Klinická problematika karcinomů hypofaryngu


Clinical Problems of Hypopharygeal Carcinomas

The authors refer comprehensively and systematically to clinical manifestations, diagnostic approaches and effects of therapeutic modalities in view of prognosis of hypopharyngeal carcinomas. Three case reports exemplify their experience with surgical treatment of the disease.

The first patient suffered from carcinoma of the piriform sinus infiltrating the left pharyngeal wall.. It was removed within the framework of TLE and partial PHE. Enlarged cervical nodes removed during bilateral block dissections were bilaterally affected by metastases. After almost two year time lapse the patient died due to bronchopneumonia. No signs of malignoma activation were evident.

The same kind of tumor in the second patient having originated in the left lateral pharyngeal wall was removed during lateral pharyngotomy. The patient happily survives two years without signs of tumor activation in a good health state.

The third patient also suffered from an extended size of carcinoma of the left lateral pharyngeal wall and larynx with adjacent portion of hypopharynx has to be sacrificed. Metastases were discovered only ipsilaterally similar to the previous patient. The patient survives five years after the surgery in a good health state.

The communication is intended to address a broader professional public. It draws attention to serious prognosis of this kind of malignoma at the fork of respiratory and alimentary pathways. It is caused by unmanageable metastases of the disease in regional and distant lymphatic nodes. The expectations of the affected patients lay in the area of sentinel nodes. If the positive radioactive nodes are removed in time there is a real chance to improve the prognosis of in HPC categories, especially those classified as T3N1 with the exception of T4N2-3. The following development of the method hopefully shows, whether the expectations are not undue.

Key words:
hypopharyngeal carcinomas, metastases, prognosis.


Autoři: L. Černý;  M. Eber;  R. Černý
Působiště autorů: ORL oddělení nemocnice Karviná-Ráj primář MUDr. M. Eber
Vyšlo v časopise: Otorinolaryng. a Foniat. /Prague/, 56, 2007, No. 3, pp. 165-172.
Kategorie: Souborné referáty

Souhrn

Autoři referují obšírně a systematicky o klinických projevech, způsobech diagnostiky a efektech léčebných modalit se zřetelem na prognózu karcinomů hypofaryngu. Kazuistickou formou uvádějí své zkušenosti s chirurgickou léčbou tří případů onemocnění.

U prvního nemocného šlo o karcinom piriformního sinusu infiltrujícího levou stěnou hrtanu. Odstraněn byl v rámci TLE a parciální PHE. Zvětšené krční uzliny odstraněné při bilaterálních blokových disekcích byly z obou stran metastaticky postižené. Po téměř dvouletém odstupu od operace pacient zmírá na bronchopneumonii.

Ve druhém případě byl týž nádor odstraněn z laterální faryngotomie, pacient přežívá v dobré zdravotní kondici, bez známek recidivy onemocnění.

U třetího pacienta se rovněž jednalo o karcinom levé laterální strany HP, ale většího rozsahu, u něhož musel být obětován hrtan spolu s přilehlou částí hypofaryngu. Metastazování jsme u něho zjistili jako u předchozího pacienta jen ipsilaterálně. Pátý rok přežívá v dobrém stavu.

Sdělení je určeno pro širší odbornou veřejnost. Poukazuje na vážnou prognózu tohoto malignomu na rozcestí dýchacích a polykacích cest. Příčinou jsou nezvládané krční metastázy onemocnění. Slibný směr ve zlepšení nepříznivého stavu představuje včasná eliminace pozitivních radioaktivních uzlin. K nim se upínají naděje postižených. Další rozvoj této metody ukáže, zda nejsou přehnané.

Klíčová slova:
karcinomy hypofaryngu, metastázy, prognóza.

ÚVOD

V povědomí dvou generací otolaryngologů zůstávají špatné výsledky terapie hypofaryngeálních karcinomů (HPC) a delšího přežívání po všech do konce minulého století používaných léčebných způsobech. Nejpočetnějším malignomem ORL oboru jsou karcinomy laryngu (LC), které se asi 4-5 % podílejí na celkovém počtu všech zhoubných nádorů lidského těla. Zastoupení HPC je nižší a činí asi 1-2 %. Část z nich byla z počátku skryta a vykazována mezi LC.

HPC si i nadále udržuje pozici prognosticky nejhorších zhoubných nádorů horního aerodigestivního traktu (20). Na přelomu století činila hranice pětiletého přežívání u LC v průměru kolem 50 %, u HPC do 35 %. V obou případech se to netýká nádorů klasifikovaných jako T1-2N, které mají předpovědi nadějnější a dosahují uvedeného kriteria v 70-80 %. Celkově lze tedy efekty po novějších léčebných modalitách označit za mírně se zlepšující, ale stále neuspokojivé.

O špatných, někdy až tristních výsledcích terapie HPC se můžeme přesvědčit nejen z početných zahraničních literárních údajů, ale i z domácích, vykazovaných asi do konce osmdesátých let. Z Masarykova onkologického ústavu a z ORL kliniky MU v Brně z let 1944-1968 referují autoři (10) o výsledcích samotné RT u souboru 76 případů HPC. Pětileté přežití bylo dosaženo jen u 6 z nich (v 8 %). Ve stejném časovém úseku bylo ozařováno 1096 hrtanových karcinomů (poměr LC:HPC=14:1). Starý (30) podává zprávu o výsledcích léčby skupiny 49 pacientů s HPC léčených v Jihočeském kraji v letech 1961-1980. Z nich bylo 26 pouze ozařováno. Standardního kritéria (5letého přežití) bylo dosaženo jen u 12 %. Nikdo z postižených s tumorem klasifikovaným jako T4 nepřežil déle než 2 roky při obou postupech terapie.

Uvádíme vlastní zkušenosti a taktiku operačního řešení, kterou jsme použili u 3 případů HPC v posledních 5 letech na našem pracovišti. V prvém případě šlo o karcinom piriformního sinusu a ve druhém o tumory laterální stěny HP, které sahaly až k rozhraní s orofaryngem.

Kazuistika 1.

J. F., 57letý svobodný horník, silný kuřák a chronický etylik, byl hospitalizován pro dysfagie a kachektizaci trvající asi 3 měsíce. Zjistili jsme u něho rozsáhlý maligním HP nádor vpravo přetlačující hrtan doleva. Vyplňoval sinus piriformis a pronikal pravou stěnou do nitra laryngu. Probatorní excize z něj provedená vyzněla pro keratinizující SCC. Nemocný byl dušný a zahleněný. Tracheotomii a direktoskopii předcházela mukolytická léčba a rehydratace.

Z předoperačních klinických a laboratorních vyšetření budou uváděny jen abnormní nálezy. Opakovaně měl zvýšenou hladinu glukózy v séru. Nutná byla sanace chrupu s chirurgickou extrakcí kořenů, OPG byl negativní.

Sonograficky byla vpravo potvrzena tumorózní masa s průměrem 31 mm a na téže straně zvětšené lymfatické uzliny velikosti 18x16 mm, vlevo byl nález podstatně menší. ACC, ACI a ACE byly sklerotické se stenózami pod 50 %. Vena jugul. int. byla vpravo zvětšenými uzlinami ztlačená, ale průchodná. USG břicha a pánve byl negativní.

CT vyšetření potvrdilo nádorovou infiltraci HP se zúžením SiPi, pronikající štítnou chrupavkou s nekrózou v centru. Vpravo byl potvrzen neohraničený paket uzlin velikosti 39x25 mm, vlevo zvětšení uzlin nebylo patrné.

Operace: V IT narkóze nejprve na obou stranách byly provedeny konzervativní blokové disekce. Vpravo byly odstraněny zvětšené a tuhé uzliny ze sektorů II-IV, vlevo byl nález sotva poloviční, uzliny neměly patologický vzhled. Po ozřejmění nádoru byla provedena jeho ektomie po obvodu tumoru spolu s přilehlou částí hypofaryngu (obr. 1). Na biopsii jsme zaslali vzorky sliznice z okrajů rány a uzliny odstraněné z obou stran. Všechny byly infiltrované týmž karcinomem, slizniční okraje však byly negativní. Podrobil se pooperační RT. Za necelé dva roky zmírá na interním oddělení na bronchopneumonii.

Resekce laryngu spolu s karcinomem pravého piriformního sinusu s defektem na jeho povrchu. Odstraněn v rámci TLE a parciální PHE.
Obr. 1. Resekce laryngu spolu s karcinomem pravého piriformního sinusu s defektem na jeho povrchu. Odstraněn v rámci TLE a parciální PHE.

Souhrn: HPC-piriformního sinusu vpravo, tumor resekován při TLE spolu s parciální PHE. Nemocný za necelé dva roky po operaci exituje, ale ne na recidivu karcinomu. T3-4N2M-G3St4.

Kazuistika 2.

J. Š., 71letý elektrikář, nekuřák a abstinent s celkem nenápadnou anamnézou, byl opakovaně vyšetřován pro pobolívání v krku, které přetrvávalo po extrakci spolknuté rybí kosti. To vedlo k detekci z probatorní excize, byl diagnostikován středně diferencovaný SCC bez keratinizace. Všechna klinická i laboratorní vyšetření byla bez pozoruhodností.

V USG obraze byl distálně od levé tonzily zjištěn tumorózní útvar rozměrů 21x22 mm, komprimující valekulu. Vlevo mediálně od podčelistní slinné žlázy byly zjištěny hypoechogenní uzliny velikosti 26x14 mm, vpravo pod úhlem čelisti menší oválná uzlina téže charakteristiky. Sono břicha u pánve bylo negativní.

V CT nálezu se zobrazuje tumorózní útvar v transverzálním scanu rozměrů 20x21 mm, vyklenující se do hypofaryngu. V horní jugulární úrovni zvětšení uzlin, 10x8 mm vlevo a 9x7 mm vpravo. Další uzliny v úrovni jazylky 10x14 mm vlevo.

Operace: V IT narkóze provedena nejprve konzervativní supraomohyoidní bloková disekce zvětšených krčních uzlin vlevo z oblasti soutoku v. jugul. int. a v. facial comm. Totéž potom provedeno vpravo, kde byly odstraněny uzliny z II. jugul. oblasti. Po resekci levé poloviny jazylky následovala faryngotomie přímo naproti tumoru, který z větší části zaujímal boční stěnu hltanu a sahal horním pólem až k mezofaryngu (obr. 2). Po rozšíření otvoru v HP byl tumor po obvodu resekován vcelku v dostatečné vzdálenosti od jeho hranic. Z okrajů sliznice byly vzaty 4 vzorky na biopsii a uzliny z 5 oblastí vlevo. Z II. sektoru  pravé strany byly uzliny negativní, stejně jako všechny vzorky z okrajů sliznice. Rána se bez průtahů hladce zhojila. Následovalo ozáření. V současnosti je pacient již dva roky bez známek recidivy onemocnění, a to ve velmi dobrém fyzickém i psychickém stavu, což dokázal i tím, že se znovu oženil.

Souhrn: Karcinom levé laterální strany HP odstraněný z laterální faryngotomie, přežívá spokojeně bez evidence známek opětovné aktivace nádoru. Metastázy se něho zjistily jen ipsilaterálně. T3N1M-G3St3.

Kazuistika 3.

J. Š., 41letý horník, průměrný kuřák cigaret a příležitostný konzument alkoholu, udával bolestivou dysfagii s hubnutím. Zjistili jsme u něho neoplazma vzhledu exofytu, vyklenující se z levé laterální stěny HP. Sinus piriformis vlevo měl zašlý, nitro laryngu špatně přehledné. Za úhlem mandibuly měl na téže straně hmatnou uzlinu. Probatorní excize z tumoru odhalila SCC.

Obvyklá předoperační vyšetření nevybočovala z normálních hodnot. Chrup byl konzervativně sanován a zbylé kořeny extrahovány až po operaci, před ozařováním.

Sonograficky jsme ve výši jazylky zjistili tumor v rozsahu 80x25x20 mm sahající až ke kořenu jazyka, infiltrující piriformní reces a zužující hrtan. Uzliny byly oboustraně mírně zvětšené. USG břicha a pánve bez zjevné lymfadenopatie. Nález CT krku byl celkem v souladu se sonogramem.

Operace: V celkovém znecitlivění byl nejprve direktoskopicky upřesněn rozsah tumoru pod levou tonzilou, šířícího se do piriformního sinusu a přecházejícího na hrtan. Při blokové disekci vpravo byly odstraněny uzliny z oblasti II-IV a vlevo ze sektoru II-V, kde bylo podezření, že v soutokové oblasti prorůstají do v. facial. comm., která byla resekována. Nádor byl široce exponován a spolu s laryngem a laterální částí HP resekován. Rána se zhojila p. p., potom se podrobil RT. Celková dávka u všech 3 případů se pohybovala mezi 60-65 Gy. Metastázy byly potvrzeny jen na straně tumoru. Nemocný je pátý rok po operaci bez známek aktivace zhoubného procesu.

Souhrn: Karcinom levé laterální strany HP infiltrující hrtan. Odstraněn v rámci TLE a PPHE. Metastázy byly prokázány rovněž jen ipsilaterálně. T3-4N1M-G2St3

Pohled z levé strany otvorem po laterální faryngotomii. Tumor boční stěny hypofaryngu je v hloubi operačního pole poněkud posunut do strany.
Obr. 2. Pohled z levé strany otvorem po laterální faryngotomii. Tumor boční stěny hypofaryngu je v hloubi operačního pole poněkud posunut do strany.

DISKUSE

Na všech nádorech hlavy a krku se HPC podílejí 6-8 %. Na celkovém počtu všech malignomů lidského těla činí jejich zastoupení kolem 2 % na 100 000 obyvatel/1 rok, asi desetina připadá na ženy.

O incidenci HPC budou uvedeny údaje ze severní poloviny Moravy (bývalého SmK) přibližně s 2 miliony obyvatel, později administrativně rozděleného na Moravskoslezský a Olomoucký kraj. Pocházejí z evidence dr. Jurýška, někdejšího krajského statistika a onkologa olomouckého okresu. Z tohoto teritoria bylo v letech 1990-2004 podchyceno dohromady 318 případů HPC, z toho u 33 žen. Poměr zastoupení pohlaví činil 9,9:1.

Pozoruhodná je statistika z National Cancer Institutu z 15letého údobí (1973-1987) z USA, autorů Muir a Weiland (18), v níž je zaregistrováno 52 220 případů karcinomů horního aerodigestivního traktu. HPC se na nich podílejí 3432 případy (6,6 %). Na biopticky ověřené SCC připadlo přes 95 % případů.

Ze zprůměrněných číselných nebo procentuálních údajů vyplývá, že na nádory piriformního sinusu připadá 65-70 %, asi 10 % na postkrikoidní lokalizaci a zbytek na zadní a boční stěnu HP. Ve věkovém rozložení nejsou velké rozdíly mezi LC a HPC. V relativním zastoupení žen činí ve Finsku (Lorane, 14) 4,2 % a v Holandsku 9 % (Sewnaik, 26).

Poměr mezi výskytem HPC a LC má značný rozptyl udávaný v poměru 1:5-15. Zdá se, že o samostatnou epidemiologickou studii HPC se dosud nikdo ani nepokusil. Vzestup incidence karcinomů v obou lokalitách v literatuře často vzpomínaný, se neprokázal. Zprávy o tom si ale protiřečí.

Histopatologická problematika HPC a LC je u resekátů řešena společně u gradingu i stagingu, poněvadž často ani není možné je od sebe oddělit (16). U pokročilých malignomů hodnocených jako Tnebývá určení origa nádoru spolehlivé.

Z návykových látek má kouření při vzniku HPC i LC největší karcinogenní účinek. Nemá jej sám nikotin, ale spalné dehtovité produkty. Riziko vzniku je podle Kellera (9) 13krát vyšší u kuřáků než nekuřáků. Vztah mezi rakovinou ústní dutiny a HPC je nepochybný u chronických etyliků konzumujících dlouhodobě koncentráty. Sám etylalkohol karcinogenní účinek nemá. Při vzniku se účinek obou faktorů sumuje, což vede k podlomení imunitní odolnosti z podvýživy a k tomu ještě přispívá desperátní životní styl.

Obecně je známo, že riziko vzniku zhoubných nádorů je vyšší v průmyslových aglomeracích, než ve venkovském prostředí. Určité profese v těžkém a chemickém průmyslu jsou tomu více vystaveny než běžná populace. Vysoké je zejména v azbestárnách, truhlárnách, u asfaltérů a dnes i u zemědělců pracujících s umělými hnojivy a postřikovými látkami.

Ideálním požadavkem diagnostiky je odhalení na samém počátku onemocnění, kdy HPC je ještě klinicky němý. To se někdy náhodně podaří. Osud postiženého závisí na včasném odhalení, proto je tak důležité. To se stále celosvětově u HPC ve stadiu T1-2N daří jen asi ve 20 % případů. Opožděná diagnostika zaviněná kvalifikovaným otolaryngologem u pokročilého HPC hrozí možnými forénzními následky. 

DIAGNOSTIKA

Onemocnění se projevuje plíživě nenápadnými dysesthesiemi, pálením jazyka a mírnými bolestmi stupňujícími se při dysfagiích, které někdy vystřelují do ucha postižené strany. Dále pak zahleněním a vykašlaváním zkrvavených slin. Dysfonie a zvětšení regionálních uzlin jsou až pozdním příznakem.

Zkušený specialista po rozboru anamnestických údajů a v laryngeálním zrcátku pozná zda podezření na LC i HPC je důvodné a získá orientačně představu o uložení a velikosti nádoru. Přímá vizualizace je v diagnostice neoplazmat obou orgánů nejspolehlivější. K tomu účelu jsou k dispozici direktoskopy a endoskopy, včetně flexibilních.

Zobrazovací metody CT a MRI vyšetření umožňují zjistit infiltraci hlubších partií hltanu, stav uzlin a destrukci hrtanového skeletu. Wolfensberger (33) ve své studii zjistil, že jen 62 % CT nálezů bylo klasifikováno správně při porovnání s operačními a pitevními resekáty. U malých ložisek HPC CT vyšetření selhává. Lufkin (15) porovnal obě modality u 50 případů s normálními i patologickými nálezy hrtanu a došel k závěru, že MRI předčí CT v lepší definici měkkých částí orgánu, zejména v definici stavu nitrolaryngeální svaloviny a kloubů.

Uvádí se, že 30-70 % zvětšených krčních uzlin v době odhalení HPC i LC není metastaticky postiženo. Způsobeno je to reaktivním zduřením a zánětlivými změnami. Falešně pozitivní i falešně negativní nálezy v uzlinách mohou ovlivnit nesprávně indikovanou, a tudíž zbytečnou operaci v prvém případě. Ve druhém ponecháním domnělé negativní, ale osídlené uzliny vést k recidivě onemocnění.

V uplynulých 10 letech nabyla na významu sentinelová (strážná) uzlina (SNB=sentinel node biopsy), mající signální význam u zánětlivých i nádorových onemocnění. Principem metody je její identifikace a biopsie po extirpaci. Provádí se pomocí radiokoloidního roztoku 99mTe. Toto radiofarmakum vstříknuté do okolí tumoru se lymfatickými cévami dostane do nejbližší spádové uzliny, kde se akumuluje. Po odstranění primárního nádoru se z malého řezu exstirpuje verifikovaná sentinelová uzlina. K jejímu vyhledání se používá peroperační gamasonda. Během operace se dá kontrolovat, zda byly odstraněny všechny radioaktivní uzliny. Odstraněné uzliny se podrobí důkladnému bioptickému vyšetření, při němž se pátrá po mikrometastázách.

Do ORL oboru ji zavedli v roce 1996 Alex a Krag (1) pro diagnostiku sentinelových uzlin u karcinomů hlavy a krku. Po jejich vzoru vznikla v řadě zemí centra této nové metody. U nás takové centrum je na 1. ORL klinice LF UK v Praze-Motole (Mrzena a spol.., 17) a slibně se rozvíjí na ORL klinice LF UP v Olomouci (Stárek a spol., 29). Metoda se dá praktikovat jen v těch ústavech, které mají radioizoterapeutické oddělení. Ross (23) shrnul 301 identifikovaných sentinelových uzlin z 22 center, z nichž bylo 225 negativních a 76 pozitivních (26 %). 

CHIRURGICKÁ LÉČBA

Zatím nejlepší výsledky terapie HPC vykazuje operační léčba s RT a někdy i ChT. Toto sdělení se zaměřuje na efekty použité terapie a na prognózu onemocnění. Posuzována je někdy jako údobí bez zjistitelné přítomnosti nádoru, označované NED (not evidence disease) nebo DFI (disease free interval). Většinou však podle 5letého odstupu od stanovení diagnózy HPC.

Nevelká neoplazmata boční strany HP, klasifikovaná jako T1-2N0, jsou dostupná z laterální faryngotomie. Parciální výkon je podle Dumicha (4) z Mayou kliniky v Rochesteru možný i u T3 N0 některých nádorů piriformního sinusu. Při fixaci jedné hlasivky nemusí být obětován hrtan. U oboustranné fixace to ovšem nepřichází v úvahu. U postkrikoidní lokalizace tumoru a u nádorů sahajících k hranicím hrtanu je nutná horizontální supraglotická LE. Sahá-li karcinom až k apexu SiPi, bez obětování hrtanu se neobejdeme. Účelem Pearsonovy, téměř totální (mear total) LPHE u tumorů SiPi, je zachování fonačních schopností zbylé části hrtanu.

Endoskopické výkony se provádějí spíše u LC, méně u časných forem HPC. Novou diagnostickou metodou screeningu pomocí úzkopásmového zobrazení propagují Muto a spol. (19), která umožňuje vizualizaci mikrovaskulárních struktur a využívá ji při operacích.

Radikální operace jsou indikovány u tumorů klasifikovaných jako T3T4N+ u rozsáhlých HPC. Nelze je odstranit jinak než obětováním celého laryngu. Rozšíření o parciální faryngektomii nijak více už pacienta nezatíží. Totální radikální ektomie LC a HPC jsou indikovány u postkrikoidní lokalizace, u recidiv karcinomů po parciálních výkonech, po selhání RT jako záchranný výkon (salvage operation). Neoplazmata sahající k nebo do vchodové části cervikálního jícnu vyžadují jeho resekci a po ní složitou a náročnou rekonstrukci polykacích cest a posuny částí GIT a krytí defektů muskulokutanními laloky. Karcinomy, které obrůstají ústí jícnu cirkulární faryngolarygektomií.

Už před řadou let došlo k odklonu od radikálních blokových disekcí, protože jsou příliš drastické a mutilující. Prosadily se konzervativní způsoby označované jako funkční. Jsou četnější, mají lepší kosmetické výsledky a nižší morbiditu i mortalitu. Snaží se pokud možno zachovat nádorem nepostižené struktury, ušetřit velké krční cévy a nepoškodit hlavové nervy. U supraomohyoidní (subdigastrické) disekce se odstraňují lymfatické a tukově vazivové struktury mezi dvoubříškovým svalem nahoře a omohyoidním svalem dole a svazkem velkých cév mediálně. U modifikované disekce se zachovává vena jugul. int., n. XI. a zdvihač. U selektivního způsobu se některé z krčních oblastí vynechávají a šetří. U rozšíření se naopak navíc některé revidují.

K indikacím patří viditelné nebo hmatné uzliny potvrzené sonograficky, CT nebo MRI nálezem. Prorůstání malignomu s exulcerací kůže nemusí být překážkou operace u zanedbaných případů nádorů typu T4N2-3M. Má i paliativní význam a přitom mírní bolesti a dává nemocným novou naději.

Profylaktické disekce krčních uzlin jsou problematické a mohou postiženého spíše poškodit. Oslabují lokální imunitu, a tím vlastně usnadňují šíření karcinomů. Průnik zatím intranodálního metastatického procesu vně pouzdra uzliny znamená zhoršení předpovědi asi o 50 % a trojnásobné zvýšení incidence vzdálených metastáz (32). Transkapsulární růst nádoru má za následek dřívější recidivu nádoru a zkrácení doby přežívání. Podle Kleinsassera (11), se má operovat každý resekabilní karcinom HP, i ten, který se zdá inkurabilní. Některým pacientům přece jen pomůže a dá jim novou vzpruhu k dalšímu žití.

V souvislosti s narůstajícím věkem populace rozvinutých a průmyslových zemí stoupá i počet malignomů ve věkové skupině 75-85 let i starších osob. Sesterhenn (25) připouští u nich agresivní léčebnou strategii, jak u radio-chemoterapie, tak i u chirurgických modalit. Dokazuje, že komplikace po radikálnějších postupech nejsou signifikantně častější než u mladších osob. Zastává názor, že chronologické stáří by nikdy nemělo vylučovat potřebná kurativní opatření. Podobně i Teymoortash (31) se spolupracovníky tvrdí, že vysoký věk není kontraindikací adekvátní terapie u pokročilých tumorů hlavy a krku. Nenamítá nic proti agresivní terapii s kurativním záměrem. Důkazy o zvýšení komplikací a mortality u této léčby chybí. Příčinou úmrtí u geriatrických pacientů nebývá onkologické onemocnění, ale pulmonální komplikace. Při rozhodování o indikaci výkonuje důležitá spolupráce s anesteziologem.

Aluffi a spol. (2) ve studiu 63 pacientů se striktně jednostrannými karcinomy SiPi zjistili, že u oboustraně provedených blokových disekcí uzlin při současném odstranění primárního nádoru ve 20 % (13 z 63) byly metastázy v kontralaterálních uzlinách. Z toho odvozuje, že u všech lokálně pokročilých HPSCC má být provedena bilaterální bloková disekce.

Z přiložené tabulky 1, sestavené R. Černým z řady publikací, vyplývají výsledky použitých léčebných modalit ve vztahu k prognóze. Dá se z ní vyčíst řada důležitých informací, zejména délka 5letého přežívání v předposledním svislém sloupci tabulky.

Tab. 1. Výsledky použitých léčebných modalit v léčbě karcinomů hypofaryngu.
Výsledky použitých léčebných modalit v léčbě karcinomů hypofaryngu.
 

RADIOTERAPIE (RT)

Radioterapie měla z počátku spíše paliativní význam, a to nejen u neoperabilních případů. Před rozšířením chirurgické léčby LC a HPC až asi do začátku šedesátých let byla hlavním terapeutickou zbraní. Měla špatné výsledky. Po zavedení RT 60-Cobaltem a Betatronem začala být účinnější. Běžně se podává do celkové dávky kolem 60 Gy frakcionovaně, denně po 1-2 Gy se aplikuje u předoperačního ozáření. Sandwich technika se přestala propagovat, neboť se její účinnost neprokázala. RT je však nepostradatelná jako doplněk operační léčby, bez ní by takové efekty neměla. Glotické karcinomy, stejně tak i některé HPC označované T1N0, mohou po ozáření zcela vymizet a nedojde ke vzniku recidiv.

Leyland a spol. (13) ve své rozsáhlé výzkumné retrospektivní studii zahrnují 3887 nemocných s karcinomy v oblasti hlavy a krku, kteří se podrobili RT, uvádějí, že pětiletý standard přežívání u všech skupin LC, OPC, CO činil 59 %, kdežto u HPC jen 42 %. Nemocní s negativními nálezy na uzlinách (N) měli signifikantmě lepší prognózu než pacienti s pozitivními nálezy N+

CHEMOTERPIE (ChT)

Chemoterapie je indikována u pokročilých neoperabilních forem HPC, u recidiv nádorů a po selhání jakékoli předchozí léčby. Volbu cytostatika, jeho dávkování a použití kombinace preparátů určuje dnes radioterapeut. Zatím nebylo prokázáno, že moderní účinnější cytostatika, mající ale více vedlejších účinků, vedla ke zlepšení prognózy faryngolaryngeálních neoplazmat. Po kombinovaném podání Cisplatiny, případně Carboplatiny, se současnou aplikací 5-FU v infúzích (zlatý léčebný standard), případně ještě doplněné některými z taxanů, vykazuje částečné nebo úplné remise v 15-20 %. Bleomycin a Cyklofosfamid se více neužívají, neboť se jejich účinnost neprokázala.

V současnosti se Paklitaxel považuje za nejúčinnější v terapii HPC, ale za cenu (po níž vznikají remise v 30-50 %) poškození krvetvorby a alopecie až v 68 % (Hannemann, 6). Vedlejší účinky znehodnocují efekt ChT a často znemožní její dokončení. Patří k nim závratě, zvracení, poškození krvetvorby, funkce plic a ledvin a zejména nebezpečná, někdy smrtelná intoxikace.

Využívání prediktivních parametrů, onkomarkerů, imunoparametrů nebylo dosud v klinické praxi pro prognózu příliš znát. Proti refrakterním SCC hlavy a krku je zatím k dispozici jen Cetuximab (C 225) namířený proti EGF (epidermal growth factor), patřící do rámce molekulární terapie. Apoptoterapie, vedoucí k programované smrti nádorových buněk, je zatím výzkumným projektem v protinádorové terapii. Principem metody je receptor CD40, přítomný na povrchu buněk mnoha nádorů, aktivovaný chemickým signálem (ligandem), vyvolávajícím imunitní odpověď vedoucí k destrukci nádorových buněk apoptózou.

ZÁVĚR

Stav a výsledky terapie s odrazem v prognóze u HPC i LC jsou z devadesátých let uvedeny v úvodu tohoto sdělení. Ke zlepšení nepříznivých ukazatelů se snaží přispět naše práce. Zatím k převratnému obratu nedochází. Příčinou jsou nezvládané metastázy v regionálních i vzdálených lymfatických uzlinách. Naděje se upínají k problematice sentinelových uzlin. Pokud se je podaří včas eliminovat, stane se předpoklad reálnou šancí pro pacienty všech kategorií, zejména označované jako T3N1, s výjimkou T4N2-3. Perspektiva pro zlepšení a delší celkové přežívání většího počtu onkologicky nemocných do příštího desetiletí existuje.

Své sdělení uzavíráme konstatováním, že je koncipováno k využití v běžné klinické praxi. Shrnuty v něm jsou poznatky a požadavky, které v této problematice v prvé dekádě nového století převládají. Užitečným zdrojem informací může být tato práce pro atestanty z otolaryngologické onkologie.

Použité zkratky

L                             hrtan

HP                          hypofaryng

LC                          karcinom hrtanu

HPC                       kacinom hypofaryngu

TLE                        totální laryngektomie

PHE                        fyryngektomie

SiPi (sp)                  sinus piriformis

rcr                           retrokrikoidní

pW                         zadní stěna (posterior wall)

SCC                        spinocelulární karcinom

ACC                       arteria carotis communis

ACI                        arteria carotis interna

ACE                       arteria carotis interna

PPHE                     parciální faryngektomie

LPHE                     laryngofaryngektomie

OPC                       orofaryngeální karcinom

OC                          carcinoma oris

Abbreviations:

L                             larynx

HP                          hypopharynx

LC                          carcinoma of larynx

HPC                       hypopharyngeal carcinoma

TLE                        total laryngectomy

PHE                        pharyngectomy

SiPi (sp)                  sinus piriformis

Rcr                         retrocricoid

pW                         posterior wall

SCC                        spinocellular carcinoma

ACC                       arteria carotis communis

ACI                        arteria carotis interna

ACE                       arteria carotis externa

PPHE                     partial pharyngectomy

LPHE                     laryngopharyngecyomy

OPC                       oropharyngeal carcinoma

OC                          oral carcinoma

Došlo 19. 4. 2007

Doc. MUDr. Ladislav Černý, DrSc.

Třída Spojenců 16

772 00  Olomouc


Zdroje

1. Alex, J. C.: The aplication of sentinel node radiolocation of solid tumors of the head and neck. Laryngoscope, 114, 2004, s. 2-19.

2. Aluffi, P., Policarpo, M., Pia, F.: Contralateral cervical lymph node metastases in piriform sinus carcinoma. Otolaryngolog-head and neck surg., 134, 2006, s. 650-653.

3. Černý, L., Müllerová, M.: Otolaryngologie severomoravské oblasti v číslech. Choroby hlavy a krku, 1992, 3-4, s. 45-48.

4. Dumich, P. S., Bruce, W., Pearson, M. D., Weiland, L.: Suitability of near-total laryngophangectomy in the sinus poriform carcinoma. Arch. Otolaryngol., 110, 1987, s. 664-669.

5. Ganzer, U., Meyer-Breiting, E.: Zur Behandlung des Hypopharynx-Karzinoma. Laryng-Rhino-Otol., 53, 1982, s. 643-645.

6. Hannemann, R.: Paliative Chemotherapie von Kopf-Hals-Tumoren. Lyryng-Rhino-Otol., 85, 2006, s. 172-178.

7. Ho Kim, Y., Koob. Chang Lim, Y., , J. S., Heo Kim, S., Choi, E. C.: Lymphatic metastatis to level II b in hypopharyngeal squamous cell carcinoma. Arch. Otolaryngol. Head and Neck Surg., 132, 2006, s. 1060-1064.

8. Jeřábek, L., Horáček, J., Hybášek, I.: Analýza histopatologických nálezů resekátů hrtanu. Otorinolaryng. a Foniat. /Prague/, 53, 2004, s. 147-150.

9. Keller, A. Z., Tetros, M.: The assotiation of alcohol and tabacco with mouth and pharynx cancer. Cancer J. Amer., 55, 1965, s. 1578-1584.

10. Konečný, M., Hladký, R., Rošová, O.: Rakovina hypofaryngu v Onkologickém ústavu a ORL klinice MU v Brně. Čs. otolaryng., 24, 1975, s. 327-321.

11. Kleinsasser, O.: Zur Behandlung der Karzinome des Sinus piriformis. HNO, 37, 1989, s. 460-464.

12. Kleinsasser, O.: Tumoren des Larynx und Hypopha-rynx. G. Thieme Veerl., Stuttgart-New York, 1987, s. 373

13. Leyland, M. K., Sessions, D. G., Lehox, J.: The influence of lymph node metastatis in the treatment of squamous cell carcinoma of the oral cavity, oropharynx, pharynx and hypopharynx, N0 versus N+. Laryngoscope, 115, 2005, s. 629-639.

14. Lorane, J., Back, L., Koivunen, O., Grenman, R.: Hypopharyngeal carcinoma in Finland from 1990-99. Eur. Arch. Otorhinolaryngol., 262, 2005, s. 374-378.

15. Lufkin, R. B., Hanafee, W. N., Wirtham, D., Hoover, L.: Larynx and hypopharynx: MR imaging with surface coils. Radiology, 158, 1986, s. 757-754.

16. Meyer-Breiting, E., Rettinger, R., Czerny, R.: Zur T-Klassifikation des Hypopharynxkarzinoms. Eur. Arch. Oto-Rhino-Laryngol., 151, 1993/II, s. 167-169.

17. Mrzena, L., Betka, J., Plzák, J., Stárek, I., Kodetová, D.: Peroperační identifikace a bioptické vyšetření sentinelové uzliny u nádorů hlavy a krku. Otorinolaryng. a Foniat. /Prague/, 2005, 3, s. 119-127.

18. Muir, C., Weiland, L.: Upper serodigestiv tract cancer. Cancer Suppl., 75, 1995, s. 147-150.

19. Muto, M., Nakane, M., Kadata, M., Sano, Y., Yshida, S.: Squamous cell carcinoma in situ at laryngeal and hypopharyngeal mucosal sites. Cancer, 101, 2004, s. 1375-1381.

20. Queslati, Z., Zaglaoui, I., Touati, S., Gritli, S., Mokni, B.: Concomitant failure of hypopharyngeal squamous cell carcinoma. Cancer Radiother., 8, 2004, s. 352-357.

21. Praženica, P., Lacman, J., Holý, R., Navara, M., Voldřich, Z.: Uzlinové krční metastázy spinocelulárního karcinomu orofaryngu a hrtanu (1. a 2. část). Otorinolaryng. a Foniat. /Prague/, 55, 2006, s. 130-112.

22. Richey, L. M., Shores, C. G., George, J., Lee, S., Couch, M. J., Sutton, D. K., Weissler, C.: The Effectivenes of salvage surgery the failire of primary concomitant chemoradiation in head and neck cancer. Otolaryngol.-Head and Neck Surg., 136, 2007, s. 98-103.

23. Rodmond, K. P.: Recurrent advanced (T3 T4) head and neck squamous cell carcinoma. Otolaryngol.-Head and Neck Surg., 130, 2004, s. 35-38.

24. Ross, G. L.: The first international confernce on sentinel node biopsy in mucosal head and neck cancer and adoption of multicenter trial protocol. Ann. Surg. Oncol., 9, 2002, s. 406-409.

25. Sesterhenn, A. M.: Therapie von Kopf-Hals-Karzinomen im fortgeschrittenen Lebensalter. Laryngo-Rhono-Otol., 86, 2007, s. 95-100.

26. Sewnaik, A., Hoorweg, J. J., Knegt, P. P., Woeringa, M. H., Kerrebinj, J. D.: Treatment of hypopharyngeal carcinoma analysis of national-wide study in the Netherland over a 10-years period. Clin. Otolaryngol., 30, 2005; 52-57

27. Silverman, P., Bosen, E. H., Fischer, S. R., Cole, T. B., Halvorsen, R. A.: Carcinoma of the larynx and hypopharynx. Radiology, 151, 1984, s. 697-702.

28. Smilek, P., Kostřica, R., Dušek, L., Veselý, K., Rottenberg, J.: Kvalita života nemocných rakovinou hlavy a krku po rozsáhlých chirurgických výkonech. Otorinolaryng. a Foniat. /Prague/, 53, 2004, s. 224-228.

29. Stárek, I., Koranda, P., Mrzena, L., Betka, J., Kučerová, I.: Biopsie sentinelových uzlin u nádorů hlavy a krku. Otorinolaryng. a Foniat. /Prague/, 55, 2006, s. 150-160.

30. Starý, J.: Léčba karcinomů hypofaryngu v Jihočeském kraji v letech 1961-1980. Čs. otolaryngol., 36, 1987, s. 273-280.

31. Teymoortash, A., Wulf, H., Werner, J. A.: Chirurgie von Karzinomen der obern Luft-und Speisewege bei Patienten im fortgeschrittenen Lebensalter. Laryngo-Rhino-Otol., 81, 2002, s. 293-298.

32. Wenzel, S., Sagowski, C., Kehrl, W., Aksima, T., Metternich, F. U.: Kapselruptur metastatich befallener Lymphknoten als entcheidendes Kriterium bei Karzinomen der oberen aerodigestiv-Traktes-Hamburger Erfahrungen. Laryngo-Rhino-Otol., 82, 2003, s. 707-712.

33. Wolfensberger, M., Kikinis, R., Schmidt, S., Wichmarin, W.: Der Beitrag der Computertomographie zur Klassifikation on von Hypopharynx und Larynxkarzinomen. Laryngo-Rhino-Otol., 66, 1982, s. 84-87.

Štítky
Audiologie a foniatrie Dětská otorinolaryngologie Otorinolaryngologie
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se