Karcinomy štítné žlázy v dětském věku – současný přehled v České republice

Souhrn

Karcinomy štítné žlázy v dětském věku představují vzácnou, avšak klinicky významnou skupinu malignit, jejichž incidence v posledních desetiletích narůstá i v České republice. Přestože tvoří malé procento všech dětských nádorů, jedná se o nejčastější endokrinní malignitu v tomto věku. Pediatrické karcinomy štítné žlázy se vyznačují specifickými biologickými a klinickými charakteristikami, zejména častějším multifokálním a bilaterálním postižením a vyšším výskytem metastáz v krčních lymfatických uzlinách již v době diagnózy. Nejčastějším histologickým typem je papilární karcinom, který má při adekvátně zvoleném léčebném postupu velmi dobrou dlouhodobou prognózu. Přehledový článek shrnuje současné poznatky o epidemiologii, etiologii, diagnostice a léčbě karcinomů štítné žlázy v dětském věku se zaměřením na specifika českých dat a na chirurgickou léčbu z pohledu dětské otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku.

Klíčová slova:

incidence – chirurgická léčba – detský vek – karcinom štítné žlázy – krční lymfatické uzliny

Úvod

Karcinomy štítné žlázy patří v dětském věku k relativně vzácným malignitám, nicméně jejich incidence v posledních desetiletích vykazuje narůstající trend. Přestože tvoří méně než 2 % všech malignit u dětí, představují nejčastější endokrinní malignitu v tomto věku [1]. Na rozdíl od dospělé populace se tyto nádory vyznačují specifickými biologickými, genetickými i klinickými charakteristikami, které se promítají nejen do způsobu diagnostiky a léčby, ale i do epidemiologických trendů. V posledních desetiletích je celosvětově pozorován výrazný nárůst incidence karcinomů štítné žlázy. Zatímco u dospělých je nárůst incidence často vysvětlován zejména zlepšením diagnostických metod –⁠ ultrazvukové metody s využitím cílené biopsie tenkou jehlou s Bethesda klasifikací cytologie a fenoménem tzv. overdiagnosis, u dětí a adolescentů je tato interpretace méně jednoznačná [2]. Pediatrické karcinomy štítné žlázy jsou totiž zpravidla diagnostikovány v pokročilejším stadiu onemocnění, častěji s metastatickým postižením regionálních lymfatických krčních uzlin a v menším, avšak klinicky významném podílu i s přítomností vzdálených metastáz (např. plicní). Tyto skutečnosti naznačují, že nárůst incidence nelze vysvětlit pouze časnějším záchytem subklinických lézí, ale že se na něm mohou podílet i změny biologického chování nádorů a jejich genetického pozadí. Správná interpretace uzlinového nálezu a včasné pomyšlení na tyreoidální původ metastáz je zásadní pro plánování optimálního chirurgického výkonu a minimalizaci pooperačních komplikací [3]. Cílem tohoto přehledového článku je podat ucelený a aktuální přehled incidence karcinomů štítné žlázy v dětském věku se zaměřením na dlouhodobé časové trendy, rozdíly mezi pediatrickou a dospělou populací a specifika českých dat. Zvláštní pozornost je věnována chirurgickému pohledu otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku v dětském věku.

Epidemiologie a incidence karcinomů štítné žlázy v dětském věku

Incidence karcinomů štítné žlázy v dětském věku je tradičně udávána jako nízká a pohybuje se v rozmezí přibližně 0,1–0,2 případu na 100 000 dětí ve věkové skupině do 14 let a 0,4–1,1 případu na 100 000 adolescentů ve věku 15–19 let (graf 1) [4–6]. Navzdory těmto relativně nízkým absolutním hodnotám je v posledních dvou až třech dekádách zaznamenáván kontinuální nárůst incidence, který je patrný napříč geografickými oblastmi vč. Evropy, Severní Ameriky i Asie [7]. Nejčastějším histologickým typem je papilární karcinom štítné žlázy, který v pediatrické populaci tvoří více než 85–90 % všech maligních nádorů štítné žlázy. Folikulární karcinom se vyskytuje méně často, zatímco medulární a nediferencované karcinomy představují v dětském věku raritní jednotky, zpravidla vázané na specifické genetické syndromy (MEN syndrom) [8, 9]. Výrazným epidemiologickým rysem je pohlavní predominance dívek, která se zvyšuje s věkem a v adolescenci dosahuje poměru přibližně 5–6 : 1 ve prospěch ženského pohlaví (grafy 2, 3) [6, 10, 11]. Tento rozdíl je méně výrazný u mladších dětí, což podporuje hypotézu o možné roli hormonálních a vývojových faktorů v patogenezi onemocnění [12]. Nárůst incidence karcinomů štítné žlázy v dětském věku probíhá paralelně s rozvojem zobrazovacích metod, zejména ultrasonografie, a se širším využíváním aspirační biopsie tenkou jehlou i u mladších pacientů. Přesto se pediatrická populace v několika klíčových aspektech od dospělých pacientů liší. Prevalence uzlů štítné žlázy u dětí je nízká, udávaná přibližně u 1–2 % populace, avšak riziko malignity u zjištěného uzlu je významně vyšší než u dospělých a dosahuje 20–30 % [8, 13]. Navíc je u dětských pacientů v době stanovení diagnózy často přítomno metastatické postižení krčních lymfatických uzlin, a to až u třetiny případů. V menším procentu jsou zaznamenány i vzdálené metastázy, nejčastěji plicní [14, 15]. Tyto skutečnosti naznačují, že významná část nádorů není diagnostikována v preklinickém stadiu a že biologické chování pediatrických karcinomů štítné žlázy může být agresivnější než u dospělých pacientů, přestože dlouhodobá prognóza onemocnění zůstává velmi příznivá, což spolu s rostoucí incidencí vede k nárůstu prevalence těchto pacientů v populaci (graf 4) [4, 6]. Česká data vycházejí z dlouhodobého retrospektivního sledování dětských pacientů operovaných pro onemocnění štítné žlázy na specializovaném pracovišti (tab. 1, 2). Soubor zahrnuje dětské pacienty léčené v průběhu posledních dvou desetiletí a představuje kontinuální klinickou zkušenost s chirurgickou léčbou benigních i maligních onemocnění štítné žlázy v dětském věku. Tato jednocentrová data potvrzují výše uvedené globální trendy [6]. V průběhu sledovaného období byl zaznamenán nárůst počtu dětských pacientů léčených pro maligní nádory štítné žlázy, zejména diferencované karcinomy. Současně bylo pozorováno vyšší zastoupení multifokálních a bilaterálních papilárních karcinomů a častější záchyt metastatického postižení krčních lymfatických uzlin již v době diagnózy. Z klinického hlediska mají tyto skutečnosti přímý dopad na volbu chirurgické strategie. Na základě lokálního nálezu a rozsahu onemocnění byla u značné části pacientů indikována totální tyreoidektomie, často v kombinaci s terapeutickou disekcí krčních lymfatických uzlin. Při centralizaci péče a provádění výkonů ve specializovaném centru byla současně zaznamenána nízká incidence závažných trvalých pooperačních komplikací, což odpovídá zkušenostem publikovaným v zahraničních souborech [7, 15]. Česká data vycházejí z dlouhodobého retrospektivního sledování dětských pacientů operovaných pro onemocnění štítné žlázy hlavně na specializovaném ORL pracovišti 2. LF UK a FN Motol. Souhrn epidemiologických charakteristik karcinomů štítné žlázy v dětském věku v podmínkách České republiky je znázorněn v grafu 5 [6].

Etiologie a faktory podílející se na nárůstu incidence karcinomů štítné žlázy v dětském věku

Etiologie karcinomu štítné žlázy v pediatrické populaci je komplexní a multifaktoriální, zahrnující genetické predispozice, environmentální expozice, hormonální vlivy i diagnostické trendy. Většina případů je sporadická bez jednoznačné příčiny, avšak identifikovatelné rizikové faktory hrají klíčovou roli v patogenezi a vysvětlují nárůst incidence v posledních desetiletích. Ionizující záření představuje nejlépe doložený rizikový faktor vzniku karcinomů štítné žlázy v dětském věku. Zvýšené riziko bylo opakovaně prokázáno u dětí vystavených terapeutickému ozáření oblasti hlavy a krku, ale také u populací postižených jadernými haváriemi, zejména po černobylské katastrofě [5, 16, 17]. Štítná žláza dětského pacienta je vůči ionizujícímu záření výrazně citlivější než u dospělých, přičemž riziko je nepřímo úměrné věku v době expozice. Radiačně indukované karcinomy štítné žlázy se vyznačují specifickým molekulárně-genetickým profilem, zejména vysokým zastoupením genových přestaveb typu RET/PTC a dalších fúzních genů [18]. Tyto nádory často vykazují agresivnější lokální chování, avšak při adekvátní léčbě mají velmi dobrou dlouhodobou prognózu. V posledních letech se stále více pozornosti věnuje genetickému pozadí pediatrických karcinomů štítné žlázy, které se v řadě aspektů liší od dospělé populace. U dětí je častější výskyt genových přestaveb (RET/PTC, NTRK, ALK, BRAF fúze), zatímco bodové mutace typické pro dospělé pacienty, zejména BRAF V600E, jsou zastoupeny méně často, především u mladších dětí [6–8]. Významnou skupinu představují fúze genů NTRK (NTRK1, NTRK3), které jsou u pediatrických PTC detekovány častěji než u dospělých. Tyto fúze jsou spojeny s agresivnějším lokoregionálním šířením, nicméně současně představují potenciální cíl pro moderní cílenou terapii pomocí TRK inhibitorů [19]. Specifickou skupinu tvoří pacienti s hereditárními syndromy, především s mnohočetnou endokrinní neoplazií typu 2 (MEN2), u nichž je výskyt medulárního karcinomu štítné žlázy podmíněn zárodečnými mutacemi v genu RET [9]. Dále byly v pediatrické populaci popsány asociace s mutacemi genů DICER1, PTEN či CHEK2, které se mohou uplatňovat jak u maligních, tak u nízce rizikových nebo hraničních lézí štítné žlázy [10, 12]. Narůstající dostupnost molekulárně-genetického vyšetření přispívá nejen k přesnější diagnostice, ale i k lepšímu pochopení biologického chování nádorů. Současně však vyvolává otázku, zda část nárůstu incidence není dána zvýšeným záchytem geneticky definovaných lézí, které by v minulosti zůstaly nediagnostikovány. Vedle ionizujícího záření a genetických faktorů jsou diskutovány i další možné vlivy, vč. environmentálních expozic, změn v příjmu jódu, obezity a hormonálních faktorů [4, 20]. Přestože přímý kauzální vztah nebyl u většiny těchto faktorů jednoznačně prokázán, jejich role je předmětem intenzivního výzkumu, zejména v souvislosti s globálním nárůstem incidence karcinomů štítné žlázy napříč věkovými skupinami. Výrazná převaha dívek v adolescenci naznačuje možnou úlohu pohlavních hormonů v patogenezi onemocnění. Estrogenní receptory byly detekovány ve tkáni karcinomů štítné žlázy a experimentální práce poukazují na jejich potenciální vliv na proliferaci tyreocytů [21].

Klinická prezentace

Klinická manifestace karcinomů štítné žlázy v dětském věku se v řadě aspektů liší od dospělé populace. Nejčastějším prvním příznakem je hmatný uzel ve štítné žláze, který bývá rodiči nebo pediatrem zaznamenán náhodně při klinickém vyšetření [22]. Na rozdíl od dospělých pacientů je prevalence uzlů štítné žlázy u dětí nízká, udávaná přibližně u 1–2 % populace, avšak riziko malignity u zjištěného uzlu je významně vyšší a pohybuje se mezi 20 a 30 % [23]. Častým iniciálním projevem může být také zvětšení krčních lymfatických uzlin, někdy i bez zjevného primárního ložiska ve štítné žláze. U části pacientů je onemocnění diagnostikováno až při vyšetřování metastatického postižení uzlin nebo jako náhodný nález při zobrazovacích metodách prováděných z jiné indikace. Lokální kompresivní příznaky, jako jsou dysfagie, dysfonie nebo dušnost, jsou v dětském věku méně časté a obvykle souvisejí s pokročilejším onemocněním nebo s objemnými uzly. Specifickou skupinu tvoří děti po předchozí onkologické léčbě, zejména po radioterapii oblasti hlavy a krku, u nichž je riziko sekundárních karcinomů štítné žlázy významně zvýšené. U těchto pacientů je nutná dlouhodobá a systematická dispenzarizace.

Ultrasonografie štítné žlázy a krku

Ultrasonografie představuje základní zobrazovací metodu v diagnostice uzlů štítné žlázy v dětském věku. Vyšetření umožňuje posouzení velikosti, echogenity, okrajů, přítomnosti mikrokalcifikací, vaskularizace a vztahu k okolním strukturám. Současně je nezbytnou součástí vyšetření i systematické zhodnocení krčních lymfatických uzlin [24]. Ultrasonografické znaky suspektní z malignity jsou u dětí obdobné jako u dospělých, avšak jejich prediktivní hodnota může být odlišná. Například hypoechogenita a mikrokalcifikace mají u pediatrických pacientů vyšší pozitivní prediktivní hodnotu, zatímco velikost uzlu sama o sobě není spolehlivým kritériem benignity [25]. V posledních letech se diskutuje využití ultrasonografických klasifikačních systémů typu TI-RADS i u dětských pacientů, jejich aplikace však zatím není plně standardizována [26]. Aspirační biopsie tenkou jehlou (FNAB) je klíčovou metodou pro další stratifikaci rizika u uzlů štítné žlázy v dětském věku. Indikace k FNAB je obvykle širší než u dospělých, a to vzhledem k vyššímu riziku malignity při relativně nízké prevalenci uzlů [15, 27]. Cytologické hodnocení se řídí Bethesda systémem, který je použitelný i v pediatrické populaci. Je však nutné zdůraznit, že riziko malignity v jednotlivých Bethesda kategoriích je u dětí obecně vyšší než u dospělých, zejména u kategorií III a IV [28]. To má přímý dopad na klinické rozhodování a často vede k časnějšímu chirurgickému řešení. Limitací FNAB v dětském věku může být technická náročnost výkonu, zejména u menších dětí, a vyšší podíl nediagnostických vzorků. Tyto faktory podtrhují význam zkušeného týmu a úzké spolupráce mezi klinikem, cytopatologem, endokrinologem a radiologem.

Molekulárně-genetické vyšetření

Molekulárně-genetické vyšetření se v posledních letech stává nedílnou součástí diagnostického algoritmu u vybraných pacientů s uzly štítné žlázy, zejména při nejednoznačném cytologickém nálezu. U pediatrických pacientů má genetické testování zvláštní význam, neboť se spektrum genetických alterací liší od dospělé populace a je charakterizováno vyšším výskytem fúzních genů [8, 29, 30]. Detekce přestaveb typu RET/PTC, NTRK, ALK nebo BRAF fúzí může zásadně ovlivnit klinické rozhodování, a to jak z hlediska indikace k operaci, tak i rozsahu chirurgického výkonu. Zároveň umožňuje identifikovat pacienty s potenciálně agresivnějším biologickým chováním nádoru. U podezření na hereditární syndromy, zejména MEN2, je nezbytné provedení germinální genetické analýzy genu RET, a to nejen u pacienta, ale i u jeho příbuzných [9].

Další zobrazovací metody

Další zobrazovací metody, jako jsou CT nebo MR, jsou v dětském věku indikovány selektivně, především při podezření na extratyreoidální šíření nádoru, postižení mediastina nebo při plánování rozsáhlejších chirurgických výkonů. Scintigrafie štítné žlázy má v diagnostice uzlů omezený význam a je vyhrazena spíše pro specifické klinické situace. Diagnostika karcinomů štítné žlázy v dětském věku vyžaduje strukturovaný a mezioborový přístup. Vysoké riziko malignity u zjištěných uzlů, častý výskyt uzlinových metastáz a specifické genetické pozadí onemocnění odůvodňují časnou a důslednou diagnostiku, která je základem pro optimální léčebnou strategii a dlouhodobě příznivou prognózu.

Léčba karcinomů štítné žlázy v dětském věku –⁠ chirurgická strategie a její vztah k biologii nádoru

Základním pilířem léčby karcinomů štítné žlázy v dětském věku zůstává chirurgická léčba, která je v naprosté většině případů kurativní. Na rozdíl od dospělé populace jsou pediatričtí pacienti častěji diagnostikováni v pokročilejším lokoregionálním stadiu onemocnění, s vyšším výskytem multifokality, bilaterálního postižení a metastáz v krčních lymfatických uzlinách [15, 31]. Tyto skutečnosti mají zásadní dopad na volbu rozsahu primárního chirurgického výkonu. Cílem chirurgické léčby je dosažení kompletní resekce nádoru při současné minimalizaci rizika pooperačních komplikací, zejména poranění nervus laryngeus recurrens a trvalé hypoparatyreózy. Vzhledem k dlouhé očekávané délce života dětských pacientů je nutné brát v úvahu nejen onkologickou radikalitu, ale i dlouhodobou kvalitu života. Volba mezi hemityreoidektomií (HTE) a totální tyreoidektomií (TTE) představuje jednu z klíčových otázek chirurgické strategie v dětském věku. Zatímco u dospělých pacientů s nízkorizikovým papilárním karcinomem je hemityreoidektomie v některých případech považována za dostačující výkon, u dětí je tento přístup výrazně kontroverznější [32]. Pediatrické karcinomy štítné žlázy vykazují vyšší incidenci multifokálního a bilaterálního postižení, která je v různých souborech udávána až u 30–40 % pacientů. Současně je popisována vyšší míra lokálních recidiv po jednostranných výkonech. Tyto poznatky vedly k preferenci totální tyreoidektomie jako primárního výkonu u většiny dětských pacientů s diferencovaným karcinomem štítné žlázy, a to i u relativně malých nádorů [33]. U mikrokarcinomů štítné žlázy (< 10 mm) zůstává indikace k rozsahu výkonu předmětem diskuze. Zatímco část autorů připouští konzervativnější přístup u pečlivě vybraných pacientů, řada pediatrických pracovišť preferuje i v těchto případech radikálnější řešení vzhledem k biologickému chování nádorů a obtížím dlouhodobého sledování dětských pacientů. Postižení krčních lymfatických uzlin je u dětských pacientů s karcinomy štítné žlázy velmi časté a může být přítomno již v době diagnózy až u třetiny nemocných [4, 34]. Na rozdíl od dospělých pacientů je proto indikace k disekci krčních uzlin v pediatrické populaci širší. Terapie prokázaného uzlinového postižení zahrnuje terapeutickou disekci postižených etáží, nejčastěji centrálního kompartmentu (úroveň VI) a krčních oblastí II–V. Elektivní disekce krčních uzlin u klinicky negativního nálezu zůstává kontroverzní. Některá pracoviště ji doporučují s ohledem na vysoké riziko mikrometastáz, jiná preferují selektivní přístup založený na detailním předoperačním ultrasonografickém vyšetření [13]. Rozhodování o rozsahu disekce musí zohledňovat riziko komplikací, zejména hypoparatyreózy a poranění nervus laryngeus recurrens, a mělo by být centralizováno do specializovaných center s dostatečnými zkušenostmi s dětskou tyreochirurgií. Adjuvantní léčba radioaktivním jódem (^131I) je u dětských pacientů indikována individuálně, především u pacientů s vyšším rizikem perzistence nebo recidivy onemocnění. Indikace se opírá o rozsah primárního nádoru, přítomnost uzlinových či vzdálených metastáz a výsledky pooperačního stagingu [15]. Přestože pediatričtí pacienti obecně velmi dobře odpovídají na radiojódovou léčbu, je nutné pečlivě zvažovat její dlouhodobé nežádoucí účinky, vč. rizika sekundárních malignit. Tyto skutečnosti podporují trend k individualizaci léčby a snahu o minimalizaci kumulativní aktivity ^131I při zachování vysoké onkologické účinnosti. Při provádění chirurgických výkonů na štítné žláze v dětském věku je nutné zohlednit anatomická specifika, zejména menší rozměry operačního pole a jemnější struktury nervů a velikost příštítných tělísek. Při centralizaci péče do zkušených center je však výskyt závažných komplikací nízký a srovnatelný s dospělou populací. Navzdory častějšímu lokoregionálnímu šíření onemocnění a vyššímu výskytu uzlinových metastáz v době diagnózy je prognóza diferencovaných karcinomů štítné žlázy u dětí a adolescentů dlouhodobě velmi příznivá. Celkové přežití se v publikovaných souborech pohybuje nad 95–98 %, a to i u pacientů s pokročilejším onemocněním [35]. Tento zdánlivý paradox –⁠ agresivnější klinická prezentace při současně excelentní prognóze –⁠ je typickým rysem pediatrických karcinomů štítné žlázy. U většiny pacientů je možné dosáhnout dlouhodobé remise, přestože u části nemocných přetrvává biochemická nebo strukturální perzistence onemocnění vyžadující další léčebné zásahy. Mortalita související s onemocněním je v dětském věku nízká a je typicky spojena s velmi vzácnými, biologicky agresivními formami nádoru. Na rozdíl od mortality zůstává významným klinickým problémem riziko lokoregionální recidivy nebo perzistence onemocnění. Riziko recidivy je u dětských pacientů vyšší než u dospělých a může dosahovat 20–30 %, zejména u pacientů s multifokálním postižením, rozsáhlým uzlinovým nálezem nebo vzdálenými metastázami v době diagnózy. Tyto skutečnosti podporují důraz na adekvátní primární chirurgickou léčbu a pečlivý pooperační staging. Současně je nutné zdůraznit, že recidivy jsou ve většině případů léčitelné a jen výjimečně vedou k ohrožení života pacienta. Klinickým cílem proto není pouze dosažení okamžité remise, ale dlouhodobá kontrola onemocnění při zachování přijatelné kvality života. Dlouhodobé sledování představuje nedílnou součást péče o pacienty s karcinomem štítné žlázy v dětském věku. Vzhledem k dlouhé očekávané délce života a riziku pozdních recidiv je nutná celoživotní dispenzarizace, která zahrnuje klinické vyšetření, ultrasonografii krku a sledování hladin tyreoglobulinu, případně kalcitoninu u specifických histologických typů [14, 36]. Specifickou pozornost je třeba věnovat pacientům po radiojódové léčbě, u nichž je nutné sledovat nejen onkologickou kontrolu, ale i možné pozdní nežádoucí účinky terapie. U pacientů po radioterapii v dětství, zejména v rámci léčby jiných malignit, je nezbytné dlouhodobé sledování s ohledem na riziko sekundárních nádorů štítné žlázy [1, 19]. Péče o dětské pacienty s karcinomem štítné žlázy přesahuje rámec čistě onkologické léčby. Dlouhodobá substituční léčba hormony štítné žlázy, opakovaná vyšetření a obavy z recidivy mohou významně ovlivnit kvalitu života pacientů i jejich rodin. U adolescentů hrají roli rovněž psychosociální aspekty spojené s tělesným obrazem, jizvou na krku a dlouhodobým statusem chronicky nemocného jedince [36]. Tyto skutečnosti podtrhují význam multidisciplinárního přístupu, který zahrnuje nejen chirurgy a endokrinology, ale i psychology a další odborníky zapojené do dlouhodobé péče.

Diskuze

Dlouhodobě narůstající incidence karcinomů štítné žlázy v dětském věku představuje komplexní fenomén, který nelze interpretovat izolovaně pouze z pohledu epidemiologických dat. Pro klinickou praxi, zejména v oboru otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku, má tento trend přímé diagnostické, terapeutické i organizační důsledky. Na rozdíl od dospělé populace, u níž je nárůst incidence karcinomů štítné žlázy často připisován především fenoménu overdiagnosis v důsledku široké dostupnosti ultrasonografie a screeningu drobných uzlů, je situace v pediatrické populaci odlišná. Prevalence uzlů štítné žlázy u dětí je nízká, avšak riziko malignity u zjištěného uzlu je výrazně vyšší než u dospělých pacientů. Tento fakt je opakovaně potvrzován jak populačními studiemi, tak klinickými soubory specializovaných center [15, 35, 37]. Z klinického hlediska je proto každý uzel štítné žlázy u dítěte nutno považovat za potenciálně rizikový nález. Z pohledu dětské ORL je zásadní skutečnost, že u dětských pacientů se karcinom štítné žlázy může primárně manifestovat zvětšením krčních uzlin, někdy i bez jasně detekovatelného ložiska ve štítné žláze. Správná interpretace uzlinového nálezu a včasné pomyšlení na tyreoidální původ metastáz má zásadní význam pro další management pacienta. Dalším zásadním rozdílem oproti dospělé populaci je stadium onemocnění v době diagnózy. Děti a adolescenti jsou častěji diagnostikováni s lokoregionálním metastatickým postižením krčních lymfatických uzlin a v menším, avšak klinicky významném procentu i se vzdálenými metastázami, nejčastěji plicními [24, 32, 38]. Tento fakt nelze vysvětlit pouze časnějším záchytem subklinických lézí, ale svědčí pro odlišné biologické chování nádorů v dětském věku. Zásadní roli v interpretaci rostoucí incidence hraje molekulárně-genetické pozadí pediatrických karcinomů štítné žlázy. U dětí je výrazně vyšší zastoupení genových přestaveb a fúzních genů, zejména typu RET/PTC, NTRK a ALK, zatímco bodové mutace typické pro dospělé pacienty, především BRAF V600E, jsou méně časté a jejich prevalence narůstá až v adolescenci [10, 30, 39, 40]. Tyto genetické alterace jsou spojeny s vyšší proliferativní aktivitou a častějším lokoregionálním šířením, což může vysvětlovat vyšší podíl uzlinových metastáz v době diagnózy. Tyto genetické rozdíly se promítají nejen do biologického chování nádoru, ale i do jeho klinické prezentace, odpovědi na léčbu a dlouhodobé prognózy. Z pohledu chirurgické léčby má rostoucí incidence přímý dopad na strategii primárního výkonu. Vyšší výskyt multifokality, bilaterálního postižení a uzlinových metastáz u pediatrických pacientů vedl v posledních desetiletích k posunu směrem k radikálnějším primárním výkonům, především k preferenci totální tyreoidektomie i u relativně malých nádorů [32, 36]. Tento přístup umožňuje přesnější pooperační staging, efektivnější využití radiojódové terapie a spolehlivější dlouhodobé sledování pomocí nádorových markerů. Současně je však nutné zdůraznit, že radikálnější chirurgická strategie musí být vždy pečlivě zvažována s ohledem na riziko morbidity. Dětský věk přináší specifická anatomická a fyziologická omezení, vč. menších rozměrů operačního pole a vyšší zranitelnosti nervových struktur. Dětský věk klade zvýšené nároky na zkušenost operatéra, precizní preparaci nervových struktur, ochranu příštítných tělísek a často i malé vzdálenosti od dalších anatomických struktur např. jícnu. Dostupná data nicméně ukazují, že při soustředění péče do zkušených center je možné dosáhnout nízké incidence trvalých komplikací srovnatelné s dospělou populací i při rozsáhlých výkonech. Rostoucí incidence rovněž klade zvýšené nároky na dlouhodobé sledování pacientů. Vzhledem k dlouhé očekávané délce života dětských pacientů je nutná celoživotní dispenzarizace, která zahrnuje nejen onkologickou kontrolu, ale i sledování možných pozdních nežádoucích účinků léčby, vč. radiojódové terapie. Tyto aspekty mají významný dopad na kvalitu života pacientů a jejich rodin a vyžadují multidisciplinární přístup. V neposlední řadě má narůstající incidence i organizační a systémové důsledky. Zvyšující se počet dětských pacientů s karcinomy štítné žlázy zvyšuje potřebu specializovaných center schopných zajistit komplexní diagnostickou, chirurgickou a následnou péči. Současně je třeba zmínit psychosociální aspekty péče o dětské pacienty. ORL chirurg se často setkává s pacienty a jejich rodinami opakovaně v průběhu let, a jeho role tak přesahuje rámec jednorázového chirurgického výkonu. Informovaný a citlivý přístup, vysvětlení důvodů volby radikálnějšího postupu a zapojení rodiny do rozhodovacího procesu jsou nedílnou součástí kvalitní péče.

Závěr

Karcinomy štítné žlázy patří mezi vzácná maligní onemocnění dětského věku. Podle dat Automated Childhood Cancer Information System (ACCIS) a publikací International Incidence of Childhood Cancer se incidence karcinomu štítné žlázy ve věkové skupině 0–14 let v evropské populaci pohybuje v rozmezí 0,4–1,2 případu na 1 milion dětí ročně, zatímco u adolescentů ve věku 15–19 let dosahuje hodnot 4–11 případů na 1 milion obyvatel. Incidence je výrazně vyšší u dívek, zejména v období adolescence. Dlouhodobá populační data ukazují na kontinuální nárůst incidence, přibližně o 3–5 % ročně, což potvrzují i analýzy amerického registru SEER. Přes zvyšující se incidenci zůstává mortalita velmi nízká, což odráží převážně dobře diferencovanou biologickou povahu těchto nádorů v dětském věku. Incidence karcinomů štítné žlázy v dětském věku v posledních desetiletích narůstá. Na rozdíl od dospělé populace nelze tento trend vysvětlit výhradně fenoménem overdiagnosis, ale je pravděpodobně výsledkem kombinace biologických, genetických a environmentálních faktorů. Pediatrické karcinomy štítné žlázy se vyznačují specifickým molekulárním profilem a častějším lokoregionálním šířením, což má přímý dopad na diagnostiku i léčbu. Z pohledu otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku je klíčová včasná diagnostika, správná indikace k chirurgickému řešení a centralizace péče do specializovaných center. Adekvátní primární chirurgický výkon provedený zkušeným týmem a doplněný individualizovanou adjuvantní léčbou a dlouhodobým sledováním umožňuje dosáhnout vynikajících onkologických výsledků při nízké morbiditě. Pediatrický karcinom štítné žlázy tak představuje unikátní model onemocnění, kde biologická agresivita nádoru neznamená nepříznivou prognózu, avšak vyžaduje precizní a centralizovaný chirurgický přístup.

Prohlášení o střetu zájmu

Autor prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou. Toto prohlášení se týká i všech spoluautorů.

Poděkování

Autoři děkují spolupracovníkům z oborů endokrinologie a nukleární medicíny za dlouhodobou mezioborovou spolupráci v péči o dětské pacienty s onemocněním štítné žlázy. Autoři rovněž děkují Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR (ÚZIS ČR) za poskytnutí zdrojových dat a souhlas s jejich použitím a publikací v grafické a tabulkové podobě v tomto článku. Za způsob zpracování, prezentaci, správnost interpretace a použití poskytnutých dat v publikaci nesou plnou odpovědnost autoři.

Grantová podpora

Tato práce vznikla za podpory projektu AZV ČR NU21-01-00448 –⁠ „Nové diagnostické a prognostické markery v preoperační a postoperační péči o pacienty s nádory štítné žlázy“ a za podpory Grantové agentury Univerzity Karlovy v rámci projektu č. 194123 –⁠ „Chirurgická léčba onemocnění štítné žlázy u pediatrických pacientů –⁠ analýza komplexních klinických a genetických dat a nastavení optimálního léčebného procesu“.