Rozsáhlý cholesteatom v processus mastoideus


Extensive Cholesteatoma in the Mastoid Process

In this article there is the description of cholesteatoma that caused an extensive bone destruction of mastoid process. It was the patient with little clinical manifestations. At the some time complication of cholesteatoma are described.

Key words:
cholesteatoma, mastoid process, destruction of bone, complication.


Autoři: R. Neubauer
Působiště autorů: Oddělení ORL a chirurgie hlavy a krku, KZ, a. s., Masarykova nemocnice, o. z., Ústí nad Labem přednosta MUDr. K. Sláma st.
Vyšlo v časopise: Otorinolaryng. a Foniat. /Prague/, 58, 2009, No. 4, pp. 248-251.
Kategorie: Kazuistiky

Souhrn

V článku je popsán nález cholesteatomu, který u pacienta s minimálními klinickými projevy způsobil rozsáhlou destrukci kosti v oblasti mastoidálního výběžku. Současně jsou popsány možné komplikace cholesteatomu.

Klíčová slova:
cholesteatom, processus mastoideus, destrukce kosti, komplikace.

ÚVOD

Cholesteatom je cystická léze, jejíž stěna je tvořena dlaždicobuněčným rohovějícím epitelem a je nazývána matrix.Obsahem léze jsou koncentrické vrstvy keratinu-rohové hmoty-produkované rohovějícím dlaždicobuněčným epitelem (3). Základní vlastností cholesteatomu je destrukce okolní kosti. Růst a šíření cholesteatomu může vést k destrukci středoušních kůstek, mastoideálního výběžku, laterálního kanálku labyrintu, kanálu lícního nervu a kosti pyramidy. Kost může být rozrušena také v oblasti střední nebo zadní lební jámy.

KAZUISTIKA

V loňském roce byl na naši ambulanci doporučen z jiné spádové ORL ambulance pacient s diagnózou otitis media chronica cholesteatomatóza l. sin. s píštělovým příznakem vlevo, velkým antromastoideálním cholesteatomem, smíšenou poruchou sluchu vlevo a percepční poruchou vpravo. Na rtg snímcích byla popsána rozsáhlá rozpadová dutina, lokalizovaná v mastoidu (obr.1, obr. 2). Pacient byl vyšetřen na ambulanci a ve stejný den přijat na naše oddělení. Jednalo se o muže ve věku 64 let, který při příjmu udával, že má 2 roky intermitentní sekreci z levého ucha, poslední 2 měsíce trvající nejistotu při pohybu v prostoru a trvající tinitus, který se objevil po úraze v dětství. Poruchu sluchu si pacient uvědomoval, ale výrazné zhoršení sluchu ne.V osobní anamnéze uvedl, že je po IM, po srdeční operaci koronárního by-passu, více jak 10 let se léčí s vysokým krevním tlakem. V době základní vojenské služby měl úraz bleskem s následným třítýdenním bezvědomím a od té doby trvající tinitus a zhoršení sluchu na levé ucho. Antihypertenzní a antiagregační léčba byla jedinou trvalou medikací pacienta. Rodinná anamnéza byla nevýznamná.

RTG uší podle Schüllera.
Obr. 1. RTG uší podle Schüllera.

RTG uší podle Schüllera.
Obr. 2. RTG uší podle Schüllera.

V klinickém objektivním nálezu dominovala zapáchající sekrece z levého ucha, otoskopicky byla zjištěna velká centrální perforace bubínku a nález bělavých cholesteatomových hmot ve středouší. Pozoruhodný byl defekt v zadní stěně zvukovodu, lokalizovaný těsně za vchodem do zvukovodu. Defektem se vyprazdňoval zapáchající sekret z rozpadové dutiny v processus mastoideus. Pacient neměl nystagmus ani parézu lícního nervu, pozitivní byl pouze píštělový příznak na straně nemocného ucha. Ostatní ORL nález byl v normě.

Při audiometrickém vyšetření byla zjištěna vlevo kombinovaná porucha sluchu s poklesem kostního vedení především ve vysokých frekvencích na 50 dB, vzdušné vedení vykazovalo pokles na 30-50 dB do 2000 Hz. Vpravo byla zjištěna percepční porucha sluchu s poklesem na 50 dB na 2000-4000 Hz. Kromě základního ORL vyšetření bylo provedeno CT hlavy a mozku se zaměřením na levou pyramidu. Rentgenologem byla popsána nepravidelná dutina velikosti 26x21x25 mm s rozpuštěním kontury kosti mediálně, laterálně i ve směru do středouší. Snímky ukazovaly na možnou komunikaci s intrakraniálním prostorem (obr. 3, obr. 4). Součástí interního předoperačního vyšetření byla i běžně prováděná laboratorní vyšetření, a to hematologické, biochemické a hemokoagulační, která nevykazovala významnější patologii. Kultivačně byl ve středouší prokázán Proteus mirabilis citlivý na širokospektré peniciliny a cefalosporiny.

CT pyramid.
Obr. 3. CT pyramid.

CT pyramid.
Obr. 4. CT pyramid.

Vzhledem k rozsahu postižení temporání kosti byla následující den po přijetí pacienta provedena radikální operace z retroauriculárního přístupu. Peroperačně byla zjištěna rozsáhlá rozpadová dutina, postihující prakticky celý mastoideální výběžek. Dutina byla zcela vyplněna cholesteatomem, který byl postupně odstraňován. Přitom bylo zjištěno, že chybí kost v oblasti zadní lební jámy v rozsahu 3x2 cm, po odstranění cholesteatomu zůstává hladká dura mater, včetně obnaženého sigmoidního splavu, z jehož stěny byly postupně sneseny granulace. Po vypuštění epidurálního abscesu byl zjištěn defekt kosti i v oblasti střední lební jámy. Při mediálním okraji rozpadové dutiny byl patrný volně ležící lícní nerv, a to v celé části sestupného úseku (obr. 5). Kost byla zánětlivým procesem spotřebována i na lební bazi v oblasti foramen stylomastoideum, kam bylo možné sledovat průběh volně uloženého lícního nervu. Ve středouší byly nalezeny zánětem změněné zbytky středoušních kůstek, chyběly suprastruktury třmínku.

Trepanační dutina. Sonda ukazuje na volně ležící lícní nerv, šipka ukazuje směr do atiku.
Obr. 5. Trepanační dutina. Sonda ukazuje na volně ležící lícní nerv, šipka ukazuje směr do atiku.

V pooperačním průběhu se nevyskytly žádné komplikace, očekávaná paréza lícního nervu se neobjevila. Výkon a pooperační průběh byl kryt širokospektrými antibiotiky. Konziliární vyšetření neurochirurgem neindikovalo žádnou další chirurgickou intervenci. Při propuštění pacient udával ústup nejistoty v prostoru, sekrece z ucha byla minimální. Při kontrolních vyšetřeních během následujícího roku dochází k občasnému zavlhnutí rozsáhlé trepanační dutiny, sluch zůstává podle pacienta i (ve srovnání s předoperačním a pooperačním nálezem) podle dalších audiometrických vyšetření nezměněn.

DISKUSE

Cholesteatom je obecně považován za vážné onemocnění. Primárním cílem léčby zůstává jeho úplné a trvalé odstranění. Cholesteatom je lokálně invazívní a destruktivní proces s možností vzniku komplikace.Ta vzniká v důsledku rozrušení temporální kosti, což může vést k postižení nervových a cévních struktur. Nejvíce zranitelné jsou středoušní kůstky, což zahrnuje více než 3/4 případů s výsledkem převodní poruchy sluchu (5).

V některých případech dochází k poškození lícního nervu. Poškození kosti semicirkulárních kanálků může vést k labyrintitidě se závratí a ke vzniku percepční nebo kombinované poruchy sluchu. Alternativně může cholesteatom rozrušit kost v oblasti tegmen antri, tegmen tympani nebo stropu mastoidu a obnažit duru střední nebo zadní jámy. Výsledkem je pak sekundární infekce těchto oblastí, vedoucí následně k rozvoji intrakraniální komplikace jako je meningitida, epidurální, subdurální či mozkový absces. Růst cholesteatomu může vést k obnažení sigmoidálního splavu, vzniku periflebitidy, flebitidy a trombózy.

V našem případě byl peroperačně nalezen drobný epidurální absces, obnažení dury střední a zadní jámy v poměrně velkém rozsahu, obnažení sigmoidního splavu s granulační tkání a nálezem periflebitidy. Pacient neměl žádnou intrakraniální komplikaci a ta se nerozvinula ani v pooperačním období. Neprokázali jsme trombózu splavu.

Ke klinickým projevům počínajících neurootogenních komplikací patří purulentní zapáchající sekrece, související s destrukcí kosti, rozvojem vestibulárních symptomů u pacientů s chronickou sekrecí z ucha, s rozvojem bolesti ucha spojeným se skončením déletrvající sekrece. Bolesti hlavy jsou brzkým symptomem naznačujícím postižení dury. Dalšími projevy mohou být: teploty, letargie, zvracení, rozmazané vidění (8).

Kromě sekrece z ucha, nejistoty v prostoru a pozitivního píštělového příznaku se výše popsané projevy u pacienta nevyskytly. Nebyly zjištěny klinické známky hrozící intrakraniální komplikace. U pacienta jsme nezaznamenali závratě, nystagmus ani parézu lícního nervu, ačkoli byl nerv kompletně obnažen v celém svém sestupném úseku. Největší část cholesteatomu nebyla lokalizována ve středouší, ale v mastoidálním výběžku. Nález ukazoval, že i při běžných klinických projevech onemocnění může být peroperační nález rozsáhlý a operační postup pro nezkušeného chirurga obtížný.

Pro řešení onemocnění jsme zvolili otevřenou techniku - canal wall down technique. Tento způsob byl zvolen na základě předpokládané lokalizace cholesteatomu v mastoidu a vzhledem k rozsahu onemocnění. V literatuře se uvádí, že tato metoda je vhodná jako jednodobý výkon s nízkým výskytem recidiv především u rozsáhlých nálezů cholesteatomu. Její použití je doporučováno (vhodné) u pacientů s malou pneumatizací mastoideálního výběžku a u zanedbaných nálezů (1). Metoda umožňuje dostatečnou expozici a přístup pro kompletní odstranění rozsáhlého cholesteatomu a zabránění recidivy. Současně umožňuje kontrolovat onemocnění pooperačně.

ZÁVĚR

Tato kazuistika oligosymptomatického nemocného potvrzuje vlastnosti cholesteatomu, jeho destruktivní a agresívní chování, které u neléčeného pacienta může vést k nebezpečným komplikacím.

Včasná diagnostika a radikální operační řešení je jedinou cestou, jak zbavit pacienta onemocnění a předejít těmto komplikacím.

MUDr. Roman Neubauer

Odd. ORL a chirurgie hlavy a krku

Krajská zdravotní a.s., Masarykova nemocnice o.z.

Sociální péče 12A

401 13 Ústí nad Labem

e-mail:roman.neubauer@mnul.cz


Zdroje

1. Bizakis, J. G., .Chimona, T. S., Hajiioannou, J. K., Prokopakis, E. P., Karampekios, S., Papadakis, Ch. E., Helidonis, E. S.: Canal wall down mastoidectomy for cholesteatoma:experience. Universita of Crete, 35, 2006, s. 48-52.

2. Golembiovská, D., Hložek, J., Smílek, P., Kostřica, R.: Faktory zhoršující úspěšnost chirurgické léčby cholesteatomu. Lék. Listy, 3, 2006, s. 16-17.

3. Chrobok V., Pellant A., Profant M. a kol.: Cholesteatom. 1. vyd., Havlíčkův Brod, Tobiáš, 2008, 315 s.

4. Ozgirin, O. N., Aydin, E., Ozcelik, T.,Ozluoglu, L. N.: Factors that affect the outcome of open-technique procedures performed in the treatment of cholesteatoma. Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg., 2003, 10, s. 47-50.

5. Parisier, S. C.: Management of cholesteatoma. Otolaryngol Clin. North Am., 22, 1989, s. 927-940.

6. Sade, J.: Treatment of cholesteatoma. Am. J. Otol., 1987, 8, s. 524-533.

7. Sadé, J.: Cholesteatoma and mastoid surgery. Amsterdam, Kugler Publications, 1982, 623 s.

8. Schwaber, M. K., Pensak, M. L., Bartels, L. J.: The early sings and symptoms of neurotologic complications of chronic suppurative otitis media. Laryngoskope, 99, 1989, s. 373-375.

9. Yeh Shiou-Yu, Cheng Po-Wen: Concurrent intracranial and extracranial complications secondary to cholesteatoma: a case report. Otolaryngology-Head and Neck Surgery, US, 128, 2003, s. 163-164.

Štítky
Audiologie a foniatrie Dětská otorinolaryngologie Otorinolaryngologie
Článek Laryngiáda

Článek vyšel v časopise

Otorinolaryngologie a foniatrie

Číslo 4

2009 Číslo 4

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Cesta pacienta s CHOPN
nový kurz
Autoři: doc. MUDr. Vladimír Koblížek, Ph.D.

Arteriální hypertenze ve světle nových evropských guidelines
Autoři: MUDr. Libor Jelínek

Precizní medicína v onkologii
Autoři:

Kožní toxicita cílené terapie inhibitory EGFR a VEGF
Autoři: MUDr. Karolína Svobodová

Jak na psoriázu v každodenní ambulantní praxi?
Autoři: MUDr. Jan Šternberský, Ph. D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se