Polyganglionitída pri Bellovej obrne – klinická analýza


Polyganglionitis Bellʼs Palsy – a Clinical Analysis

Bell’s palsy is an acute peripheral unilateral facial nerve affection caused by herpetic viruses. The clinical picture varies from mononeuritic form to polyneuritic form with palsies of other cranial nerves and spinal sensitive roots with different grade of manifestation. Main goals of treatment are to speed complete recovery of facial nerve function and should be multidisciplinary. We present clinical analysis of 54 patients treated on ENT clinic in Košice during the period of 1999-2010 and case report of patient with Bell’s palsy and multiple cranial nerves palsy.

Key words:
Bell’s palsy, ganglionitis, cranial nerves palsy.


Autoři: L. Kaliarik ;  S. Krempaská ;  J. Kovaľ ;  L. Schullerová
Působiště autorů: Klinika otorinolaryngológie a chirurgie hlavy a krku LF UPJŠ a UN L. Pasteura, Košice, prednosta prof. MUDr. J. Kovaľ, CSc.
Vyšlo v časopise: Otorinolaryng. a Foniat. /Prague/, 60, 2011, No. 3, pp. 152-156.
Kategorie: Původní práce

Souhrn

Bellova obrna je akútna periférna jednostranná lézia tvárového nervu spôsobená herpetickými vírusmi. Môže sa klinicky prejavovať mononeuritickou alebo polyneuritickou formou. Prítomná môže byť polyneuropatia ostatných hlavových nervov a senzitívnych krčných miechových koreňov s rôznym stupňom manifestácie. Pri liečení je nutná multidisciplinárna spolupráca a adekvátna liečba, ktorá môže výrazným spôsobom prispieť k čo najskoršiemu obnoveniu funkcie tvárového nervu. V práci prezentujeme retrospektívnu analýzu súboru 54 pacientov liečených pre Bellovu obrnu v rokoch 1999 – 2010 na Klinike ORL a chirurgie hlavy a krku v Košiciach a kazuistiku pacienta s Bellovou obrnou a polyganglionitídou hlavových nervov.

Kľúčové slová:
Bellova obrna, ganglionitída, lézia hlavových nervov.

ÚVOD

Zápalové dysfunkcie tvárového nervu vznikajú najčastejšie na podklade vírusovej alebo bakteriálnej infekcie. Tri štvrtiny periférnych lézií tvárového nervu sú primárne a jedna štvrtina je sekundárna. Pri Bellovej obrne je vyvolávateľom vírus Herpes simplex I ( HSV I). Pri Ramsay – Huntovom syndróme je vyvolávateľom Varicella – Zoster vírus (VZV) (8). Veľmi zriedka sa lézia tvárového nervu vyskytuje pri infekčnej mononukleóze spôsobenej vírusom Epstein- Barrovej (EBV) alebo cytomegalovírusom (CMV) (8, 11), ako aj po infekcii vírusom rubeoly (6). Borrelia burgdorferi spôsobuje systémový zápal, ktorý sa najčastejšie manifestuje poruchou inervácie v oblasti tvárového nervu (8). Pri Bellovej obrne môže byť prítomná polyneuropatia ostatných hlavových nervov a senzitívnych krčných miechových koreňov (2, 8). V práci prezentujeme kazuistiku pacienta s polyganglionitídou pri Bellovej obrne a klinickú analýzu súboru pacientov liečených na ORL klinike v Košiciach v období rokov 1999 - 2010.

METÓDY

Do štúdie bolo zaradených 54 pacientov, ktorí boli v rokoch 1999 až 2010 liečení pre primárnu periférnu léziu tvárového nervu (n. VII). Sledoval sa vek a pohlavie pacientov. V súbore pacientov nie sú zaradení pacienti, u ktorých bola lézia n. VII podmienená sekundárne v dôsledku tumoru pontocerebelárneho uhla (PCU), spánkovej kosti, príušnej slinnej žľazy, zápalových procesov v oblasti stredného ucha a hlávkového výbežku, alebo traumatických zmien v oblasti laterálnej bázy lebky. Stupeň lézie n. VII bol hodnotený podľa House – Brackmannovej klasifikácie (HB). Bola sledovaná a vyhodnotená zmena funkcie n. VII počas hospitalizácie a po 1 roku. Zaznamenal sa spôsob liečby periférnej lézie tvárového nervu.

VÝSLEDKY

V súbore bolo spolu 54 pacientov, 32 mužov (59,26 %) a 22 žien (40,74 %). Priemerný vek mužov bol 47,56 rokov, vekový rozsah od 16 do 84 rokov, priemerný vek žien bol 49,18 rokov, vekový rozsah od 14 do 77 rokov. V súbore 54 pacientov sme  stanovili diagnostický záver primárna periférna obrna tvárového nervu u 44 pacientov (81,48 %), v 6 prípadoch (11,11 %) bol záver Ramsay - Huntov syndróm a u 4 pacientov (7,4 %) sme diagnostikovali polyganglionitídu. V tabuľke 1 uvádzame percentuálne zastúpenie polyneuropatií ostatných hlavových nervov a senzitívnych krčných miechových koreňov pri Bellovej obrne podľa literárnych údajov a porovnanie v našom súbore pacientov. V tabuľke 2 uvádzame zmenu funkcie tvárového nervu počas hospitalizácie v absolútnom vyjadrení. Počas hospitalizácie sme zaznamenali zmeny funkcie n. VII, ktoré uvádzame v tabuľke 3 podľa decénií. Zhoršenie funkcie n.VII o 2 stupne HB u 1 pacienta (1,85 %), zhoršenie o 1 stupeň HB u 1 pacienta (1,85 %), nezmenená funkcia n. VII bola u 30 pacientov (55,56 %), zlepšenie o jeden stupeň v HB u  17 pacientov (31,48 %), zlepšenie o 2 stupne v HB bolo prítomné u 4 pacientov (7,4 %) a zlepšenie o 3 stupne HB u 1 pacienta (1,85 %). Priemerná dĺžka hospitalizácie bola v našom súbore 8 dní. Na kontrolu po roku sa dostavilo 35 pacientov (64,81 %) z pôvodného súboru 54 pacientov (100 %). V tabuľke 4 uvádzame zmenu funkcie po roku. Zhoršenie funkcie o 1 stupeň v HB sme zaznamenali u 1 pacienta (2,86 %), bez zmeny funkcie n. VII bolo 11 pacientov (31,43 %), zlepšenie o jeden stupeň v HB sme zaznamenali u 8 pacientov (22,86 %), zlepšenie o dva stupne v HB sme zaznamenali u 9 pacientov (25,71 %) a zlepšenie o 3 stupne v HB bolo prítomné u 6 pacientov (17,14 %). V tabuľke 5 uvádzame súbor pacientov, ktorí sa dostavili na kontrolu po roku.

Tab. 1. Percentuálne zastúpenie polyneuropatií ostatných hlavových nervov a senzitívnych krčných miechových koreňov pri Bellovej obrne podľa literárnych údajov a v našom súbore.
Percentuálne zastúpenie polyneuropatií ostatných hlavových nervov a senzitívnych krčných miechových koreňov pri Bellovej obrne podľa literárnych údajov a v našom súbore.

Tab. 2. Zmena funkcie n. VII v HB klasifikácii počas hospitalizácie.
Zmena funkcie n. VII v HB klasifikácii počas hospitalizácie.
* HB -2 - zhoršenie funkcie n. VII o dva stupne v HB klasifikácii, HB -1 – zhoršenie funkcie o jeden stupeň, HB stabil – bez zmeny funkcie, HB +1 zlepšenie funkcie o jeden stupeň, HB +2 – zlepšenie funkcie o dva stupne, HB +3 - zlepšenie funkcie o 3 stupne

Tab. 3. Zmena funkcie n. VII počas hospitalizácie v HB klasifikácii podľa decénií.
Zmena funkcie n. VII počas hospitalizácie v HB klasifikácii podľa decénií.

Tab. 4. Zmena funkcie n. VII po roku v HB klasifikácii (35 pacientov).
Zmena funkcie n. VII po roku v HB klasifikácii (35 pacientov).
* HB -1 - zhoršenie funkcie n. VII o jeden stupeň v HB klasifikácii, HB stabil – bez zmeny funkcie, HB +1 zlepšenie funkcie o jeden stupeň, HB +2 – zlepšenie funkcie o dva stupne, HB +3 - zlepšenie funkcie o 3 stupne

Tab. 5. Zmena funkcie n. VII počas hospitalizácie v HB klasifikácii podľa decénií (35 pacientov).
Zmena funkcie n. VII počas hospitalizácie v HB klasifikácii podľa decénií (35 pacientov).

KAZUISTIKA

67-ročný pacient vyšetrený na ORL ambulancii pre príznaky infekcie horných dýchacích orgánov, zachrípnutie a bolesti ľavej strany krku a ramena. Praktickým lekárom liečený antibiotikami. Na 10. deň od začiatku ochorenia pozoroval pokles ústneho kútika, ťažko zatváral ľavé viečko, udával škrabanie a bolesti v oblasti ľavej ušnice a poruchu sluchu vľavo. V objektívnom náleze prítomný pokles ústneho kútika vľavo, vľavo čelo nevraštil, viečko nedovieral na cca 3-4 mm, nazolabiálna riasa vyhladená. Prijatý na ORL kliniku, prítomná lézia n. VII HB IV, realizované audiologické vyšetrenie. Prahový tónový audiogram vykazoval asymetrickú percepčnú poruchu, horšiu vľavo. Tympanogram vykazoval vľavo A typ s nevýbavným stapediálnym reflexom. Pri lupenlaryngoskopickom vyšetrení prítomná lézia n. laryngeus superior aj n. laryngeus inferior. Pacient liečený: acyklovir 20 mg/kg/deň, prednison 1 mg/kg/deň, Quamatel 40 mg/deň p.o., Milgamma 1 amp i.m/deň. Absolvoval rehabilitačnú liečbu. Vyšetrenie nukleárnou magnetickou rezonanciou (NMR) bez známok expanzívnych ložiskových zmien v oblasti spánkových kostí, PCU, zadnej jamy ako aj krku, hornej hrudnej apertúry a mediastína. Kontrolné vyšetrenie realizované po 2 mesiacoch. Funkcia n.VII v norme - HB I. Lupenlaryngoskopické a audiometrické vyšetrenia bez zmeny.

DISKUSIA

V r. 1798 Nikolaus Anton Friedrich v Heidelbergu presne popísal 3 prípady periférnej lézie tvárového nervu. Bellov príznak bol jasne definovaný v r. 1830 v monografii „The nervous system of the human body“ (12). V roku 1919 Antoni začal formovať názor o akútnej cerebrálnej a akustikofaciálnej polyneuritíde a neskôr Dalton považoval Ramsay - Huntov syndróm za ťažkú formu Bellovej obrny. Adour pracoval s hypotézou pôvodcu ochorenia Herpes simplex vírusu (HSV1) dlhodobo, až v roku 1996 Murakami dokázal prítomnosť HSV1 v endoneurálnej tekutine počas dekompresie tvárového nervu pre Bellovu obrnu (10). Bellova obrna bola v laboratórnych podmienkach vyvolaná po vpichnutí HSV do jazyka alebo ušnice zvieracieho modelu (16). Príčina Ramsay - Huntovho syndrómu, vírus Varicella–Zoster (VZV) bola identifikovaná v roku 1907 Huntom (8). Vírusová etiológia je zodpovedná za 72 % prípadov akútnej periférnej lézie n. VII (2, 13).

Bellova obrna je akútna periférna jednostranná lézia tvárového nervu, ktorá sa objavuje cca 14. deň od začiatku ochorenia. Prejavy súvisia s poškodením motorických vlákien, ale aj autonómnych vlákien zásobujúcich slzné žľazy, submandibulárnu slinnú žľazu, senzitívnej inervácie časti ušnice a chuťových vnemov z predných 2/3 jazyka cez chorda tympani (2). V klinickom obraze sa manifestuje pod obrazom virózy. Pacienti sa môžu sťažovať na otalgiu, pocit plnosti v uchu, retroaurikulárnu bolestivosť (ganglionitída a radikulitída C2, C3), ktorá môže predchádzať ochoreniu (4, 5, 8). K ďalším ťažkostiam môžeme zaradiť poruchu citlivosti tváre (lézia n. V), retroaurikulárnu bolestivosť, môže sa vyskytovať percepčná porucha sluchu (n. VIII), resp. hyperakúza (n. VII), tinnitus a eventuálne vertigo (n. VIII). Môže byť prítomná bolestivosť hornej končatiny a ramenného pletenca (ganglionitída a radikulitída C4 – C6), porucha chuti a hypestézia faryngu (postihnutie n. IX) a motorická lézia podnebia a hrtana (n. X), ako aj okcipitalgia a bolesti hlavy s prejavmi meningeálneho dráždenia (4,8). Incidencia ochorenia je približne 20-25/100 000, u starších pacientov nad 60 rokov je 35/100 000. Postihnutie mužov a žien býva rovnaké. U žien je predilekčný vek 10-19 rokov, treba spomenúť zvýšený výskyt v období menarché, menopauzy a treťom trimestri gravidy a tesne po pôrode 43/100 000. U mužov je predilečný vek nad 40 rokov. Najčastejšie je príčinou infekcia vírusom HSV1, a to až v 56-60 % prípadov (2, 8, 13).

Ramsay - Huntov syndróm je typický kožnými vezikulkami v oblasti cavum conchae, mäkkého podnebia, jazyka a vestibulokochleárnou dysfunkciou (4,15). V polovici infekcií VZV sa nemusí objaviť tvorba vezikúl, alebo je výrazne oneskorená – v literatúre sa používa termín Zoster sine herpete. Niekedy je jedinou indíciou vedúcou k diagnóze Herpes zoster preherpetická neuralgia. Zoster sine herpete je považovaná v súčasnosti za dôležitú jednotku, keďže štatisticky pod jej obrazom prebieha až 44 % lézií tvárového nervu spôsobených vírusom VZV podľa Hollanda (4) a 42 % lézií podľa Sweeneyho (15). Lézia tvárového nervu sa môže zlepšovať maximálne do 1 roka. Pacienti s nekompletnou léziou majú lepšiu prognózu ako pacienti s kompletnou léziou tvárového nervu. Taktiež majú lepšiu prognózu mladí pacienti (2). U pacientov s nekompletnou léziou dochádza k úplnej úprave funkcie tvárového nervu v 94 % prípadov (4), u starších pacientov a pacientov s ťažkým stupňom lézie sú výsledky menej priaznivé. V 20-30 % prípadov je možné zhojenie aj bez liečby, avšak zostávajú trvalé následky (1, 13). Bellova obrna sa v 94 % zhojila úplne u pacientov, ktorí boli liečení kombináciou kortikoidov a acykloviru (14). Taktiež bolo v štúdiách dokázané, že výsledky sú lepšie, ak sa liečba začne do 72 hodín od objavenia sa prvých príznakov. U 10 % pacientov sa môže obrna zopakovať v horizonte 10 rokov (2). Dlhodobými následkami lézie tvárového nervu môže byť pretrvávajúca porucha inervácie, kontraktúra mimických svalov, synkinézy, porucha slzenia a v neposlednom rade negatívne dôsledky na psychiku pacienta. K indikátorom nepriaznivej prognózy pri Bellovej obrne zaraďujeme kompletnú léziu, chýbanie zotavenia v intervale do 3 týždňov, vekovú kategóriu nad 60 rokov, kruté bolesti, Ramsay - Huntov syndróm, redukciu zmiešaných svalových akčných potenciálov pod 50 % pri elektrických testoch. V diagnostike aj pri normálnom prahovom tónovom audiograme môže byť pozitívny nález pri BERA vyšetrení, čo môže svedčiť o lokálnej encefalitíde v mozgovom kmeni (8). Vyšetrenie nukleárnou magnetickou rezonanciou v T2 vážení s gadolíniom (NMR) zistí skoro 90% kontrastné zvýraznenie v oblasti ganglion geniculi a jeho okolí. Enhancement sa pozoruje v prípade degenerácie nervu v dôsledku deštrukcie v oblasti vasa nervorum (7). Vyšetrenie polymerázovou reťazovou reakciou (PCR) je základom pre dôkaz herpetického vírusu. Vyšetrenie mozgovomiechového moku môže vykázať pleocytózu, zvýšenú alebo zníženú hladinu glukózy, zvýšenú hladinu proteínov, potvrdiť protilátky proti herpetickým vírusom alebo Borrelia burgdorferi.

Kortikosteroidy sú pri Bellovej obrne široko používané. Pre dobrú výslednú funkciu n. VII je potrebné začať liečbu najneskôr do 72 hodín od objavenia sa prvých príznakov (14). Virostatiká - acyklovirmá nízku biologickú dostupnosť, 15-30%. Novšie preparáty ako valacyklovir, prekurzor acykloviru, má biologickú dostupnosť 3 až 5-krát. Je bezpečný a dobre tolerovaný. Famcyklovir – u nás nedostupné nové antivirotikum – je purínový analóg podobný acykloviru. Biologická dostupnosť po perorálnom podaní je 77% a veľmi rýchle sa konvertuje na svoju aktívnu formu (2, 3, 4, 9, 15).

Pretrvávanie lézie n. VII dokumentujeme v 5., 6., 7., 8. decéniu (tab. 3) a u pacientov s Diabetes mellitus. Zlepšenie funkcie tvárového nervu dokumentujeme viac u pacientov vyšších vekových kategórií, oproti literárnym údajom (2, 4, 8). U pacientov s diagnostickým záverom Ramsay - Huntov syndróm nedošlo k zlepšeniu a u 1 pacienta došlo k zhoršeniu funkcie n. VII o 2 stupne HB. U všetkých  pacientov s evidentnými prejavmi polyganglionitídy došlo k zlepšeniu funkcie n. VII. Známky poškodenia ostatných hlavových nervov alebo senzitívnych koreňov pretrvávali v rôznom stupni manifestácie aj po roku (retroaurikulárna bolestivosť, zmena senzitívnej inervácie v oblasti n. IX, zmenená citlivosť v dermatóme C2, motorická lézia n. X).

Pri kontrole po roku na súbore 35 pacientov sme zaznamenali zlepšenie funkcie n. VII vo všetkých vekových kategóriách, pretrvávanie lézie n. VII bolo hlavne v 5., 6. a 7. decéniu (tab. 5). V absolútnom vyjadrení funkcie n. VII v HB klasifikácii v grafe 1 dokumentujeme pri kontrolnom súbore výrazný presun k dobrým funkciám n. VII (HB I, II, III) u 27 z 35 pacientov (77,14 %).

Funkcia tvárového nervu u pacientov pri prijatí a pri prepustení po 7-10 dňoch liečby (54 pacientov) a pri kontrole po roku (35 pacientov) v House – Brackmannovej klasifikácii.
Graf 1. Funkcia tvárového nervu u pacientov pri prijatí a pri prepustení po 7-10 dňoch liečby (54 pacientov) a pri kontrole po roku (35 pacientov) v House – Brackmannovej klasifikácii.

Zastúpenie pacientov podľa pohlavia, podľa  jednotlivých vekových kategórií ako aj percentuálne zastúpenie polyneuropatií sa v našom súbore líšilo od literárnych údajov (2, 4, 8), čo vysvetľujeme malým súborom pacientov, ako aj liečením pacientov s touto diagnózou na iných klinikách Univerzitnej nemocnice L. Pasteura.

Priemerná dĺžka hospitalizácie bola v našom súbore 8 dní, pacienti boli liečení kombináciou acyklovir, prednison, vitamíny skupiny B a H2 blokátor. Rehabilitačnú liečbu absolvovali na Klinike balneoterapie a liečebnej rehabilitácie Univerzitnej nemocnice L. Pasteura a LF UPJŠ.

ZÁVER

Pacient s rozvíjajúcou sa Bellovou obrnou by mal byť vyšetrený otorinolaryngológom, neurológom a oftalmológom v čo najkratšom čase po objavení sa klinických príznakov. Musí sa vylúčiť iná príčina lézie tvárového nervu ako tumor PC uhla, spánkovej kosti, príušnej slinnej žľazy, otitída alebo cholesteatóm ako aj iné menej časté príčiny. Vzhľadom k tomu, že pri Bellovej obrne musíme vždy počítať s polyganglionitídou, je potrebná dôsledná anamnéza. Príznaky polyganglionitídy sa odhalia oveľa častejšie ako sa predpokladá. Pri lézii v oblasti n. X je potrebné doplniť aj zobrazovacie vyšetrenie na oblasť hornej hrudnej apertúry a mediastína a vylúčiť inú organickú príčinu lézie. Multidisciplinárna spolupráca, rýchla a adekvátna liečba môžu výrazným spôsobom prispieť k čo najskoršiemu obnoveniu adekvátnej funkcie tvárového nervu, a tým aj kvalite života pacienta. V prípade, že sa jedná o sekundárnu léziu tvárového nervu, vedie rýchla diagnostika k možnosti skorej liečby a minimalizácii následkov na kvalitu života pacienta.

MUDr. Ladislav Kaliarik
Klinika otorinolaryngológie a chirurgie hlavy a krku
LF UPJŠ a  UNLP
Tr. SNP 1
040 66 Košice
Slovenská republika


Zdroje

1. Axelsson, S., Lindberg, S., Stjernquist-Desatnik, A.: Outcome of treatment with valacyclovir and prednisone in patients with Bell s palsy. Ann. Otol Rhinol Laryngol., 2003, 112, s. 197-201.

2. Finsterer, J.: Management of peripheral facial nerve palsy, Eur. Arch. Otorhinolaryngol, 2008, 265, s 743-752.

3. Hato, N., Yamada, H., Kohno, H., Matsumoto, S., Honda, N., Gyo, K., Fukoda, S., Furuta, Y., Ohtani, F., Aizawa, H., Aoyagi, M., Inamura, H., Nakaschima, T., Nakata, S., Murakami, S., Kiguchi, J., Yamato, K., Takeda, T., Hamada, M., Yamakawa, K.: Valacyklovir and prednison treatment for Bell’s palsy: a multicenter, randomized, placebo-controlled study. Otol. Neurotol., 28, 2007, s. 408-413.

4. Holland, N. J., Weiner, G. M.: Recent development in Bellęs palsy. Br. Med. J., 329, 2004, s. 553-557.

5. Chida, K., Okita, N., Takase, S.: Retroauricular pain preceding Bell’s palsy: report of three cases and clinical analysis. Tohoku J. Exp. Med., 197, 2002, s. 139-143.

6. Jamal, G. A., Al- Husaini, A.: Bell’s palsy and infection with rubeolla virus. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry, 46, 1983, s. 678-680.

7. Kim, I. S., Shin, S. H., Kim, J., Lee, W. S., Lee, H. K.: Correlation between MRI and operative findings in Bell’s palsy and Ramsay Hunt syndrome. Yonsei Med. J., 48, 2007, s. 963-968.

8. Kovaľ, J.: Nervus facialis. Remar, Košice, 2002, 78 s.

9. Kozub, P., Šimaljaková, M.: Herpes simplex – aktuálne pohľady na liečbu. Via Pract., 9, 2008, s. 365-369.

10. Murakami, S., Mizobuchi, M., Nakashiro, Y., Doi, T., Hato, N., Yanagihara, N.: Bell’s palsy and herpes simplex virus: identification of viral DNA in endoneurial fluid and muscle. Ann. Intern. Med., 124, 1996, s. 27-30.

11. Mohanaruban, K., Fisher, D. J. H.: A combination of cranial and peripheral nerve palsies in infectious mononucleosis. Postgrad. Med. J., 62, 1986, s. 1129-1130.

12. Pearce, J. M: Bell’s or Friedreich’s palsy. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry, 67, 1999, s. 732.

13. Shaw, M., Nazir, F., Bone, I.: Bell’s palsy: a study of the treatment advice given by neurologist. J. Neurol. Neurosur. Psychiatry, 76, 2005, s. 293-294.

14. Sullivan, F. M., Swan, I.  R., Donnan, P. T., Morrison, J. M., Smith, B. H., McKinstry, B., Davenport, R. J., Vale, L. D., Clarkson, J. E., Hammersley, V., Hayavi, S., McAteer, A., Stewart, K., Daly, F.: Early treatment with prednisolone or acyclovir in Bell’s palsy. N. Engl. J. Med., 357, 2007, s. 1598-1607.

15. Sweeney, C. J., Gilden, D. H.: Ramsay Hunt syndrome. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry, 71, 2001, s. 149-153.

16. Sugita, T., Murakami, S., Yanagihara, N., Fujiwara, Y., Hirata, Y., Kurata, T.: Facial nerve paralysis induced by herpes simplex virus in mice: an animal model of acuteand transient facial paralysis. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol., 104, 1995, s. 574-581.

Štítky
Audiologie a foniatrie Dětská otorinolaryngologie Otorinolaryngologie

Článek vyšel v časopise

Otorinolaryngologie a foniatrie

Číslo 3

2011 Číslo 3

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
nový kurz
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se