Velofaryngeální uzávěr v endoskopickém obrazu 1. část – teoretický úvod


Velo-pharyngeal Occlusion in Endoscopic Picture (1st part – theoretical introduction)

The cause of hyperrhiophonia or velopharyngeal insufficiency was described a long time ago. It still causes examination problems in minimal cleft palate defects, after operation of cleft palate, effects of pharyngeal and palatal tonsils and, especially, in differentiation of functional and organic causes. The evaluation of velopharyngeal occlusion from oral cavity is not optimal for the necessary evaluation of articulation and the type of occlusion (valve type, sphincter type, circular, with Passavant’s bar, velotonsillar, velo adenoid). One of methods use all over the world is the nasal endoscopy examination of velo pharyngeal occlusion. Tne aim of this communication is to summarize the present knowledge of application of the method and introduction practical examples.

Key words:
nasal pharyngoscopy, velopharyngeal insufficiency, hyperrhinophonia, cleaft palate.


Autoři: L. Lavička ;  P. Horník
Působiště autorů: Klinika dětské ORL LF MU a FN, Brno přednosta prof. MUDr. I. Šlapák, CSc.
Vyšlo v časopise: Otorinolaryng. a Foniat. /Prague/, 58, 2009, No. 1, pp. 33-38.
Kategorie: Souborné referáty

Souhrn

Příčina hyperrinofonie - velofaryngeální insuficience - je popsána již dávno. Stále činí vyšetřovací problémy u minimálních rozštěpových vad patra, po operacích rozštěpu patra, vlivy faryngeální a palatálních tonzil a zejména rozlišení funkčních a organických příčin. Posuzování velofaryngeálního uzávěru z ústní dutiny není optimální pro nutnost posuzováníi artikulace a typu uzávěru (záklopkový, sfinkterový, cirkulární, s Passavantovým valem, velotonzilární, veloadenoidní). Jednou z celosvětově používaných metod je nasoendoskopické vyšetření velofaryngeálního uzávěru. Cílem sdělení je shrnout současné poznatky o aplikaci této metody a uvést praktické příklady.

Klíčová slova:
nasofaryngoskopie, velofaryngeální insuficience, hyperrinofonie, rozštěp patra.

ÚVOD

Mezi jednu z charakteristik hlasu patří míra nosní rezonance – její patologické změny při poruše velofaryngeálního uzávěru nazýváme dle See mana hyperrinofonie (11, 14). Dobře trénované ucho zkušeného terapeuta rozpozná tuto poruchu, ale nemůže takto popsat anatomii způsobující problém. Ačkoliv je percepční vyšetření nepostradatelné, nikdy by nemělo být samostatným vodítkem k indikaci invazivního řešení problému velofaryngeálního uzávěru. Realizace téměř všech souhlásek a samohlásek (13) znemožňuje nebo činí transorální vyšetření velofaryngeálního uzávěru výrazně nefyziologickým. Proto nejsou vhodné k jeho popisu bez doplňující metody (5). Podle Dalstona (3) by vyšetření velofaryngeálního uzávěru, kromě percepčního vyšetření řeči, mělo být spojeno minimálně jednou ze 4 metod:

  • Nasoendoskopie
  • Videofluoroskopie
  • Nasometrie
  • Aeroflowmetrie

Strukturu a funkci velofaryngeálního uzávěru popisují nasoendoskopie a videofluoroskopie, zatímco nasometrie a aeroflowmetrie objektivizují míru narušení nazalizace.

Nasoendoskopie (synonyma – nasofaryngoskopie, veloepifaryngoskopie), jako endoskopická metoda vyšetření velofaryngeálního uzávěru, je ve světě používána již dlouhá léta. První práce o tomto tématu byla vydána již v roce 1969 (10). Rigidní optiky byly postupem času nahrazeny flexibilními z důvodu větší šetrnosti a lepší manévrovatelnosti (mnoho pacientů s poruchou velofaryngeálního uzávěru trpí i deformitami nosní dutiny, které vyšetření rigidní optikou v lokální anestezii neumožňují, nebo výrazně znepříjemňují) i přes jejich nevýhodu menšího, tmavšího a rastrovanějšího obrazu (10).

TEORIE

Velofaryngeální uzávěr (VFU) představuje všechny struktury patra, hltanu a bezprostředního okolí, které se podílejí na zebezpečení jeho funkce – oddělení naso- a orofaryngu (obr. 1).

Nasoendoskopický obraz velofaryngeálního uzávěru. BSP – boční stěna faryngu, ZSP – zadní stěna faryngu, MP – měkké patro.
Obr. 1. Nasoendoskopický obraz velofaryngeálního uzávěru. BSP – boční stěna faryngu, ZSP – zadní stěna faryngu, MP – měkké patro.

Mechanismy velofaryngeálního uzávěru (14):

Záklopkový – pohyby měkkého patra dozadu a nahoru.

Sfinkterový – pohyb laterálních, někdy i zadní stěny hltanu mediálně.

Podle převažujících mechanismů a spoluúčasti dalších nosohltanových struktur popisujeme typ velofaryngeálního uzávěru (obr. 4) (14):

Typy velofaryngeálních uzávěrů – nasoendoskopický obraz (první snímek – maximálního otevření, poslední – maximální uzavření, šipky ukazují pohyb podílejících se struktur).
Obr. 2. Typy velofaryngeálních uzávěrů – nasoendoskopický obraz (první snímek – maximálního otevření, poslední – maximální uzavření, šipky ukazují pohyb podílejících se struktur).

  1. Záklopkový – převaha záklopkového mechanismu.
  2. Sfinkterový (sagitální) – převaha sfinkterového mechamismu.
  3. Cirkulární – kombinace záklopkového a sfinkterového mechanismu.
  4. Cirkulární s Passavantovým valem – doplnění cirkulárního uzávěru o vyklenutí zadní stěny, tzv. Passavantův val, který pravděpodobně vzniká jako kompenzační mechanismus (obr. 3) (8).
  5. Veloadenoidní uzávěr většinou záklopkového mechanismu ke tkáni adenoidní vegetace místo zadní stěny (obr. 2).
  6. Velotonzilární – na velofaryngeálním uzávěru se podílí navíc i horní póly hypertrofických tonzil.
  7. Dvojitě cirkulární (osmičkový) – po retropozici patra s faryngofixací se uzávěr tvoří kolem centrálně umístěné jizevnaté stopky.

Schematická kresba veloadenoidního (a) a záklopkového (b) velofaryngeálního uzávěru. Převzato od Maryn, 2004 (8).
Obr. 3. Schematická kresba veloadenoidního (a) a záklopkového (b) velofaryngeálního uzávěru. Převzato od Maryn, 2004 (8).

Schéma velofaryngeálního uzávěru bez přítomnosti Passavantova valu (a) a s ním (b). Převzato od Isberg, 1990 (7).
Obr. 4. Schéma velofaryngeálního uzávěru bez přítomnosti Passavantova valu (a) a s ním (b). Převzato od Isberg, 1990 (7).

Neplní-li VFU některou ze svých funkcí, dochází ke stavu,který nazýváme velofaryngeální insuficience (VFI) - stav, kdy měkké patro a svalovina hltanu v činnostech polykání, foukání, řeči, dýchání netvoří (nebo nemohou z nějakého důvodu tvořit) optimální uzávěr mezi oro-a nasofaryngem, který je nutný pro nerušené provedení těchto funkcí - Mezinárodní klasifikace nemocí WHO 1993 (14).

Vzhledem k rozdělení podle etiologie se začíná užívat též novější terminologie. Velofaryngeální insuficience jako nadřazený pojem je nahrazena termínem velofaryngealní neadekvátnost (velo-pharyngeal inadequacy) a ta se následně dle etiologie dělí (8) na:

  • Velofaryngealní insuficienci - anatomická změna skeletu či svalstva.
  • Velofaryngealní inkompetence - neurogenní etiologie (centrální, periferní či myogenní).
  • Velofaryngealní dysfunkce - funkční či psychické etiologie.

Musíme přidat kombinované, kterých je většina. Například rozštěp měkkého patra typicky způsobuje VFI anatomickými změnami, ale kromě toho můžeme zaznamenat zhoršenou funkci špatně vyvinutých patrových svalů – neurogenní příčina. V neposlední řadě u těchto pacientů dochází k opoždění vývoje funkce VFU, protože z důvodu anatomických i neurogenních pacient nemůže VFU dostatečně tvořit, a tak se včas a správně naučit jeho ovládání – funkční etiologii.

KAZUISTIKY

Kazuistika 1.

21letá pacientka z ambulance kliniky plastické a estetické chirurgie před plánovanou replastikou patra pro hyperrinofonii, st. p. po operaci izolovaného rozštěpu patra. Huhňavost subj. dlouhodobě stejná, logopedii navštěvovala do 10 let.

V ambulanci výrazná hyperrinofonie ve volném projevu, četné nosní emise.

ORL nález běžný u pacienta s rozštěpovou vadou.

Nasoendoskopie: klenba nosohltanu volná, laterální stěny se symetricky pohybují, měkké patro volně pohyblivé k zadní stěně nedotahuje – zůstává insuficience do 0,5 cm, ve které prolabuje uvula nad rovinu měkkého patra.

Pro plánovaný zákrok objednána videofluoroskopie zejména pro potvrzení velikosti insuficience.

Pod skia kontrolou pozorován polykací a artikulační akt. Během polykání je zcela normální funkce měkkého patra i later. stěn hltanu, dochází k úplnému dotažení měkkého patra k zadní stěně nosohltanu. Kontrastní látka jen konturuje dorzální konec měkkého patra, které zasahuje více kaudálně, k regurgitaci nedochází. Během artikulace zvolených slov nedochází k uzavírání laterálních stěn hltanu, perzistuje štěrbina do 1 cm. V boční projekci během řeči nedochází k dotažení měkkého patrna, zůstává drobná štěrbina cca do 3 mm (obr. 5, obr. 6). Nález uzavřen jako VFI na organickém podkladu (velikost štěrbiny cca 3 mm), doporučena replastika patra.

Série snímků zachycující mechanismus velofaryngeálního uzávěru.
Obr. 5. Série snímků zachycující mechanismus velofaryngeálního uzávěru.

Videofluoroskopie (vlevo zachycený snímek, vpravo vytažení kontur – červeně zvýrazněny struktury velofaryngeálního uzávěru). Horní řada patro v relaxované pozici, dolní řada fáze maximálního uzávěru.
Obr. 6. Videofluoroskopie (vlevo zachycený snímek, vpravo vytažení kontur – červeně zvýrazněny struktury velofaryngeálního uzávěru). Horní řada patro v relaxované pozici, dolní řada fáze maximálního uzávěru.

Kazuistika 2.

Pacient odeslán z ORL ambulance pro susp. submukózní rozštěp patra, vada řeči od narození – OVŘ.

V ambulanci rinofonie smíšená mírného stupně, výrazná mnohočetná dyslalie, špatná realizace většiny souhlásek i samohlásek I a U.

ORL nález – hypertrofie obou tonzil, jinak běžný u pacienta s rozštěpovou vadou.

Nasoendoskopie: klenba nosohltanu volná, laterální stěny se symetricky pohybují, měkké patro volně pohyblivé, uzávěru překáží výrazně zasahující horní pól levé tonzily - následně vzniká insuficience po stranách tonzily (obr. 7). Nález uzavřen jako VFI kombinace mechanické překážky (horní pól tonzily) a funkční poruchy, doporučena oboustranná tonzilotomie a následná logopedická terapie.

Horní pól levé tonzily výrazně zasahující do nosohltanu.
Obr. 7. Horní pól levé tonzily výrazně zasahující do nosohltanu.

Kazuistika 3.

12letá pacientka odeslána pro hyperrinofonii, po několika operacích pro oboustrannou kompletní rozštěpovou vadu, nižší intelekt, neumí číst.

V ambulanci výrazná hyperrinofonie, palatolalie až samohlásková řeč – velmi těžko srozumitelná.

ORL nález běžný u pacienta po operaci rozštěpové vady patra.

Nasoendoskopie: klenba nosohltanu volná, laterální stěny se symetricky pohybují - patrné zejména při polknutí, při polknutí se měkké patro zvedá, uzávěr s malou insuficiencí (obr. 8). Při artikulaci pohyb patra výrazně obleněný - oproti polknutí pohyb asi 5x menší - výrazná insuficience, okolo 1 cm (obr. 9).

Série snímků zachycující pohyby velofaryngeálního uzávěru během polknutí (maximum uzávěru představuje číslo 3).
Obr. 8. Série snímků zachycující pohyby velofaryngeálního uzávěru během polknutí (maximum uzávěru představuje číslo 3).

Série snímků zachycující pohyby velofaryngeálního uzávěru během artikulace (maximum uzávěru představuje číslo 3).
Obr. 9. Série snímků zachycující pohyby velofaryngeálního uzávěru během artikulace (maximum uzávěru představuje číslo 3).

Vzhledem k nálezu provedeno EMG vyšetření na Dětské neurologické klinice FN Brno. V lokalní anestezii patra Xylocainem zavedena jehlová elektroda do více míst patra (většina odpovědí pouze z okraje pravé části patra, vlevo bez signálu, výrazná ztráta MUPS bez přesvědčivých známek denervace) - nález odpovídá atrofii nebo fibrotizaci svalů.

Závěr: Výrazné velofaryngeální insuficience s organickou, neurogenní a pravděpodobně i funkční složkou

Na základě těchto výsledku další plastika patra kontraindikována. Další zákrok by pravděpodobně nevedl ke zlepšení situace a nevyvažuje rizika celkové anestezie či dalšího zhoršení hybnosti patra jizvením po operaci. Doporučeno pokračování logopedické terapie.

Kazuistika 4.

10letý pacient odeslán pro hyperrinofonii po operaci izolované rozštěpové vady patra. V ambulanci výrazná hyperrinofonie, četné nosní emise.

ORL nález běžný u pacienta po operaci rozštěpové vady patra.

Nasoendoskopie: V klenbě nosohltanu malá tonzila faryngea, nepodílí se na velofaryngeálním uzávěru, laterální stěny se symetricky pohybují, hybnost patra omezená ve většině slov, ale při slově káva dotahuje téměř v celé šíři, při ostatních testovaných slovech (koka-kola, pumpa, banka, kuku) naopak přetrvává výrazná velofaryngeální insuficience. Doporučeno pokračování logopedické terapie.

Kontrola po 3 měsících - hyperrinofonie bez výraznějších změn. Kontrolní nasoendoskopie též beze změn, nácvik při použití zpětné vazby (sledování endoskopického obrazu pacientem). Zlepšení hybnosti patra, ale přetrvává VFI zejména při krajích. Doporučeno pokračování v logopedické terapii - vycházet z nacvičené hybnosti.

Kontrola po dalších 8 měsících - řeč lehce zlepšena. Kontrolní nasoendoskopie - patro volně pohyblivé, funkční u všech slov, ale nedotahuje k zadní stěně, kde zůstává v celé délce štěrbina asi 2-3 mm.

Funkční složka velofaryngeální insuficience již kompenzována. Přetrvává organická složka, doporučeno chirurgické řešení na plastické chirurgii.

DISKUSE

To, co percepční vyšetření řeči neumožňuje, je určení samotné příčiny velofaryngeální insuficience. Proto by percepční vyšetření nikdy nemělo být samostatným vodítkem k indikaci invazivního zákroku, ať se jedná o EMG (kazuistika 3) nebo o plastický zákrok (9). Minimálním důvodem pro tuto obezřetnost je existence funkčních typů velofaryngeální insuficience, které jsou u řady pacientů opomenuty a často podstupují neúspěšné zákroky. Navíc rozsah velikosti velofaryngeální insuficience je prognostickým faktorem pro pooperační výsledek plastické operace (14). Teprve kombinace percepčního vyšetření hyperrinofonie a zobrazení stavu velofaryngeálního uzávěru je dostatečným podkladem pro plánování terapie (6). Nejčastěji používanými ve světě jsou nasoendoskopie a videofluoroskopie. Výsledky obou metod dobře korelují (6). Přesto má každá z těchto metod svoje charakteristiky, které je upřednostňují pro určitý účel. Výhodou nasoendoskopie je možnost vyšetření samotným řečovým terapeutem a během vyšetření může dále percepčně hodnotit řeč. V USA jí provádí i „speech“ terapeuti (4). V poslední době se objevují zkušenosti s použitím nasoendoskopie jako biofeedbackové metody (1, 2, 15, 16, 17), protože tato metoda umožňuje opakovaně pacientovi zprostředkovat postavení patra a zpětně motivovat v případě zdařilého pohybu, byť i náhodného (kazuistika 4). Výsledky nasoendoskopie jsou podrobnější, umožňují rozlišit i minimální změny. Poslední výhodou je nižší finanční náročnost. Jednou z nevýhod je invazivita vyšetření, která je spojena s nepříjemností či bolestivostí. Druhou nevýhodou nasoendoskopie je optické zkreslení a zatím nevyřešená problematika měřítek, které neumožňuje vyjádření velikosti v absolutních hodnotách (8). Tento problém řeší videofluoroskopie, která umožňuje navíc i popis ostatních artikulačních orgánů v činnosti. Mezi nevýhody videofluoroskopie patří radiační zátěž, nutná časová koordinace s radiology, ekonomická náročnost a horší rozlišovací schopnost. Proto se dnes nasoendoskopie považuje jako vyšetření první volby, kdežto videofluoroskopie jako doplňkové vyšetření.

ZÁVĚR

Přestože je percepční vyšetření řeči základní a nepostradatelnou metodou vyšetření u pacientů s hyperrinofonií, existují důvody, které vyžadují ozřejmění stavu její příčiny - velofaryngeální insuficience. Jednou z metod, které toto umožňují, je nasoendoskopické vyšetření velofaryngeálního uzávěru. Metoda je standardně používána v mnoha rozštěpových centrech po celém světě. Spolu s ostatními vyšetřovacími metodami je základem pro optimální naplánování individuální chirurgické či logopedické intervence pacientů.

MUDr. Lukáš Lavička

Klinika dětské ORL LF MU a FN

Černopolní 9

662 63 Brno


Zdroje

1. Brunner, M., Stellzig-Eisenhauer, A., Proschel, U., Verres, R., Komposch, G.: The effect of nasopharyngoscopic biofeedback in patients with cleft palate and velo-pharyngeal dysfunction. Cleft Palate-craniofac J., 42, 2005, s. 649-657.

2. Brunner, M., Stellzig, A., Decker, W., Strate, B., Komposch, G., Wirth, G., Verres, R.: Video-feedback therapy with the flexible nasopharyngoscope. The potentials for modifying velopharyngeal closure and phonation. deficiencies in cleft patiens. Fortschr. Kieferorthop., 55, 1994, s. 197-201.

3. Dalston, R. M., Marsh, J. L., Vig, K., Witzel, M. A., Bumsted, R. M.: Minimal standards for reporting the results of surgery on patiens with cleft lip, cleft palate, or both: a proposal. Cleft Palate Journal, 25, 1988, s. 3-7.

4. D`Antonio, L. L., Achauer, B. M., Vander Kam, V. M.: Result of a survey of cleft palate teams concerning the use of nasoendoscopy. Cleft Palate-craniofacial Journal, 30, 1993, s. 35-39.

5. Golding-Kushner, K. J.: Standardization for the reporting of nasopharyngoscopy and multiview videofluoroscopy: A report from an international working group. Cleft Palate Journal, 27, 1990, s. 347-348.

6. Henningsson, G., Isberg, A.: Comparison between multiview videofluoroscopy and nasoendoscopy of velopharyngeal movements. Cleft Palate-craniofacial Journal, 28, 1991, s. 417-418.

7. Isberg, A. M., Henningsson, G. E.: Intraindividual change in the occurrence of Passavant`s ridge due to change in velopharyngeal sphincter function: A videofluoroscopic study. Cleft Palate Journal, 27, 1990, s. 255-257.

8. Muntz, H.: Navigation of the nose with flexible fiberoptic endoscopy. Cleft Palate-craniofacial Journal, 29, 1992, s. 507-510.

9. Muntz, H.: The use of two instrumental techniques in the evaluation of speech disorders in children. Insights, 2, 1987, s. 1-5.

10. Pigot, R. W.: The nasoendospoic appearance of the normal palato-pharyngeal valve. Plast Reconstr. Surg., 43, 1969, s. 19-24.

11. Seeman, M.: Poruchy dětské řeči. SZdN, Praha, 1955, s. 265.

12. Sommerland, B. C., Mehendale, F. V., Biích, M. J., Dell, D., Hattee, C., Harland, K.: Palate re-repair revisited. Cleft Palate–craniofacial Journal, 39, 2002, s. 295-307.

13. Škodová, E., Jedlička, I. a kol.: Klinická logopedie. Portál, Praha, 2003.

14. Ohradník, M.: Poruchy řečové komunikace u velofaryngeální insuficience. Scriptorium, Praha, 2001.

15. Witzel, M. A., Tobe, J., Walter, K.: The use of nasopharyngoscopy biofeedback therapy in the correction of inconsistent velopharyngeal closure. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology, 15, 1988, s. 137-142.

16. Witzel, M. A., Tobe, J., Walter, K. E.: The use of videonasopharyngoscopy for biofeedback therapy in adults after pharyngeal flap surgery. Cleft Palate Journal, 26, 1989, s. 129-135.

17. Ysunza, A., Pamplona, M., Femat, T., Mayer, I., Garcia-Velasco, M.: Videonasopharyngoscopy as an instrument for visual biofeedback during speech in cleft palate patients. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology, 41, 1997, s. 291-298.

Štítky
Audiologie a foniatrie Dětská otorinolaryngologie Otorinolaryngologie

Článek vyšel v časopise

Otorinolaryngologie a foniatrie

Číslo 1

2009 Číslo 1

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
nový kurz
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: Prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Familiární transthyretinová periferní polyneuropatie
Autoři: MUDr. Radim Mazanec, Ph.D.

Diabetes mellitus a kardiovaskulární riziko, možnosti jeho ovlivnění
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se