Refluxná záťaž v hypofaryngu podľa dvojkanálovej pH/Z nekoreluje s Reflux Finding Score u pacientov s laryngofaryngeálnym refluxom


The Hypopharyngeal Reflux in Double-pH/Z Does Not Correlate with the Reflux Finding Score in Patients with Laryngopharyngeal Reflux

Introduction:

Laryngopharyngeal reflux (LPR) is defined as retrograde gastric fluid flow above the upper esophageal sphincter in upper and lower respiratory tract, pharynx and oral cavity. Diagnosis of laryngopharyngeal reflux significantly limits nonspecific clinical manifestations and its problematic capture by pH metric measurements. In clinical practice, the Reflux Finding Score (RFS) is traditionally used using flexible laryngoscopy to assess the rate of changes in larynx and vocal cords caused by LPR and Reflux Symptom Index (RSI), a questionnaire focusing on the patient‘s subjective troubles due to reflux. Two-channel pH metry with impedance currently allows for the most accurate detection of LPR episodes in the hypopharyngeal region.

Aims and Methods:

Analysis of 24-hour two-channel pH measurements in symptomatic patients with positive RFS (RFS> 7) in terms of number of LPR episodes. Our hypothesis predicted a positive relationship between LPR and total RFS. We prospectively examined 36 patients with chronic laryngopharyngeal symptoms, the diagnosis of which has not led to a clear identification of the cause of the difficulties. We performed a flexible laryngoscopy with RFS determination and a 24 hour two-channel pH metry with impedance. In patients with positive RFS and at least one LPR episode on a 24 hour two-channel pH metry with impedance, we evaluated the relationship between LPR and total RFS.

Results:

Statistically we evaluated 17 patients. Average RFS was 9.88 ± 0.39. LPR episodes were divided into groups according to the pH drop in the proximal pH sensor (pH <6, 5.5, 5, 4.5, 4). We found that the number of LPR episodes with a marked decrease in pH in the hypopharynx is low and predominates LPR with a lower pH decrease in the hypopharynx. We did not confirm a statistically significant correlation between LPR and RFS, irrespective of the pH decrease in the hypopharynx. We did not confirm a significant relationship even if we evaluated only those who had a positive RSI (RSI> 13) (n = 12) at the same time, even if we evaluated only patients who had pseudosulcus vocalis (n = 12).

Conclusion:

We have not confirmed the direct relationship between LPR episodes and total RFS in patients with laryngopharyngeal reflux. It was not present regardless of the pH decrease in the hypopharynx. Increasing the inclusion criteria also did not produce a positive correlation. The 24-hour impedance pH metry probably does not reflect all aspects of the LPR effect on the vocal / larynx area.

Keywords:

laryngopharyngeal reflux, pH metry, impedance, Reflux Symptom Index, Reflux Finding Score, pseudosulcus vocalis


Autoři: T. Haličková 1;  L. Nosáková 2;  R. Michalová 3
Působiště autorů: Klinika ORL a chirurgie hlavy a krku, Ústredná vojenská nemocnica SNP – FN, Ružomberok 1;  Interná klinika – gastroenterologická, Jesseniova lekárska fakulta UK, Univerzitná nemocnica Martin 2;  I. Interná klinika, Jesseniova lekárska fakulta UK, Univerzitná nemocnica Martin 3
Vyšlo v časopise: Otorinolaryng. a Foniat. /Prague/, 67, 2018, No. 2, pp. 60-66.
Kategorie: Původní práce

Souhrn

Úvod:

Laryngofaryngeálny reflux (LPR) je definovaný ako retrográdny tok žalúdočného obsahu nad úroveň horného pažerákového zvierača do oblasti horných aj dolných dýchacích ciest, hltana a ústnej dutiny. Diagnostiku laryngofaryngeálneho refluxu výrazne limitujú nešpecifické klinické prejavy a jeho problematický záchyt pH metrickými meraniami. V klinickej praxi sa tradične uplatňuje hodnotenie Reflux Finding Score (RFS) pomocou flexibilnej laryngoskopie, s cieľom zhodnotiť mieru zmien v hrtane a na hlasivkách spôsobenú LPR a stanovenie Reflux Symptom Index (RSI), čo je dotazník zameraný na subjektívne ťažkosti pacienta spôsobené refluxom. Dvojkanálová pH metria s impedanciou umožňuje v súčasnosti najpresnejšiu detekciu LPR epizód v oblasti hypofaryngu.

Ciele a metodika:

Analýza záznamov 24-hodinovej dvojkanálovej pH metrie u symptomatických pacientov s pozitívnym RFS (RFS>7) z hľadiska počtu LPR epizód. Naša hypotéza predpokladala pozitívny vzťah medzi počtom LPR a celkovým RFS. Prospektívne sme vyšetrovali 36 pacientov s chronickými laryngofaryngeálnymi symptómami, u ktorých dovtedajšia diagnostika neviedla k jednoznačnému určeniu príčiny ťažkostí. Realizovali sme flexibilnú laryngoskopiu so stanovením RFS a 24-hodinovú dvojkanálovú pH metriu s impedanciou. U pacientov s pozitívnym RFS a aspoň jednou LPR epizódou na 24-hodinovej dvojkanálovej pH metrii s impedanciou sme zhodnotili vzťah medzi počtom LPR a celkovým RFS.

Výsledky:

Štatisticky sme zhodnotili 17 pacientov. Priemerné RFS bolo 9,88±0,39. LPR epizódy sme rozdelili do skupín podľa miery poklesu pH v proximálnom pH senzore (pH<6, 5.5, 5, 4.5, 4). Zistili sme, že počet LPR epizód s výrazným poklesom pH v hypofaryngu je nízky a prevažujú LPR s nižším poklesom pH v hypofaryngu. Nepotvrdili sme štatisticky signifikantnú koreláciu medzi počtom LPR a RFS, a to bez ohľadu na mieru poklesu pH v hypofaryngu. Signifikantný vzťah sme nepotvrdili ani v prípade, že sme zo súboru našich pacientov hodnotili len tých, ktorí mali súčasne pozitívne RSI (RSI>13) (n=12), ani v prípade, že sme hodnotili len pacientov, ktorí mali pseudosulcus vocalis (n=12).

Záver:

Nepotvrdili sme priamy vzťah medzi počtom LPR epizód a celkovým RFS u pacientov s laryngofaryngeálnym refluxom. Nebol prítomný bez ohľadu na mieru poklesu pH v hypofaryngu. Sprísnenie inklúznych kritérií taktiež neprinieslo predpokladanú pozitívnu koreláciu. 24-hodinová pH metria s impedanciou pravdepodobne neodráža všetky aspekty vplyvu LPR na oblasť hlasiviek / hrtana.

Klučová slová:

laryngofaryngeálny reflux, pH metria, impedancia, Reflux Symptom Index, Reflux Finding Score, pseudosulcus vokalis

ÚVOD

Laryngofaryngeálny reflux (LPR) sa definuje ako stav, keď dôjde k prieniku refluxátu nad úroveň horného pažerákového zvierača, do oblasti horných a dolných dýchacích ciest, hltana a ústnej dutiny (22). Vyskytuje sa u dospelých ako aj u detí (18). K najčastejším klinickým prejavom LPR patrí kašeľ, chrapot, zahlienenie, pocit cudzieho telesa v krku (globus pharyngeus), potreba odkašliavať a očisťovať hrdlo. V súčasnosti prevláda koncepcia, že LPR a pažeráková refluxová choroba (gastroesophageal reflux disease - GERD) sú dve rôzne ochorenia s odlišnou patofyziológiou, klinickým obrazom, diagnostikou aj terapiou (9, 19). Na rozdiel od GERD, kde z hľadiska patofyziológie zohrávajú úlohu predovšetkým tranzientné relaxácie dolného pažerákového zvierača (TLESR) (1, 7, 11), pri LPR sú pravdepodobne kľúčové iné faktory. Ide hlavne o deficit protektívnych faktorov sliznice (karbanhydráza III), význam slabo kyslého refluxu, aerosolový reflux či toxický synergizmus pepsínu a žlčových kyselín (24). Väčšina pacientov s LPR nemá „klasické“ príznaky GERD ako pálenie záhy či regurgitácia kyseliny. Keďže sú ťažkosti nešpecifické, diagnostika je aj v dnešnej dobe komplikovaná a vyžaduje spoluprácu viacerých špecialistov z oblasti ORL, gastroenterológie, pneumológie, prípadne alergiológie. V praxi sa v diagnostike uplatňuje anamnestický dotazník – Reflux Symptom Index (RSI) (tab. 1), ktorý navrhol Belafsky (3). ORL pracoviská využívajú laryngoskopické hodnotenie najčastejších zmien v hrtane. Súhrnne sa označuje ako Reflux Finding Score (RFS) (tab. 2). Jeho hodnota odráža pravdepodobnosť, že ťažkosti (a príslušné zmeny v hrtane) sú skutočne spôsobené LPR (2). Jeho autori sa domnievajú, že u pacientov s RFS > 7 je 95% pravdepodobnosť, že ich zmeny sú spôsobené refluxom.

Tab. 1. Refl ux Symptom Index (Belafsky, 2002).
Refl ux Symptom Index (Belafsky, 2002).

Tab. 2. Reflux Finding Score (Belafsky, 2002).
Reflux Finding Score (Belafsky, 2002).

Priamu detekciu LPR umožňuje pH metrické vyšetrenie. Pre účely detekcie LPR je potrebné používať katétre s dvomi senzormi pH, pričom proximálny sa podľa všeobecného konsenzu (21) umiestňuje nad horný pažerákový zvierač (upper esophageal sphincter - UES). Interpretácia pH metrických údajov v diagnostike LPR (na rozdiel od GERD) je ale problematická, pretože neexistujú všeobecne ustanovené normatívne dáta a štúdie prichádzajú s veľmi rôznorodými výsledkami. Je to dôsledok rozdielne definovaných skupín pacientov, ako aj použitých diagnostických modalít (dvojkanálová pH metria bez impedancie, meranie pH v orofaryngu, dvojkanálová pH metria s impedanciou).

Dvojkanálovú pH metriu s impedanciou (pH/Z) možno považovať za vyšetrenie, ktoré umožňuje kvantifikovať refluxnú záťaž v hypofaryngu počas 24 hodín s najväčšou presnosťou. Poskytuje totiž údaje nielen o charaktere refluxátu (tekutý, plynný, zmiešaný), ale vďaka impedancii umožňuje asociovať zmeny pH v hypofaryngu s refluxnou epizódou v distálnom pažeráku (obr. 1). Výrazne sa tým limituje možnosť záchytu falošne pozitívnych LPR epizód.

Refluxná epizóda na 24h pH metrii.
Obr. 1. Refluxná epizóda na 24h pH metrii.

Naším cieľom bolo v skupine pacientov s laryngofaryngeálnym refluxom a pozitívnym RFS (>7) zanalyzovať záznamy 24-hodinovej dvojkanálovej pH metrie s impedanciou za účelom kvantifikácie refluxnej záťaže v hypofaryngu a jej korelácie so zmenami detekovanými na flexibilnej laryngoskopii.

Pacienti

Išlo o prospektívnu štúdiu. Od októbra 2014 do júla 2017 sme na Klinike ORL a chirurgie hlavy a krku ÚVN SNP - FN Ružomberok a Internej klinike - gastroenterologickej JLF UK a UNM vyšetrovali pacientov s podozrením na laryngofaryn­geálny reflux. Pacientov sme anamnesticky zhodnotili so zameraním na prejavy laryngofaryngeálneho refluxu a ich časový priebeh, odobrali osobnú, liekovú a alergologickú anamnézu.

Inklúznym kritériom boli chronické laryngofaryngeálne symptómy, exklúznym kritériom vek pod 18 rokov, fajčenie, infekt dýchacích ciest za posledný mesiac, anamnéza brušných a hrudných operácií, aktívna malignita a nešpecifické črevné zápaly. V prípade, že pacient užíval inhibítory protónovej pumpy (proton pump inhibitor - PPI), naplánovali sme vyšetrenia s odstupom 1 mesiaca od ich vysadenia. Informovaný súhlas so zaradením do štúdie podpísalo 36 pacientov. Štatisticky sme spracovali dáta od 17 pacientov, ktorí mali pozitívne RFS (> 7) a súčasne aspoň 1 LPR epizódu na dvojkanálovej pH metrii s impedanciou.

Protokol

Všetky vyšetrenia sme realizovali ambulantne. V rámci jedného sedenia pacienti vyplnili dotazník RSI, absolvovali pažerákovú manometriu s vysokým rozlíšením (high resolution manometry - HRM) a následne 24-hodinovú dvojkanálovú pH metriu s impedanciou. Vyšetrenia sme vykonávali ráno, po celonočnom lačnení. Na HRM sme používali katéter ManoScan 360 s 36 senzormi (Given Imaging). Po nazálnej intubácii katétra sme jeho polohu upravili tak, aby sme identifikovali horný pažerákový zvierač (UES) a dolný pažerákový zvierač (LES). Vyšetrenie sme uskutočnili podľa štandardného protokolu (5). Následne sme zaviedli katéter dvojkanálovej pH metrie s impedanciou. Používali sme katétre Versaflex (Given Imaging) s rozsahom pH metrických senzorov 15, 19 a 22 cm. Volili sme taký odstup pH senzorov, aby bol proximálny senzor 1 cm nad UES a distálny čo najbližšie výške 5 cm nad LES. Pacienti počas merania označovali na záznamníku dát čas, ktorý strávili v horizontálnej polohe a čas, počas ktorého konzumovali jedlo. Na hodnotenie 24-hodinových záznamov sme používali software AccuView 5.2. Manuálnou analýzou 24-hodinových záznamov sme identifikovali LPR epizódy a refluxné epizódy v distálnom pažeráku.

V prípade poklesu pH v distálnom senzore pod 4 sme označili reflux ako kyslý. Pri poklese pH na 4-7 išlo o slabo kyslý reflux. Epizódu sme označili ako tekutý reflux v prípade, že aspoň v dvoch distálnych impedančných senzoroch došlo k poklesu impedancie o > 50 % tzv. bazálnej hodnoty, pričom tento pokles bol anterográdny. V prípade, že došlo k vzrastu impedancie oproti bazálnej hodnote aspoň o 5000 Ω, alebo absolútna hodnota impedancie presiahla 8000 Ω, reflux bol označený ako plynný. Ak refluxná epizóda spĺňala kritériá tekutého aj plynného refluxu, bola označená ako zmiešaná (17).

Reflux sme označili ako LPR v prípade, že epizóda v distálnom pH metrickom senzore a príslušných impedančných kanáloch spĺňala vyššie uvedené kritériá a súčasne v krátkom časovom odstupe došlo k poklesu pH v proximálnom pH senzore pod 6. Tento pokles pritom nespôsobilo prehĺtanie slín alebo tekutín, ani vysychanie pH metrického senzora.

Laryngofibroskopické vyšetrenie sme zrealizovali v inom sedení pred alebo po 24-hodinovej pH metrii. Pri vstupnom vyšetrení boli pacienti vyšetrení 3,5 mm rino-faryngo-laryngofibroskopom 11101 RP2 (Karl STORZ), pričom videozáznam z vyšetrenia bol archivovaný pomocou systému AIDA compact II (Karl STORZ). U dráždivých pacientov sme v úvode vyšetrenia aplikovali lokálnu anestéziu do orofaryngu lidokainovým sprejom. Laryngofibroskop sme zavádzali cez nosovú dutinu, nasofarynx a orofarynx až do oblasti laryngu.

Štatistické spracovanie

Počet refluxov sme vyjadrili ako medián ± interkvartilové rozpätie. RSI a RFS sme vyjadrili ako priemerná hodnota ± štandardná chyba. Korelácie sme stanovovali s použitím Pearsonovho korelačného koeficientu a vyjadrili ako hodnotu R. Za signifikantnú koreláciu sme považovali p<0,05.

VÝSLEDKY

Štatisticky sme zhodnotili 17 pacientov (12 mužov, 5 žien), priemerný vek bol 52,3±13,7 rokov. Všetci pacienti mali RFS > 7 a súčasne aspoň 1 LPR epizódu zachytenú na 24-hodinovej pH metrii s impedanciou. 18 pacientov nebolo štatisticky zhodnotených. Títo mali negatívne RFS (RFS≤7) (n=14), alebo nemali detekovanú ani jednu LPR epizódu na dvojkanálovej pH metrii s impedanciou (n=1), alebo neboli schopní dokončiť pH metrické vyšetrenie (n=3).

Priemerné RFS bolo 9,88±0,39. Najčastejšou zmenou na flexibilnej laryngoskopii bola hypertrofia zadnej komisúry a erytém arytenoidov (n=17), nasledované obliteráciou ventriculus Morgagni (n=14), pseudosulcus vocalis, edémom hlasiviek a hrtana (všetky n=12).

RSI sme získali u 15 pacientov, z nich RSI>13 malo 11 pacientov. Priemerné RSI bolo 21,8±2,43. Najčastejším symptómom bolo zahlienenie (n=15), následne očisťovanie hrdla (n=14) a kašeľ pri jedle alebo ležaní, obťažujúci kašeľ a pálenie záhy (n=13) (tab. 3)

Tab. 3. Častosť jednotlivých symptómov z RSI dotazníka v súbore pacientov (n=15).
Častosť jednotlivých symptómov z RSI dotazníka
v súbore pacientov (n=15).

Manuálnou analýzou 24-hodinových pH metrických záznamov sme zisťovali počet LPR epizód. Pre každú LPR epizódu sme stanovili najnižšie pH v proximálnom pH senzore (v hypofaryngu), čím sme získali spektrum počtu LPR epizód podľa „miery kyslosti“ v hypofaryngu (pH < 6, 5,5, 5, 4,5, 4). LPR epizódy s poklesom pH<6 boli relatívne časté, zatiaľ čo epizódy s výraznejším poklesom pH v proximálnom pH senzore boli oveľa zriedkavejšie (tab. 4).

Tab. 4. Počet LPR epizód podľa „miery kyslosti“ v hypofaryngu (pH< 6, 5,5, 5, 4,5, 4).
Počet LPR epizód podľa „miery kyslosti“ v hypofaryngu (pH< 6, 5,5, 5, 4,5, 4).

Následne sme analyzovali, či počet LPR epizód koreluje s celkovým RFS. Nezistili sme ale signifikantný vzťah medzi počtom LPR a celkovým RFS (r=0,35) (graf 1). Uskutočnili sme preto ďalšie analýzy s cieľom zistiť, či pre vznik hlasivkových zmien zachytených pri flexibilnej laryngoskopii nezohrávajú úlohu skôr kyslejšie refluxné epizódy (pH < 5,5, 5, 4,5 a 4). Nezistili sme ale žiadny priamy vzťah medzi počtom takýchto LPR epizód a celkovým RFS (r=0,45, 0,32, 0,19, 0,22 (graf 2)-časť A, B, C, D, v tomto poradí).

Vzťah medzi počtom LPR a celkovým RFS LPRlaryngofaryngeálny
reflux, RFS-Reflux Finding Score.
Graf 1. Vzťah medzi počtom LPR a celkovým RFS LPRlaryngofaryngeálny reflux, RFS-Reflux Finding Score.

Vzťah medzi počtom LPR epizód a celkovým RFS pri
pH<5,5, 5, 4,5, 4. LPR-laryngofaryngeálny reflux, RFS- Reflux
Finding Score.
Graf 2. Vzťah medzi počtom LPR epizód a celkovým RFS pri pH<5,5, 5, 4,5, 4. LPR-laryngofaryngeálny reflux, RFS- Reflux Finding Score.

Keďže sme nezistili žiadnu priamočiaru koreláciu, s cieľom dôslednejšej selekcie pacientov sme podobným spôsobom analyzovali len tých, ktorí mali pri pozitívnom RFS (>7) aj nález pseudosulcus vocalis (n=12). Ako je vidieť v tabuľke, nezaznamenali sme signifikantnú koreláciu, a to bez ohľadu na miery poklesu pH v hypofaryngu (r=0,32, 0,53, 0,47, 0,28, 0,33 pre počty refluxov s poklesom pH < 6, 5,5, 5, 4,5, 4, v tomto poradí). Vyselektovali sme ešte preto podskupinu pacientov, ktorí mali súčasne pozitívne RFS aj RSI (n=12), a zrealizovali sme podobnú analýzu vzťahu medzi počtom LPR epizód a celkovým RFS. Z tabuľky ale vyplýva, že signifikantný vzťah ani v takomto prípade nie je prítomný (r=0,33, 0,53, 0,62, 0,59, 0,48 pre počty refluxov s poklesom pH < 6, 5.5, 5, 4.5, 4, v tomto poradí).

DISKUSIA

V našej skupine symptomatických pacientov s laryngofaryn­geálnym refluxom a pozitívnym RFS sme nezaznamenali vzťah medzi počtom LPR epizód a celkovým RFS. Takýto vzťah nebol prítomný bez ohľadu na mieru poklesu pH v hypofaryngu.

Vzhľadom na nešpecifické prejavy a obtiažnu diagnostiku LPR sme sa usilovali skupinu pacientov zadefinovať tak, aby sme dosiahli čo najvyššiu pravdepodobnosť asociácie LPR s ťažkosťami pacienta. RFS>7 je podľa Belafského na 95 % asociované s pravdepodobnosťou LPR (4). Niektoré práce síce navrhujú, aby sa za signifikantné považovali až vyššie hodnoty RFS, a to zvlášť u fajčiarov (23). My sme ponechali ako inklúzne kritérium RFS>7, ale zaraďovali sme nefajčiarov, navyše aspoň s jednou pH metricky detekovanou LPR epizódou.

Inklúzné kritérium 1 LPR epizódy sme zaradili na základe prác, ktoré publikoval Postma (15), pričom uvádza, že u symptomatických pacientov je dostačujúci nález jednej kyslej refluxnej epizódy. Možno namietať, že Postma s používaním dvojkanálovej pH metrie bez impedancie takto interpretoval nález kyslej LPR epizódy (pH<4). S ohľadom na význam slabo kyslého refluxu vo vzniku laryngofaryngeálnych refluxných ťažkostí (16) a na aktivitu pepsínu pri slabo kyslom pH, sme ponechali ako druhé inklúzne kritérium nález slabo kyslej refluxnej epizódy (pokles pH v hypofaryngu < 6). Takýto prístup sa uplatnil aj v iných štúdiách (10). Formánek a kol. vo svojej štúdii porovnávajúcej výsledky z 24h faryngoezofageálnej intraluminálnej impedancie s pH monitoringom a detekciou intracelulárneho pepsínu v skupine pacientov podstupujúcich mikrolaryngoskopiu pre patologický nález v hrtane, určili počet 6 a viac faryngeálnych refluxných epizód za relevantný pre stanovenie patologického LPR (6).

Z našich výsledkov vyplýva, že LPR epizódy s poklesom pH v hypofaryngu < 6 sú pomerne časté a výraznejší pokles pH pri LPR je zriedkavejší (graf 1).

Existuje len niekoľko štúdií, ktoré analyzujú vzťah medzi množstvom LPR epizód v hypofaryngu a laryngoskopickým nálezom hlasivkových zmien. V jednej z najnovších sa s použitím dvojkanálovej pH metrie s impedanciou pozorovala hraničná korelácia medzi celkovým počtom LPR epizód a RFS (10). V starších štúdiách s použitím dvojkanálovej pH metrie bez impedancie sa vzťah medzi počtom LPR a poškodením laryngu u pacientov s laryngofaryngeálnymi symptómami nezistil (13, 14). Tieto výsledky sa javia byť v zhode s našimi dátami.

Zeleník a spol. používali dvojkanálovú pH metriu bez impedancie a zistili štatisticky signifikantne vyššie RFS u pacientov s výrazným LPR v porovnaní s pacientami bez LPR (20). Keďže priama korelácia medzi počtom LPR a RFS nebola v práci uvedená, domnievame sa, že ich dáta nie sú priamo porovnateľné s našimi.

Usudzovali sme, že absencia vzťahu korelácie medzi počtom LPR a celkovým RFS môže byť dôsledkom toho, že naša skupina pacientov nemá dostatočne spoľahlivo ustanovený LPR. Vyselektovali sme preto podskupinu pacientov s pozitívnym RFS aj RSI (n=12) a pacientov s pozitívnym RFS a súčasne s nálezom pseudosulcus vocalis. Hoci RSI ako pacientsky dotazník je nespochybniteľne zaťažený mierou subjektívneho vnímania symptómov, jeho autori uvádzajú vysokú špecificitu a senzitivitu pre záchyt pacientov s LPR (3). Napriek tomu, že iné štúdie jeho význam spochybňujú, pozitívne RSI, ako inklúzne kritérium k RFS, má určite vplyv na zlepšenie selekcie pacientov.

Pseudosulcus vocalis je typický zárez pod hlasivkou s opuchom sliznice tesne pod ním (obr. 2). Siaha od prednej komisúry po zadnú stenu hrtana, čím sa odlišuje od pravého sulcus vocalis, ktorý je spôsobený pritiahnutím epitelu hlasivky k ligamentum vocale a tak vyzerá ako konkavita iba na mediálnej ploche hlasivky. Podľa Belafského a spol. pseudosulcus vocalis vysoko koreluje s LPR dokumentovaným na pH metrii, kde udáva senzitivitu a špecificitu pre diagnózu LPR až 70%, resp. 77% (4). Uvádza sa, že pacienti so pseudosulcus vocalis mali 2,3-krát častejšie pH verifikovaný LPR (18). Okrem toho je pseudosulcus vocalis počas laryngoskopie (na rozdiel od iných komponentov RFS) veľmi dobre hodnotiteľný a rozpoznateľný. Niektorí autori udávajú, že pseudosulcus vocalis nie je veľmi senzitívnym prediktorom LPR, avšak v prípade, že pacient má zároveň aj laryngeálne symptómy, pravdepodobnosť LPR je takmer 70% (20). V našom súbore sme pseudosulcus vocalis pozorovali u 12 pacientov (70,6 %), čo je v zhode s výsledkami Belafského a kol., ktorí u pacientov s pH metricky diagnostikovaným LPR, zaznamenali pseudosulcus vocalis u 70 % pacientov (4).

Pseudosulucs vocalis, začervenanie arytenoidov.
Obr. 2. Pseudosulucs vocalis, začervenanie arytenoidov.

Granulóm hlasivky, zavedený pH metrický katéter
(čierna šípka).
Obr. 3. Granulóm hlasivky, zavedený pH metrický katéter (čierna šípka).

Naše výsledky nepotvrdili priamy vzťah medzi množstvom kyseliny v hypofaryngu a celkovým RFS. Takýto vzťah sa neukázal ani pri sprísnení kritérií pre selekciu pacientov. Toto je možné vysvetliť viacerými spôsobmi. V prvom rade množstvo kyseliny nameranej pH metricky v hypofaryngu nemusí odrážať skutočné množstvo kyseliny, ktoré v oblasti hrtana zodpovedá za vznik popísaných zmien. Zatiaľ ale neexistuje spôsob ako spoľahlivo detekovať zmeny pH v oblasti laryngu. Vzhľadom na to, že pH metricky monitorujeme limitovaný časový úsek (24 hodín), je možné, že pre vznik refluxných zmien v hrtane sú kľúčové také refluxné epizódy, ktoré sú príliš zriedkavé na to, aby sme ich 24-hodinovým meraním zachytili. Tieto ale môžu mať signifikantný význam pre poškodenie hrtana. Teoreticky by predĺžené meranie (napr. 48 hod.) mohlo zvýšiť šancu záchytu takýchto epizód. Viacero predchádzajúcich prác upozorňuje na nízku senzitivitu RFS pre detekciu LPR (8, 12), čo zvyšuje riziko skreslenia kohorty zaradením pacientov, ktorí v skutočnosti nemajú LPR. Výrazná väčšina našich pacientov je ale symptomatická (RSI>13 malo 84,6 % pacientov), navyše samostatné prehodnotenie podskupiny pacientov, ktorí majú signifikantné aj RFS aj RSI, nemalo vplyv na naše závery. Javí sa preto, že aj iné aspekty, ako množstvo kyseliny, sa môžu podieľať na vzniku hlasivkových zmien typických pre LPR. Naše výsledky podporujú domnienku, že RFS vyjadruje obraz dlhodobého pôsobenia refluxu na hlasivky, pričom pH metria monitorovaním krátkeho časového úseku poskytuje len podporný dôkaz, že sú tieto zmeny skutočne spôsobené refluxom (13).

Naša štúdia má limitácie. Najzásadnejšia spočíva v tom, že RFS nebolo hodnotené nezávisle viacerými špecialistami skúsenými v jeho interpretácii. Tento nedostatok sme sa snažili limitovať samostatnou analýzou podskupiny pacientov s pseudosulcus vocalis, nakoľko sa domievame, že táto zmena je jasne detekovateľná. Takáto samostatná analýza nemala vplyv na naše závery. Za ďalšiu limitáciu považujeme absenciu placebom kontrolovaného prospektívneho sledovania pacientov po nasadení liečby PPI a ich účinok na zmenu symptómov či laryngoskopických nálezov.

Poďakovanie

Autori práce ďakujú za cenné pripomienky a rady MUDr. Martinovi Ďuričkovi, PhD. a MUDr. Petrovi Bánovčinovi, PhD.

Adresa ke korespondenci:

MUDr. Tatiana Haličková

Klinika ORL a chirurgie hlavy a krku

Ústredná vojenská nemocnica SNP-FN

Gen. Miloša Vesela 21

034 26  Ružomberok

Slovenská republika

e-mail: tanarovna@gmail.com


Zdroje

1.   Bánovčin, P., Jr., Halička, J., Haličková, M. et al.: Studies on the regulation of transient lower esophageal sphincter relaxations (TLESRs) by acid in the esophagus and stomach. Dis Esophagus, 29, 2016, 5: s. 484-489.

2.   Belafsky, P. C., Postma, G. N.,  Koufman, J. A.: The validity and reliability of the Reflux Finding Score (RFS). Laryngoscope, 111, 2001, 8, s. 1313-1317.

3.   Belafsky, P. C., Postma, G. N., Koufman, J. A.: Validity and reliability of the Reflux Symptom Index (RSI). J. Voice, 16, 2002, 2, s. 274-277.

4.   Belafsky, P. C., Postma, G. N., Koufman, J. A.: The association between laryngeal pseudosulcus and laryngopharyngeal reflux. Otolaryngol. Head Neck Surg., 126, 2002, 6: s. 649-652.

5    Ďuriček, M., Bánovčin, P., Hyrdel, R.: Poruchy motility pažeráka – Chicagská klasifikácia, v.3.0: Esophageal motility disorders – The Chicago classification, v.3.0, Gastroenterologie a hepatologie. Praha., Ambit Media, 69, 2015, s. 130-138.

6.   Formánek, M., Jančatová, D., Komínek, P. et al.: Comparison of impedance and pepsin detection in the laryngeal mucosa to determine impedance values that indicate pathological laryngopharyngeal reflux. Clin. Transl. Gastroenterol., 2017, 8(10), e123.

7.   Halička, J., Bánovčin, P., Jr., Haličková, M. et al.: Acid infusion into the esophagus increases the number of meal-induced transient lower esophageal sphincter relaxations (TLESRs) in healthy volunteers. Neurogastroenterol. Motil, 26, 2014, 10, s. 1469-1476.

8.   Chang, B. A., MacNeil, S. D., Morrison, M. D. et al.: The reliability of reflux finding score among general otolaryngologists. J. Voice, 29, 2015, 5, s. 572-577. 

9.   Koufman, J. A.: The otolaryngologic manifestations of gastroesophageal reflux disease (GERD): a clinical investigation of 225 patients using ambulatory 24-hour pH monitoring and an experimental investigation of the role of acid and pepsin in the development of laryngeal injury. Laryngoscope, 101, 1991, 4 (Pt 2 Suppl. 53), s. 1-78.

10. Lee, J. S., Jung, A. R., Park, J. M. et al.: Comparison of characteristics according to reflux type in patients with laryngopharyngeal reflux. Clin. Exp. Otorhinolaryngol., 2017.

11. Mittal, R. K., Holloway, R., Dent, J.: Effect of atropine on the frequency of reflux and transient lower esophageal sphincter relaxation in normal subjects. Gastroenterology, 109, 1995, 5, s. 1547-1554.

12. Musser, J., Kelchner, L., Neils- Strunjas, J. et al.: A comparison of rating scales used in the diagnosis of extraesophageal reflux. J. Voice, 25, 2011, 3, s. 293-300. 

13. Noordzij, J. P., Khidr, A., Desper, E. et al.: Correlation of pH probe-measured laryngopharyngeal reflux with symptoms and signs of reflux laryngitis. Laryngoscope, 112, 2002, 12, s. 2192-2195.

14. Oelschlager, B. K., Eubanks, T. R., Maronian, N. et al.: Laryngoscopy and pharyngeal pH are complementary in the diagnosis of gastroesophageal-laryngeal reflux. J. Gastrointest. Surg., 6, 2002, 2, s. 189-194.

15. Postma, G. N.: Ambulatory pH monitoring methodology. An. Otol. Rhinol. Laryngeal., 184, Suppl., 2000, s. 10-14.

16. Samuels, T. L., Johnston, N.: Pepsin as a causal agent of inflammation during nonacidic reflux. Otolaryngol Head Neck Surg, 2009. 141(5): s. 559-563.

17. Sifrim, D., Holloway, R., Silny, J. et al.: Acid, nonacid, and gas reflux in patients with gastroesophageal reflux disease during ambulatory 24-hour pH-impedance recordings. Gastroenterology, 120, 2001, 7, s. 1588-1598.

18. Varechová, S., Mikler, J., Murgaš, D. et al.: Cough reflex sensitivity in children with suspected and confirmed gastroesophageal reflux disease. J. Physiol. Pharmacol., 58, 2007, Suppl 5(Pt 2), s. 717-727.

19. Wong, R. K., Hanson, D. G., Waring, P. J. et al.: ENT manifestations of gastroesophageal reflux. Am. J. Gastroenterol., 95, 2000, (8 Suppl), s. S15-22.

20. Ylitalo, R., Lindestad, P. A., Hertegard, S.:  Is pseudosulcus alone a reliable sign of gastroesophago-pharyngeal reflux? Clin. Otolaryng. Alálie. Sci., 29, 2004, 1, s. 47-50.

21. Zeleník, K., Matoušek, P., Tedla, M. et al.: Extraesophageal reflux: What is the best parameter for pH-monitoring data analysis from the perspective of patient response to proton pump inhibitors? Gastroenterol. Res. Pract., 2013. 2013: s. 736486.

22. Zeleník, K., Čáp, P., Chlumský, J. et al.: Mimojícnové projevy refluxní choroby. In Zeleník, K.: Definice základních pojmů, historie a epidemiologie. 1. vyd., Havlíčkův Brod, vyd. Tobiáš, 2013, s. 18.

23. Zeleník, K., Čáp, P., Chlumský, J. et al: Mimojícnové projevy refluxní choroby. In Zeleník, K., Kučová H., Komínek, P.: Základní diagnostické metody. 1. vyd., Havlíčkův Brod, vyd. Tobiáš, 2013, s. 71.

24. Zeleník, K., Čáp, P., Chlumský, J. et al: Mimojícnové projevy refluxní choroby. In Vítek, P., Zeleník, K.: Patofyziologie refluxní choroby jícnu a extraezofageálního refluxu. 1. vyd., Havlíčkův Brod, vyd. Tobiáš, 2013, s. 47-59.

Štítky
Audiologie a foniatrie Dětská otorinolaryngologie Otorinolaryngologie

Článek vyšel v časopise

Otorinolaryngologie a foniatrie

Číslo 2

2018 Číslo 2

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Pacient na antikoagulační léčbě v akutní situaci
nový kurz
Autoři: MUDr. Jana Michalcová

Kopřivka a její terapie
Autoři: MUDr. Petra Brodská

Uroinfekce v primární péči
Autoři: MUDr. Marek Štefan

Roztroušená skleróza a plánování těhotenství
Autoři: MUDr. Radek Ampapa

Alergenová imunoterapie v léčbě inhalačních alergií
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se