Endoskopická ušní chirurgie: první zkušenosti


Endoscopic Ear Surgery: First Experience

Introduction:
Endoscopes were just recently established in the otology in order to decrease invasiveness of ear surgeries. Initially, endoscopes were used as an adjunct to the traditional ear surgery using microscopic technique to improve visualization of areas, e.g. attic and retrotympanum, which were difficult to reach with microscope and which are known to be responsible for numerous cases of persistent cholesteatomas. From the beginning of the 21st century, endoscopes, in some centers, took a role of the primary surgical tools of visualization. The ENT department in Olomouc probably became one of very first centers in the central Europe where purely endoscopic ear surgeries were introduced in October 2014.

Aim:
to audit efficacy and safety of newly introduced endoscopic technique in the ear surgery

Methods:
The subjects were 18 adult patients in whom endoscopic ear surgeries (stapedoplasty 4x, ossiculoplasty 7x, tympanoplasty for retraction pockets and smaller cholesteatomas 7x) were performed during the 12 month period from October 2014 to October 2015. All procedures were performed by a single surgeon using 30 degree 18 cm long endoscopes with diameter 2.7 or 4 mm. The postoperative hearing results were reported as pure-tone averages for air conduction calculated as the mean of the 500-, 1000-, 2000- and 4000 Hz. Similarly the air bone gaps were calculated as mean values on the above 4 frequencies. Furthermore, incidence of residual or recurrent cholesteatoma, complication rate, and number of endoscopic procedures converted to microscopic technique were assessed. Hearing was measured 1-30 days prior to the surgery and at the end of follow up period (2-14 months, median 6,1).

Results:
Patients’ hearing was improved with postoperative air-bone gap reduction of 20.3±7.4 dB after stapedoplasties, 8.6±12.1 dB after ossiculoplasties, and 2.3±5.6 dB after tympanoplasties. The mean air conduction threshold was 7.2±5.1 dB after stapedoplasties, 12. 5±7.5 dB after ossiculoplasties, and 12.5±11.2 dB after tympanoplasties.

Postoperative ABG closure (<10 dB) was seen in 75 % of patients after stapedoplasties, in 57,1 % after both ossiculoplasties and tympanoplasties.

In our cohort, a single patient was found to have persistent residual cholesteatoma pearl during the second look procedure. The remaining patients were free of residual or recurrent disease.

A single surgery was converted to microscopic technique as moderate bleeding obstructed view of the endoscope. It was relatively easy to control the bleeding and carry on with the surgery using both hands.

We encountered 2 complications (benign paroxysmal positional vertigo after ossiculoplasty and multiple cerebral venous trombosis after stapedoplasty).

Conclusion:
Our audit confirms that endoscopic ear surgery offers comparable results and complication rates to traditional microscopic technique. These results entitle us to carry on with this type of minimally invasive ear surgeries.

Keywords:
endoscopic, minimally invasive surgery, otoscopic, ear surgery


Autoři: R. Salzman ;  T. Bakaj ;  J. Heřman ;  I. Stárek
Působiště autorů: Otolaryngologická klinika Univerzity Palackého v Olomouci a FN Olomouc
Vyšlo v časopise: Otorinolaryng. a Foniat. /Prague/, 65, 2016, No. 3, pp. 168-172.
Kategorie: Původní práce

Souhrn

Cíl:
Zhodnotit výsledky prvních zákroků k ověření bezpečnosti a účinnosti endoskopické ušní chirurgie po zavedení na ORL klinice FN Olomouc.

Metodika:
Zahrnuto je 18 pacientů, kteří od 10/2014 do 10/2015 podstoupili primární endoskopické ušní operace. Hodnotili jsme sluchový zisk (jako aritmetický průměr prahů vzdušného vedení měřených na frekvencích 0,5-1-2-4kHz), výskyt reziduální nemoci nebo recidiv, počet endoskopických zákroků konvertovaných na mikroskopické a procento komplikací. Doba sledování byla 2 až 14 měsíců (medián 6,1).

Výsledky:
Pooperačně se průměrná kochleární rezerva zlepšila o 20,3±7,4dB po stapedoplastikách, o 8,6±12,1dB po osikuloplastikách a o 2,3±5,6dB po tympanoplastikách. Průměrný práh vzdušného vedení byl 7,2±5,1dB po stapedoplastikách, 12,5±7,5dB po osikuloplastikách a 12,5±11,2dB po tympanoplastikách. K pooperačnímu poklesu kochleární rezervy < 10 dB došlo u 75 % pacientů po stapedoplastikách a po osikuloplastikách i po tympanoplastikách shodně u 57,1 % pacientů.

Při „second look“ tympanoplastice byla nalezena lehce odstranitelná drobná reziduální perla cholesteatomu v jediném případě. Zbývající pacienti zůstávají bez známek recidivy retrakční kapsy nebo cholesteatomu.

V jediném případě z počátku studie byla endoskopická operace konvertována na mikroskopickou techniku pro špatnou přehlednost operačního pole způsobenou výraznějším krvácením, které ale šlo bimanuálně bez problémů kontrolovat.

Komplikace vznikly u 2 pacientek (po osikuloplastice benigní polohové paroxyzmální vertigo a po stapedoplastice mnohočetná trombóza mozkových žilních splavů).

Závěr:
I z našeho malého souboru je patrné, že endoskopická ušní chirurgie nabízí srovnatelné operační výsledky jako tradiční ušní chirurgie mikroskopem při srovnatelném výskytu komplikací. Na základě tohoto pilotního auditu budeme v endoskopických ušních zákrocích pokračovat.

Klíčová slova:
endoskopie, minimálně invazivní chirurgie, otoskopie, ušní chirurgie

ÚVOD

V současnosti je obecným chirurgickým trendem snaha o minimální invazivitu prováděných výkonů. Tento aspekt, jemuž se nevyhnula ani ušní chirurgie, je naplňován především použitím endoskopu, který v této oblasti nejen eliminuje nevýhody transmeatálního přístupu, ale navíc nabízí přehledné operační pole na bubínku a ve středouší při nutnosti jen minimálního či dokonce žádného snesení zdravé kosti. Chirurgie pod endoskopickou kontrolou má i kosmetický význam, neboť nevyžaduje kožní řezy mimo zvukovod. I přes uvedené výhody nedošla šetrná endoskopická otochirurgie dosud významnějšího rozšíření.

Ušní chirurgové používali endoskop nejprve jako doplněk mikroskopické techniky ke kontrole špatně přehledných a obtížně dostupných oblastí (zejména v retrotympanu a attiku) (3, 4, 6, 21). Až s nástupem nového tisíciletí Marchioni a Tarabichi přešli z endoskopicky asistované ušní chirurgie pomocí mikroskopu na primárně endoskopickou techniku (13, 19).

V posledních letech se původně úzké indikace zahrnující myringoplastiky a malé retrakční kapsy rozšířily na stapedoplastiky a rozsáhlejší výkony (10).

Na ORL klinice v Olomouci endoskopickou ušní operativu používáme od října 2014. Cílem této pilotní práce je ověřit její bezpečnost a orientačně srovnat její výsledky s tradičně prováděnými operacemi.

PACIENTI A METODY

Do soboru bylo zahrnuto celkem 18 pacientů, kteří v období říjen 2014 až říjen 2015 podstoupili na Otolaryngologické klinice FN Olomouc ušní operace, při kterých byl použit endoskop. Výlučně endoskopicky byly provedeny všechny stapedoplastiky (n=4) a osikuloplastiky (n=7). Šest ze 7 tympanoplastik bylo operováno klasicky a endoskopem byly kontrolovány mikroskopem nepřehlédnutelné oblasti (sinus tympani, recessus facialis a epitympanum). U zbývajícího pacienta (n=1) jsme operovali jen endoskopicky. Tympanoplastiky byly indikovány u 5 nekontrolovatelných retrakčních kapes a u 2 menších atikálních cholesteatomů. „Second look“ tympanoplastiky byly provedeny celkem u 4 pacientů 11–13 měsíců po primárním zákroku. Demografické parametry jednotlivých skupin jsou uvedeny v tabulce 1.

Tab. 1. Demografické parametry v jednotlivých skupinách.
Demografické parametry v jednotlivých skupinách.
§ 1 pacient měl oboustranný zákrok.

Všechny pacienty operoval jediný chirurg 30stupňovým endoskopem o délce 18 cm a průměru 2.7 nebo 4 mm za použití LED zdroje světla (Storz PowerLED 175) s obvyklým nastavením intenzity 50-70 procent. Indikace a chirurgická technika endoskopických zákroků se v zásadě nelišila od tradiční mikroskopické. Do studie jsme zahrnuli pouze primární zákroky. Při endoskopické stapedoplastice nebylo s výjimkou 2 případů nutno snést zadní horní stěnu zvukovodu, až na jeden případ, ani mobilizovat chordu tympani. Po elevaci tympano-meatálního laloku a přerušení inkudo-stapediálního skloubení byla přerušena šlašinka stapediálního svalu a pak zadní raménko třmínku. Po odstranění suprastruktur třmínku následovala fenestrace ploténky perforátorem a fixace pistonu (3x Loop type piston (0,4x4,5 mm), 1x zlatý Klačanského piston (0,6x4,5 mm) a 1x piston De la Cruz (0,4x4,25 mm)).

U osikuloplastik byl k rekonstrukci řetězu kůstek použit 3x PORP, 2x TORP, 1x cement a 1x rozrušeno zkalcifikované přední maleární ligamentum.

Retrakční kapsy byly podloženy kombinací cymbální nebo konchální chrupavky a temporální fascie či tragálním chondro-perichondriálním štěpem. Ve všech případech byl ke konci operace do zevního zvukovodu zaveden gázový proužek s antibiotickou mastí.

Předoperační vyšetření sluchu proběhlo 1 až 30 dní před zákrokem. Pooperační audiogram byl proveden na konci doby pooperačního sledování, která trvala od 2 do 14 měsíců (medián 6,1 měsíce). K hodnocení sluchových zisků jsme srovnali aritmetické průměry prahů před- a pooperačního vzdušného vedení a zmenšení kochleární rezervy (KR), měřených na 4 frekvencích (0,5+1+2+4kHz).

VÝSLEDKY

Sluchový efekt

Po operacích třmínku se zlepšila průměrná KR o 20,3±7,4 dB. Pooperační průměrný práh vzdušného vedení byl 7,2±5,1 dB. U 3 ze 4 pacientů z této skupiny (75,0 %) klesla KR pod 10 dB. U zbývajícího operovaného činila 13 dB (tabulka 2).

Tab. 2. Zlepšení kochleární rezervy po stapedo- a osikuloplastice.
Zlepšení kochleární rezervy po stapedo- a osikuloplastice.

Po osikuloplastikách byla pooperační KR zmenšena o 8,6±12,1 dB a průměrný práh vzdušného vedení byl 12,5±7,5 dB. U 4 ze 7 pacientů (57,1 %) se zredukovala KR pod 10 dB. Zbývající 3 pacienti měli výslednou KR do 20 dB (tabulka 3).

Tab. 3. Pooperační kochleární rezerva po stapedo- a osikuloplastice.
Pooperační kochleární rezerva po stapedo- a osikuloplastice.

U operací retrakčních kapes a malých cholesteatomů se změnila KR o -2,3±5,6 dB. Výsledný práh vzdušného vedení byl 12,5±11,2 dB. U 4 ze 7 pacientů (57,1 %) byla KR nižší než 10 dB. Jeden pacient měl po operaci KR 15 dB a poslední dva mezi 20 a 30 dB.

Reziduální nemoc a recidivy po tympanoplastikách

K „second loo“ operaci byli indikováni celkem čtyři pacienti. U dvou z nich byl při primárním výkonu zjištěn cholesteatom, u dalších dvou nebylo možno elevovat retrakční kapsu bez porušení její stěny. Revizní výkon prokázal perzistenci cholesteatomu jen v jednom případě, u 3 operovaných jsme reziduální chorobu nezjistili. Zbývající 3 pacienti, u kterých nebyla indikována „second look“ operace, zůstávají bez známek recidivy retrakční kapsy nebo cholesteatomu.

Konverze endoskopické techniky na mikroskopickou

V jediném případě z počátku studie byla endoskopická operace (osikuloplastika) konvertována na mikroskopickou techniku. Důvodem byla špatná přehlednost operačního pole způsobená výraznějším krvácením, které ale šlo bimanuálně bez problémů zvládnout.

Komplikace

U jediné pacientky byla po endoskopické stapedoplastice diagnostikována vícečetná trombóza mozkových splavů. Po několika měsících došlo k ústupu neurologické symptomatologie, zjistili jsme však pokles kostního vedení na operovaném uchu.

U další nemocné se 6 týdnů po endoskopické osikuloplastice objevilo typické benigní paroxyzmální polohové vertigo (BPPV), které odeznělo po jednom provedení Epleyho manévru.

Ve skupině endoskopických tympanoplastik  se nevyskytla žádná komplikace.

DISKUSE

Výsledky naši studie ukázaly, že endoskopickou technikou lze dosáhnout výborných sluchových zisků. Výsledky stapedo- a osikuloplastik můžeme pokládat za směrodatné, protože u těchto indikací nehrálo roli žádné selekční (výběrové) bias. Naopak u tympanoplastik jsme k endoskopickým zákrokům vybírali spíše menší retrakce a cholesteatomy.

Všichni pacienti po stapedo- a osikuloplastikách dosáhli uzávěru KR (<20 dB). Její pokles až pod 10 dB byl u 75 % operací třmínku a skoro 60 % rekonstrukcí řetězce kůstek. Přes nízké počty snesou tyto výsledky srovnání s  tradiční mikroskopickou technikou. Kojima (9) ve své práci zjistil podobné výsledky (pooperační KR <10 dB) u endoskopické a mikroskopické stapedoplastice (86,7 % vs. 78,0 %). Kakehata při hodnocení jeho prvních výsledků po zavedení endoskopických rekonstrukcí kůstek uvádí, že průměrná pooperační KR činila 11 dB (8). Naše výsledky se významně neliší od publikovaných. Snesou i srovnání s  klinickým auditem výsledků operací na naší klinice, ve kterých za poslední 2 roky při použití mikroskopu 77,8 % pacientů po operaci třmínku a 71,4 % po rekonstrukci řetězce kůstek mělo uzavřenou KR (KR <10 dB).

Případ endoskopické osikuloplastiky doprovázené výraznějším peroperačním krvácením, které snížilo přehlednost operačního pole natolik, že se operatér rozhodl zákrok konvertovat na mikroskopický, ukazuje na nevýhodu „jednoruké“ endoskopické ušní operativy. Tento, byť i jediný případ (4,5 % ze všech endoskopických operací) ukazuje na nutnost mít při endoskopických ušních operacích k dispozici i mikroskop. Je pravděpodobné, že po získání více zkušeností bude případů neplánovaného přechodu k mikroskopu ubývat.

V našem souboru se komplikace po endoskopických operacích vyskytly jen u 2 pacientek (11,1 % případů). Toto číslo odpovídá literatuře i našim auditovaným výsledkům. U první se objevilo BPPV, které dobře zareagovalo na Epleyho manévr. Ušní operace obecně patří mezi etiologické faktory BPPV. Atacan ve své studii zjistil výskyt této komplikace u 6,3 % pacientů po nekomplikovaných stapedoplastikách (2).

U druhé pacientky se po jinak hladce probíhající endoskopické stapedoplastice s minimální nejistotou při otočení hlavy během prvních 2 dnů po operaci objevila 5. pooperační den porucha rovnováhy a cefalea. Pacientka byla bez nystagmu a lateralizovala Weberovu ladičkovou zkoušku kostního vedení do příznivě se hojícího operovaného ucha. Byla nasazena antibiotická a vazodilatační terapie, včetně intravenózních kortikosteroidů. Pro progredující stav, kde se k vertigu a cefalee přidala kontralaterální hemiparéza, bylo provedeno CT a následně MRI vyšetření, prokazující mnohočetnou trombózu mozkových splavů. Po překladu na neurologickou kliniku, kde pacientka absolvovala antikoagulační terapii, a po následné rehabilitaci, došlo k ústupu neurologické symptomatologie s reziduálním poklesem kostního vedení na operovaném uchu. Podobný případ mnohočetné trombózy mozkových splavů po klasické ani endoskopické ušní operaci se nám v literatuře nepodařilo najít. Obvykle je popisována trombóza esového splavu jako intrakraniální komplikace akutní mediootitidy nebo mastoiditidy (7, 17). Naše pacientka, ale žádné známky infekční komplikace neměla.

V poslední době byla publikována řada prací poukazující na vyzařování tepla z konce endoskopu do středouší (15). U hrotu 4mm endoskopu byla při kadaverozních studiích zjištěna až teplota 104°C (12). Kozin naměřil do 2 minut po zavedení endoskopu, 8 milimetrů před jeho hrotem nárůst teploty na 46°C, a proto doporučuje nepoužívat maximální intenzitu osvětlení, často měnit polohu endoskopu a zejména vytahovat endoskop ze středouší k aplikaci protimlžného roztoku, čímž dojde k ochlazení hrotu endoskopu (11). Bylo potvrzeno, že k termálnímu poškození tkání dochází již při teplotách nad 50°C (18). Aksoy na morčatech ukázal, že opakovaná 5minutová aplikace studeného světla do středouší vede k poklesu vestibulární funkce (1). Labyrintitida může vést k trombóze esovitého splavu, odkud se může dále šířit do dalších intrakraniálních žil. Experimentálně bylo popsáno, že zvýšená teplota je prokoagulačním faktorem (16, 20).

Spontánní trombóza mozkových žilních splavů má řadu známých rizikových faktorů, mezi které patří zejména kouření, hormonální antikoncepce a Leidenská mutace (5, 14). Naše pacientka byla kuřačka na hormonální antikoncepci. Leidenská mutace byla v jejím případě následným došetřením vyloučena.

U uvedené pacientky nelze spolehlivě uzavřít, zda se jednalo o komplikaci endoskopické ušní operace, náhodnou koincidenci nebo (nejpravděpodobněji) operací indukovanou komplikaci u predisponované pacientky.

Největší slabinou této práce je selekční (výběrové) bias, které spočívalo v tom, že jsme si endoskopickou techniku pouze osvojovali a zejména zpočátku jsme si vybírali (hlavně u tympanoplastik) lehčí případy. Na první pohled složitější pacienty jsme operovali klasickou osvědčenou technikou. Nejspíše i proto jsme měli jediný případ reziduální nemoci. Očekáváme, že až začneme indikovat k endoskopickým zákrokům i větší cholesteatomy a rozsáhlejší retrakce, tak se to negativně projeví na našich výsledcích.

ZÁVĚR

I z našeho malého souboru je patrné, že endoskopická ušní chirurgie nabízí srovnatelné operační výsledky jako tradiční ušní chirurgie mikroskopem při srovnatelném výskytu komplikací. Na základě tohoto pilotního srovnání (auditu) budeme v endoskopických ušních zákrocích pokračovat. Do budoucna je nutné nadále kriticky hodnotit zejména výskyt závažných komplikací. Přestože předpokládáme, že výskyt vícečetné mozkové trombózy nebyl v přímé kauzální souvislosti s ušním zákrokem, tak je potřeba dalších prací, abychom prokázali, že vznik tepla při použití endoskopu v malém nedostatečně ventilovaném středouší nezvyšuje riziko závažných komplikací.

Poděkování

Práce byla podpořena instituciální podporou Ministerstva zdravotnictví České republiky RVO-FNOL2016 a RVO: 61989592. Dále byla podpořena interními granty Univerzity Palackého v Olomouci IGA LF 2015-027 a IGA_LF_2016_023.

Adresa ke korespondenci:

MUDr. Richard Salzman, Ph.D.

Otolaryngologická klinika FN Olomouc

I. P. Pavlova 6

775 20  Olomouc

e-mail: richard.salzman@fnol.cz


Zdroje

1. Aksoy, F., Dogan, R., Eren, O., Veyseller, S. B., Gedik, O.: Thermal effects of cold light sources used in otologic surgery. Eur. Arch. Otorhinolaryngo., 2014, s. 1-9.

2. Atacan, E., Sennaroglu, L., Genc, A., Kaya, S.: Benign paroxysmal positional vertigo after stapedectomy. Laryngoscope, 111, 2001, 7, s. 1257-1259.

3. Ayache, S., Tramier, B., Strunski, V.: Otoendoscopy in cholesteatoma surgery of the middle ear: what benefits can be expected? Otol. Neurotol., 29, 2008, 8, s. 1085-1090.

4. Badr-el-Dine, M.: Value of ear endoscopy in cholesteatoma surgery. Otol. Neurotol., 23, 2002, 5, s. 631-635.

5. De Bruijn, S. F. T. M., Stam, J., Koopman, M. M. W., Vandenbroucke, J. P.: Case-control study of risk of cerebral sinus thrombosis in oral contraceptive users who are carriers of hereditary prothrombotic conditions. BMJ, 316, 7131, 1998, s. 589-592.

6. El-Meselaty, K., Badr-el-Dine, M., Mandour, M., Mourad, M., Darweesh, R.: Endoscope affects decision making in cholesteatoma surgery. Otolaryngol. Head Neck Surg., 129, 2003, 5, s. 490-496.

7. Funamura, J. L., Nguyen, A. T., Diaz, R. C.: Otogenic lateral sinus thrombosis: case series and controversies. Int J. Pediatr Otorhinolaryngol., 78, 2014, 5, s. 866-870.

8. Kakehata, S., Futai, K., Sasaki, A., Shinkawa, H.: Endoscopic transtympanic tympanoplasty in the treatment of conductive hearing loss: early results. Otol. Neurotik., 27, 2006, 1, s. 14-19.

9. Kojima, H., Komori, M., Chikazawa, S., Yaguchi, Y., Yamamoto, K., Chujo, K., Moriyama, H.: Comparison between endoscopic and microscopic stapes surgery. Laryngoscope, 124, 2014, 1, s. 266-271.

10. Kozin, E. D., Gulati, S., Kaplan, A. B., Lehmann, A. E., Remenschneider, A. K., Landegger, L. D., Cohen, M. S., Lee, D. J.: Systematic review of outcomes following observational and operative endoscopic middle ear surgery. Laryngoskope, 125, 2015, 5, s. 1205-1214.

11. Kozin, E. D., Lehmann, A., Carter, M., Hight, E., Cohen, M., Nakajima, H. H., Lee, D. J.: Thermal effects of endoscopy in a human temporal bone model: Implications for endoscopic ear surgery. Laryngoscope, 124, 2014, 8, s. E332-E339.

12. MacKeith, S. A., Frampton, S., Pothier, D. D.: Thermal properties of operative endoscopes used in otorhinolaryngology. J. Laryngol., Otol., 122, 2008, 7, s. 711–714.

13. Marchioni, D., Villari, D., Mattioli, F., AlicandriI-Ciufelli, M., Piccinini, A., Presutti, L.: Endoscopic management of attic cholesteatoma: a single-institution experience. Otolaryngol. Clin. North Am., 46, 2013, 2, s. 201-209.

14. Martinelli, I., Landi, G., Merati, G., Cella, R., Tosetto, A., Mannucci, P. M.: Factor V gene mutation is a risk factor for cerebral venous thrombosis. Thromb Haemost, 75, 1996, 3, s. 393-394.

15. Mijovic, T., Lea, J.: Training and education in endoscopic ear surgery. Curr. Otorhinolaryngol. Rep., 3, 2015, 4, s. 193-199.

16. Shcherbina, I. A., Lipets, E. N., Abaeva, A. A., Balandina, A. N., Ataullakhanov, F. I.: Influence of temperature on spatial fibrin clot formation process in thrombodynamics assay. Biochem. (Mosc) Suppl. Ser. B: Biomedical Chemistry, 7, 2013, 4, s. 311-318.

17. Sitton, M. S., Chun, R.: Pediatric otogenic lateral sinus thrombosis: role of anticoagulation and surgery. Int. J. Pediatr. Otolaryngol., 76, 2012, 3, s. 428-432.

18. Stoll, A. M., Greene, L. C.: Relationship between pain and tissue damage due to thermal radiation. Journal of Applied Physiology, 14, 1959, 3, s. 373-382.

19. Tarabichi, M.: Endoscopic management of cholesteatoma: long-term results. Otolaryngol. Head Neck Surg., 122, 200, 6, s. 874-881.

20. Watts, D. D., Trask, A., Soeken, K., Perdue, P., Dols, S., Kaufmann, C.: Hypothermic coagulopathy in trauma: effect of varying levels of hypothermia on enzyme speed, platelet function, and fibrinolytic activity. J. Trauma Acute Care Surg., 44, 1998, 5, s. 846-854.

21. Yung, M. W.: The use of middle ear endoscopy: has residual cholesteatoma been eliminated? J. Laryngál. Otol., 115, 2001, 12, s. 958-961.

Štítky
Audiologie a foniatrie Dětská otorinolaryngologie Otorinolaryngologie

Článek vyšel v časopise

Otorinolaryngologie a foniatrie

Číslo 3

2016 Číslo 3

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Diabetická neuropatie a její léčba
nový kurz
Autoři: MUDr. Michal Dubský, Ph.D.

Mnohočetný myelom: Úvodní léčba netransplantovatelných pacientů
Autoři:

Proč v prevenci zubního kazu kartáček nestačí?
Autoři: doc. MUDr. Romana Koberová – Ivančaková, CSc.

Hypersenzitivita dentinu jako příznak poškození tvrdých zubních tkání
Autoři: MUDr. Erika Lenčová, Ph.D.

Cesta pacienta s CHOPN
Autoři: doc. MUDr. Vladimír Koblížek, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se