Sekreční karcinom slinných žláz


Secretory Carcinoma of Salivary Glands

Secretory carcinoma of salivary glands (mammary analogue of secretory carcinoma of salivary glands) is a relatively recently defined nosological unit in pathology of salivary glands. It was described for the first time in 2010 by A. Skálová et al. in American Journal of Surgical Pathology. It is a type of salivary gland carcinoma or a less specified or cribriform low grade cystadenocarcinoma (12). The immunohistochemical and morphological properties of secretory carcinoma of salivary glands resemble secretory carcinoma of mammary gland (12). In the case report we present a patient with histologically demonstrated secretory carcinoma in a parotid gland.

Keywords:
secretory carcinoma of salivary glands, malignant tumors of salivary glands diagnostics


Autoři: K. Janoušková ;  D. Kovář ;  P. Hrabal ;  T. Belšan ;  J. Astl
Působiště autorů: Klinika otorinolaryngologie 3. LF UK a ÚVN Praha
Vyšlo v časopise: Otorinolaryng. a Foniat. /Prague/, 65, 2016, No. 3, pp. 188-191.
Kategorie: Kazuistika

Souhrn

Sekreční karcinom slinných žláz (mammary analogue of secretory carcinoma of salivary glands) je poměrně nově definovaná nozologická jednotka v patologii slinných žláz. Poprvé byla popsaná v roce 2010 A. Skálovou a kolektivem v původní práci zveřejněné v American Journal of Surgical Pathology. Jedná se o typ karcinomu slinných žlaz, který byl ještě donedávna nejčastěji považován za neobvyklou variantu acinického karcinomu nebo blíže nespecifikovaného či kribriformního low grade cystadenokarcinomu (12). Sekreční karcinom slinných žláz svými imunohistochemickými a morfologickými vlastnostmi připomíná sekreční karcinom prsu (12). V kazuistickém sdělení prezentujeme případ pacienta s histologicky prokázaným sekrečním karcinomem v příušní slinné žláze.

Klíčová slova:
sekreční karcinom slinných žláz, maligní tumory slinných žláz, diagnostika

ÚVOD

Sekreční karcinom slinných žlaz (dále jen SKSŽ) je poměrně nově definovaná nozologická jednotka karcinomů slinných žláz (12). Svými imunohistochemickými a morfologickými charakteristikami připomíná vzácný sekreční mamární karcinom, jenž je řazen do skupiny lézí nižšího stupně malignity. Solidní, mikrocystické a tubulární struktury tohoto nádoru prsu sestávají z buněk s objemnou, slabě eozinofilní cytoplazmou, produkující velké množství intra- i extracelulárního sekretu (13). Nejčastěji postihuje mladistvé, vyskytuje se však i u dospělých žen. Vyznačuje se příznivou prognózou, zvláště u mladých pacientek (10). Sekreční karcinom prsu nese balancovanou chromozomální translokaci t (12, 15) (p13;q25), která vede ke vzniku fúzního genu ETV6- NTRK3 (2). Ten kóduje chimérickou tyrozin kinázu, jejíž  transformační aktivita byla prokázána v epiteliálních a myoepitelových buňkách myší mléčné žlázy (4, 9). Tato translokace není zcela specifickým znakem sekrečního mamárního karcinomu, již dříve byla prokázána u akutní myeloidní leukémie, kongenitálních fibrosarkomů, nebo u celulárních mezoblastických nefromů (8). Nicméně v souvislosti s malignitami prsu je přítomnost translokace ETV6-NTRK3 charakteristická pouze pro sekreční karcinom (12). Analogicky je tomu i u karcinomů slinných žláz, z jejichž celého širokého histopatologického spektra se uvedená genová alterace vyskytuje výlučně u SKSŽ (obr. 2). Přibližně v 60 % SKSŽ postihuje příušní slinné žlázy, z 30 % se SKSŽ vyskytuje v  ústní dutině, 9 % postihuje podčelistní slinné žlázy a v jednom případě se SKSŽ vyskytl v akcesorní příušní slinné žláze (12). Z makroskopického pohledu je SKSŽ pružné konzistence, na řezu bělavý až šedý (12), průměrné velikosti od 1,7 cm do 2,2 cm s rozmezím od 0,2 cm do 5,5 cm. SKSŽ predominantně postihuje muže a nejčastěji se projeví jako asymptomatická patologická rezistence v příušní slinné žláze (5, 11). SKSŽ má mikroskopicky plástovitý, mikrocystický vzhled složený z malých cyst, často splývajících do větších útvarů připomínajících thyroidní folikuly (lobulární růst) (obr. 1a, 1b). Důležitý je i fakt, že ve struktuře SKSŽ nenajdeme acinární buňky, což je zásadní v jeho histopatologické diferenciální diagnostice, zahrnující především karcinom z acinárních buněk. Biologickými vlastnostmi patří mezi karcinomy nižšího stupně malignity. Všeobecně platí, že čím vyšší stadium, tím agresivnější chování tumoru, horší prognóza. Podobně jako u jiných nízce maligních salivárních tumorů může dojít k jeho high grade transformaci, doposud byly v literatuře popsány čtyři případy (7).

Obr. 1a, 1b Histologická struktura sekrečního karcinomu mammárního typu (mikroskopické zvětšení 400x) (zobrazení s laskavým svolením prof. Skálové).
Obr. 1a, 1b Histologická struktura sekrečního karcinomu mammárního typu (mikroskopické zvětšení 400x) (zobrazení s laskavým svolením prof. Skálové).

Analýza ETV6 – NTRK3 fúzního genu MASC (SKSŽ)-FISH zobrazení (s laskavým svolením prof. Skálové).
Obr. 1. Analýza ETV6 – NTRK3 fúzního genu MASC (SKSŽ)-FISH zobrazení (s laskavým svolením prof. Skálové).

Cílem tohoto kazuistického sdělení je prezentovat případ 56letého pacienta se sekrečním karcinomem levé příušní slinné žlázy, diagnostické, klinické a histopatologické obtíže spojené s managmentem léčby této nově definované entity.

KAZUISTIKA

Šestapadesátiletý pacient, hypertonik, se dostavil na všeobecnou ORL ambulanci naší kliniky s asi měsíční anamnézou hmatné rezistence za úhlem mandibuly vlevo. Útvar se pacientovi zdál neměnný ve své velikosti i charakteru, pacienta nijak jinak než kosmeticky neobtěžoval. Noční poty, nechtěný úbytek váhy pacient na cílený dotaz negoval. Objektivně (nemocný hůře vyšetřitelný pro plnovous) se jednalo o rezistenci tvaru ovoidu, velikosti cca 1,5 cm x 1,5 cm, tuhé konzistence, volně pohyblivou vůči spodině, bez známek zánětu, palpačně nebolestivou, s hladkým povrchem. Lymfatické uzliny na krku byly oboustranně nehmatné. Následné sonografické vyšetření ukázalo na dobře ohraničenou, hypoechogenní lézi, při kaudálním okraji levé příušní slinné žlázy. Lymfatické uzliny na krku byly homogenně echogenní do 1 cm, nesuspektního vzhledu. Sonograficky bylo potvrzeno klinické podezření na pleomorfní adenom příušní slinné žlázy vlevo. V rámci diferenciálně diagnostické rozvahy byl pacient odeslán na MRI, kde se v zevním listu levé gl. parotis při kaudálním pólu žlázy zobrazila oválná, dobře ohraničená expanze vel. 12,5x10, 3x16 mm (obr. 3). Expanze vyzařovala obdobný T2 signál jako mízní uzliny na krku oboustranně, které byly do velikosti 8 mm v krátké i dlouhé ose, nesuspektního vzhledu. FNAB provedena nebyla. Pacient byl přijat k extrakapsulární exstirpaci tumoru levé gl. parotis v celkové anestezii. Operace proběhla bez komplikací, přes zadní okraj levé příušní slinné žlázy bylo po vrstvách proniknuto k pouzdru ohraničeného útvaru o velikosti 2x2x1 cm. Pod mikroskopickým zvětšením, za pomocí stimulace a neuromonitoringu větvení  n. VII, byl nádor vypreparován a odstraněn vcelku. Hospitalizační průběh byl nekomplikovaný, pacient dimitován bez poškození r. marginalis n. facialis, se zachovalým kožním čitím v periaurikulární krajině, bez známek formování parotidokutánní píštěle. První čtení definitivní histologie popsalo nádor velikosti 22x16x11 mm, mikroskopicky se jednalo o nádor slinné žlázy. Nádor byl po celém svém obvodu ohraničen vazivem, měl solidně alveolární úpravu a byl tvořen poměrně objemnými buňkami, které měly buď nápadně světlou cytoplazmu, nezřídka s oxyfilními globulemi, či naopak výrazněji oxyfilní cytoplazmu. Jádra nádorových buněk byla velká, měchýřkovitá, některá s výraznějším jadérkem. Počet mitos se pohyboval mezi 2-3/10 HPF. Nádorové buňky byly jen ložiskově pozitivní při použití cytokeratinu AE 1/3, výrazná a difuzní byla exprese cytokeratinu 7, masivní byla exprese S-100 proteinu. Hladkosvalový aktin v nádorovývh buňkách neprokázán. Morfologie i imunoprofil předběžně odpovídaly myoepiteliálnímu nádoru slinné žlázy s ložiskovou převahou světlých buněk. Problematická byla otázka stanovení biologických vlastností nádoru. Nádor byl po prvním histologickém čtení považován za novotvar minimálně hraničních biologických vlastností. Při druhém čtení (prof. A. Skálová) byl tumor popsán jako vazivově opouzdřený nádor, definitivně identifikován jako SKSŽ. Klíčem k diagnóze bylo lobulární uspořádání nádoru, mikrocystické struktury s homogenním eozinofilním sekretem, pravidelná buněčná morfologie, koexprese S-100 proteinu, CK7, CK8, CK19, mammaglobulinu a absence myoepiteliálních markerů. Z dalších imunohistochemickch reakcí byla silně pozitivní reakce s protilátkou proti EGFR v membránách 70 % buněk karcinomu, skóre 2+. Proliferační aktivita byla středně vysoká s MIB 1 indexem 20 %. Reakce na průkaz p63 byla v jádrech nádorových buněk negativní. Negativní byly též reakce s GFAP a calponinem. SKSŽ byl dle tehdejších nejrecentnějších poznatků považován za sice zhoubný novotvar, ale s tendencí spíše k lokoregionálním recidivám než k tvoření vzdálených metastáz. Vzhledem k dalším modalitám, tzn. relativně příznivému klinickému stadiu karcinomu - T1N0MX, neinfiltrativnímu růstu, nepřítomnosti známek angio či neuroinvaze, dále k žádným klinickým známkám metastatického rozsevu a chirurgickému zachování 2mm bezpečnostních, negativních okrajů, byl jako forma následné léčby nemocného zvolen konzervativní postup; tzn. důsledná dispenzarizace. Dispenzarizace probíhala nejdříve v tříměsíčních, dále pak v půlročních intervalech. První kontrola pacienta pomocí klinického vyšetření a MRI zobrazení (obr. 4) neprokázala recidivu tumoru. Další klinická kontrola s rentgenem srdce a plic a MRI krku dopadla se stejným výsledkem, metastatický proces či recidiva tumoru neprokázána. Následné CT plic a mediastina též bez patologického nálezu ve smyslu metastatické diseminace nádoru. Pacient je dodnes po 60 měsících od stanovení diagnózy bez známek recidivy onemocnění.

MRI zobrazení hlavy a krku v T2 váženém obrazu.
Frontální rovina – červená šipka zobrazuje ovoidní útvar v L příušní slinné žláze, solidní struktury vysokého signálu. Žlutá šipka označuje uzlinu.
Obr. 2. MRI zobrazení hlavy a krku v T2 váženém obrazu. Frontální rovina – červená šipka zobrazuje ovoidní útvar v L příušní slinné žláze, solidní struktury vysokého signálu. Žlutá šipka označuje uzlinu.

Zobrazení útvaru v L příušní slinné žláze v axiální rovině., červená šipka zobrazuje tumor.
Obr. 3. Zobrazení útvaru v L příušní slinné žláze v axiální rovině., červená šipka zobrazuje tumor.

Kontrolní MRI snímek, T2 vážený, bez známek recidivy tumoru.
Obr. 4. Kontrolní MRI snímek, T2 vážený, bez známek recidivy tumoru.

DISKUSE

Sekreční karcinom slinných žlaz, analogický karcinom prsu, je poměrně nově definovaná nozologická jednotka. Poprvé byla popsána v roce 2010 prof. Skálovou v klinicko- patologické studii, která se zabývala sérií 16 případů tumorů slinných žláz, podobajících se svým imunohistochemickým a histomorfologickým profilem sekrečnímu karcinomu prsu. SKSŽ se většinou prezentuje jako nebolestivá, pomalu rostoucí masa, predominantně postihující muže (3, 5). Nejčastěji vyrůstá z příušní slinné žlázy - doposud se jí týkaly dvě třetiny z popsaných případů (11). Bishop a spol. tvrdí, že průměrný věk pacientů postižených SKSŽ je 47 let (v rozmezí od 13 do 78 let) (1). Tento fakt kontrastuje s tím, že sekreční karcinom prsu se vyskytuje převážně u mladistvých. Dle původní práce Skálové a spol. z 2010 je SKSŽ považován za low-grade karcinom s dobrou prognózou (12). Má střední riziko lokálních rekurencí (15%) i metastatického postižení lymfatických uzlin (20%), vzdálené metastázy se objevují u 5 % nemocných. V r. 2014 Skálová a spol. prezentovali původní práci o třech případech, tzv. high-grade transformačních formách SKSŽ. Ve všech případech šlo o pacienty s velmi rychlým klinickým vývojem onemocnění a špatnou prognózou. Všichni zemřeli na následky diseminace onemocnění do 2 do 6 let od stanovení diagnózy. Klinické stadium onemocnění v čase prvotní diagnózy je nejspolehlivějším prediktorem prognózy onemocnění (2). Ačkoli léčebný postup u SKSŽ ještě není zcela dobře definován, standardizován či ujednocen, má se za to, že by měl kopírovat management léčby ostatních typů zhoubných tumorů slinných žláz s nízkým maligním potenciálem, tzn. tumorů slinných žláz s negativními chirurgickými resekčními okraji, nízkým až středním počtem jaderných mitóz, bez angio či neuroinvaze, s nízkým stagingem v době stanovení diagnózy cT (cT1 až cT2N0M0) (7, 9). Disease free period je u low-grade formy SKSŽ 71-115 měsíců (2). Metodou volby léčby by u high-grade transformace SKSŽ měla být radikální operace s krční blokovou disekcí ve spojení s adjuvantní radioterapií.

ZÁVĚR

Cílem práce bylo demonstrovat nově definovanou jednotku v patologii slinných žláz- mamární sekreční krcinom slinných žláz, poukázat na diagnostické, klinické i histopatologické obtíže spojené s léčbou SKSŽ a v neposlední řadě upozornit na možnost nejistého biologické chování tohoto karcinomu.

Adresa ke korespondenci:

kpt. MUDr. Karla Janoušková

Klinika ORL 3. LF UK a ÚVN Praha

U Vojenské nemocnice 1200

169 02 Praha 6

e-mail: kajajanouskova@seznam.cz


Zdroje

1. Bishop J.: Unmasking MASC: bringing to light the unique morphologic, inmunohistochemical and genetic features of the newly recognized mammary analogue secretory carcinoma of salivary glands. Head Neck Pathol., 2013,7,s. 35-39.

2. Knezevich, S. R., Garnett, M. J., Pysher, T. J., Beckwith, J. B., Grundy, P. E, Sorensen, P. H.: ETV6-NTRK3 gene fusion and trisomy 11 establish a histogenetic link between metaloblastic nephroma and congenital fibrosarcoma. Cancer Res., 1998, 1, s. 5046-5048.

3. Kurda, N., Miyazaki, K., Michal, M.: Small mammary analogue secretory carcinoma arising from minor salivary gland of buccal mucosa. Int. Cancer Conf. J., 2014 and the CARE Group. Gagnier J., Kienle G., Altman D. G., Moher D., Sox H., Riley D.S. The CARE guidelines: consensus-based clinical case report guideline development. J. Clin. Epidemiol., 67, 2013, 1, s. 46-51.

4. LeBoit, P. E, Burg, G., Weedon, D., Sarasin, A. E.: World health organization classification of tumours. Pathology and genetics of skin tumours. IARC Press, Lyon, 2006.

5. Levine, P., Fried, K., Krevitt, L:. Aspiration biopsy of mammary analogue secretory carcinoma of accessory parotid gland: another diagnostic dilemma in matrix-containing tumors of the salivary glands. Diagn. Citopathol., 42, 2012, s. 49-53.

6. Mammary analogue secretory carcinoma: Update on a New Diagnosis of Salivary Gland Malignancy Roshan Sethi, B. S.,#• Elliott Kozin, M. D.,#* Aaron Remenschneider, M.D.,* Josh Meier, M.D.,* Paul VanderLaan, M.D., Ph.D., William Faquin, M.D., Ph.D,× Daniel Deschler, M.D.,* and Robert Frankenthaler, M.D. Laryngoskope, 124, 2014, 1, s. 188-195.

7. Myers, E. N., Ferrit, R. L. (ed): Salivary gland disorders. Berlin, Springer; 2007.

8. Pingitore, R., Campan, D.: Salivary gland involvement in a case of dermal eccrine cylindroma of the scalp (turban tumor). Report of a case with lung metastases. Tumori, 70, 1984, 4, s. 385-388.

9. Poblete Gutiérrez, P., Eggermann, T., Hölle, D., Jugert, F. K., Beermann, T., Grussendorf-Conen, E. I., Zerres, K., Merk, H. F., Frank, J.: Phenotype diversity in familial cylindromatosis: a frameshift mutation in the22 tumor suppressor gene CYLD underlies different tumors of skin appendages. J. Incest. Dermatol., 119, 2002, 2, s. 527-531.

10. Rosen, P. P., Cranor, M. L.: Secretory carcinoma of the breast. Arch. Pathol. Med. 15, 1991, s. 141-144.

11. Skálová, A., Vaněček, T., Majewsk, H.: Mammary analogue secretory carcinoma of salivary glands with high-grade transformation report of 3 cases with the ETV6-NTRK3 gene fusion and analysis of TP53, beta-catenin, EGFR, and CCND1 genes. Am. J. Surg. Pathol., 38, 2014, s. 23-33.

12. Skalova, A., Vaněček, T., Sima, R., Laco, J., Weinreb, I., Perez-Ordonez, B., Starek, I., Geierova, M., Simpson, R. H. W., Passador-Santos, F., Ryska, A,, Leivo, I., Kinkor, Z., Michal, M.: Mammary analogue secretory carcinoma of salivary glands, containing the ETV6-NTRK3 fusion gene: a hitherto undescribed salivary gland tumor entity. Am. J. Surg. Pathol., 24, 2010, s. 599-608.

13. Skalova, A., Vaněček, T., Simpson, R. H. W., Michal, M.: Molecular advances in salivary gland pathology and their practical application, Diagnostic Histopathology, 2012.

Štítky
Audiologie a foniatrie Dětská otorinolaryngologie Otorinolaryngologie

Článek vyšel v časopise

Otorinolaryngologie a foniatrie

Číslo 3

2016 Číslo 3

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
nový kurz
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: Prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Familiární transthyretinová periferní polyneuropatie
Autoři: MUDr. Radim Mazanec, Ph.D.

Diabetes mellitus a kardiovaskulární riziko, možnosti jeho ovlivnění
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se