Endoskopický endonazální přístup k tureckému sedlu – jeho vývoj a osobní zkušenost

Hypofýza v tureckém sedle se nachází hluboko ve střední čáře střední jámy lební v těle klínové kosti. Anatomické hranice sedla tvoří optické chiasma nahoře, karotické tepny a kavernózní splavy po stranách, a. basilaris a kmen vzadu a klivus dole. V současné době je nejvíce používaným přístupem k patologiím v sellární krajině a blízkém okolí téměř výhradně endonazální transsfenoidální přístup s využitím mikroskopu nebo častěji endoskopu. Kořeny tohoto přístupu sahají až do počátku 20. století, kdy byly popsány první úspěšné operace nádorů hypofýzy. Na jeho vzniku a dalším rozvoji se podíleli jak neurochirurgové, tak otorinolaryngologové.

První transfaciální transsfenoidální přístup k nádoru hypofýzy byl proveden chirurgem H. Schlofferem v roce 1907 v Innsbrucku [1]. Přístup byl dále zdokonalován otorinolaryngologem O. Hirschem (rodák z Přerova) ve Vídni, který v roce 1910 popsal transseptální submukózní přístup. Prováděl jej v lokální anestezii kokainem celkem ve čtyřech krocích. Mezi každým krokem bylo několik dní. Další, kdo přístup rozvíjel, byl neurochirurg H. Cushing, který rovněž v roce 1910 v Bostonu popsal sublabiální submukózní přístup [2]. V roce 1929 nicméně Cushing transsfenoidální přístup opustil kvůli špatné viditelnosti v operačním poli při absenci osvětlení, a tím vysoké mortalitě a vrátil se k transkraniálnímu přístupu [3].

Vzhledem k jeho obrovskému vlivu v neurochirurgii byl tak transsfenoidální přístup prakticky opuštěn. Dále v něm pokračoval pouze jeden z Cushingových žáků –⁠ neurochirurg N. Dott v Edinburghu [4]. Znovu byl transsfenoidální přístup oživen až o několik desetiletí později. Nejprve při něm neurochirurg G. Guiot (žák N. Dotta) v roce 1958 v Paříži začal používat fluoroskopii, a později neurochirurg J. Hardy v roce 1967 v Montrealu začal používat operační mikroskop [5]. Endoskop poprvé při transsfenoidálním přístupu použil otorinolaryngolog R. Jankowski v Nancy v roce 1992 [6]. První spojení obou odborností (otorinolaryngologie + neurochirurgie) je připisováno dvojici neurochirurg H. Jho a otorinolaryngolog R. Carrau z Pittsburghu, kteří v roce 1997 prezentovali prvních 50 pacientů operovaných čistě endoskopickým endonazálním přístupem [7]. Další významnou dvojicí byli neurochirurgové P. Cappabianca a E. Divitiis z Neapole, kteří přispěli k několika technickým vylepšením nástrojů, k vědecké popularitě, ale zároveň i ke kritickému zhodnocení této techniky [8]. Později je následovali další, kteří přístup a jeho indikace dále zdokonalovali a rozšiřovali hlavně k dosažení dalších patologií lební báze, nejprve ve střední čáře, ale poté i více laterálně od střední čáry –⁠ G. Frank a E. Pasquini (Bologna), E. Laws (Boston), C. Snydermann a A. Kassam (Pittsburgh).

Endoskopický endonazální přístup se tak postupně přesunul do popředí současné chirurgie lební báze. Přispělo k tomu i další zdokonalování endoskopických optik, monitorů a nástrojů. Vývoj technik uzavírání přístupu po výkonu přispěl k rozšíření indikací a rozsahu tohoto přístupu. Zároveň začal být porovnáván s mikroskopickým z pohledu bezpečnosti a efektivnosti [9–11].

Endoskopický přístup má oproti mikroskopickému širší panoramatické zorné pole, lepší osvětlení, umožňuje zvýšenou možnost manévrování s nástroji a prohlížení anatomicky skrytých oblastí pomocí úhlových optik [12]. Studie ukazují, že ačkoli se rozsah resekce sellárních patologií a změny hormonálních hladin po výkonu mezi oběma technikami neliší, procento komplikací, délka operace a hospitalizace a míra pacientova diskomfortu jsou u endoskopické techniky významně nižší [13]. Bylo prokázáno, že i náklady na hospitalizaci se mírně snížily při použití endoskopické techniky ve srovnání s mikrochirurgickým přístupem [14]. Na druhou stranu se neurochirurg zvyklý na 3D pohled v mikroskopu musí naučit, jak se pohybovat pod endoskopickým 2D pohledem.

Učební křivka endoskopického endonazálního přístupu vyžaduje nemalé časové období a je závislá na celkovém počtu provedených výkonů a na frekvenci jejich provádění. Se zvyšujícím se počtem výkonů se zvyšuje radikalita resekce a snižuje procento pooperačních likvoreí i dalších chirurgických komplikací [15]. Z toho vyplývá logická potřeba centralizovat určité patologie do rukou operatérů s velkým objemem operací za rok [16].

V literatuře je rovněž zdůrazňován význam spolupráce s otorinolaryngology na začátku osvojování si endoskopické endonazální techniky. Jsou zkušenější v pohybu s endoskopem a nástroji v úzkém nosním koridoru při znalosti praktické anatomie nosních a vedlejších nosních dutin [17]. V průběhu vývoje endonazálního přístupu se pracoviště s vysokým počtem operací za rok (> 50) rozdělila na dvě skupiny –⁠ pracoviště, kde endonazální výkony provádí ve spolupráci neurochirurg a otorinolaryngolog, a pracoviště, kde neurochirurg provádí celý výkon sám. Studie v současné době prokazují, že se oba typy pracovišť významně neliší v počtu intraoperačních a pooperačních nazálních komplikací [18].

V ČR se endoskopický endonazální přístup začal rozšiřovat na jednotlivých neurochirurgických pracovištích po roce 2006, většinou ve spolupráci s otorinolaryngology. V současné době je pouze na dvou pracovištích v ČR prováděno více než 50 endonazálních výkonů za rok, na jednom pracovišti nadále ve spolupráci neurochirurg/otorinolaryngolog a na druhém bez asistence otorinolaryngologa (pracoviště autora).

Autor článku začal provádět endoskopické endonazální přístupy v roce 2007 po několika absolvovaných kurzech v Německu a Itálii. Bylo to na pracovišti s nízkým počtem výkonů za rok (cca 20) a transnazální výkony zde byly prováděny do té doby výhradně mikroskopickou technikou. Proto bylo zahájení této operativy ve spolupráci s otorinolaryngologem a i v dalších letech byl výkon prováděn vždy ve skupině otorinolaryngolog/neurochirurg, kdy přístup vedl otorinolaryngolog a po dokončení sfenoidotomie dále výkon vedl neurochirurg. Po 17 letech, tzn. po více než 300 takto provedených operacích, autor přešel na pracoviště s vysokým počtem endonazálních výkonů za rok (> 120). Na tomto pracovišti se endoskopické endonazální výkony provádějí bez účasti otorinolaryngologa, protože při takto vysokém počtu těchto výkonů a intrakraniálních výkonů obecně je technicky i organizačně prakticky nemožné obě specializace zkombinovat v jeden čas na jeden konkrétní výkon. Proto autor rovněž začal provádět tyto výkony bez otorinolaryngologa. Vzhledem k předchozím zkušenostem s asistencí otorinolaryngologovi při více než 300 výkonech na předchozím pracovišti byla učební křivka vlastního přístupu poměrně krátká. Navíc je autor lektorem mezinárodních endoskopických kurzů věnovaných intraventrikulární endoskopii a endoskopii báze lební, kde mohl na kadaverech dále „zrychlovat“ svůj pokrok ve zvládání vlastního přístupu.

Popis operační techniky endonazálního přístupu, tak jak je autorem v současné době prováděn

Pacient je v supinační poloze s mírnou elevací horní poloviny trupu. Hlava je ve středním postavení, fixována v MR-kompatibilním tříbodovém upínači. Rozestavění operačního týmu je možné dvojí (obr. 1, 2), operatér ale vždy stojí u hlavy na pravé straně pacienta. Dekongesci nosní sliznice před začátkem výkonu provádíme vatičkami namočenými v roztoku s ředěným adrenalinem. Používáme endoskop s 0° nebo 30° optikou s proplachovým systémem udržujícím v čistotě čočku endoskopu. Výkon začínáme z jedné nosní dírky lateralizací mediální skořepy a snažíme se o identifikaci sfenoidálního ústí (obr. 3). Poté kerrisonem rozrušíme úpon vomeru na rostrum klínové kosti a mezi oběma ostii (jsou-li přítomna) kaudálně otevřeme přední stěnu klínové dutiny. Resekcí malé zadní části vomeru se přístup stane binostrálním –⁠ tzn. že pracujeme skrze obě nosní dírky (obr. 4). Nejprve odstraníme sliznici a poté jednotlivá septa uvnitř sfenoidální dutiny. Je třeba dávat pozor na to, že se velmi často upínají na prominenci a. carotis na jedné straně, někdy na obou. Poté již vidíme lépe nebo hůře vyjádřenou anatomii stěn klínové dutiny –⁠ vyklenutí přední stěny tureckého sedla s adenomem, kaudálně klivus, rostrálně planum sphenoidale a po stranách prominence karotických tepen a optokarotické recesy. Anatomickou orientaci si vždy upřesníme optickou navigací, kterou máme při každém výkonu k dispozici. Přední stěnu sedla otevíráme dle její tloušťky rovněž kerrisonem nebo high-speed drillem, poté speciálním nožem otevřeme pouzdro tumoru a následuje vlastní resekce adenomu nebo jiné patologie. Po provedení resekce provádíme intraoperační MR k verifikaci rozsahu resekce. Po jejím vyhodnocení pokračujeme dále v resekci nebo přístup uzavíráme. Vlastní uzavření přístupu provádíme podle toho, jestli během výkonu vznikla likvorea. Jestliže nevznikla, není třeba přístup nijak speciálně uzavírat. Máme-li na konci resekce tzv. low-flow likvoreu, přelepujeme diafragma sedla TachoSilem a do sedla vkládáme tukový štěp z břišní stěny. U high-flow likvorey provádíme vícevrstevnou plastiku, nazoseptální lalok u přístupů do tureckého sedla nepoužíváme ani v těchto případech. Na konci výkonu mobilizujeme zpět medializované střední skořepy. Ve většině případů nezavádíme po výkonu žádnou nosní tamponádu, výjimečně vložíme do obou nosních průduchů samorozpínací tampony Merocel.

Nyní po více než 50 samostatně provedených endonazálních přístupech za rok a čtvrt již autor nepociťuje diskomfort z nutnosti provádět přístup bez asistence otorinolaryngologa. Navíc se při výrazném zvýšení frekvence jím prováděných výkonů na novém pracovišti snížil celkový čas potřebný na provedení výkonu při nezměněné kvalitě jeho provedení, tzn. rozsahu resekce a procenta intra -⁠ a pooperačních komplikací. Celkově tedy autor považuje počet provedených výkonů za rok za nejdůležitější faktor, který umožňuje operatérovi nejen udržet kvalitu, která je považována v současné době za standard, ale i ji dále v čase zvyšovat.

Prohlášení o střetu zájmu

Autor práce prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou. Toto prohlášení se týká i všech spoluautorů.