Výsledky chirurgickej liečby lagoftalmu pri léziách tvárového nervu na Klinike ORL chirurgie hlavy a krku v súbore 50 pacientov


Results of Surgical Treatment of Lagophthalmos in Facial Nerve Paralysis in ENT Department University Hospital in Košice – a Review of 50 Cases Lagophthalmos

Objective:
The aim of this study was to analyze the results of surgical treatment of lagophthalmos, in facial nerve paralysis in the group of 50 patients, by the insertion of the gold weight implant into the upper eyelid performed in the ENT Department University Hospital in Košice. The objective of the work is evaluated postoperative complications and the treatment effectiveness regarding functionality and the complete eye closure.

Methods:
The patients suffering from lagophthalmos underwent gold weight implantation after unsuccessful conservative therapy. The procedure was carried out under local anesthesia using the standard two-layer closing surgical technique. The patients suffering from ectropion underwent lower eyelid blepharoplasty for optimal benefit of the surgical therapy.

Results:
In the period of 2003-2016, 50 patients suffering from facial nerve paralysis grade IV.-VI. according House-Brackmann classification, underwent gold weight implantation into the upper eyelid, and 21 patients of the group underwent lower eyelid blepharoplasty. In 5 cases the gold weight implant was removed for facial nerve recovery. Postoperatively, lagophthalmos was improved, the eye closure gap ranged from 0 to 3mm at the maximum effort. All patients were satisfied with the effect of the surgical treatment. No complication occurred in our group of patients.

Conclusion:
The surgical treatment of lagophthalmos using gold weight implant into the upper eyelid is accompanied with a low rate of complications, proving the method safety and reliability. Early and correct treatment of lagophthalmos is very important to prevent an eye from serious sequela leading to loss of the vision.

Keywords:
rehabilitation of facial nerve paralysis, lagophthalmos, blepharoplasty, gold weight implant


Autoři: S. Krempaská;  J. Kovaľ
Působiště autorů: UNLP, Klinika otorinolaryngológie a chirurgie hlavy a krku, Košice
Vyšlo v časopise: Otorinolaryng. a Foniat. /Prague/, 66, 2017, No. 4, pp. 187-191.
Kategorie: Původní práce

Souhrn

Cieľ:
Autori v práci analyzujú výsledky chirurgickej liečby lagoftalmu vzniknutom následkom lézie tvárového nervu v súbore 50 pacientov, ktorí podstúpili implantáciu zlatého závažia do horného viečka na Klinike ORL chirurgie hlavy a krku v Košiciach. Cieľom práce je vyhodnotenie pooperačných komplikácií a benefitu chirurgickej liečby z hľadiska funkčnosti a úplnosti uzáveru očnej štrbiny.

Metodika:
Pacienti s lagoftalmom po zlyhaní konzervatívnej liečby podstúpili chirurgickú liečbu – implantáciu zlatého závažia do horného viečka. Výkon bol realizovaný v lokálnej anestézii štandardnou operačnou technikou s dvojvrstvovým uzáverom. Pacienti s ektropion, pre dokonalejší efekt liečby, podstúpili blefaroplastiku dolného viečka.

Výsledky:
V priebehu rokov 2003 - 2016 50 pacientov s léziou tvárového nervu IV.-VI. stupňa House-Brackmannovej klasifikácie podstúpilo implantáciu zlatého závažia do horného viečka, z nich 21 pacientov blefaroplastiku dolného viečka. U 5 pacientov sme zlaté závažie odstránili pre návrat funkcie hornej vetvy tvárového nervu. Pooperačne bola očná štrbina pri uzávere pri maximálnom úsilí 0-3 mm. Všetci pacienti pozitívne hodnotili prínos chirurgickej liečby. V našom súbore pacientov sa komplikácie nevyskytli.

Záver:
Výsledky chirurgickej liečby lagoftalmu implantáciou zlatého závažia do horného viečka sú sprevádzané minimálnym výskytom komplikácií, čo potvrdzuje, že ide o metódu bezpečnú a veľmi efektívnu. Včasná a správna liečba lagoftalmu je veľmi dôležitá ako prevencia vážnych očných komplikácii vedúcich až k trvalej zmene vízu pacienta.

KĽÚČOVÉ SLOVÁ:
rehabilitácia parézy tvárového nervu, lagoftalmus, implantácia zlatého závažia do horného viečka, blefaroplastika

ÚVOD

Lagoftalmus je nedokonalý uzáver očnej štrbiny. Oko je pri lagoftalme neustále vystavené pôsobeniu vonkajšieho prostredia, čím vznikajú podmienky na jeho dráždenie a vysychanie. Prvými príznakmi sú pocit cudzieho telesa, pálenie, svrbenie, světloplachost, ale i neostré/rozmazané videnie. Bolesť oka býva prítomná ráno, čo sa vysvetľuje zvýšenou korneálnou expozíciou a vysychaním počas noci. Chýbanie stabilného slzného filmu veľmi významne predisponuje k narušeniu súvislého korneálneho povrchu, čo môže viesť ku keratopathii a korneálnej ulcerácii či infekčnej keratitidě (1, 4).

Príčin lagoftalmu môže byť niekoľko. Očné príčiny zahrňujú choroby tkanív horného a dolného viečka (koža, podkožné tkanivo, zvierač mihalníc, väzivová membrána/orbitálne septum, orbitálny tuk, retrakčné svaly, väzivovo-chrupková platnička tarzus a očná spojovka). Môže byť súčasťou neurologických chorôb ako Moebiusov syndróm, cerebrovaskulárne príhody či intrakraniálne nádory. Taktiež môže byť prejavom autoimunitných chorôb, infekčných ochorení ako Lymská choroba, mums, poliomyelitída, Guillain- Barré syndróm, lepra, botulinizmus či diftéria (1, 5).

V otorinolaryngológii sa najčastejšie stretávame s lagoftalmom pri paréze tvárového nervu následkom reaktivácie herpes simplex vírusu pri Bellovej obrne, pri chorobách stredného ucha a príušnej slinnej žľazy, nádoroch tvárového nervu, ako následok operácií stredného ucha, príušných slinných žliaz a laterálnej bázy lebky, ale aj pri úrazoch (5).

Výber liečby závisí od etiológie a predpokladaného trvania lagoftalmu. Medikamentózna liečba zahŕňa umelé slzy, očné kvapky, gély, očné maste. Pri zhoršovaní stavu je možné použiť kontaktné šošovky, vlhké komôrky či silikónové prúžky (7). Chirurgická liečba zahŕňa dynamické aj statické metódy. Jednou z najrozšírenejších dynamických rehabilitačných metód je implantácia zlatého závažia do horného viečka. Cieľom tejto metódy je zlepšenie uzáveru očnej štrbiny využívajúc váhu závažia a gravitáciu pri pohľade smerom nadol. Práca sa zaoberá rehabilitáciou pacientov s lagoftalmom vzniknutým následkom parézy tvárového nervu rôznej etiológie. V diskusii sa analyzujú výsledky chirurgickej liečby neúplného uzáveru očnej štrbiny a jej benefit pre pacienta.

MATERIÁL, METODIKA, VÝSLEDKY

Do súboru sme zaradili 50 pacientov, ktorí podstúpili rehabilitáciu hornej vetvy n.VII implantáciou zlatého závažia na Klinike ORL chirurgie hlavy a krku v priebehu rokov 2003-2017. V súbore bolo 33 žien a 17 mužov vo vekom rozmedzí od 20 do 80 rokov, s priemerných vekovom v čase operácie 54 rokov.

Dvadsať deväť pacientov bolo po operácii vestibulárneho schwannómu, siedmi pacienti po operáciách tumorov mozgu iných ako vestibulárny schwannóm, šiesti pacienti po totálnej parotidektómii pre karcinóm príušnej žľazy, štyria pacienti po subtotálnej resekcii spánkovej kosti a jeden po sanačnej operácii stredného ucha. U troch pacientov bola prítomná idiopatická lézia tvárového nervu – Bellova obrna (tab. 1).

Tab. 1. Súbor 50 pacientov - rozdelenie do skupín podľa etiológie lézie tvárového nervu.
Súbor 50 pacientov - rozdelenie do skupín podľa etiológie lézie tvárového nervu.

Na kvantifikáciu lézie tvárového nervu sme použili klasifikáciu podľa Househo a Brackmanna: 7 pacientov malo léziu tvárového nervu  IV. stupňa, 17 pacientov léziu V. stupňa a 26 pacientov léziu VI. stupňa (graf 1). Pacienti sa najčastejšie  sťažovali na symptómy-slzenie, suchosť v oku, bolesti, pálenie oka a rozmazané videnie. Šiesti pacienti, predtým než u nás podstúpili implantáciu, boli liečení oftalmológom pre vred rohovky.

Kvantifikácia lézie tvárového nervu podľa House-Brackmannovej klasifikácie – výskyt v našom súbore. Najpočetnejšiu skupinu tvoria pacienti s léziou tvárového nervu VI. stupňa.
Graf 1. Kvantifikácia lézie tvárového nervu podľa House-Brackmannovej klasifikácie – výskyt v našom súbore. Najpočetnejšiu skupinu tvoria pacienti s léziou tvárového nervu VI. stupňa.

Všetci pacienti podstúpili rehabilitáciu hornej vetvy tvárového nervu implantáciou zlatého závažia do horného viečka v lokálnej markainovej anestézii štandardnou operačnou technikou. Z horizontálneho rezu veľkosti cca 2-3 cm na hornom viečku s odpreparovaním kože, podkožia, svalov sa odhalila väzivovo chrupková platnička - tarzus. Závažie sa fixovalo do platničky v troch bodoch a prekrylo sa svalom. Sutura rezu bola vykonaná v dvoch vrstvách. Do súboru boli zaradení iba tí pacienti, u ktorých bol dodržaný uvedený operačný postup, resp. dodržanie dvojvrstvovej sutury rany.

Hmotnosť zlatého závažia sa pohybovala od 1,2 g do 1,8 g. Najčastejšie implantované závažie malo hmotnosť 1,4 g, a bolo použité v 27 prípadoch (graf 2). Plastika dolného viečka bola vykonaná u 21 pacientov vo veku od 51 rokov do 82 rokov,  s priemerným vekom 65 rokov. Iba v 14 prípadoch sa implantácia zlatého závažia a blefaroplastika dolného viečka vykonali v jednom sedení. U 18 pacientov sme vykonali skrátenie dolného viečka klínovou excíziou tarzu a konjuktívy. U troch pacientov bolo vykonané spevnenie dolného viečka blefaroplastickou operáciou s potrebou fixačnej sutury laterálneho kantu. Chirurgická liečba lagoftalmu sa vykonala najskôr 10 dní a najneskôr 4 roky po vzniknutej lézii tvárového nervu.

Výber zlatého závažia podľa hmotnosti v súbore implantovaných pacientov. Najčastejšie bolo použité závažie hmotnosti 1,4 g, a to u 27 pacientov.
Graf 2. Výber zlatého závažia podľa hmotnosti v súbore implantovaných pacientov. Najčastejšie bolo použité závažie hmotnosti 1,4 g, a to u 27 pacientov.

Komplikácie chirurgickej liečby sa u pacientov nevyskytli. U 7 pacientov sme zlaté závažie odstránili pre návrat funkcie hornej vetvy tvárového nervu. Explantácia závažia bola vykonaná 12 až 18 mesiacov po implantácii. Šírka očnej štrbiny pri uzávere pri maximálnom úsilí bola predoperačne od 5 do 13 mm, pooperačne od 0-3 mm. Úplný uzáver očnej štrbiny sa dosiahol takmer u 80 % pacientov. Všetci pacienti –100 %, pozitívne hodnotili prínos chirurgickej liečby. Pacienti aj po rehabilitácii používajú lokálnu medikamentóznu liečbu –70 % pacientov pravidelne, kým 30 % sporadicky. Traja pacienti na noc užívajú pevnú ochranu očnej gule. 41 % pacientov pri hodnotení efektu implantácie udalo ako významný prínos rehabilitácie zlepšenie vízu.

DISKUSIA

Chirurgická liečba lagoftalmu pomocou implantácie zlatého závažia do horného viečka je dnes akceptovaná a pomerne rozšírená rehabilitačná metóda s dobrými funkčnými výsledkami. Cieľom operácie je umiestnenie závažia do horného viečka. Hmotnosť samotného závažia a účinok gravitačnej sily napomáha uzáveru očnej štrbiny, vytvoria sa podmienky na ochranu rohovky, čím sa predíde vzniku rôznych očných komplikácií (4, 5).

Zlato je ťažký, inertný kov, ľahko tvarovateľný, ktorý nie je toxický a nepodlieha korózii. Vieme, že zlato je dobre tolerované ľudským organizmom, a keďže nespôsobuje ani žiadne dráždenie tkaniva očného viečka je stále považované za najideálnejší materiál pre výrobu pomôcky. Avšak v prípade alergie je možné použiť aj platinové závažie.

U niektorých pacientov po implantácii pozorujeme asymetriu v tvare horného viečka. Mierne vyklenutie je spôsobené závažím, ktoré zriedka môže cez kožu a tenké spojivové tkanivo presvitať. Avšak tento efekt pre pacientov rušivý nie je a metóda sa zaradila medzi veľmi dobre akceptované aj z estetického hľadiska (3, 4).

Prvá implantácia zlatého závažia do horného viečka bola vykonaná na našej klinike pred 17 rokmi a jej zavedenie a prvé výsledky boli v roku 2002 publikované v časopise Česká a slovenská otorinolaryngologie (7). Technika implantácie, ako aj tvar použitého závažia, boli modifikované (5, 7). Od roku 2003 je operačná technika implantácie zlatého závažia rovnaká. Avšak chirurgická liečba sa postupne rozšírila o výkony –blefaroplastiky na dolnom viečku, ktoré boli nevyhnutné pre časté sprevádzanie lagophtalmu ektropion dolného viečka. Chirurgické procedúry na dolnom viečku zahrňujú jeho skrátenie pomocou klínovej excízie dolného tarzu a spojovky, resp. zvýšenie jeho napätia s posilnením ligamenta laterálneho kantu. Operácie na dolnom viečku sme vykonávali buď pred implantáciou zlatého závažia, alebo súčasne. Plastiky dolného viečka sú dnes rutinnou súčasťou chirurgickej liečby lagoftalmu. Aj napriek tomu pri rozhodovaní o intervencii u nás dominuje snaha maximálne šetriť tkanivá, a preto uprednostňujeme individuálny prístup a prísnu selekciu pacientov.

Implantácie zlatého závažia boli vykonané v pomerne veľkom časovom rozmedzí od vzniku lézie tvárového nervu. Pri podrobnejšej analýze súboru zisťujeme dve skupinu pacientov. Pacienti, ktorých primárna liečba bola na našom pracovisku (napr. pacienti po operácii vestibulárneho schwannómu ale aj iní), u ktorých je rehabilitácia riadená klinickými štandardmi. Druhá skupina je skupina rôznorodá, pacienti sa liečia na rôznych pracoviskách, rôznymi špecialistami a manažovať rehabilitáciu je možné iba po prvom kontakte, ktorý bol niekedy až po vyvinutí očnej komplikácie. Najčastejším odborníkom, ktorý odoslal pacienta za účelom chirurgickej rehabilitácie, bol otorinolaryngológ a oftalmológ. Oftalmológ odosiela pacientov za účelom implantácie zlatého závažia pri neúčinnej konzervatívnej  liečbe (obr. 1) a zlyhaní nimi vykonanej chirurgickej liečby–tarzorafie. Ide o metódu voľby iba v prípadoch, ak je potreba ochrany, resp. uzáveru oka, iba na niekoľko týždňov. Efekt sa dosahuje suturou viečok v celkovej dĺžke cca 1/3. Následkom tohto výkonu dôjde k zúženiu interpalpebrálnej fisury, čo má nepriaznivý kozmetický efekt, zhoršuje vízus a nezlepšuje žiadúcu mobilitu viečka (6).

Pacienti sa najčastejšie sťažovali na symptómy slzenie, suchosť v oku, bolesti, pálenie oka a rozmazané videnie. Veľmi negatívne hodnotili vplyv vonkajšieho prostredia, najmä vietor a slnko. U 6 pacientov sa  predtým než u nás podstúpili implantáciu, vyskytli aj vážne očné komplikácie. Šírka očnej štrbiny u pacientov v súbore bola pri maximálnom úsilí zatvárania očí  od 0,5 do 1,3 cm (obr. 1, obr. 2). 

Pacient s léziou tvárového nervu VI. stupňa House- Brackmannovej klasifikácie. Úvodná konzervatívna liečba nepriniesla uspokojivý efekt a úľavu od ťažkostí.
Obr. 1. Pacient s léziou tvárového nervu VI. stupňa House- Brackmannovej klasifikácie. Úvodná konzervatívna liečba nepriniesla uspokojivý efekt a úľavu od ťažkostí.

Očná štrbina pri uzávere pri maximálnom úsilí u pacientky s lagoftalmom. Nález zhoršuje výrazné ektropion dolného viečka.
Obr. 2. Očná štrbina pri uzávere pri maximálnom úsilí u pacientky s lagoftalmom. Nález zhoršuje výrazné ektropion dolného viečka.

Hmotnosť aplikovaného zlatého závažia bola vyberaná na základe stupňa lézie tvárového nervu, tvaru a rozmerov oka. Najčastejšie bolo použité závažie hmotnosti 1,4 g (graf 2). Vonkajšie zlaté závažie fixované lepidlom na horné viečko k odhadu optimálnej váhy, vzhľadom na nepresvedčivé ovplyvnenie funkčných výsledkov pri porovnaní skupiny takto testovaných a netestovaných pacientov, nepoužívame (3).

Výkon sme u všetkých pacientov realizovali  v lokálnej anestézii  rovnakou operačnou technikou jedným operatérom. Zo súboru 21 pacientov podstúpilo aj blefaroplastiku dolného viečka, v 14 prípadoch v jednom sedení s implantáciou zlatého závažia a v 7 prípadoch bola blefaroplastika dolného viečka vykonaná niekoľko týždňov pred samotnou implantáciou (obr. 3). Prevažne išlo o pacientov, ktorí mali najťažší stupeň lézie tvárového nervu, dlhší čas od vzniku lézie a indikácie rehabilitácie, a pacientov s vyšším vekom.

Pacientka 12 dní po implantácii zlatého závažia do horného viečka – stav po odstránení stehov. Blefaroplastika dolného viečka bola vykonaná pred 2 mesiacmi.
Obr. 3. Pacientka 12 dní po implantácii zlatého závažia do horného viečka – stav po odstránení stehov. Blefaroplastika dolného viečka bola vykonaná pred 2 mesiacmi.

Výkon u všetkých pacientov bol realizovaný v antibiotickej clone. V pooperačnom období  pacienti používajú na miesto rezu lokálne antibiotické masti  a dezinfekčné očné kvapky do oka. Stehy boli ponechané 12–14 dní po operácii. U 5 pacientov došlo k odstráneniu zlatého závažia z dôvodu návratu funkcie tvárového nervu. Explantácia sa vykonala v časovom horizonte 12 až 18 mesiacov od implantácie, vždy v lokálnej anestézii.

Výsledky chirurgickej liečby lagoftalmu  sme hodnotili z troch hľadísk: hľadiska subjektívneho hodnotenia benefitu operácie pacientom, z hľadiska funkčnosti a úplnosti uzáveru očnej štrbiny a z hľadiska výskytu komplikácií pri výkone, ktorý takto hendikepovaný pacient podstupuje.

Subjektívne všetci pacienti hodnotili výsledky rehabilitácie výrazne pozitívne. Všetci pacienti udávali významné zlepšenie stavu, zmiernenie ťažkostí aj napriek potrebe podpornej lokálnej liečby. V 70 % prípadoch pacienti užívali doplnkovú lokálnu liečbu pravidelne, kým v 30% iba sporadicky, avšak frekvencia potreby lokálnej liečby u všetkých pacientov poklesla. Traja pacienti užívajú mechanickú ochranu oka na noc. Aj napriek pretrvávaniu symptómov hlavne suchosti oka, prekvapivo pozitívne hodnotili pacienti zlepšenie vízu po implantácii, a to až v 41 prípadov.

Štandardný dotazník na posúdenie zmeny kvality života u pacientov s parézou tvárového nervu - The facial Clinimetric Evaluation survey scale, obsahuje 15 špecifických otázok týkajúcich sa ťažkostí pacienta a subjektívneho vnemu funkčnej poruchy (2). Vzhľadom k tomu, že v tomto dotazníku iba 3 otázky z 15 položených sa týkajú očných problémov, sme ho u našich pacientov nevyužili. Avšak všetky tri zahrnuté otázky ako podráždenie a bolestivosť oka, užívanie očných kvapiek či slzenie oka boli zahrnuté v anamnéze pacienta. Pri hodnotení úplnosti uzáveru, teda funkčnosti rehabilitácie, v 80 % sme dosiahli úplný uzávěr, avšak vždy oneskorený v porovnaní s druhou stranou (obr. 3, obr.4). V 20 % chýba k uzáveru  1-3 mm, avšak bez signifikantného rozdielu pri porovnaní subjektívneho hodnotenia chirurgickej liečby pacientom. Samozrejme pri žmurkacom reflexe je uzáver neúplný a oneskorený.

Pacientka 2 mesiace po implantácii zlatého závažia do horného viečka a 4 mesiace po blefaroplastike dolného viečka. Očná štrbina pri maximálnom úsilí uzavretá.
Obr. 4. Pacientka 2 mesiace po implantácii zlatého závažia do horného viečka a 4 mesiace po blefaroplastike dolného viečka. Očná štrbina pri maximálnom úsilí uzavretá.

Posledné hľadisko bolo hodnotenie výskytu komplikácií a ovplyvnenie výsledku chirurgickej liečby lagoftalmu. V našom súbore sa pri dodržiavaní dvojvrstvovej uzáverovej techniky pri implantácii závažia komplikácia nevyskytla. Práve táto technika minimalizuje vylúčenie zlatého závažia z horného viečka, ktoré sa u nás vyskytlo v jednom prípade pred zavedením tejto techniky.

ZÁVER

Implantácia zlatého závažia do horného viečka, ako jedna z modalít chirurgickej liečby lagoftalmu vzniknutom následkom parézy tvárového nervu, nie je na Slovensku rozšírená v povedomí odbornej verejnosti. Naše výsledky sprevádzané minimálnym výskytom komplikácii potvrdzujú, že ide o metódu bezpečnú a veľmi efektívnu. Veľkou výhodou je aj reverzibilita implantácie, teda možnosť jej využitia  pri prechodnej lézie tvárového nervu bez výraznejšieho poškodenia pacienta. Informovanosť špecialistov z iných medicínskych odborov považujeme za kľúčovú pre pacienta, pre jeho kvalitu života. Včasná a správna liečba  lagoftalmu je veľmi dôležitá, nie iba na zmiernenie pocitu dyskomfortu v oku, ale hlavne ako prevencia vážnych očných komplikácii vedúcich až k trvalej zmene vízu pacienta.

Adresa ke korespondenci:

MUDr. Silvia Krempaská, Ph.D., MPH

Klinika ORL a chirurgie hlavy a krku UNLP

Trieda. SNP 1

040 01 Košice

Slovenská republika

e-mail:silviakrempaska@yahoo.com


Zdroje

1. Abell, K. M., Baker, R. S., Cowen, D. E., Porter, J. D.: Efficacy of gold weight implants in facial nerve palsy: quantitative alterations in blinking. Vision Research, 38, 1998, s. 3019-3023.

2. Henstrom, D. K., Lindsay, R. W., Cheney, M. L., Hadlock, T. A.: Surgical treatment of the periocular complex and improvement of quality of life in patients with facial paralysis. Arch. Facial. Plast. Surg., 13, 2011, 2, s. 125-128.

3. Hontanilla, B.: Weight mesurement of upper eyelid gold implants for lagoftalmos in facial paralysis. Plast. Reconst. Surg., 108, 2001, 6, s. 1539-1543.

4. Chepeha, D. B., Yoo, J., Birt, C. et al.: Prospective evaluation of eyelid function with gold weight implant and lower eyelid shortening for facial paralysis. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg., 127, 2001, 3, s. 299-303.

5. Kovaľ, J., Andrašovská, M., Kaliarik, L., Kovaľová, M., Krempaská, S., Machánová, D., Mudrák, J., Zborayová, K.: Nervus facialis. Košice, Remar, 2002, 87 s.

6. Pickford, M. A., Scamp, T., Harrison, D. H.: Morbidity after gld weight insertion into the upper eyelid in facial palsy. Brit. J. Plast. Surg., 45, 1992, s. 460-464.

7. Zborayová, K., Krempaská, S., Juhás, T., Kovaľ, J.: Chirurgická rehabilitácia lézie hornej vetvy tvárového nervu. Otorinolaryng. a Foniat/Prague/ 51, 2002, 1, s. 46-49.

Štítky
Audiologie a foniatrie Dětská otorinolaryngologie Otorinolaryngologie

Článek vyšel v časopise

Otorinolaryngologie a foniatrie

Číslo 4

2017 Číslo 4

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Příběh jedlé sody
nový kurz
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Všechny kurzy
Kurzy Soutěž Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se