Zkušenosti s magnetickou rezonancí a komputerovou tomografií u pacientů s T1-T2 karcinomem orofaryngu a supraglotické části hrtanu indikovaných k transorálnímu robotickému přístupu


Experiences with Magnetic Resonance Imaging and Computer Tomography by Patients with T1-T2 Carcinoma of Oropharynx and Supraglottis and Its Indication to Transoral Robotic Approach

In the last 10 years, it became possible to be used by appropriately localized T1 and T2 squamous cell carcinomas of oropharynx and supraglottis robotic minimally invasive approach trough oral cavity – TORS (TransOralRoboticSurgery). Localization and shape best suited tumors for TORS are surface stored and bounded squamous cell carcinomas available for robotic tools. Decisive role in indication for removal of cancers by the TORS plays magnetic resonance imaging and computer tomography of the head and neck.

Keywords:
TORS, MRI, CT, squamous cell carcinoma of the oropharynx and supraglottis


Autoři: K. Sláma1;  D. Adámek2;  M. Derner2
Působiště autorů: Klinika ORL a chirurgie hlavy a krku Fakulty zdravotnických studií Univerzity J. E. Purkyně v Ústí nad Labem a Krajské zdravotní, a. s. - Masarykovy nemocnice v Ústí nad Labem, o. z.1;  Radiodiagnostické oddělení Masarykovy nemocnice v Ústí nad Labem, o. z., Krajské zdravotní, a. s., Ústí nad Labem2
Vyšlo v časopise: Otorinolaryng. a Foniat. /Prague/, 66, 2017, No. 3, pp. 127-134.
Kategorie: Přehledový článek

Souhrn

V posledních 10 letech se objevila možnost využít k odstranění vhodně lokalizovaných T1 a T2 spinocelulárních karcinomů orofaryngu, zejména kořene jazyka, tonzily a supraglotis, miniinvazivní robotický přístup skrze ústní dutinu - TORS (TransOralRoboticSurgery). Lokalizací a tvarem jsou pro TORS nejlépe vhodné povrchově uložené a ohraničené spinocelulární karcinomy, dostupné pro robotické nástroje. Rozhodující úlohu při indikaci k TORS hraje zobrazení karcinomů hlavy a krku pomocí magnetické rezonance.

Klíčová slova:
transorální robotický přístup, magnetická rezonance, komputerová tomografie, spinocelulární karcinom orofaryngu a supraglotické části hrtanu

ÚVOD

Spinocelulární karcinom orofaryngu a supraglotis patří mezi typické nádory polykacích cest, resp. horních dýchacích cest. V posledních 20 letech stoupá incidence nádorů orofaryngu, zejména tonzily, kořene jazyka a hypofaryngu. Je nutné zdůraznit, že incidence nádorů orofaryngu je ve světe nerovnoměrná. V České republice se udávají různé incidence, a to v rozmezí  2,7 -11,4 /100 000 obyvatel podle regionu (12). Incidence nádorů laryngu v současnosti v ČR zůstává okolo 8,4/100 000 (16). Ve skupině nádorů orofaryngu se významně zvyšuje podíl žen. V obou skupinách jednoznačně převažují muži.

Na vzniku nádorů orofaryngu se podílejí především kouření, konzumace alkoholu, nedostatečná hygiena ústní dutiny a infekce lidským papilomavirem HPV. V nižších věkových skupinách nekuřáků je pozorován nárůst počtu karcinomů orofaryngu způsobených viry HPV-16 a 18 (1). U karcinomu laryngu jsou prokázanými rizikovými faktory kouření a alkohol. Histologicky u karcinomu orofaryngu a laryngu v 95 % převažují spinocelulární (dlaždicové) karcinomy různého stupně diferenciace. Předpokládá se, že nízce diferencované formy spinocelulárních karcinomů jsou zapříčiněny přímo viry HPV (7). Ostatní typy nádorů, jako verukózní karcinom, kribriformní adenokarcinom, sarkomy, melanomy nebo maligní lymfomy, jsou v těchto lokalitách vzácné.

Spinocelulární karcinomy orofaryngu a supraglotis stadia T1 a T2 lze chirurgicky odstranit klasickými zevními krčními přístupy. Zevním chirurgickým přístupem ke karcinomu tonzily, kořene jazyka nebo hypofaryngu je buď laterální faryngotomie s šetřením mandibuly, nebo jejím protětím, anebo mediální glossotomie ve variantách supra-, trans nebo infrahyodního přístupu (5). Supraglotická parciální laryngektomie je standardním přístupem ke karcinomu v oblasti supraglotis. V posledních 10 letech se objevila možnost využít k odstranění vhodně lokalizovaných nádorů orofaryngu a supraglotis miniinvazivní metodu TORS. Metoda TORS využívá k odstranění nádorů miniaturizované robotické nástroje o velikosti 5-8 mm a přirozenou cestu skrze ústní dutinu.

Rentgenové zobrazení v oblasti hlavy a krku hraje při rozhodování, zda-li využít přístup TORS, zásadní roli. Bez použití zobrazovacích metod není v současnosti možné bezpečně indikovat jakýkoliv operační zákrok. Standardním vyšetřovacím schématem je provedení zobrazení pomocí magnetické rezonance (MR), komputerové tomografie (CT) nebo pozitronové emisní tomografie (PET-CT). V oblasti orofaryngu a supraglotis je ve standardních podmínkách výhodné použít pro odlišení patologické léze v měkkých tkání zobrazení MR (T1 vážený obraz - sycení patolog. struktur kontrastní látkou, T2 - základní diferenciace anatomických struktur, „svítí“ tekutina), v případě blízkosti patologické léze ke tvrdé tkáni ( chrupavka, kost) pak CT zobrazení s kontrastní látkou, v případě neznámého primárního nádoru PET CT. Z hlediska lokalizace a tvaru jsou pro TORS nejlépe vhodné povrchově uložené a ohraničené karcinomy dle TNM velikosti T1 až T2. V klinickém laryngoskopickém vyšetření se jeví tyto tumory jako povrchové ulcerující léze nebo hladké vyklenutí, u lézí skrytých pod povrchem sliznice v malé vzdálenosti (0,5-1 cm). Stopkaté formy nádorů, jako např. papilokarcinomy, jsou rovněž vhodné k odstranění pomocí TORS.

Při hodnocení zobrazení jsme posuzovali, zda-li karcinom roste ohraničeně, nebo má infiltrativní charakter. Zobrazení bylo v každém případě vždy vhodné posoudit ve spolupráci s radiologem. Naše společné hodnocení MR nebo CT obrazu hrálo klíčovou roli při výběru kandidátů pro TORS. Popis uložení a velikosti nádoru korelovalo s TNM klasifikací pro nádory, vhodných k resekci metodou TORS, přijatou komisí AJCC – American Committee on Cancer (tab. 1) (4). V jedné době se zákrokem TORS jsme metastaticky změněné uzliny rutině řešili blokovou krční dissekcí selektivní nebo radikální v závislosti na rozsahu postižení.

Tab. 1. Tabulka popisuje TNM klasifikaci nádorů resekovatelných pomocí TORS podle American Joint Committee on Cancer.
Tabulka popisuje TNM klasifikaci nádorů resekovatelných pomocí TORS podle American Joint Committee on Cancer.

KARCINOM KOŘENE JAZYKA 

Všechna stadia T1-T2 karcinomu kořene jazyka povrchově uložená jsou vhodná pro TORS (obr. 1, obr. 2).

Vlevo MR T2 vážený obraz, vpravo MR T1 s potlačením signálu tuku postkontrastně - šipka ukazuje na povrchově uložený karcinom kořene jazyka stadia T1, velmi dobře přístupný pro TORS.
Obr. 1. Vlevo MR T2 vážený obraz, vpravo MR T1 s potlačením signálu tuku postkontrastně - šipka ukazuje na povrchově uložený karcinom kořene jazyka stadia T1, velmi dobře přístupný pro TORS.

Oba snímky MR T1 s potlačením signálu tuku postkontrastně - šipka ukazuje na oblast kořene jazyka 1 rok po TORS.
Obr. 2. Oba snímky MR T1 s potlačením signálu tuku postkontrastně - šipka ukazuje na oblast kořene jazyka 1 rok po TORS.

U karcinomů kořene jazyka, které se šíří na glossotonzilární žlábek nebo infiltrují tonzilu, je nutná rozvaha spolu s radiologem o šíření nádoru do okolních anatomických struktur (14). Invaze nádoru kořene jazyka do spodiny ústní dutiny, zabírající zevní svaly jazyka, jako jsou m. genioglossus, m. hyoglossus, m. styloglossus nebo m. mylohyoideus, je kontraindikací pro TORS. Rovněž nádory kořene jazyka, které se šíří přes střední čáru a u nichž hrozí oboustranné iatrogenní poškození n. hypoglossus a z toho vyplývající funkční poruchy motility jazyka (dysfagie, aspirace), jsou kontraindikované pro TORS (obr. 3).

Vlevo MR T2 s potlačením signálu, vpravo MR T1 - šipka ukazuje na oblast invaze nádoru kořene jazyka do ústní spodiny se šířením přes střední čáru.
Obr. 3. Vlevo MR T2 s potlačením signálu, vpravo MR T1 - šipka ukazuje na oblast invaze nádoru kořene jazyka do ústní spodiny se šířením přes střední čáru.

Při resekcích kořene jazyka je rovněž pacient ohrožen krvácením z poranění bazálně a laterálně probíhajících větví a. lingualis. Při resekci nádorů kořene jazyka by měly být zachovány 2/3 protilehlé strany tak, aby nedošlo k poškození druhostranného neurovaskulárního svazku (a.et n.lingualis), které by vedlo k funkčním poruchám .

SUPRAGLOTICKÝ KARCINOM

Supraglotický karcinom byl v otorinolaryngologii vždy doménou supraglotické parciální horizontální laryngektomie s nutností porušení anatomické celistvosti skeletu chrupavky hrtanu. V posledních letech narůstá celkový počet TORS supraglotických parciálních zákroků, které odstraňují pouze měkké části supraglotis postižené karcinomem (17). Do TORS supraglotické parciální laryngektomie je zavzata resekce epiglotis, preepiglotického prostoru až k jazylce, resekce aryepiglotických řas a obou ventrikulárních řas. Při TORS supraglotické parciální laryngektomii zůstává zachována intaktní štítná chrupavka vcelku. Kandidáty pro TORS supraglotickou parciální laryngektomii jsou pacienti s karcinomem supraglotis stadia T1-2 se zachovanou oboustrannou normální funkcí hlasivek (obr. 4, obr. 5).

CT snímky s kontrastem - šipka ukazuje na supraglotický karcinom stadia T2.
Obr. 4. CT snímky s kontrastem - šipka ukazuje na supraglotický karcinom stadia T2.

CT snímky s kontrastem - šipka ukazuje na oblast supraglotis 1 rok po TORS.
Obr. 5. CT snímky s kontrastem - šipka ukazuje na oblast supraglotis 1 rok po TORS.

Karcinomy, které se šíří do preepiglotického lože a paraglotického prostoru, vyžadují klasickou zevní supraglotickou parciální laryngektomii (18). T1-T2 karcinomy, omezené na mediální část piriformního recesu, jsou vhodné pro TORS. Karcinom supraglotis, který přesahuje a vrůstá částí do kořene jazyka, ale zároveň je vzdálen od hrazených papil jazyka více než 1 cm, lze řešit pomocí TORS. Kontraindikací zůstávají karcinomy postihující apex piriformního recesu z důvodu nebezpečí poškození arteria carotis. Kontraindikované pro TORS jsou také karcinomy supraglotis stadia T3-4, infiltrující subglotis, postkrikoidní krajinu, arytenoidní chrupavky, ventrikuly, thyroidní chrupavku, valekuly, kořen jazyka a preepiglotické lože (obr. 6).

CT snímky s kontrastem - šipka ukazuje na supraglotický karcinom stadia T4 nevhodného pro TORS.
Obr. 6. CT snímky s kontrastem - šipka ukazuje na supraglotický karcinom stadia T4 nevhodného pro TORS.

KARCINOM TONZILY

Karcinomy tonzily stadií T1-T2, které mohou z části přecházet na přední a zadní patrový oblouk, přilehlou část měkkého patra, kořen jazyka a částečně na zadní stěnu hltanu, je možné odstranit radikální tonzilektomií klasicky nebo pomocí TORS (obr. 7, obr. 8). Výhoda provedení radikální tonzilektomie pomocí TORS spočívá zejména v mnohem lepším zobrazení operačního pole pomocí HD kamery a v minimálních krevních ztrátách během operace (19, 20).

CT snímky s kontrastem - šipka ukazuje na karcinom tonzily stadia T2 vrůstající do kořene jazyka vhodného pro TORS.
Obr. 7. CT snímky s kontrastem - šipka ukazuje na karcinom tonzily stadia T2 vrůstající do kořene jazyka vhodného pro TORS.

Oba snímky MR T1 s potlačením signálu tuku postkontrastně - šipka ukazuje na oblast lůžka po rozšířené tonzilektomii 1 rok po zákroku TORS.
Obr. 8. Oba snímky MR T1 s potlačením signálu tuku postkontrastně - šipka ukazuje na oblast lůžka po rozšířené tonzilektomii 1 rok po zákroku TORS.

Kontraindikací pro TORS radikální tonzilektomii je T4 karcinom invadující do kosti mandibuly, tvrdého patra nebo do prevertebrálních a pterygoidních svalů (obr. 9) (8, 15, 6).

CT postkontrastní snímek - šipka ukazuje na karcinom tonzily stadia T4 postihující tvrdé patro a prevertebrální svaly.
Obr. 9. CT postkontrastní snímek - šipka ukazuje na karcinom tonzily stadia T4 postihující tvrdé patro a prevertebrální svaly.

Kontraindikované pro TORS jsou T3-4 karcinomy orofaryngu a supraglotis s fixovanými metastázami, které prorůstají do arteria karotis. Metastatická infiltrace nejčastěji postihuje oblast horní části krčního cévního svazku, větve a. carotis externa a interna, po jejich odstupu z a. carotis communis. U těchto nálezů bývají do metastáz často zavzaty vena jugularis interna anebo n. vagus. Dle CT zobrazení jsou kontraindikované karcinomy s prorůstáním do zevních svalů jazyka, mediálního a laterálního pterygoid.svalu, tvrdého patra, dolní čelisti, pterygoidního výběžku. Karcinomy, vrůstající do supraglotis, boční stěny nosohltanu nebo lební spodiny, jsou vyloučeny pro chirurgický zákrok. Všechny takové nálezy jsou inoperabilní i pro klasický zevní krční přístup a jsou zpravidla indikovány ke konkomitantní chemoradioterapii.

RETROFARYNGEÁLNÍ PRŮBĚH A. CAROTIS INTERNA

Vzácný je atypický retrofaryngeální průběh arteria carotis interna, na který je třeba myslet pro vysoké riziko jejího protětí (obr. 10). Embryonálně tato krční tepna vychází z třetí větve dorzální aorty. Obvykle sestupuje hřbetní aorta v osmém týdnu vývoje do hrudníku a během sestupu dochází k narovnání průběhu karotid. Předpokládá se, že neúplné narovnání má za následek přetrvávání klikaté arterie (embryonální angulace) nebo její atypický průběh. Za normálních okolností směřuje arteria carotis interna přímo k  lební bazi a v tomto úseku z ní neodstupují žádné vedlejší větve. V 10 až 40 % případů existují anatomické odchylky této arterie, které jsou charakteristické jejím atypickým zakřivením nebo zářezy. Anatomické odchylky vykazují různé stupně variability. Mezi těmito variantami je neobvyklý retrofaryngeální průběh arteria carotis interna, který může imitovat CT obraz parafaryngeálního nádoru. Anatomická varianta retrofaryngeálního průběhu arterie představuje riziko poranění během chirurgické intervence v oblasti orofaryngu (2, 11). K poranění retrofaryngeální arteria carotis interna a komplikacím může dojít rovněž během biopsie nebo injekční aplikace anestetika v oblasti zadní stěny hltanu. Mediální průběh arteria carotis interna je příčinou rozšíření retrofaryngeálního prostoru v  CT obraze. Při klinickém vyšetření se projevuje typickou submukózní pulzací v oblasti zadní, ev. boční stěny hltanu. Na tuto variantu průběhu arterie by se mělo také pomýšlet u dětí v případě rozšíření prevertebrálního prostoru a ev. adenotomie, kde by poškození mohlo mít katastrofické následky.

CT postkontrastní snímek arteriální fáze - šipka ukazuje na retrofaryngeální průběh a. carotis interna.
Obr. 10. CT postkontrastní snímek arteriální fáze - šipka ukazuje na retrofaryngeální průběh a. carotis interna.

DISKUSE

Lokalizací a tvarem jsou pro TORS nejlépe vhodné povrchově uložené a ohraničené spinocelulární karcinomy, dostupné pro robotické nástroje. V současnosti se běžně TORS využívá k resekci malých a středních karcinomů stadia T1-T2 orofaryngu a supraglotis a na klinikách s dostatečnou zkušeností s TORS je tendence řešit tímto způsobem i větší nádory o velikosti T3 (13). Při hodnocení velikosti primárního nádoru a regionálních metastáz do lymfatických uzlin je zásadní rentgenové zobrazení pomocí MR nebo CT. Určení kandidáta pro TORS vyžaduje důkladné klinické vyšetření a vyhodnocení zobrazení lokalizace nádoru (3). Spolupráce chirurga provádějícího TORS s radiologem je velmi důležitá, neboť dochází ke vzájemnému mezioborovému posouzení konkrétního případu. V případě neohraničeného prorůstání do přilehlých měkkých tkání, nebo invaze karcinomu do arteria carotis, je kontraindikované provádět TORS a ve většině případů také zevní krční přístup. Při rozhodování je třeba vzít v úvahu možnost atypického retrofaryngeálního průběhu a. carotis interna v oblasti zadní stěny faryngu. Zavedení nových miniinvazivních technik, do kterých zahrnujeme TORS přístup, posunulo chirurgii směrem ke snižování morbidity a mortality pacienta (9). Miniinvazivní přístupy nahrazují v minulých dekádách často samostatně užívanou a velmi toxickou léčbu pomocí chemoradioterapie (10). Jejím cílem bylo zachování integrity a funkce krčních struktur, podobně jako u TORS, ale se všemi nežádoucími účinky. Přístup TORS byl poprvé zaveden do praxe v roce 2005 ve Spojených státech amerických prof. G. Weinsteinem. Multicentrické studie dokazují, že onkologické výsledky u pacientů, kteří podstoupily odstranění karcinomů T1-T2 pomocí TORS, jsou bezpečné (21).

ZÁVĚR

V současnosti lze využít k odstranění T1-T2 karcinomů orofaryngu a supraglotis miniinvazivní robotický přístup skrze ústní dutinu. Nedílnou součástí předoperačního vyšetření je použití vyšetření pomocí zobrazovacích metod. Význam je kladen na zobrazení patologické léze v měkkých tkáních pomocí MR nebo CT, zvláště u přístupu TORS. Díky MR lze přesně určit velikost a charakter růstu karcinomu v oblasti měkkých tkání a v případě CT v blízkosti  chrupavky či kosti. Vždy je nutné vzít v úvahu rizika, která se mohou skrývat v poškození důležitých anatomických struktur nebo fyziologických funkcí vzhledem k lokalizaci patologického procesu. Jaký chirurgický přístup bude zvolen, záleží vždy na operatérovi a na možnostech pracoviště.

Adresa ke korespondenci:

MUDr. Karel Sláma Ph.D.

Klinika ORL a chirurgie hlavy a krku

Masarykova nemocnice, o.z.

Krajská zdravotní, a.s

Sociální péče: 3316/12A

401 13  Ústí nad Labem

e-mail: karel.slama@kzcr.eu


Zdroje

1. Ang, K. K., Harris, J., Wheeler, R. et al.: Human papillomavirus and survival of patients with oropharyngeal cancer. N. Engl. J. Med., 363, 2010, 1, s. 24-35.

2. Bouthillier, A., Van Loveren, H. R., Keller, J. T.: Segments of the internal carotid artery: a new classification. Neurosurgery., 38, 1996, 3, s. 425-432.

3. Dallan, I., Seccia, V., Faggioni, L. et al.: Anatomical landmarks for transoral robotic tongue base surgery comparison between endoscopic, external and radiological perspectives. Surg. Radiol. Anat., 35, 2013, 1, s. 3-10.

4. Edge, S. B., Byrd, D. R., Compton, M. L. et al.: Pharynx. In: AJCC cancer staging manual. 7th ed. New York, NY. Springer., 2010, s. 41-56.

5. Eisen, M. D., Weinstein, G. S., Chalian, A. et al.: Morbidity after midline mandibulotomy and radiation terapy. Am. J. Otolaryngol., 21, 2000, 5, s. 312-317.

6. Hsu, W. C., Loevner, L. A., Karpati, R. et al.: Accuracy of magnetic resonance imaging in predicting absence of fixation of head and neck cancer to the prevertebral space. Head Neck., 27, 2005, 2, s. 95-100.

7. Chaturvedi, A. K., Engels, E. A., Pfeiffer, R. M. et al.: Human papillomavirus and rising oropharyngeal cancer incidence in the United States. J. Clin. Oncol., 29, 2011, 32, s. 4294-4301.

8. Loever, L. A., Ott, I. L., Yousem, D. M. et al.: Neoplastic fixation to the prevertebral compartment by squamous cell carcinoma of the head and neck. AJR Am. J. Roentgenol., 170, 1998, 5, s.1389-1394.

9. Machtay, M., Moughan, J., Farach, A. et al.: Hypopharyngeal dose is associated with severe late toxicity in loccaly advanced head and neck cancer: an RTOG analasis. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys., 84, 2012, 4, s. 983-989.

10. Machtay, M., Moughan, J., Trotti, A. et al.: Factors associated with severe late toxicity after concurrent chemoradiation for locally advanced head and neck cancer: an RTOG analysis. J. Clin. Oncol., 26, 2008, 21, s. 3582-3589.

11. Mousa, A. Y., Abu Rahma, A. F.: Retropharyngeal internal carotid artery: a rare presentation withsignificant clinical implications. Ann. BASF. Surg., 27, 2013, 13, s. 1189.

12. Novotvary ČR: Cancer Incidence in the Czech Republic: UZIS ČR, ISSN: 1210-857X.

13. Olsen, S. M., Moore, E. J., Koch, C. A., Price, D. L., Kasperbauer, J. L., Olsen, K. D.: Transoral robotic surgery for supraglottic squamous cell carcinoma. Am. J. Otolaryngol., 33 2012, 4, s. 379-384.

14. O´Malley, B. W. Jr., Weinstein, G. S., Snyder, W., Hockstein, N. G.: Transoral robotic surgery (TORS) for base of tongue neoplasm. Laryngoscope., 116, 2006, 8, s. 1465-1472.

15. Righi, P. D., Kelley, D. J., Ernst, R. et al.: Evaluation of prevertebral muscle invasion by squamous cell carcinoma: can computed tomography replace open neck exploration?. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg., 122, 1996, 6, s. 660-663.

16. Slouka, D. et al.: Hrtan. Rakovina hrtanu. Ošetřování po totální laryngektomii: Euroverlag., 2016, s. 35.

17. Weinstein, G. S., O’Malley, B. W. Jr., Snyder, W., Hockstein, N. G.: Transoral robotic surgery: supraglottic partial laryngectomy. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol., 116, 2007, 1, s. 19-23.

18. Weinstein, G. S., O’Malley, B. W. Jr., Hockstein, N. G.: Transoral robotic surgery: supraglottic laryngectomy in a canine model. Laryngoscope., 115, 2005, 7, s. 1315-1319.

19. Weinstein, G. S., O’Malley, B. W. Jr., Cohen, M. A., Quon, H.: Transoral robotic surgery for advanced oropharyngeal carcinoma. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg., 136, 2010, 11, s. 1079-1085.

20. Weinstein, G. S., O´Malley, B. W. Jr., Snyder, W., Sherman, E., Quon, H.: Transoral robotic surgery: radical tonsillectomy. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg., 133, 2007, 12, s. 1220-1226.

21. Weistein, G. S., O’Malley, B. W. Jr., Magnuson, J. S. et al.: Transoral robotic surgery: a multicenter study to assess feasibility, safety, and surgical margins. Laryngoscope., 122, 2012, 8, s. 1701-1707.

Štítky
Audiologie a foniatrie Dětská otorinolaryngologie Otorinolaryngologie

Článek vyšel v časopise

Otorinolaryngologie a foniatrie

Číslo 3

2017 Číslo 3

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Doporučení, indikace a dávkování LMWH
nový kurz
Autoři: Doc. MUDr. Tomáš Kvasnička, CSc.

Pacient s neuropatickou bolestí v ordinaci praktického lékaře
Autoři: doc. MUDr. Ladislav Slováček, Ph.D., MUDr. Birgita Slováčková, Ph.D.

Imunoterapie urotelového karcinomu močového měchýře
Autoři:

Neutropenie
Autoři: MUDr. Michal Kouba

Průlomová bolest a možnosti její léčby
Autoři: MUDr. Pavlína Nosková, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se