována u pacientek, které udávaly potíže s udržením moči (73 %) a u nichž dle manometrie převládal hypotonus zevního análního svěrače (63 %). I přes hypotonus svěrače více převažovala u obstipace (55 %), inkontinence se u nich vyskytovala v 45 %.

Statisticky byla prokázána závislost velikosti H linie, M linie a anorektálního úhlu při prolapsu i obstrukčním defekačním syndromu. Velikost levatorového hiátu (H linie), anorektální úhlu a pokles levatoru (M linie) dle MR defekografie se zvyšuje při manifestním klinicky zjištěném prolapsu (graf 1), zatímco při obstrukčním defekačním syndromu, který je spojen s obstipací, se hodnota anorektálního úhlu snižuje (graf 2).

Diskuze

Symptomy, jako je inkontinence moči nebo stolice, prolaps pánevních orgánů a syndrom obstruktivní defekace, postihují přibližně 50 % žen starších 50 let. Prevalence potíží spojených s pánevní dysfunkcí se celosvětově pohybuje od 1,9 do 46,50 % [3].

Z pacientek, které byly vyšetřeny pro anorektální dysfunkci v naší studii, si 36 % stěžovalo mimo jiné i na potíže s močením. Inkontinence moči je nejčastější pánevní dysfunkce u žen [17]. Dle literatury 90 % žen, které mají močovou inkontinenci, trpí i jiným druhem pánevní dysfunkce [18]. Pacientky v našem souboru, které neudávaly potíže s udržením moči, neměly zjištěn descensus předního kompartmentu ani cystokélu dle MR defekografie, ve srovnání se skupinou pacientek, která si na potíže s močovou inkontinencí stěžovala. Svaly i fascie pánevního dna fungují jako jeden celek, proto dysfunkce jednoho kompartmentu je velmi často spojena s dalšími patologiemi v ostatních kompartmentech [1,10].

Většina pacientek (n = 24; 60 %) v naší studii přišla primárně pro potíže s obstipací. Syndrom obstrukční defekace je právě nejčastějším příznakem souvisejícím se zadním kompartmentem pánve. Je způsoben buď mechanicky (např. rektálním prolapsem, intususcepcí, rektokélou, enterokélou a podobně), anebo funkční poruchou (syndromem puborektální kličky, dyssynergickou defekací) [19].

Funkční poruchy zůstávají i přes řadu diagnostických a terapeutických metod hlavolamem [12]. Není výjimkou, že postihují všechny tři pánevní kompartmenty najednou [14]. Pánevní dysfunkce vycházející z předního nebo středního kompartmentu často koexistují s funkčními defekačními poruchami, přičemž klinické vyšetření nemusí být jednoznačné [20]. Kolonoskopie není hlavní vyšetřovací metodou anorektálních dysfunkcí, ale vždy je potřeba vyloučit kolorektální karcinom nebo nespecifický střevní zánět [21]. Analgoterapie, která bývá často v kombinaci s psychoterapií, je neúčinná a posléze vede k frustraci jak pacienta, tak i ošetřujícího lékaře [12]. Diagnóza by tedy měla být založena na symptomech, řádném klinickém vyšetření a zobrazovacích metodách [5,16,22].

Když se pacientka dostaví s těmito obtížemi, prvním krokem je odebrat podrobnou anamnézu vč. systémových poruch, léků, stravovacích návyků, předchozích operací, gynekologické anamnézy týkající se počtu porodů, způsobu vedení i porodního poranění.

Dle klinického vyšetření mělo v našem souboru 20 % (n = 8) pacientek patrnou rektoanální intususcepci. Ve všech případech se jednalo o pacientky s obstipací. Dle literatury neexistuje jasný vztah mezi zácpou a rektoanální intususcepcí. Samotná intususcepce však souvisí s funkcí análního svěrače, nižším klidovým análním tlakem, a může tak mít klinický význam [23]. Úspěšnost diagnostiky rektoanální intususcepce pomocí digitálního vyšetření je spojena s délkou intususcepce. Krátké intususcepce je obtížnější pomocí klinického vyšetření diagnostikovat [23]. Intususcepce obvykle vzniká 6–8 cm nad análním kanálem. V případě, že intususcepce dosáhne do análního kanálu, může mít pacient pocit neúplného vyprázdnění v důsledku obstrukce [6]. Dynamická MR defekografie není na diagnostiku rektoanálních intususcepcí příliš citlivá [24]. Během defekace může dojít k přechodné intususcepci, která nemusí být vůbec klinicky významná [25]. Klinicky významné intususcepce jsou často spojeny s rektokélou [13]. V naší studii byla rektokéla potvrzena u 16 (40 %) pacientek s klinicky potvrzenou rektoanální intususcepcí.

Rektokéla vzniká nejčastěji u žen v důsledku rozvolnění rektovaginálního septa. Projevuje se vyklenutím v oblasti pochvy a perinea, dyspareunií, obstipací a pocitem neúplné evakuace stolice. Retence stolice vede mnoho pacientek k digitální manipulaci a zatlačení na zadní stěnu pochvy nebo perinea při defekaci [6]. Malé rektokély do 2 cm se často vyskytují i u asymptomatických žen, jsou bez klinického významu a nejsou považovány za patologické [6]. Během defekografie by normální evakuace stolice neměla trvat déle než 30 s a mělo by být vytlačeno více než 80 % kontrastní látky. Nejspecifičtějším nálezem syndromu obstrukční defekace je prodloužená a neúplná evakuace stolice během MR defekografie. Klinicky významná je retence více než 50 % rektálního kontrastu na konci defekace [5]. Pacientky našeho souboru, které neměly dle anorektální manometrie suspekci na obstrukční defekační syndrom, měly na MR defekografii vždy kompletní vyprázdnění rekta.

U pacientek s obstipací a obstrukčním defekačním syndromem byla na MR defekografii patrná nižší hodnota anorektálního úhlu. U pacientů s funkční zácpou nedochází k relaxaci puborektálního svalu nebo análního svěrače během defekace nebo se paradoxně kontrahuje [14,26]. Nepřímým ukazatelem aktivity puborektálního svalu je dle defekografie právě anorektální úhel. V klidových podmínkách je fyziologický rozsah 65–100°, bez znatelných rozdílů mezi muži a ženami [6]. Pro správnou relaxaci puborektální kličky při defekaci je důležité zaujmout správnou polohu. K relaxaci dochází nejlépe v dřepu, ve kterém jsou kyčle v největší flexi a anorektální úhel se zvětší až na 130°, což usnadňuje vypuzení stolice [26].

Dle naší studie hraje velikost anorektálního úhlu spolu s velikost hiátu levatoru (H linie) a mírou poklesu levatoru (M linie) dle MR defekografie významnou roli při klinicky zjištěném prolapsu. Tento stav obvykle postihuje všechny pánevní kompartmenty a je často spojován s kompletními prolapsy pánve. Při poklesu pánevního dna se v klidové fázi dynamické MR defekografie hodnota anorektálního úhlu nesnižuje, M linie je v tomto případě indikátor svalového tonu [14]. Důsledkem kompletního poklesu pánevního dna může být inkontinence stolice i moči. Proto je v diagnostickém algoritmu anorektálních dysfunkcí důležité adekvátní urogynekologické vyšetření. V našem souboru mělo 33 % pacientek (n = 13) inkontinenci stolice. Všechny (n = 13; 100 %) měly také pokles zadního kompartmentu na MR defekografii. Z toho 62 % (n = 8) pacientek mělo pokles i středního kompartmentu. Vzhledem k možnému postižení více kompartmentů je dynamická MR defekografie indikována i u pacientů s fekální inkontinencí. Díky nálezu se může změnit přístup v terapii, vč. operace, až u 67 % pacientů [27]. Pro zhodnocení funkce svěračů je zlatým standardem anorektální manometrie. Strukturální defekty análního svěrače jsou lépe detekovatelné pomocí transrektálního ultrazvuku nebo transrektální magnetické rezonance [14].

Pacientky z našeho souboru, které podstoupily v minulosti operaci v malé pánvi, nejčastěji hysterektomii, měly také častější výskyt enterokély dle MR defekografie (p = 0,158). Pacientky po hysterektomii nebo uretropexi mají větší riziko poškození rektovaginální fascie a vzniku peritoneokély [25]. Enterokéla je nejčastější kýlou (70 %), následovaná sigmoideokélou 21 %) a omentokélou (9 %). Nejčastěji postihují Douglasův prostor (78,9 %). V Retsiově a retrorektálním prostoru představují pouze příležitostné nálezy [7]. Pokud je enterokéla symptomatická, způsobuje pocit plnosti, bolesti břicha v podbřišku a neúplnou evakuaci stolice [10,14]. Herniace detekovatelné pouze během tlačení a evakuace stolice jsou považovány za „funkční kýly“ [7]. Jejich přesná detekce je důležitá při plánování správného terapeutického přístupu [7,14].

Konvenční defekografie je v současné době považována za zlatý standard z ekonomického důvodu i z důvodu snadného provedení [6,28]. Jedná se však o invazivní výkon, zejména pokud je prováděn se čtyřmi kontrasty, při kterém se využívá ionizující záření. Dynamickou MR defekografii poprvé popsal Andrew Yang v roce 1991 [29]. Je to neinvazivní zobrazovací metoda, která umožňuje komplexní zhodnocení tří pánevních kompartmentů, vizualizuje měkké tkáně bez ionizujícího záření [7]. Kromě funkčních abnormalit lze pomocí MR defekografie dobře prokázat také strukturální patologie, jako je dorzální rektokéla, peritoneokéla a prolaps [30]. Naproti tomu studie Rosenkrantz et al. prezentují nálezy patologií pánevního dna u asymptomatických žen, které podstoupily dynamickou MR defekografii [31].

Pro porovnání diagnostické výtěžnosti dynamické defekografie MR vs. konvenční radiologie bylo provedeno několik studií, které dopadly s variabilními výsledky [32–36]. V nadcházejících desetiletích lze vzhledem ke zvyšujícímu se věku a životnímu stylu očekávat nárůst pacientů s anorektální dysfunkcí, proto dynamická MR defekografie získává na významu v diagnostickém algoritmu, hlavně před plánováním chirurgického výkonu [10].

Závěr

Stanovení správné diagnózy anorektální dysfunkce může být náročné, zejména v případech, kdy je postiženo více kompartmentů pánve. Neexistuje jen jedna ideální diagnostická metoda. Dynamickou MR defekografii lze dle výsledků naší studie využít u pacientů s obstrukčním defekačním syndromem, rektokélou, enterokélou a prolapsem rekta. Velmi přínosná je pro diagnostiku funkčních poruch. K interpretaci výsledků je potřeba výborných znalostí anatomie a patogeneze pánevního dna, stejně tak dobře odebraná anamnéza a proktologické vyšetření. Pro klinickou praxi je velmi důležitá komunikace mezi radiologem a indikujícím lékařem. Indikační komise jsou díky multioborové spolupráci tou nejlepší cestou k určení správné diagnózy a terapeutického postupu.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.