Ohrožují zdravotníky s vyšším rizikem kardiovaskulárních onemocnění i nádorová onemocnění?


Are medical employees at a higher risk of cardiovascular diseases also endangered by tumor diseases?

Introduction:
Physicians and nurses belong to an occupational category with health risk related to working conditions, which include working environment with various risk factors, working shifts, mental and physical stress. The care of their health state should be therefore in the forefront of occupational medicine and should include preventing the origin of cardiovascular and tumor diseases. The risk factors of both these groups of diseases are partly overlapping. The objective of this work was to determine the incidence of tumor diseases in a group of employees of a large hospital, where a higher risk of cardiovascular diseases (CVD) was established.

Patients and methods:
The cohort included 3124 employees at the mean age of 36.1 ± 11.4 years, 562 men at the mean age of 37.1 ± 12.26 years (range 18–72) and 2562 women at the mean age of 35.9 ± 11.24 years (range 18–68). At the entry examination the employees filled out a questionnaire related to basic risk factors of CVD and after supplementing objective data (BP, body mass, stature, BMI, lipid spectrum values) the CVD risk was determined according to valid tables. A subgroup of persons was selected who displayed a high or medium risk – altogether 247 subjects at the average age of 54.1 ± 5.73 years. They were subjected to repeated follow-up examination after 7.24 ± 1.38 (5–9) years. Alternatively, their general health was ascertained by telephone or in the hospital information system. A new incidence of tumor diseases was the end point of the observation.

Results:
The end point occurred altogether in 18 subjects, of them 9 men (7.8 %) and 9 women (6.8 %). In these male subjects, there were five cases of prostate cancer and three individuals with colorectal cancer and one man suffered from multiple myeloma. In the female subjects six suffered from breast cancer, two with colorectal cancer and one woman from renal cancer. The tumors occurred at a significantly higher rate in the auxiliary staff (p < 0.035). Among continuous variables there was a significant relation between higher age and tumor incidence in the total group (p = 0.01), men suffered from the incidence of tumors in relation to age (p = 0.01) and lower BMI (p = 0.007). The incidence of malignancies in our group did not significantly differ from the general population (p = 0.21).

Conclusion:
In spite of the fact that the incidence of malignancies in the hospital employees did not differ from general population, attention should be devoted to prevention of cardiovascular diseases as well as tumor in the preventive follow up examinations.

Keywords:
hospital employees – prevention – tumor diseases – cardiovascular diseases


Autoři: Sovová Eliška 1,2;  Nakládalová Marie 3;  Kaletová Markéta 1;  Sovová Markéta 4;  Křibská Michaela 3;  Radová Lenka 5
Působiště autorů: I. interní klinika – kardiologická Fakultní nemocnice Olomouc a Lékařské fakulty Univerzity Palackého v Olomouci, přednosta prof. MUDr. Miloš Táborský, CSc. 1;  Klinika tělovýchovného lékařství a kardiovaskulární rehabilitace Fakultní nemocnice Olomouc a Lékařské fakulty Univerzity Palackého v Olomouci, přednostka prof. MUDr. Eliška Sovová, Ph. D., MBA 2;  Klinika pracovního lékařství Fakultní nemocnice Olomouc a Lékařské fakulty Univerzity Palackého v Olomouci, přednostka doc. MUDr. Marie Nakládalová, Ph. D. 3;  II. interní klinika – gastroenterologická, hepatologická FNOL a LF, přednosta doc. MUDr. Vlastlimil Procházka, Ph. D. 4;  CEITEC – Středoevropský technologický institut Masarykovy univerzity, ředitel prof. RNDr. Jaroslav Koča, DrSc. 5
Vyšlo v časopise: Pracov. Lék., 66, 2014, No. 1, s. 20-24.
Kategorie: Původní práce

Souhrn

Úvod:
Zdravotníci jsou pracovní kategorie, jejíž zdraví je ohroženo vzhledem k charakteru pracovních podmínek, které zahrnují pracovní prostředí s nejrůznějšími rizikovými faktory, práci na směny, mentální i fyzický stres. Péče o jejich zdravotní stav by tedy měla být v popředí zájmu pracovního lékařství a měla by zahrnovat prevenci vzniku kardiovaskulárních a nádorových onemocnění. Rizikové faktory vzniku obou skupin onemocnění se částečně překrývají. Cílem práce bylo zjistit výskyt nádorových onemocnění u skupiny zaměstnanců velké nemocnice, u nichž bylo zjištěno vyšší riziko vzniku kardiovaskulárních onemocnění (KVO).

Soubor a metodika:
Soubor tvořilo 3 124 zaměstnanců průměrného věku 36,1 ± 11,4 roku, jednalo se o 562 mužů průměrného věku 37,1 ± 12,26 roku (rozmezí 18–72) a 2 562 žen průměrného věku 35,9 ± 11,24 roku (rozmezí 18–68). Při vstupním vyšetření vyplnili zaměstnanci dotazník na základní rizikové faktory KVO a po doplnění objektivních údajů (TK, hmotnost, výška, BMI, hodnoty lipidového spektra) bylo podle platných tabulek určeno riziko KVO. Z tohoto souboru byl vybrán podsoubor osob, které měly vysoké nebo střední riziko – celkem 247 osob, průměrného věku 54,1 ± 5,73 roku. Tyto osoby podstoupily po 7,24 ± 1,38 (5–9) roku buď opakované vyšetření, nebo byl jejich zdravotní stav zjištěn telefonicky nebo v nemocničním informačním systému. Jako end point byl sledován nový výskyt nádorového onemocnění.

Výsledky:
End point se vyskytl celkem u 18 osob, 9 mužů (7,8 %) a 9 žen (6,8 %). U mužů se jednalo o 5 osob s karcinomem prostaty, 3 osoby s kolorektálním karcinomem a 1 osobu s nálezem mnohočetného myelomu. U žen to bylo 6 osob s karcinomem prsu, 2 osoby s kolorektálním karcinomem a 1 osoba s karcinomem ledvin. Nádory se vyskytovaly statisticky významně více u pomocného personálu (p < 0,035). Ze spojitých proměnných u celého souboru byla statisticky významná závislost mezi vyšším věkem a výskytem nádorů (p = 0,01), u mužů pak závislost mezi výskytem nádoru a vyšším věkem p = 0,01 a nižším BMI p = 0,007. Incidence nádorových onemocnění v našem souboru se významně neliší od výskytu v běžné populaci (p = 0,21).

Závěr:
I když se výskyt nádorových onemocnění u zaměstnanců nemocnice neliší od výskytu v běžné populaci, je třeba se věnovat prevenci kardiovaskulárních i nádorových onemocnění i při provádění pracovnělékařských preventivních prohlídek.

Klíčová slova:
zaměstnanci nemocnice – prevence – nádorová onemocnění – kardiovaskulární onemocnění

Úvod

Zdravotníci jsou exponováni řadě rizikových faktorů práce, jako jsou biologické činitele, psychická zátěž, celková fyzická zátěž, práce v noci apod. Tradičně patří zdravotnictví k odvětvím, ve kterých je také nejvyšší výskyt nemocí z povolání. Již Galén prohlásil, že „lékař se jen těžko bude pečlivě starat o zdraví svých pacientů, pokud nedbá na vlastní“ [1]. Pracovní lékařství by se mělo v budoucnosti věnovat nejen prevenci nemocí vzniklých v souvislosti s povoláním a ovlivňovaných prací, ale i prevenci nemocí, které jsou v populaci velmi rozšířené, jako jsou např. kardiovaskulární onemocnění (KVO) [2].

V posledních letech se objevují studie, které dokumentují vztah mezi psychosociálním pracovním prostředím a zdravím [3]. Obezita, kouření, nedostatek pohybové aktivity nebo stres jsou potom společnými rizikovými faktory jak kardiovaskulárních, tak nádorových onemocnění.

Cílem práce bylo zjistit výskyt nádorových onemocnění u skupiny zaměstnanců velké nemocnice, u nichž bylo zjištěno vyšší riziko vzniku kardiovaskulárních onemocnění.

SOUBOR A METODIKA

Soubor tvořilo 3 124 zaměstnanců průměrného věku 36,1 ± 11,4 roku, 562 mužů průměrného věku 37,1 ± 12,26 roku (18–72) a 2 562 žen průměrného věku 35,9 ± 11,24 roku (18-68). Při vstupním vyšetření v letech 2002–2004 zaměstnanci vyplnili dotazník na základní rizikové faktory KVO a po doplnění objektivních údajů (TK, hmotnost, výška, BMI, hodnoty lipidového metabolismu) bylo podle tehdy platných tabulek určeno riziko KVO [4]. Rizikové faktory byly definovány podle platných doporučení [4]. Lékař provedl vyhodnocení protokolu a doporučil cílenou intervenci rizik. Cílená intervence rizik byla provedena osobním dopisem. Pokud výskyt RF vyžadoval další sledování nebo léčbu, bylo toto doporučení obsaženo v dopise.

Z tohoto souboru byla pro další hodnocení vybrána skupina osob, které měly stanoveno vysoké nebo střední riziko (nad 10 % podle Framinghamského skóre). Jednalo se o 247 osob (z toho bylo 115 mužů), průměrného věku 54,1 ± 5,73 roku [4]. U těchto osob bylo přepočítáno riziko KVO podle nových doporučení (SCORE) [5]. Dále tyto osoby podstoupily po průměrně 7,24 ± 1,38 roku (5–9) buď opakované vyšetření, nebo byl jejich zdravotní stav zjištěn telefonicky nebo v nemocničním informačním počítačovém systému. Jako end point byl sledován nový výskyt nádorového onemocnění, tedy zjištění nádorového onemocnění po vstupním vyšetření.

Soubor byl rozdělen do 5 kategorií podle typu zaměstnání, kategorie 1: lékař (58 osob, 23,48 %), kategorie 2: zdravotní sestra (42 osob, 17,00%), kategorie 3: pomocný personál (84 osob, 34,00 %), kategorie 4: ostatní vysokoškolsky vzdělaní zaměstnanci (30 osob, 12,14 %), kategorie 5: sekretářky (33 osob, 13,36 %).

U zaměstnanců bylo zjišťováno, jestli vykonávají vedoucí funkci (staniční a vrchní sestra, vedoucí pracoviště), či nikoliv. Ve vedoucí funkci pracovalo 29 mužů (11,74 %) a 9 žen (3,28 %).

Rizikové faktory (RF) byly definovány následovně:

  • Hypertenze byla definována podle Mezinárodní společnosti pro hypertenzi jako opakované zvýšení systolického TK 140 mm Hg nebo zvýšení diastolického tlaku 90 mm Hg, prokázané ve dvou ze tří měření pořízených minimálně při dvou návštěvách lékaře (kauzální tlak) nebo užívání antihypertenzní medikace při známé diagnóze hypertenze. Měření bylo prováděno klasickým rtuťovým tonometrem. Stanovený krevní tlak byl průměr z opakovaného měření.
  • Za přiměřenou pohybovou aktivitu jsme považovali podle platných guidelines denní tělesnou aktivitu alespoň 20 minut nebo 2krát týdně jednu hodinu. Aktivita malá byla definována jako méně než přiměřená. Žádná aktivita byla definována jako pouze domácí práce nebo docházka do práce.
  • Hladina celkového cholesterolu, high-density lipoprotein (HDL) cholesterolu, low-density lipoprotein (LDL) cholesterolu, triglyceridů byla stanovena z čerstvého séra z krve odebrané po 12 hodinovém nočním lačnění podle instrukcí výrobce diagnostického setu. Za poruchu lipido­vého metabolismu jsme považovali plazmatickou koncentraci cholesterolu ≥ 5,0 mmol/l nebo užívání hypolipidemické terapie.
  • Kategorie kuřák byla definována podle WHO jako osoba, která kouří denně pravidelně nejméně jednu cigaretu.
  • Obezita byla definována jako BMI ≥ 30, nadváha byla definována jako BMI ≥ 25 a zároveň < 30.

Tato studie byla schválena etickou komisí Lékařské fakulty UP v Olomouci.

Ke statistickým analýzám byl použit software Statistica 10 (StatSoft, Inc.). Jako statisticky signifikantní byla stanovena hladina alfa = 0,05. Pro statistická porovnání jsme použili nepárový t-test, v případě kategoriálních proměnných pak Pearsonův chí-kvadrát test. 

VÝSLEDKY

Výskyt RF u souboru je uveden v tabulkách 1 a 2. V souboru bylo vysoké procento kuřáků (51,4 %), osob s pozitivní rodinnou anamnézou KVO bylo 43,7 %, podíl osob s malou nebo žádnou pohybovou aktivitou činil 39,6 %. Nadváha a obezita se vyskytly u 68,4 % sledovaných, vysoká hladina cholesterolu byla zjištěna u 80,97 % osob souboru.

Tab. 1. Prevalence rizikových faktorů u souboru osob s rizikem nad 10 % (Framingham study)
Prevalence rizikových faktorů u souboru osob s rizikem nad 10 % (Framingham study)

Tab. 2. Sledované parametry osob s rizikem KVO nad 10 % (Framingham study)
Sledované parametry osob s rizikem KVO nad 10 % (Framingham study)
BMI – body mass index, WHR – waist-to-hip ratio, LDL – low-density lipoprotein, HDL – high-density lipoprotein, SD – standard deviation, med – median

End point se vyskytl celkem u 18 osob, jednalo se o 9 mužů (7,82 %) a 9 žen (6,8 %). Pět mužů trpělo karcinomem prostaty, 3 kolorektálním karcinomem a jeden mnohočetným myelomem. U žen to bylo 6 osob s karcinomem prsu, 2 osoby s kolorektálním karcinomem a 1 osoba s karcinomem ledvin. Nádory se vyskytovaly statisticky významně více u kategorie 3 (pomocný personál), p < 0,035.

Ze spojitých proměnných (tab. 3) byla v souboru statisticky významná závislost mezi vyšším věkem a výskytem nádorů (p = 0,01) – graf 1. U mužů pak byla zjištěna statistická závislost mezi výskytem sledovaného end pointu a vyšším věkem p = 0,01 a nižším BMI p = 0,007.

Tab. 3. Průměrné hodnoty sledovaných parametrů u osob s nádorovým onemocněním
Průměrné hodnoty sledovaných parametrů u osob s nádorovým onemocněním
BMI – body mass index, WHR – waist-to-hip ratio, LDL – low-density lipoprotein, HDL – high-density lipoprotein *p < 0,05

Závislost mezi výskytem nádorů a věkem
Graf 1. Závislost mezi výskytem nádorů a věkem

Incidence nádorových onemocnění v ČR (2009) činí 768 nových případů na 100 tis. obyvatel ročně, tj. 7,68 promile [6]. V našem souboru byl průměrný roční výskyt 10,36 promile. Při statistickém srovnání se výskyt v našem souboru neliší od výskytu v populaci (p = 0,21).

DISKUSE

U souboru zaměstnanců nemocnice se středním a vysokým rizikem KVO jsme neprokázali vyšší výskyt nádorového onemocnění než v běžné populaci. Prokázali jsme však, že výskyt RF společných pro KVO a nádorové onemocnění je vysoký, a to zejména velký podíl kuřáků, osob s hypertenzí, osob s malou nebo žádnou fyzickou aktivitou, s nadváhou a obezitou a s poruchou lipidového metabolismu. Ramachadran [7] provedl průzkum u téměř 2 500 lékařů na výskyt kardiometabolických RF a zjistil statisticky významně vyšší výskyt RF ve srovnání se srovnatelným vzorkem běžné populace. Belkić a Nedić [8] ve své práci provedli dotazníkové šetření u 191 lékařů na výskyt rizikových faktorů životního stylu pro KVO a nádorové onemocnění a prokázali, že pouze 12 % lékařů má nízký výskyt těchto RF.

Míru stresu u zaměstnanců nemocnice jsme v naší studii nestudovali. Chtěli bychom ale do budoucna tento RF sledovat, protože lékaři jsou ohroženi vyšším pracovním stresem než běžná populace, jak to ukazuje např. studie z Japonska, kdy u 383 ane­ste­ziologů bylo zjištěno stresové skóre 114, zatímco u běžné populace je v průměru 100 [9]. Ve studii z Taiwanu navíc nalezli u lékařů více osob s depresí ve srovnání s běžnou populací (13,3 % oproti 3,7 %) [10]. Studie zabývající se finskými anesteziology, kteří pracují na zavolání, prokázala, že 68 % z nich se cítí ve stresu [11]. Někteří odborníci, jako např. chirurgové, mohou být vystaveni stresu zvlášť výrazně [8, 12]. V naší práci jsme vliv lékařské specializace na výskyt RF nebo end pointu nesledovali. Schmidt et al. [13] studovali u různých pracovních skupin vliv pracovního prostředí a zjistili, že zaměstnanci nemocnice jsou více frustrováni než ostatní povolání a mají pocit, že jejich práce není oceněna. Podle literatury se navíc zdá, že pracovním stresem jsou ohroženy více ženy, kterých je ve zdravotnictví tradičně většina [14, 15].

Belkić a Nedić [16] u skupiny 112 lékařek zjistili, že pouze 13,4 % z nich má nízký výskyt RF pro nádorová onemocnění. Pukkala et al. [17] ve své práci hodnotí vliv druhu práce na výskyt nádorů u 15 milionů osob v Norsku a uvádí velkou variaci standardního poměru incidence (SIR) výskytu, u mužů od 0,79 u domácích pomocníků po 1,48 u číšníků, u žen pak 0,58 u námořnic až po 1,27 u osob pracujících v tabákovém průmyslu. Mezoteliom pak označují jako nádorové onemocnění, které vykazuje nejužší vztah k práci. Výskyt kolorektálního karcinomu pak spojují se sedavým zaměstnáním. (I v našem souboru se vyskytovalo 5 osob s kolorektálním karcinomem). U mužů potom zjistili nejvíce nádorů prostaty, stejně jako v našem souboru. U žen s vyšším vzděláním bylo více nádorů prsu, to platí i pro náš soubor.

Linet et al. [18] publikovali historický přehled rizika nádorového onemocnění u osob pracujících na rentgenových pracovištích. Uvádějí, že je třeba prospektivních studií, a to hlavně u lékařů a techniků, kteří provádějí invazivní výkony za kontroly rentgenového záření. Na základě nových poznatků byl publikován dokument, který shrnuje poznatky o pracovním riziku na intervenčním pracovišti se zdrojem ionizujícího záření [19]. V našem souboru bylo 11 osob, které pracovaly na radiodiagnostickém pracovišti, žádná z nich neměla diagnózu nádorového onemocnění.

Vlivem noční práce na výskyt nádoru prsu a ostatních nádorů se zabýval Kolstad [20], který ve svém review shrnuje, že není jasně prokázán tento negativní vliv. Weiderpass et al. uvádí noční práci jako „možný kancerogen“ [21].

V České republice bylo v letech 1991–2006 uznáno jako nemoc z povolání 945 případů nádorových onemocnění a jako příčina dominovalo v 80 % případů ionizující záření, většinou se jednalo o bývalé pracovníky uranových dolů [22]. I když se v našem souboru nevyskytovalo více nádorů než v běžné populaci, je třeba se systematicky věnovat snižování jejich RF i při pracovnělékařských prohlídkách.

Do redakce došlo dne 12. 12. 2013.

Do tisku přijato dne 23. 12. 2013.

Adresa pro korespondenci:

Prof. MUDr. Eliška Sovová, Ph.D., MBA

I. interní klinika Fakultní nemocnice Olomouc

I. P. Pavlova 5

775 20 Olomouc

e-mail: eliska.sovova@fnol.cz


Zdroje

1. Ghosh, A. K., Joshi, S. R. Physician´s heath: time to take care. JAPI, 2008, 56, s. 13–14.

2. Pfister, E. A., Böckelmann, I., Peter, B., Wollenberg, H. Possibilities of occupational medicine in the repression of work-related cardiovascular diseases. Zentralblatt fur Arbeitsmedizin, Arbeitsschutz und Ergonomie, 2006, 56, s. 144–155.

3. Soderberg, M., Rosengren, A., Hillstrom, J., Lissner, L., Toren, K. A cross sectional study of the relationship between job demand-control, effort-reward imbalance and cardiovascular heart disease risk factors. BMC Public Health, 2012, 12, s. 1102–1114.

4. Prevence ischemické choroby srdeční v klinické praxi. Společné doporučení Evropských a dalších mezinárodních odborných společností. Cor Vasa, 1999, 41, 3, Kardio, s. 57–65

5. Cífková, R., Býma, S., Češka, R. et al. Prevence kardiovaskulárních onemocnění v dospělém věku. Společné doporučení českých odborných společností. Cor Vasa, 2005, 4, s. 3-14.

6. Zdravotnická statistika. Dostupné na: http://www.uzis.cz/katalog/zdravotnicka-statistika/novotvary (cit. 21. 11. 2013).

7. Ramachandran, A., Snehalatha, C., Yamuna, A., Murugesan, N. High prevalence of cardiometabolic risk factors among young physicians in India. JAPI, 2008, 56, s. 17–20.

8. Belkić, K., Nedić, O. Night work, total occupational burden and cancer/cardiovascular risk factors in physicians. J. Med. Pregl., 2012, 65, s. 461–469.

9. Kawasaki, K., Sekimoto, M., Ishaki, T., Imanaka, Y. Work stress and workload of full time anesthesiologists in acute care hospitals in Japan. J. Anesth., 2009, 23, s. 235–241.

10. Wang, L. J., Chen, C. K., Hsu, S. C., Lee, S. Y., Wang, C. S., Yeh, W. Y. Active job, healthy job? Occupational stress and depression among physicians in Taiwan. Ind. Health, 2011, 49, s. 173–184.

11. Lindfors, P. M., Nurmi, K. E., Meretoja, O. A., Luukkonen, R. A., Viljanen, A. M., Leino, T. J. et al. On call stress among Finnish anaesthetists. Anaesthesia, 2006, 61, s. 856–866.

12. Bohrer, T., Koller, M., Schlitt, H. J., Bauer, H. Workload and quality of life of surgeons. Results and implications of large- scale surfy by the German Society of Surgery. Langenbecks Arch. Surg., 2011, 396, s. 669–676.

13. Schmid, K., Drexler, H., Fischmann, W., Uter, W., Kiesel, J. Which occupational groups in a hospital are particularly stressed? Dtsch. Med. Wochenschr., 2011, 136, s. 1517–1522.

14. Kinzl, J. F., Traweger, C., Trefalt, E., Riccabona, U., Lederer, W. Work stress and gender dependent coping strategies in anesthesiologists at a university hospital. J. Clin. Anesth., 2007, 19, s. 334–338.

15. Nedić, O., Belkić, K., Filipović, D., Jocic´, N. Gender as a key effect modifier of the relationship between physician work stressors and the acquired cardiovascular disorders. J. Med. Pregl., 2008, 61, s. 343–349.

16. Belkić, K., Nedic, O. Workplace stressors and lifestyle- related cancer risk factors among fiale physicians: assesment using occupa­tional stress index. J. Occup. Health, 2007, 49, s. 61–71.

17. Pukkala, E., Martinsen, J. I., Lynge, E., Gunnarsdottir, H. K., Sparén, P., Tryggvadottir, L., Weiderpass, E., Kjaerheim, K. Occupation and cancer-follow up of 15 million people in five Nordic countries. Acta Oncol., 2009, 48, s. 646–790.

18. Linet, M. S., Kim, K. P., Miller, D. L., Kleinerman, R. A., Simon, S. L., de Gonzales, A. B. Historical review of occupational exposures and cancer risks in medical radiation workers. Radiation research, 2010, 174, s. 793–808.

19. Klein, L. W., Miller, D. L., Balter, S., Laskey, W., Haines, D., Norbash, A., Mauro, M., Goldstein, J. A. Occupational health hazards in the interventional laboratory. Radiology, 2009, 250, p. 538–546.

20. Kolstad, H. A. Nightshift work and risk of breast cancer and other cancers—a critical review of the epidemiologic evidence. Scand. J. Work Environ. Health, 2008, 34, s. 5–22.

21. Weiderpass, E., Meo, M., Vainio, H. Risk factors for breast cancer, including occupational exposures. Saf. health work, 2011, 2, s. 1–8.

22. Brhel, P., Fenclová, Z. Profesionální nádorová onemocnění v České republice. Pracovní lékařství, 2008, 60, s. 162–167.

Štítky
Hygiena a epidemiologie Hyperbarická medicína Pracovní lékařství

Článek vyšel v časopise

Pracovní lékařství

Číslo 1

2014 Číslo 1

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Antiseptika a prevence ve stomatologii
nový kurz
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Citikolin v neuroprotekci a neuroregeneraci: od výzkumu do klinické praxe nejen očních lékařů
Autoři: MUDr. Petr Výborný, CSc., FEBO

Zánětlivá bolest zad a axiální spondylartritida – Diagnostika a referenční strategie
Autoři: MUDr. Monika Gregová, Ph.D., MUDr. Kristýna Bubová

Diagnostika a léčba deprese pro ambulantní praxi
Autoři: MUDr. Jan Hubeňák, Ph.D

Význam nemocničního alert systému v době SARS-CoV-2
Autoři: doc. MUDr. Helena Lahoda Brodská, Ph.D., prim. MUDr. Václava Adámková

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se