Intraoperační neuromonitoring zvratného nervu při operacích štítné žlázy a příštítných tělísek

Souhrn

Úvod: Poškození nervus laryngeus recurrens (NLR) patří mezi nejzávažnější komplikace chirurgie štítné žlázy a příštítných tělísek. Může vést k dysfonii, dysfagii a při oboustranném postižení i k respirační insuficienci. Intraoperační neuromonitoring (IONM) umožňuje funkční sledování NLR během operace a představuje významný doplněk jeho vizuální identifikace. Soubor: Do retrospektivního souboru bylo zařazeno 544 pacientů (431 žen; 79,2 % a 113 mužů; 20,8 %) operovaných na Klinice ORL a chirurgie hlavy a krku Fakultní nemocnice Hradec Králové v letech 2022–2025 s použitím IONM. Benigní onemocnění štítné žlázy tvořila 61,4 %, tyreotoxikózy 14,2 %, onemocnění příštítných tělísek 7,5 % a maligní nádory 10,7 % případů. Metodika: IONM byl prováděn systémem NIM Vital s použitím endotracheální kanyly s integrovanými povrchovými elektrodami a intermitentní stimulací NLR proudem 1 mA. U každého nervu v riziku byla hodnocena elektromyografická odpověď a latence signálu při prvním kontaktu s nervem a po dokončení preparace. Výsledky byly analyzovány podle diagnózy a porovnány s historickým kontrolním souborem 2 965 operací štítné žlázy provedených na pracovišti v letech 2010–2025. Výsledky: V kontrolním souboru byl po zavedení systematického používání IONM pozorován pokles celkové incidence paréz NLR z 5,22 na 3,72 % (p = 0,0423). Současně došlo k poklesu incidence trvalých paréz z 2,08 na 0,91 % (p = 0,0113). Výsledky jsou v souladu s publikovanými daty a naznačují možný přínos IONM ke zlepšení funkčních výsledků u rizikových výkonů. Závěr: Intraoperační neuromonitoring představuje významný nástroj ke zvýšení bezpečnosti operací štítné žlázy a příštítných tělísek. Výsledky našeho souboru jsou v souladu s mezinárodními zkušenostmi a naznačují, že systematické využívání IONM může přispívat ke snížení incidence poškození NLR, zejména u výkonů se zvýšeným rizikem jeho poranění.

Klíčová slova:

elektromyografie – štítná žláza – příštítná tělíska – intraoperační neuromonitoring – nervus laryngeus recurrens – tyroidektomie – paratyroidektomie – paréza nervu

Úvod

Nervus laryngeus recurrens (NLR) inervuje vnitřní svaly hrtanu zodpovědné za tvorbu hlasu, které umožňují abdukci a addukci hlasivek a ochranné reflexy při polykání a dýchání [1].

Poškození NLR během tyroidektomie a paratyroidektomie se manifestuje změnou hlasu, hlasovou únavou, dysfagií a v případě oboustranného poškození může vést k respirační insuficienci. Ztráta hlasové funkce a ochranných reflexů představuje jednu ze závažných komplikací chirurgie štítné žlázy a příštítných tělísek. Primární mechanizmy poškození NLR během operace zahrnují přerušení nebo trakci (fyzické natažení nervu), kompresi nebo přímý tlak s edémem, iatrogenní elektrotermální poškození způsobené elektrokoagulací, transsekci u maligních onemocnění s nádorovou infiltrací a ischemii vyplývající z perioperačního přerušení cévního zásobení [2].

Poškození periferních nervů lze klasifikovat podle Seddona (1943) do tří základních typů: neuropraxie, axonotméza a neurotméza. Stupeň I je neuropraxie představující funkční blokádu bez axonálního poškození s prognózou kompletního uzdravení během 6–8 týdnů. Stupeň II zahrnuje axonotmézu, což je axonální degenerace se zachovaným perineuriem, s možností regenerace rychlostí 1–2 mm denně, trvající 1–6 měsíců. Stupeň III je neurotméza, kompletní přerušení jak axonu, tak perineuria, vyžadující chirurgickou rekonstrukci a bez níž spontánní regenerace nenastává. Podrobnější Sunderlandova klasifikace (1951) rozlišuje pět stupňů poškození nervu podle rozsahu strukturálního postižení. Incidence poškození NLR se liší podle typu poškození a rozsahu operace. Přechodné poruchy funkce nervu odpovídající nejčastěji neuropraxii se vyskytují s incidencí 0,3–18,9 %. Trvalé poruchy funkce spojené s těžšími formami axonálního poškození mají incidenci 0,1–2 %. [3, 4].

Intraoperační neuromonitoring (IONM) je elektromyografická (EMG) metoda pro průběžné funkční sledování vnitřních hrtanových svalů během tyroidektomie a paratyroidektomie [5]. Monitoring je prováděn pomocí evokovaných myogenních potenciálů a kontinuální nebo intermitentní stimulace nervus laryngeus recurrens nebo nervus vagus, případně nervus laryngeus superior [6]. Mezinárodní skupina pro neuromonitoring (INMSG) publikovala doporučené postupy zejména v letech 2011 a 2018, které představují základ standardizace intraoperačního neuromonitoringu [7–9].

Metodika

Intermitentní intraoperační neuromonitoring (IONM) byl prováděn pomocí systému NIM Vital s použitím endotracheální kanyly s integrovanými povrchovými elektrodami pro záznam EMG odpovědi z vnitřních hrtanových svalů. Monitoring probíhal intermitentní přímou stimulací nervus laryngeus recurrens monopolární sondou s proudem 1 mA a prahovou hodnotou napětí 100 µV, s filtračním nastavením dle výrobce (rejection period 2,1 ms). Referenční kontinuální vagová stimulace nebyla použita, a tedy ani klesající amplituda jako ukazatel hrozící ztráty signálu nebyla sledována. U každého pacienta byla před operací a v časném pooperačním období provedena endoskopie hrtanu ke zhodnocení pohyblivosti hlasivek a dokumentaci případné parézy. U každého nervu v riziku bylo změřeno zpoždění (latence) evokované EMG odpovědi při první identifikaci nervus laryngeus recurrens v operačním poli, v oblasti křížení dolní tyroidální arterie a NLR, a následně po dokončení preparace a odstranění štítné žlázy, přičemž byla vždy standardizována stimulační intenzita a místo stimulace tak, aby byly hodnoty mezi jednotlivými měřeními srovnatelné. Algoritmus vyšetření tedy byl L1–R1–R2–L2. Tedy Laryngoskopie před operací L1, stimulace NLR při prvním kontaktu s nervem R1, neurostimulace při ukončení operace R2 a laryngoskopie po dokončení operace L2. Kontinuální stimulace vagu nebyla prováděna, protože vybavení pracoviště neumožňuje provádět kontinuální stimulaci. Ke statistickému vyhodnocení byl použit program Statistica, TIBCO software Inc.

Soubor pacientů IONM

Vlastní soubor tvoří 544 pacientů, 431 žen (79,2 %) a 113 mužů (20,8 %), operovaných na Klinice ORL a chirurgie hlavy a krku Fakultní nemocnice Hradec Králové v letech 2022–2025. Průměrný věk pacientů byl u žen 53,9 (SD ± 15,0) let a u mužů 55,2 (SD ± 15,4) let. Analýza byla zaměřena na pacienty se standardizovanými diagnózami pro operační zákrok v oblasti štítné žlázy a příštítných tělísek (tab. 1).

Kontrolní soubor pacientů (2010–2025)

Pro zajištění dlouhodobého kontextu a validace výsledků intraoperačního neuromonitoringu byl analyzován kontrolní soubor všech operací štítné žlázy (TTE –⁠ totální tyroidektomie, HTE –⁠ hemityroidektomie) provedených na pracovišti v letech 2010–2025, bez selekce podle diagnózy či použití IONM. Kontrolní soubor zahrnuje 1 900 totálních tyroidektomií a 1 065 hemityroidektomií, celkem 2 965 operací se 4 865 ohroženými nervy, při nichž bylo zaznamenáno 236 pooperačních paréz zvratného nervu (4,85 %) a 87 trvalých paréz (1,79 %).

Výsledky

Poměr žen k mužům se pohybuje v rozmezí 4–6 : 1 pro benigní onemocnění štítné žlázy (E04x, E05x), zatímco u maligních nádorů je poměr bližší 1,5 : 1 (35 žen: 23 mužů). Vlastní soubor poskytuje reprezentativní vzorek pacientů operovaných s použitím IONM. Struktura souboru: 544 pacientů, 61,4 % s benigními onemocněními štítné žlázy, 7,5 % s onemocněním příštítných tělísek, 10,7 % s malignitami.

V průběhu sledovaného období byl zaznamenán trend poklesu incidence paréz NLR, jak dokumentuje tab. 2. Nižší incidence paréz naznačuje možný přínos IONM, avšak tento efekt je nutné interpretovat v kontextu dalších faktorů, jako je zkušenost operatérů a standardizace chirurgických technik.

Kontrolní soubor tak představuje dlouhodobá epidemiologická data celého pracoviště, vůči nimž lze hodnotit výsledky speciálního souboru 544 pacientů operovaných s IONM. Nižší incidence paréz a odlišné elektrofyziologické charakteristiky NLR v IONM souboru ve srovnání s historickými daty jsou v souladu s hypotézou, že systematické použití neuromonitoringu může přispívat ke zlepšení funkčních výsledků a redukci trvalého poškození NLR.

Porovnání období bez rutinního IONM (2010–2021 : 191/3 656 nervů = 5,22 %) s obdobím s IONM (2022–2025 : 45/1 209 nervů = 3,72 %) ukazuje statisticky významný pokles celkové incidence paréz podle c² testu (c² = 4,122; p = 0,0423). U trvalých paréz byl pozorován ještě výraznější pokles z 2,08 % na 0,91 % s vysokou statistickou významností (c² = 6,419; p = 0,0113). Tento výrazný trend (Spearmanova korelace r = −0,518; p = 0,0400) je v souladu s hypotézou, že zavádění systematického IONM u rizikových výkonů by mohlo přispět ke zlepšení bezpečnosti operací a redukci trvalého poškození NLR. Pozorovaný pokles incidence paréz nelze přičíst výhradně zavedení IONM, ale kombinaci více faktorů včetně křivky učení operatérů (tab. 2).

Diskuze

Epidemiologie a klinické charakteristiky

Dominance žen (79,2 %) v našem souboru je konzistentní se známou epidemiologií onemocnění štítné žlázy, jímž jsou ženy postiženy 5–10krát více. Rozdělení diagnóz (61,4 % benigní onemocnění štítné žlázy, 14,2 % tyrotoxikózy, 7,5 % onemocnění příštítných tělísek a 10,7 % malignit) je odpovídající a odráží typické spektrum operačních indikací v chirurgii štítné žlázy a příštítných tělísek.

Soubor je konzistentní s typickou distribucí diagnóz v chirurgii štítné žlázy a příštítných tělísek v České republice. Prevalence maligních nádorů štítné žlázy (10,7 %) v souboru je vyšší, což odráží koncentraci pacientů ve specializovaném centru [10]. Přítomnost 41 pacientů s onemocněním příštítných tělísek (7,5 %) ukazuje, že klinika provádí rutinní IONM i u hyperparatyreózy, což je v souladu s mezinárodními doporučeními [7–9].

Karcinom štítné žlázy, zahrnující všechny typy (papilární, folikulární, medulární, anaplastický), je indikací stupně A, kde IONM redukuje poškození NLR o 45–55 % (z 3–8 % na 1,5–3 %). Mechanizmus je nádorová infiltrace NLR vyžadující agresivnější disekci a IONM umožňuje intraoperační monitoring chirurgického postupu [11].

Totální tyroidektomie je indikací pro IONM primárně pro prevenci permanentní trvalé oboustranné parézy vedoucí k respirační insuficienci. IONM detekuje ztrátu signálu (LOS) na jedné straně a umožňuje chirurgovi přerušit operaci na kontralaterální straně, čímž se vyhne bilaterálnímu poškození [8, 9].

Chirurgové s malým počtem operací mají doporučeno používat IONM, protože usnadňuje identifikaci NLR a redukuje křivku učení. Chirurgové s více operacemi ročně dosahují nižších počtů komplikací [6].

Metaanalýza Sun et al. z roku 2017 se zaměřila specificky na reoperace štítné žlázy, které představují skupinu s nejvyšším rizikem poškození NLR. Analýza zahrnovala devět randomizovaných nebo observačních studií s 2 436 monitorovanými nervy. Primární výsledky ukazují, že relativní riziko (RR) celkové NLR parézy je 0,434 (95% interval spolehlivosti 0,206–0,916; p = 0,029), relativní riziko permanentní NLR parézy je 0,426 (95% CI 0,178–1,018) a relativní riziko přechodné NLR parézy je 0,607 (95% CI 0,320–1,150).

Klinická interpretace těchto výsledků je zásadní: u reoperací IONM redukuje trvalou parézu z přibližně 5–7 % bez monitoringu na 2–3 % s monitoringem, což představuje 57% absolutní redukci a činí z IONM indikaci stupně A. Mechanizmus efektivity u reoperací spočívá v tom, že anatomické orientační body (Berryho ligamentum, krikoidní chrupavka) jsou často změněny fibrózní tkání z primární operace. IONM zde funguje jako jediný spolehlivý funkční monitor umožňující chirurgovi funkční lokalizaci NLR přesněji než pouze vizuální orientace [12].

Budoucí perspektivy zahrnují bezdrátový monitoring, real-time 3D zobrazení s rozšířenou realitou, strojové učení a umělou inteligenci pro automatizovanou EMG signálovou analýzu a hybridní multimodální techniky kombinující IONM s optickými senzory a ultrasonografií. Uvedené nové technologie slibují zlepšení senzitivity a specificity IONM a zjednoduší jejich implementaci do rutinní chirurgické praxe. Stejně tak u operací příštítných tělísek lze využít moderní postupy k jejich identifikaci [13].

 

Validace efektivity IONM

Naše klinické zkušenosti s 544 pacienty podporují závěry metaanalýz ohledně efektivity IONM. Metaanalýza Sun et al. (2017) dokumentuje 57% redukci permanentní parézy u reoperací (z 5–7 % na 2–3 %) a 50% redukci přechodné parézy (z 8–10 % na 3–5 %). Metaanalýza Bai et al. (2018) ukazuje 32–48% redukci celkového poškození NLR u všech typů operací, s nejvyšší efektivitou u endoskopických přístupů (48% redukce, RR 0,52) a u bilaterálních operací (45% redukce, relativního rizika (RR) 0,55). U maligních onemocnění je redukce 40 % (RR 0,60).

Mechanizmus efektivity IONM se liší podle typu operace. U reoperací funguje IONM jako jediný spolehlivý funkční monitor, protože anatomické orientační body jsou destruovány a anatomická dezorientace je vysoká. U malignit, u nichž je incidence poškození 3–8 % (3–8krát vyšší než u primární benigní tyroidektomie), umožňuje IONM agresivnější disekci se zvýšenou funkční jistotou a detekci subklinického poškození (neuropraxie) před manifestací permanentního poškození. U bilaterálních operací detekuje ztrátu signálu na jedné straně a umožňuje přerušení operace kontralaterálně, čímž se vyhne bilaterální paréze vedoucí k respirační insuficienci.

Komplexnější metaanalýza Bai et al. z roku 2018 hodnotila všechny typy tyroidektomie bez omezení podle typu operace. Analýza zahrnovala 34 randomizovaných a observačních studií s více než 10 500 nervy. Primární výsledky ukazují relativní riziko celkové parézy 0,68 (95% CI 0,59–0,79; p < 0,001), což je statisticky signifikantní a představuje 32% redukci. Relativní riziko přechodné parézy je 0,71 (95% CI 0,58–0,87), rovněž představující statisticky signifikantní rozdíl. Relativní riziko permanentní parézy je 0,73 (95% CI 0,48–1,10; p = 0,14), což je marginální a statisticky nesignifikantní [8, 14].

 

Doporučení stupně A a aplikace na vlastní soubor

Doporučená praxe definuje jasné indikace stupně A pro IONM, které jsou konzistentní s našimi výsledky. V našem souboru 544 pacientů je ospravedlnění pro rutinní IONM zřejmé:

1. reoperace jsou prováděny rutinně v mnoha centrech a představují skupinu s 8–12krát vyšším rizikem poškození;

2. maligní nádory představují 10,7 % souboru s incidencí poškození 3–8 %, což je 3–8krát vyšší;

3. bilaterální tyroidektomie se provádí v těchto případech pro kontrolu onemocnění;

4. vysoká prevalence onemocnění příštítných tělísek (7,5 %) ospravedlňuje IONM u sekundární a terciární hyperparatyreózy.

Indikace stupně B –⁠ IONM je zvažován

Sekundární a terciární hyperparatyreóza, vyžadující bilaterální exploraci a často subtotální resekci nebo totální resekci s autotransplantací, mají zvýšenou incidenci poškození NLR (2–5 %) a IONM je zvažován pro mapování bilaterálního onemocnění a prevenci bilaterální parézy.

Urgentní případy s vysokou komorbiditou mohou mít prospěch z IONM.

Indikace stupně C –⁠ IONM je volitelný

Primární tyroidektomie bez rizikových faktorů nebo rutinní případy bez předchozí operace, malignity nebo bilaterálního onemocnění, je považována za nízce rizikovou a IONM je volitelný.

Benigní primární hyperparatyreóza má velmi nízkou incidenci poškození NLR (0,5–2 %) a IONM je volitelný.

Technická standardizace IONM podle International Neuromonitoring Study Group (INMSG)

Normální EMG signál je charakterizován amplitudou > 100 μV (ideálně 500–2 000 μV), latencí 2,5–5 ms (průměrně přibližně 3,5 ms) a morfologií polyfázickými nebo bifázickými vlnovými tvary [7, 15–17]. Standardní stimulační parametry jsou 1–2 mA, 4 Hz, 100–200 μs pulz.

Hraniční normální signál je charakterizován amplitudou 50–100 μV, představující slabý signál vyžadující pozornost, nebo amplitudou < 50 μV, indikující zhoršující se signál.

Doporučený monitorovací protokol pro kontinuální monitoring dle INMGS je sekvence L1–V1–R1–R2–V2–L2 [7]. Autoři nedisponují vybavením pro kontinuální monitoring, proto byl v této studii použit intermitentní monitoring z exponovaného NLR v sekvenci L1–R1–R2–L2. Česká společnost otorinolaryngologie doporučuje standardizované IONM protokoly následující mezinárodní doporučené postupy, se zvláštním důrazem na čtyřkrokovou monitorovací metodu (V1–R1–R2–V2) pro zajištění systematického nervového hodnocení a minimalizaci falešně negativních výsledků (graf 1) [5].

Ztráta signálu (LOS) je definována jako pokles amplitudy < 100 µV nebo kompletní absence EMG odpovědi [17]. U maligních nádorů může být prodloužení latence způsobeno edémem, morfologickými změnami nervu při jeho infiltraci nádorem, změnami v mikrovaskularizaci nebo ischemií způsobenou narušením cévního zásobení [9].

Uvedená zjištění jsou v souladu s vyšší incidencí poškození NLR u malignit (3–8 %) ve srovnání s benigními onemocněními (0,5–1 %) dokumentovanými v metaanalýzách Sun et al. a Bai et al. Prodloužená latence může sloužit jako jednoduchý marker zvýšeného rizika poškození a ospravedlňuje rutinní IONM u všech pacientů s diagnózou malignity [12, 14].

 

Senzitivita, specificita a prediktivní hodnoty IONM

Metaanalýzy dokumentují diagnostickou přesnost IONM pro detekci ztráty signálu během operace. Senzitivita IONM pro detekci LOS dosahuje 76–85 %, což znamená, že IONM detekuje skutečné poškození v 76–85 % případů. Specificita dosahuje 98–99 %, což znamená, že IONM má velmi nízkou míru falešně pozitivních výsledků. Česká studie Hložek et al. reportovala senzitivitu 78,79 %, specificitu 99,25 %, pozitivní prediktivní hodnotu 86,67 % a negativní prediktivní hodnotu 98,69 % s přesností 98,05 % [17]. Diagnostické parametry jsou konzistentní s mezinárodními daty a potvrzují spolehlivost IONM ve středoevropské klinické praxi.

 

Závěr

Intraoperační neuromonitoring zvratného nervu představuje významný doplněk vizuální identifikace nervu během operací štítné žlázy a příštítných tělísek. Největší přínos vykazuje u výkonů se zvýšeným rizikem poškození nervus laryngeus recurrens, zejména při reoperacích, maligních onemocněních a bilaterálních výkonech.

Výsledky našeho souboru potvrzují nízkou incidenci pooperačních paréz při využití neuromonitoringu a jsou v souladu s publikovanými mezinárodními daty. Pozorovaný pokles incidence paréz však nelze připsat výhradně zavedení IONM, protože se na něm pravděpodobně podílí i další faktory, zejména zkušenost operatérů, standardizace chirurgických postupů a využívání optického zvětšení.

IONM proto představuje důležitý nástroj ke zvýšení bezpečnosti a funkčních výsledků operací štítné žlázy a příštítných tělísek, zejména u rizikových pacientů.

Prohlášení o střetu zájmu

Autor práce prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou. Toto prohlášení se týká i všech spoluautorů.

 

Grantová podpora

Podpořeno programem Cooperatio, research area SURG.